I disturbi respiratori nel sonno possono portare a numerosi problemi di salute, quali ipertensione, ictus e diabete.!

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1 IL SONNO: capitolo 8 5. Sindrome delle apnee ostruttive Il buon sonno, capace di farci recuperare le energie spese durante la giornata, inizia dal respiro. Che deve essere regolare e senza interruzioni. Non a caso lo slogan dell ultima Giornata Mondiale del Sonno (che si celebra il 14 marzo, è stato Sonno riposante, buon respiro, corpo sano. I disturbi respiratori nel sonno possono portare a numerosi problemi di salute, quali ipertensione, ictus e diabete. La sospensione persistente della respirazione durante il sonno è chiamata apnea ostruttiva: ed è un disturbo che può provocare sonnolenza diurna e fatica. Negli USA si stima che siano da 2 a 5 milioni gli individui che cessano di respirare per sec., da 30 a centinaia di volte per notte, durante il sonno. Se questi episodi sono dovuti ad una occlusione delle vie aeree, si parla di apnee ostruttive. Se sono dovuti ad una insufficienza/assenza dello stimolo respiratorio, sia parla di apnee centrali. Se sono dovuti ad una combinazione di questi 2 fattori, si parla di apnee miste. Il mancato riconoscimento (e trattamento) di una di queste condizioni può limitare la vigilanza diurna - aumentando, ad esempio, i rischi di incidenti stradali da colpi di sonno-, incrementando il rischio di ipertensione e di altre serie patologie cardiache ed aumentando la mortalità. Nei bambini dai 4 ai 7 anni, il 15% presenta già russamento ed apnee notturne. Mentre negli adulti le apnee causano sonnolenza diurna, nei bambini avviene il contrario, cioè diventano iperattivi 1

2 Le apnee del sonno sono prevalenti in soggetti sovrappeso e nella vecchiaia, dove si calcola che resti non-diagnosticato l 80-90% dei casi. Sintomi 1. Russamento: è continuo e rumoroso. 2

3 COS È IL RUSSAMENTO Il russamento è caratterizzato da un incompleta chiusura delle vie aeree superiori durante il sonno ed il rumore respiratorio deriva dalla vibrazione delle strutture del palato molle o dell ipofaringe. Quando l'aria inspirata trova difficoltà a passare nelle vie aeree superiori (naso e gola) parzialmente chiuse crea un flusso turbolento che mette in vibrazione i tessuti molli della faringe (gola) : palato molle, ugola, pilastri palatini e base della lingua. Dalla vibrazione di queste strutture si genera il rumore russatorio che segnala una difficoltà respiratoria nel sonno con importanti implicazioni sulla salute e un impatto negativo sulla vita di coppia. Russare è quindi indice di una parziale ostruzione delle vie aeree superiori (naso e gola) durante il sonno; quando l ostruzione diviene completa la respirazione si interrompe e si genera un' apnea. 2. Pause respiratorie: sembra che la persona non respiri più. Sono frequenti, come già visto (anche oltre 10 in un ora). La ripresa della respirazione è accompagnata da un rumore infernale ed è causa di un micro-risveglio. La persona non si rende conto di questi micro-risvegli, troppo brevi per essere memorizzati. Non crede nemmeno alla testimonianza dei famigliari, impressionati dalla potenza del rumore emesso. Il sonno e la respirazione sono fondamentali funzioni vitali, le cui interrelazioni sono andate chiarendosi negli ultimi anni. La vicinanza anatomica delle strutture respiratorie ( centri del respiro ) e di quelle del sonno nel tronco cerebrale rende di facile comprensione la variabilità della respirazione in rapporto allo stato di veglia o alle fasi del sonno. Il concetto di una coppia di strutture in stretta dipendenza nel tronco cerebrale, che interagiscono dinamicamente, consente di spiegare molte delle anomalie respiratorie osservate nel corso di disturbi del sonno e viceversa. Durante la veglia, le strutture respiratorie ricevono uno stimolo continuo (ma irregolare) dalla sostanza reticolare ascendente; esse possono inoltre rispondere alle stimolazioni 3

4 volontarie del respiro, che sopraggiungono -ad esempio- durante l eloquio o durante uno sforzo fisico, ed alle stimolazioni metaboliche omeostatiche, sia pressorie (dagli alveoli polmonari e dall intera cassa toracica) che chimiche (principalmente dal glomo carotideo* e dall arco aortico). * Glomo carotideo: è una piccola massa di recettori chimici (chemocettori) e relative cellule di sostegno, presenti in corrispondenza della biforcazione delle arterie carotidi comuni (v.). Sono sensibili ai cambiamenti della composizione del sangue che scorre nelle molte arteriole che li attraversano, soprattutto alla pressione parziale di ossigeno ed anidride carbonica, oltre che ai cambiamenti di ph e di pressione. 4

5 Sempre durante la veglia, la muscolatura orofaringea è in continua attivazione e tensione. All inizio del sonno e durante l approfondirsi degli stadi NREM, la respirazione si regolarizza, rallenta la sua frequenza, aumenta la sua profondità, venendo meno la stimolazione tonica delle strutture reticolari ascendenti (in verde nell immagine della pagina precedente) e prendendo il sopravvento strutture automatiche, il cui controllo è mantenuto principalmente dai meccanismi dell omeostasi metabolica. La comparsa di fasi REM è associata ad una notevole variabilità, sia della frequenza che della profondità della respirazione (in aumento -iperpnea- o in diminuzione -ipopnea o apnea-). Durante questo stadio, i centri respiratori sembrano essere in balia delle afferenze caotiche provenienti dalle strutture del sonno REM e non rispondono, con la sola importante eccezione dell ipossia, ai consueti stimoli metabolici di controllo respiratorio. Il locus coeruleus (così detto per la colorazione tendente al blu, che gli conferiscono i granuli di melanina che contiene) è un nucleo situato nel tronco cerebrale, tra mesencefalo e ponte. E il sito principale per la sin= tesi di noradrenalina nel cervello, coinvolto -come tale- nelle risposte a stress e panico. Viene considerato strettamente collegato ai processi del sonno REM. L apparato respiratorio permette lo scambio d aria attraverso un complesso sistema (vie aeree superiori e polmoni) influenzato da una serie di feed-back periferici e centrali (qualsiasi affezione che alteri l equilibrio ponto-bulbare può compromettere il rapporto respirazione-sonno). 5

6 La pervietà delle vie aeree superiori può essere limitata da: eccesso di tessuto adiposo retro-faringeo. anomalie congenite o strutturali (ipertrofia adeno-tonsillare, macroglossia, semplice raffreddore). ipotonia morfeica del muscolo costrittore medio del faringe e del genioglosso (con conseguente caduta all indietro della lingua). Malattie polmonari (enfisema, BPCO, fibrosi polmonare) possono aggravarsi con la comparsa di una Sindrome delle Apnee Morfeiche (SAM). Alcool, fumo di sigaretta, farmaci (benzodiazepine) possono precipitare una situazione in precario equilibrio. In tutte queste situazioni, il risveglio è probabilmente il più importante meccanismo di difesa Il risveglio (arousal in inglese) non è necessariamente il passaggio da uno stato di sonno ad uno di veglia, potendo essere anche solo un alleggerimento della profondità del sonno. Ne conseguono comunque: aumento del tono muscolare. ripresa della respirazione. aumento della frequenza cardiaca. ristabilimento della situazione omeostatica, respiratoria e metabolica. Questi arousals (risvegli), quando compaiono in modo ripetitivo, frammentano il sonno, possono comportare risvegli clinicamente completi e determinano un notevole incremento dell attività fisica durante il sonno (non raramente associata a sensazioni di ansietà e di fame d aria). Il paziente presenta perciò un sonno notturno frammentato, che raramente e per brevi periodi raggiunge gli stadi lenti profondi, e compensa questa situazione con una ipersonnia diurna, che talora si presenta con microsleeps nel corso della veglia. 6

7 3. Ipersonnia diurna: il meccanismo è illustrato nella pagina precedente. Si associa, oltre che al rischio dei microsleeps, a profonda stanchezza, non raramente a disturbi di memoria e delle funzioni cognitive superiori, nonché a cefalea mattutina e depressione. Durante ogni apnea, specie se ostruttiva, si realizza un progressivo aumento della pressione polmonare e di quella sistemica, che tende a scomparire alla ripresa della respirazione. Se però le apnee sono prolungate e si susseguono continuamente, le pressioni possono mantenersi su livelli elevati e portare al quadro della c.d. sindrome di Pickwick: ipertrofia cardiaca sia destra -circolo polmonare- che sinistra -circolo sistemico-, policitemia (aumento numerico dei globuli rossi), scompenso cardiaco e forte rischio di morte. In realtà diversa, perché identificabile con la Sindrome obesità-ipoventilazione, la Sindrome di Pickwick è spesso usata come sinonimo per descrivere quella delle apnee ostruttive. Il nome fu coniato dal famoso medico inglese William Osler ( ), che era probabilmente un lettore di Dickens. 7

8 La descrizione di Joe, il ragazzo grasso del romanzo -di Dickens appunto- Il Circolo Pickwick, è una descrizione clinica accurata delle apnee ostruttive dell adulto. DIAGNOSI La diagnosi si fonda su una accuratissima indagine anamnestica, sull esame delle possibili cause ostruttive (ORL, stomatologo, neurologo) e sulla loro validazione tramite -necessariamente- una polisonnografia. Va ricordato che la polisonnografia consente anche di differenziare i vari tipi di apnee (ostruttive, centrali, miste): Ostruttive: durante l apnea persistono movimenti toracici e contrazioni dei muscoli intercostali. Centrali: scompaiono anche i movimenti respiratori toracici ed addominali. Miste: durante la prima fase dell apnea si ha una completa scomparsa sia del flusso aereo oronasale che dei movimenti toracici ed addominali. Nella seconda parte dell apnea, a flusso aereo oro-nasale ancora interrotto, ricompaiono i movimenti toracici ed addominali. 8

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10 Poiché quasi tutti hanno qualche apnea durante il sonno, la differenziazione delle condizioni patologiche si presenta in termini non qualitativi, ma quantitativi. Non é però ancora chiaro quale sia il limite tra patologia e normalità per quanto riguarda il numero di apnee che può essere ritenuto fisiologico durante il sonno. Questo limite varia essenzialmente con l età (le apnee sono frequenti nel lattante, nel bambino piccolo e nel vecchio) e con il sesso (le apnee morfeiche sono più frequenti nel maschio e nella donna dopo la menopausa). E probabile che un numero di apnee per ora di sonno superiore a 8-10 sia, nell adulto, già patologico. TERAPIA Un approccio razionale al trattamento contempla dapprima terapie mediche e successivamente, se necessario, chirurgiche. Va da sé che l individuazione di una causa specifica di ostruzione implica l indicazione alla sua correzione. Nella stragrande maggioranza, i pazienti con Sindrome delle Apnee Morfeiche prevalentemente ostruttive sono obesi. Sarà quindi necessario diminuire drasticamente il loro peso corporeo, con una dieta appropriata (spesso, però, questo dimagramento è insufficiente o non mantenuto; in alcuni pazienti si rende allora necessario ricorrere alla gastroplastica o al by pass digiuno-ileale). 10

11 Il dimagramento di per sè, tuttavia, non comporta la guarigione, ma solo una attenuazione -anche se talora eclatante- dei sintomi. In tutti i pazienti con apnee morfeiche è da evitare l uso di farmaci con attività miorilassante, comprese le benzodiazepine, della nicotina e dell alcool, che possono peggiorare la respirazione notturna. La C-PAP, nonostante alcune difficoltà di utilizzo (e di sopportabilità) è andata affermandosi, negli ultimi anni, come la terapia di elezione per la Sindrome delle Apnee Morfeiche. L inglese PAP è acronimo di Positive Airway Pressure e sta ad indicare un metodo di ventilazione respiratoria, meccanica ed a pressione positiva. Nelle apnee del sonno, le vie aeree del paziente si restringono, via via che i muscoli si rilassano durante il sonno, cosa che provoca il brusco risveglio. La macchina PAP riesce a contrastare questo fenomeno, fornendo una corrente d aria compressa attraverso una mascherina facciale (o solo nasale) ed un tubo, permettendo di rendere pervie le vie aeree (tramite la pressione dell aria), in modo che la respirazione senza ostruzioni divenga possibile, riducendo o eliminando del tutto le apnee. Alcuni pazienti sono riluttanti ad accettare questa terapia, dal momento che la maschera facciale o nasale ed il tubo che la collega alla macchina sembrano poco comodi ed ingombranti ed il flusso d aria che deve essere somministrato deve essere regolato, per alcuni pazienti, ad un livello vigoroso e rumoroso. 11

12 Prima di chiudere questo capitolo, almeno una citazione alla Sindrome della morte improvvisa del bambino (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS), con ogni verosimiglianza determinata da una asistolia facilitata da apnee morfeiche. Gran parte delle morti nel primo anno di vita accade inaspettatamente ed improvvisamente nel corso del sonno: il bambino, che non presenta alcun segno di malattia, viene trovato morto dalla madre in culla. Non esistono certezze sulle cause -a tutt oggi ignote-, molte le ipotesi: come questa, che proponiamo. 12

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