La terapia ventilatoria dei Disturbi Respiratori in Sonno nel soggetto adulto: effetti e compliance a lungo termine. Prof. Francesco Peverini

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1 La terapia ventilatoria dei Disturbi Respiratori in Sonno nel soggetto adulto: effetti e compliance a lungo termine Prof. Francesco Peverini

2 OSAS in Italia MILANO Abitanti anno 2011 Origine: L'Istituto nazionale di statistica (ISTAT) 26 % 9 % tra i 30 ed i 60 anni

3 I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO 1. Roncopatia 2. Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS) 3. Sindrome delle Apnee Notturne Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS) Respiro di Cheyne Stokes (CSR) 4. Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS) 5. Sindrome da Ipoventilazione dell Obeso (o Sindrome Obesità ipoventilazione) (OHS)

4 Prevalence of obstructive sleep apnea (OSAS) in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease. OSAS

5 Increased risk for noninsulin dependent diabetes and other metabolic abnormalities Increased likelihood of motor vehicle and other accidents due to daytime sleepiness Increased risk for perioperative and postoperative complications Decreased quality of life (sex) Decreased concentration aumento di casi di malattia e ferie infrazioni disciplinari assenze senza permesso marcata conflittualità tra i lavoratori sia espressa che sotterranea aumento di incidenti, di incidenti mancati e di comportamenti a rischio incremento della percentuale di errori uso di stimolanti aumento dell'assenteismo per malattie di breve durata disturbi psicosomatici e psicologici

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7 OSAS TERAPIA COMPORTAMENTALE TERAPIA POSIZIONALE TRATTAMENTO PROTESICO-ORTODONTICO

8 CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE CPAP COMPLIANCE?

9 CPAP 14 cm H2O Tracciati rappresentativi di flusso, volume corrente e pressione delle vie aeree durante CPAP.

10 BIPAP EPAP = 4 cm H2O IPAP = 14 cm H2O Tracciati rappresentativi di flusso, volume corrente e pressione delle vie aeree durante BIPAP.

11 Effetti fisiologici della pressione positiva (CPAP) nelle vie aeree 1. diminuisce il ritorno venoso 2. aumenta il volume polmonare 3. Riduce il postcarico 4. può aumentare la gittata cardiaca

12 Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico e dalle eventuali comorbidità. Il trattamento con CPAP è comunque indicato: 1. in presenza di AHI 15 o RDI in presenza di un AHI fra 5 e 15 o RDI fra 5 e 30 se è associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari. eccessiva sonnolenza diurna o insonnia alterazioni cognitive disordini dell umore Eliminazione di eventi respiratori, russamento, arousals in tutte le posizioni e tutti gli stadi del sonno. Eliminazione delle limitazioni di flusso. Gold standard terapeutico

13 BIPAP Quando parliamo di BIPAP o Bi-Level, parliamo di uno strumento molto simile alla CPAP, ma con una differenza sostanziale nella gestione dei flussi d aria in inspirazione ed espirazione. Si tratta di un apparecchio che ha bisogno di minore autonomia ventilatoria da parte del paziente, in quanto riesce a regolare le pressioni di inspirazione ed espirazione in base alle diverse esigenze che il paziente stesso presenta. Le pressioni positive alle quali verrà immessa aria nel circuito di respirazione, prenderanno il nome di IPAP per l inspirazione ed EPAP per l espirazione. I ventilatori BIPAP utilizzano la modalità pressurimetrica, ovvero basano il loro funzionamento sulla regolazione delle pressioni dei gas durante le fasi della ventilazione. Il paziente quindi in base al suo respiro spontaneo, riceverà dalla macchina aria a pressione positiva elevata durante l inspirazione, e aria sempre a pressione positiva, ma minore alla precedente, durante l espirazione. L utilizzo di diverse pressioni consente di reclutare aree polmonari ipofunzionanti e si garantisce il superamento delle resistenze delle vie aeree, con conseguente riduzione del lavoro respiratorio.

14 Il trattamento con BIPAP è indicato se: CPAP poco tollerata (per es. difficoltà con la maschera nasale, o intolleranza alla pressione positiva) Necessità di incrementare le pressioni di supporto - le pressioni da erogare con CPAP eccedono i 15 cm H2O OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna, insufficienza respiratoria ipercapnica CPAP BIPAP: Non aumento della compliance al trattamento 1. in presenza di AHI 15 o RDI in presenza di un AHI fra 5 e 15 o RDI fra 5 e 30 se è associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.

15 Per quanto riguarda i criteri di esclusione dal trattamento con CPAP abbiamo invece motivi che possono essere temporanei o definitivi: 1. Apnea o bradipnea < 12 atti/min 2. Necessità di protezione delle vie aeree (disturbo neurologico) 3. Grave instabilità emodinamica e/o aritmie gravi 4. Pnx, pneumomediastino bronchiti, sinusiti, polmoniti, bolle di enfisema, flogosi acute delle prime vie aeree 5. Impossibilità di adattare la maschera al volto del paziente 6. Impossibilità del paziente a cooperare

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17 Lung 2012 Oct 18. (Circulation. 2010;121: )

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20 Impairments in neuropsychological functioning ranged from 2.6% to 47.1% before treatment. In response to 3 weeks of treatment, there was no significant time by treatment interaction for a global deficit score of neuropsychological functioning. Only the Stroop Color (number correct) test showed significant improvement specific to CPAP treatment. The study demonstrates the importance of further randomized placebo controlled studies in this area.

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22 Emerging evidence suggests that some neurobehavioral deficits associated with OSA may persist even in optimally treated patients. The present study examined the effectiveness of 3 months of CPAP treatment in improving driving simulator performance during prolonged 90 minute drive in patients with severe OSA compared to age/gender matched controls. Three months of CPAP treatment improved driving simulator performance in patients with severe OSA, however, significant impairments in driving simulator performance persisted even in patients highly compliant with therapy. Clinicians should be aware that some patients who appear to be optimally treated with CPAP may have residual deficits that could impair driving.

23 C. AM. anni 59 f - AHI = 65

24 R. V. anni 64 - AHI = 54 / h

25 Despite the increase in CPAP treatment options (i.e., bilevel positive airway pressure, autoadjusting CPAP), treatment acceptance and adherence are low. It has been estimated that 15% to 30% of patients do not accept CPAP treatment from the outset. The decision to embrace CPAP occurs during the first few days of treatment.

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27 SUCCESSO DEL TRATTAMENTO E COMPLIANCE EFFETTO SU EVENTI RESPIRATORI B. A. STUCK CPAP Sleep Disorders Center Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery Mannheim, Germany CHIRURGIA COMPLIANCE Una scarsa compliance conduce a lunghi periodi di assenza di terapia

28 PRESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO A PRESSIONE POSITIVA NELLE VIE AEREE La prescrizione deve essere preceduta da un adeguata titolazione finalizzata alla determinazione della PAP terapeutica. La CPAP terapeutica sarà quindi dichiarata e formalizzata al momento della prescrizione. Si ricorda che è medico prescrittore lo specialista della ASL competente per menomazione o disabilità. Il dispositivo CPAP e il relativo materiale di consumo comprensivo di maschera identificata per il singolo paziente, circuito paziente, umidificatori e filtri antipolvere ed antibatterici quando richiesti, devono essere erogati a carico del servizio sanitario secondo i criteri stabiliti dal Decreto Ministeriale n. 321 del 31 maggio 2001 articolo 4. La tipologia del materiale fornito al paziente ed il quantitativo del materiale di consumo è indicato dal medico del Laboratorio presso il quale è stata realizzata la titolazione della CPAP, con le procedure sopra indicate. Il dispositivo CPAP deve essere erogato dalla ASL di competenza sulla base delle indicazioni fornite dal medico del Laboratorio per la diagnosi e la terapia dei disturbi respiratori sonno-correlati e nel più breve tempo possibile. A tale scopo, l iter amministrativo (come ad esempio il riconoscimento dell invalidità civile) può essere completato a fornitura avvenuta. È possibile il ritiro del materiale fornito dalla ASL qualora non fosse riconosciuto lo stato di invalido civile. La ASL realizza in proprio le valutazioni clinico-funzionali o, previa valutazione del medico prescrittore specialista competente per tipologia di menomazione o disabilità, recepisce quanto documentato dal medico del Laboratorio per la diagnosi e la terapia dei disturbi respiratori sonno-correlati esterno alla ASL.