RIUNIONE GRUPPO ENDOSCOPISTI DELLO SCREENING COLORETTALE

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1 RIUNIONE GRUPPO ENDOSCOPISTI DELLO SCREENING COLORETTALE IL POLIPO CANCERIZZATO Definizione e Microstadiazione Padova, 17 Aprile 2009

2 C. Fenoglio-Preiser Gastointestinal Pathology, Lippincott, II ed Istologicamente ci sono due modi di vedere il continuum neoplastico che va dall adenoma al carcinoma. Uno consiste nel definire le alterazioni biologiche (e morfologiche) che avvengono nell adenoma che progredisce verso il carcinoma. L altro approccio definisce le lesioni basandosi sul loro significato clinico

3 The Vienna Classification of gastrointestinal epithelial neoplasia Gut, 2000, 47: Categoria 1. Negativo per displasia/neoplasia (comprende le lesioni reattive) Categoria 2. Indefinito per displasia/neoplasia Categoria 3. Displasia/neoplasia intraepiteliale di basso grado non invasiva (adenoma/displasia di basso grado) Categoria 4. Displasia/ neoplasia intraepiteliale di alto grado non invasiva a. Adenoma/Displasia di alto grado b.carcinoma non invasivo (in situ) c. Sospetto di carcinoma invasivo Categoria 5. Carcinoma/neoplasia invasiva a. intramucoso invasione della lamina propria b. invasivo (n.a.s.) invasione della sottomucosa o oltre

4 Polipo cancerizzato: definizione The defining feature del carcinoma colorettale è l invasione attraverso la muscolaris mucosae nella sottomucosa. Lesioni con le caratteristiche morfologiche dell adenocarcinoma ma che sono confinate all epitelio o che invadono la lamina propria non hanno virtualmente alcun rischio di metastasi. Quindi il termine di displasia/neoplasia intraepiteliale di alto grado è più appropriato di adenocarcinoma in situ e il termine di neoplasia intramucosa è più appropriato di adenocarcinoma intramucoso.l uso di questi termini aiuta ad evitare overtreatment del paziente. Tumors of the digestive system, WHO 2002

5 ADENOMI CANCERIZZATI (pt1): INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DELLA SOTTOMUCOSA ATTRAVERSO IL SUPERAMENTO DELLA MUSCULARIS MUCOSAE Siccome sia il Carcinoma in Situ che il Carcinoma Intramucoso del colon sono privi di potenzialità metastatica, si raccomanda di non utilizzare tale definizione nella refertazione di screening, comprendendo entrambe le lesioni nell ambito della displasia di alto grado GISCoR 2006

6 Classificazione della neoplasia epiteliale gastrointestinale NO NEOPLASIA 1 dell'originale classificazione di vienna) (categoria NEOPLASIA MUCOSA DI BASSO GRADO (categoria 3 di Vienna, displasia di grado lieve-moderato, displasia di basso grado, neoplasia intraepiteliale di basso grado -WHO 2000) NEOPLASIA MUCOSA DI ALTO GRADO (categoria 4 e 5.1 di vienna, displasia severa, displasia di alto grado, neoplasia intraepiteliale di alto grado, carcinoma in situ, carcinoma intramucoso) NEOPLASIA INVASIVA (categoria 5.2 di vienna, carcinoma che invade la sottomucosa o oltre)

7 Adenomi tubulo-villosi con aree di evoluzione in adenocarcinoma ulcerato al centro

8 Cm 1

9 Indicazioni GISCoR Pathologica 2006;98: Istotipo Architettura (>80%) Grado di displasia Basso vs alto grado No K in situ/intramucoso Cancerizzazione Basso vs alto rischio

10 Obiettivo principale Comunicare l entità del rischio

11 ADENOMI CANCERIZZATI: Il Rischio Metastatico Caratteristiche Istopatologiche Discriminanti tra BASSO (7 %) ed ALTO (35 %) Rischio di Metastasi Linfonodali GRADO DI DIFFERENZIAZIONE DEL CARCINOMA INVASIVO (G1-G2, Basso Grado vs G3-G4, Alto grado) INVASIONE VASCOLARE NEOPLASTICA MARGINE DI RESEZIONE [ Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer 1989 ]

12 ADENOMI CANCERIZZATI : Il Potenziale Metastatico Linfonodale Grading del Carcinoma Invasione Vascolare Budding Tumorale + MINIMO RISCHIO (0-0,7%) BASSO RISCHIO (8-18%) Microstadiazione ALTO RISCHIO (20-40%) GISCoR, 2006

13 Parametri istopatologici fondamentali nella definizione del rischio metastatico e/o di recidiva locale Grado di differenziazione della componente invasiva Presenza di invasione vascolare o linfatica Budding tumorale Microstadiazione Stato dei margini di resezione

14 Adenoma cancerizzato GRADO DI DIFFERENZIAZIONE Viene valutato secondo uno schema in 3 o 4 gradi (WHO) che può essere ridotto a sistema binario come per le lesioni di displasia/neoplasia intraepiteliale: Basso grado (formazione di ghiandole >50%) (grado 1 e 2 secondo WHO Alto grado (formazione di ghiandole <50%) (grado 3 e 4 secondo WHO

15 Adenoma cancerizzato GRADO DI DIFFERENZIAZIONE Bisogna porre molta attenzione alle forme mucinose ed a quelle signet ring, queste ultime per definizione di alto grado Il pattern cribriforme va interpretato come alto grado L'anaplasia citologica/nucleare fa aumentare di un grado la valutazione. E' normale che vi sia eterogeneicità di grading all'interno di una stessa lesione. Si assume valido il valore peggiore osservato indipendentemente dalla sua estensione. Nella valutazione del grading non va tenuto conto dell'eventuale presenza di Budding sul fronte di avanzamento

16 Adenoma cancerizzato INVASIONE LINFATICA e/o VENOSA Risulta spesso difficile da valutare, ma è comunque abbastanza rara Spesso ci sono artefatti da retrazione Esiste una grande variabilità interosservatore Nel sospetto, sezioni seriate ed eventualmente immunoistochimica (CD31) o fibre elastiche

17 Polipo maligno Invasione linfatica (sopra) Invasione venosa (in basso)

18 Invasione linfatica

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22 Adenoma cancerizzato TUMOR BUDDING Definizione di Morodomi (Cancer,1989) Clusters neoplastici microtubulari o cellule indifferenziate singole, isolate o in gruppi composti da meno di 5 cellule neoplastiche Viene distinto in: - basso grado fino a 9 buds e - alto grado 10 o più buds - Di tipo desmoplastico (di difficile riconoscimento istologico) e - Di tipo infiammatorio

23 Antipancitocheratine Tumor budding

24 Antipancitocheratine Tumor budding

25 Tumor grade Vascular invasion Cribriform pattern Tumor budding

26 Combinazione più efficiente

27 ADENOMI CANCERIZZATI : MICROSTADIAZIONE Rapporto Quantitativo Adenoma / Carcinoma Profondità di Invasione (µm) Ampiezza di Invasione (µm) Stato del margine di resezione GISCoR, 2006

28 Valore della microstadiazione Nelle lesioni a basso rischio consente di individuare un sottogruppo di adenomi cancerizzati in cui il potenziale metastatico linfonodale è prossimo allo zero: Profondità di invasione < 2000 micron associato ad ampiezza massima <4000 micron

29 MICROSTADIAZIONE Rapporto percentuale tessuto adenomatoso/adenocarcinoma: Valutazione quantitativa del rapporto percentuale tra tessuto adenomatoso e carcinomatoso (lesioni con piccoli volumi di carcinoma invasivo hanno potenziale metastatico più basso dei polipi costituiti in prevalenza da carcinoma

30 Carcinoma within a polyp

31 LIVELLI DI HAGGITT Livello 0 mucosa Livello 1 testa Livello 2 collo Livello 3 peduncolo Livello 4 sottomucosa

32 LIVELLI DI KIKUCHI

33 Ampiezza e profondità di invasione della sottomucosa Ampiezza > 4000 µm Profondità > 2000 µm Ueno et al. 2004

34 Profondità µm Ampiezza µm

35 Perdiamo >50% dei casi

36 Comunicare l entità del rischio Rischio mts linfo Adenoma Cancerizzato (tutti) 13.1% AC + 1 fattore di rischio 20.7% AC + >1 fattore di rischio 36.4% AC - NO fattori di rischio 0,7% AC - NO fattori di rischio (> µm) 0%

37 Adenoma cancerizzato Stato del margine di resezione (polipectomia endoscopica) - Viene considerato come coinvolto quando la infiltrazione è presente sul margine o giunge a < 1 (o 2) mm dal margine di resezione oppure è riscontrabile nel contesto della banda di diatermocoagulazione. - Attenzione alle false espansioni della banda di diatermocoagulazione da edema - Lo stato del margine di escissione può condizionare una eventuale recidiva della lesione a livello locale ma è ininfluente su quello che sarà il rischio di diffusione metastatica della lesione

38 Adenoma cancerizzato DISTANZA DAL MARGINE Rappresenta il punto più critico per il patologo E indispensabile la comunicazione tra endoscopista e patologo Il patologo deve sapere se il polipo è stato rimosso in un unico frammento; in questo caso il margine elettrocoagulato rappresenta il vero margine di resezione. Nella rimozione in più pezzi diventa impossibile valutare il margine; in questo caso sarebbe consigliabile che l endoscopista invii il margine separatamente se possibile.

39 Adenoma maligno Margine di resezione indenne Adenoma maligno. Margine di resezione infiltrato

40 infiltrazione da adenocarcinoma mucoide 0,8 mm

41 Le Condizioni della Diagnosi Completezza o frammentazione del prelievo PER LA DIAGNOSI DI CANCERIZZAZIONE E IRRINUNCIABILE LA POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA COMPLETA: PRELIEVI BIOPTICI MULTIPLI O LA FRAMMENTAZIONE DELLA LESIONE NON CONSENTONO LA SICURA ESCLUSIONE DI UNA COMPONENTE NEOPLASTICA INFILTRANTE LA SOTTOMUCOSA IN TALI CASI IL GIUDIZIO DIAGNOSTICO DOVRA FORZATAMENTE ESSERE LIMITATO AD ELEMENTI DESCRITTIVI DEL CAMPIONE IN ESAME GISCoR, 2006

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44 Le Condizioni della Diagnosi: Trattamento ( Handling ) del Polipo (< 0,5 cm) appoggiati su supporto rigido col piano di exeresi opia) Marcatura della base per polipi semipeduncolati o con peduncolo < 0,3 cm (Staff di Endoscopia) Prelievo paracentrale (Piano medio-sagittale) + Sezioni parallele ogni 2 mm + Calotte laterali residue GISCoR, 2006

45 Comunicare l entità del rischio Adenoma cancerizzato Margine interessato: Tumore residuo/recidivo 14,3% NO Vascular invasion Tumor grade 1% Budding Ampiezza > 4000 µm Profondità =0% > 2000 µm ma

46 BENCHMARKS for K statistics Perfect Agreement Random Agreement fair moderate substantial 1.0

47 3) Riproducibilità Diagnostica: Evidenza ed Inferenza Nell ambito dei programmi di screening si ritiene raccomandabile prevedere la revisione da parte di un secondo patologo dei casi di adenoma cancerizzato, prima di decidere il tipo di trattamento., anche al fine di ridurre il rischio di sovratrattamento GISCoR, 2006

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