L ELETTROTERAPIA ANTALGICA: TENS e Horizontal Therapy

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1 L ELETTROTERAPIA ANTALGICA: TENS e Horizontal Therapy Dott.ssa Lucrezia Tognolo, Dott. Francesco Ioppolo XXI CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2012 SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E DELL ARTO SUPERIORE SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA Roma 25, 26, 27 giugno 2012 U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa Azienda Policlinico Umberto I - Università Sapienza - ROMA

2 CENNI STORICI Sembra che già nel 46 a.c. il medico romano Scribonius Largus prescrivesse le scariche elettriche delle torpedini per il trattamento della gotta e consigliasse di mettere sotto i piedi del paziente una torpedine nera viva fin quando il paziente e la gamba erano diventate insensibili

3 CENNI STORICI 1786: Galvani scopre l elettricità biologica del corpo umano 1800: scoperta l elettricità artificialmente prodotta. Nascita dell elettroterapia moderna 1831: Faraday scopre il fenomeno dell induzione magnetica ed elabora la corrente faradica 1855: Duchenne de Boulogne identifica i punti motori dei muscoli e differenzia gli effetti della corrente continua da quella faradica 1902: Leduc dimostra che con l azione di corrente continuagli ioni medicamentosi possono attraversare la cute (ionoforesi) 1929: Bernard scopre la corrente diadinamica 1950: Nemec, sfruttando gli studi effettuati da Le Go, propone la corrente interferenziale 1970: grazie agli studi di Melzack e Wall sul gate control viene introdotta la TENS come forma di elettroanalgesia

4 L ELETTROTERAPIA IMPIEGO A SCOPO TERAPEUTICO DI CORRENTE ELETTRICA IN TUTTE LE SUE FORME UNIDIREZIONALI O POLARIZZATE CLASSIFICAZIONE CONTINUE BIDIREZIONALI O ALTERNATE VARIABILI TEN S

5 PARAMETRI DELLE CORRENTI INTENSITA DURATA Hz TENS FREQUENZA FORMA D ONDA >1.000 Hz Hz > Hz DIREZIONE MODULAZIONE

6 COSA SUCCEDE ALL INTERNO DEL CORPO? Numerosi effetti a livello dell organismo: ECCITOMOTORI (ipotrofie muscolari, lesioni nervose periferiche) VASOMOTORI (disturbi trofici periferici) ANALGESICI-SEDATIVI (dolori ad eziologia varia) VEICOLANTI (introduzione di ioni medicamentosi attraverso la cute)

7 TENS TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Si tratta di una corrente variabile (bidirezionale), alternata a bassa frequenza (fino a 200 Hz) utilizzata a scopo analgesico. Questa corrente viene trasportata attraverso la cute utilizzando paia singoli o multipli di elettrodi di superficie.

8 CARATTERISTICHE Forma d onda: monofasica o bifasica, rettangolare, simmetrica, asimmetrica, o a spike (la più usata è la rettangolare asimmetrica) Durata: µsec Frequenza : Hz Ampiezza: ma Emissione: continua o a pacchetti (burst)

9 ELETTROANALGESIA SISTEMA OPPIACEO (livello sopraspinale): consiste nell attivazione di neuroni endorfinici della sostanza grigia peri-acqueduttale e del nucleo del rafe magno.

10 MODALITA DI APPLICAZIONE Convenzionale (breve durata, bassa intensità, alta frequenza) Tipo agopuntura (lunga durata, bassa frequenza, alta intensità) Con modulazione (modulazione di uno o più dei 3 parametri) A treni di impulsi (burst) (bassa frequenza e intensità, brevissima durata)

11 PUNTI DI STIMOLAZIONE LOCALE: elettrodi a livello delle zone dolorose, meglio se sui trigger points TRONCO NERVOSO: elettrodi a livello del tratto prossimale del nervo periferico che innerva la regione dolorosa METAMERICO: elettrodi a livello dei metameri nei quali l innervazione sensitiva è comune a quella del punto dolente ETEROSEGMENTARIA: elettrodi in punti lontani dalla zona algica

12 INDICAZIONI Artrite reumatoide Artrosi Dolore post-operatorio e post-traumatico (acuto e cronico) Lombalgia Dolore cronico (spalla emiplegica, plesso brachiale, arto fantasma, collo, faciale/oro-faciale, neuropatico, miofasciale) Nevralgia post-erpetica, trigeminale Cefalea Neuropatie periferiche Distrofia simpatica riflessa Spondilite anchilosante

13 CONTROINDICAZIONI Gravidanza Regione antero-laterale del collo Malattie acute Febbre > 38 C Neoplasie Patologie cardiache (! Aritmie e fibrillazione) Pacemaker cardiaco Pochissimi effetti collaterali: nella zona di applicazione degli elettrodi possono verificarsi arrossamenti o reazioni allergiche. Alcuni dei moderni elettrostimolatori sono stati creati per generare correnti bifasiche con intervalli costanti in modo da rendere praticamente nulle le possibilità di scottature.

14 9 RCT: 200 pz con dolore di origine neuropatica: 4 studi includono pz con neuropatia diabetica 2 di questi studi mettono a confronto TENS vs placebo TENS a basse frequenze o modalità tipo agopuntura più efficace del placebo nella riduzione del dolore neuropatico di origine diabetica (scala VAS)

15 STUDI SUL DISTRETTO CERVICALE

16 18 RCT: Cervicalgia acuta da colpo di frusta (n=4) Cervicalgia acuta aspecifica (n=1) Dolore cronico miofasciale (n=5) Cervicalgia cronica da artrosi degenerativa (n=2) Cervicalgia cronica aspecifica (n=5) Cervicalgia da radicolopatia (n=1)

17 TENS vs placebo (n=3): tutti e 3 i trials riportano sollievo immediato dal dolore, ma presentano protocolli di trattamento molto diversi ed i risultati non possono essere assimilabili TENS vs altre terapie (n=3): TENS migliore della EMS, ma poca/nessuna differenza se la TENS viene messa a confronto con la terapia manuale e gli ultrasuoni. Differenti tipi di TENS a confronto (n=1): TENS vs FREMS (Frequency Rhythmic Electrical Modulation System) mostrano entrambe un miglioramento significativo ad 1 settimana, ad 1 e 3 mesi di follow-up.

18 Cervicalgia acuta 7 trials non specificano la modalità di randomizzazione 8 trials non in cieco Cervicalgia cronica 12 trials senza gruppo di controllo Colpo di frusta Dolore miofasciale TENS migliore della stimolazione elettrica muscolare, ma si rivelano più efficaci esercizio, infrarossi, terapia manuale ed ultrasuoni Piccoli trials, con un range di pz che va da 16 a 336 partecipanti Nessuno studio sulla TENS tra gli inclusi Pochi dati espressi in maniera imprecisa che non possono essere applicati alla popolazione generale TENS, FREMS meglio del placebo

19 RCT che mette a confronto la TENS vs placebo nel trattamento della cervicalgia da disordini meccanici TENS PROTOCOLLO: 1 h di trattamento per 1 seduta 30 pz (15 F e 15 M) assegnati a 2 gruppi: Elettrodi sui trigger points (se il dolore è diffuso: TENS agopuntura intorno al collo) Gruppo di controllo (n=15) Intensità modulata sulla base della tollerabilità da parte del pz Gruppo TENS (n=15) Frequenza: 4-8 Hz VALUTAZIONE con la scala VAS prima/durante/al termine del trattamento/dopo una settimana dall ultima seduta

20 CONCLUSIONI DELLO STUDIO The results of this study were statistically significant, and especially show that TENS diminishes the pain experienced in the cervical area due to musculoskeletal disorders. The result of this study suggests that TENS is an effective means of relieving pain in the neck due to musculoskeletal disorders. TENS was used in the context of a physiotherapy treatment. The results show a statistically significant result in the treatment group while no improvement was shown in the control group.

21 Cochrane Database Syst Rev May 12;(5) Valutati i trials che analizzano l efficacia della TENS nel trattamento del dolore da arto fantasma in pz amputati 72 articoli identificati dalla ricerca 14 considerati rilevanti: 4 case reports 8 case series 2 trials controllati non randomizzati nonostante ciò i risultati positivi mostrati OUTCOME negli PRIMARIO studi esclusi suggeriscono il possibile VAS score impiego della TENS e la necessità di un grande studio randomizzato controllato multicentrico.

22 HORIZONTAL THERAPY Terapia di recente acquisizione, che mira all ottenimento di effetti biochimici e bioelettrici in uno stesso tessuto, tramite stimolazione con correnti alternate a media frequenza tra i e i Hz Si tratta di una corrente alternata sinusoidale modulata a medie frequenze con buona tollerabilità

23 EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL THERAPY CLASSIFICA I VARI TIPI DI CORRENTE SULLA BASE DEGLI EFFETTI TERAPEUTICI: EFFETTI BIOCHIMICI O NON STIMOLATORI: reazioni elettrobiochimiche ed elettrofisiologiche ottenute con correnti a frequenze medie ( Hz). ANALGESIA: Effetto di scuotimento Effetto rotatorio Effetto oscillatorio

24 EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL THERAPY EFFETTI BIOELETTRICI O STIMOLATORI: ottenuti con stimoli elettrici a basse frequenze. Vengono utilizzate basse frequenze ( Hz) per produrre potenziali d azione in cellule eccitabili. Con intensità appena sopra la soglia di percezione, si ottiene attivazione del sistema nervoso simpatico: -Con VASOCOSTRIZIONE intensità più alta si -supera VASODILATAZIONE prima o poi la soglia motoria -e EFFETTO si ottiene tramite POMPA il sistema VENOSA -nervoso GATE motorio: CONTROL - LIBERAZIONE CONTRAZIONE DI MUSCOLARE ENDORFINE

25 TERAPIA VERTICALE vs Elettroterapia convenzionale ORIZZONTALE Alle basse frequenze ( Hz), si ottengono effetti bioelettrici (di stimolazione). Questi effetti si hanno solo in cellule eccitabili. Alle medie frequenze ( Hz), si ottengono effetti biochimici, senza produrre potenziali d azione. Questi effetti si hanno sia in cellule eccitabili, sia non eccitabili.

26 TERAPIA VERTICALE vs Horizontal Therapy ORIZZONTALE Punto F2 (12300 Hz): il valore dell intensità elettrica è lievemente al di sotto della soglia di stimolazione, producendo solo effetti BIOCHIMICI Punto F1 (4400 Hz): usando la stessa intensità, ma riducendo la frequenza si supera la soglia di stimolazione, producendo, simultaneamente agli effetti biochimici, anche potenziali d azione, e quindi effetti BIOELETTRICI

27 CONTROINDICAZIONI Pazienti portatori di stimolatori cardiaci La zona dell addome durante la gravidanza Nessun trattamento in pazienti con patologie tumorali Nella zona di infezioni batteriche acute circoscritte, in particolar modo stati febbrili generali Possono Si deve essere trattati: cauti con pazienti insulina dipendenti nell applicazione del Pazienti total body portatori di mezzi di osteosintesi e protesi articolari. Pazienti con problemi cardiaci (fibrillazione) Nessuna applicazione in caso di pericolo di embolia, qualora il medico Traumi possono essere trattati immediatamente abbia prescritto immobilità

28 HT: EFFETTI TERAPEUTICI EFFETTI BIOCHIMICI E MIORILASSAMENTO CIRCOLAZIONE SANGUIGNA Sopra la soglia di percezione: Frequenza 4357 effetti biochimici prevalenti e miorilassamento Frequenza effetti biochimici molto forti Sopra la soglia di percezione: FREQUENZA 10 Hz vaso-costrizione FREQUENZA 100 Hz vaso-dilatazione DOLORE FREQUENZA Hz modulazione di frequenze definita anche training dei vasi sanguigni Sopra la soglia di percezione: FREQUENZA 100 Hz Gate control La ridistribuzione dei mediatori del dolore (effetti biochimici) con qualsiasi programma

29 HT: EFFETTI TERAPEUTICI BIOSTIMOLAZIONE Sopra la soglia di percezione: SCAN biostimolazione leggera (intensità costante) scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a Hz e ritorno ALTERAZIONI DI RECLUTAMENTO DIASCAN biostimolazione forte (intensità variabile - effetto profondo) scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a Hz e ritorno Sopra la soglia motoria: FREQUENZA 1-3 Hz rilassamento muscolare FREQUENZA 20 Hz aumento massa muscolare (fibre lente) FREQUENZA 100 Hz aumento massa muscolare (fibre esplosive)

30 MODALITA DI APPLICAZIONE La terapia può essere effettuata mediante 1 o 2 circuiti elettrici indipendenti. Vi sono 5 tipi di applicazione: 1.Total body 2.Intra-articolare 3.Peri-articolare 4.Rachide lombo-sacrale 5.Rachide cervicale

31 HT IN LETTERATURA

32 Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with Baker's cyst: a randomized, controlled trial. Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V Eur J Phys Rehabil Med PZ DI ENTRAMBI I SESSI CON OA DEL GINOCCHIO E DIAGNOSI DI CISTI DI BAKER GRUPPO A (n=20): aspirazione eco-guidata EFFETTUATA + infiltrazione TRAMITE di CCS UN INDAGINE ECOGRAFICA GRUPPO B (n=20): HT PROTOCOLLO TERAPEUTICO HT: 10 trattamenti da 30 minuti ciascuno: 5 volte a settimana Ogni seduta: GRUPPO C (n=20): aspirazione eco-guidata + infiltrazione di CCS + HT 10 minuti con progressivo incremento e decremento della frequenza, tra 4357 e VALUTAZIONE: Hz; scala VAS e versione italiana dell indice WOMAC Riduzione delle aree assiale e sagittale valutata ecograficamente 10 minuti incremento e decremento della frequenza tra 1 e 100 Hz; 10 minuti a frequenza fissa a 4357 Hz. T0 (baseline) - T1 (1 settimana) - T2 (4 settimane)

33 Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with Baker's cyst: a randomized, controlled trial. Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V Eur J Phys Rehabil Med Apr 20 La terapia migliore della cisti di Baker in pazienti con gonartrosi risulta RISULTATI: essere la combinazione di aspirazione del contenuto intracistico ed infiltrazione di corticosteroidi seguite da cicli di Horizontal Therapy (maggiore Riduzione efficacia del dolore in termini mantenuta di riduzione al tempo T2 del nei dolore, gruppi A della e C, rigidità con e dell indice valori significativamente di disabilità) migliori in quest ultimo Nessun cambiamento nell area assiale della cisti in tutti e 3 i gruppi tuttavia Riduzione dell area sagittale (p<0,01) Essendo una terapia invasiva e non priva di rischi, viene riservata solo al trattamento di cisti complicate, mentre, nelle cisti sintomatiche senza complicanze, viene utilizzata solo l Horizontal Therapy

34 CONCLUSIONI La TENS a basse frequenze ha dimostrato la sua efficacia nella neuropatia diabetica Non emergono specifiche indicazioni di utilizzo della TENS in monoterapia per il trattamento della cervicalgia, ma se ne raccomanda l utilizzo in associazione con l esercizio e altre terapie fisiche per la cervicalgia cronica L applicazione della TENS nei pazienti con dolore da arto fantasma ha mostrato risultati incoraggianti

35 CONCLUSIONI L Horizontal Therapy rappresenta una tecnica innovativa che ha mostrato la sua efficacia nel trattamento del dolore negli studi preliminari esistenti in letteratura. Ulteriori studi sono auspicabili dal momento che si prospetta una forma di energia fisica di notevole impatto nell ambito della terapia del dolore

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE