chirurgia dell ernia inguinale

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1 I materiali protesici nella chirurgia dell ernia inguinale Dottor Massimo Gislon

2 AVVENTO DELLE PROTESI Difficoltà nella ricostruzione diretta Eccessiva tensione Mancanza di tessuto Miglioramento del tasso di recidive

3 problemi Biologico: reperimento di materiale idoneo. Tecnico: via di accesso chirurgica e modalità di applicazione. i

4 Quale protesi? Fine 800: protesi metalliche. Auto ed etero innesti: cute a tutto spessore, tendini, fascia lata, pericardio, parete aortica liofilizzata. Rit ll t i t lli h Ritorno alle protesi metalliche: argento, tantalio, acciaio.

5 Introduzione materiali sintetici sntetc Teflon (ptfe): grande incidenza di sepsi. Ivalon (resina sintetica): scarsa resistenza alla tensione. N l ( li id ) li i i d Nylon (poliammide): lisi progressiva da parte dei tessuti.

6 BIOMATERIALE: DEFINIZIONE Materiale con caratteristiche di biocompatibilità con l organismo ospite; non provoca reazione di rigetto ma al contrario stimola l integrazione tissutale.

7 Nuovi materiali: caratteristiche fisiche Maglia ( intrecciata, non intrecciata, mono o polifilamento). Porosità Superficie (liscia o corrugata) Spessore Margini ( rinforzati o arrotondati)

8 Uso delle protesi in Italia Uso superiore all 90% nelle ernie primarie Uso pari al 100% in quelle recidive

9 FENOMENI BIOLOGICI CORRELATI ALL IMPIANTO DI MATERIALI PROTESICI Coaugulazione Infiammazione i acuta Infiammazione cronica Fibroplasia

10 Fisiopatologia dell innesto nei biomateriali i Intervento Danno tissutale t Impianto Infiammazione i acuta Infiammazione cronica Tessuto di granulazione Reazione da corpo estraneo Fibrosi

11 Elementi che influenzano il processo riparativo TECNICA CHIRURGICA DANNO TISSUTALE CONSEGUENTE DIMENSIONI FORMA SEDE DI IMPIANTO PROPRIETA CHIMICO FISICHE DELLA PROTESI

12 RET TE Usura Degradazione polimero Adsorbimento proteico e biocompatibilità Adsorbimento proteico ioni Macrofagi Coagulazione Attivazione piastrinica Fibrinolisi Attivazione complemento Chemiotassi Fibroblasti Collagene Fibrosi (cicatrizzazione)

13 Infiammazione (coagulazione) Maturazione Proliferazione (Tess. Granulazione)

14 COSA COMPORTA L INCORPORAMENTO DELLA RETE FORMAZIONE DI UNO STRATO MONOCITARIO ORGANIZZATO A FORMARE TESSUTO EPITELIOIDE FORMAZIONE DI DETRITI DI USURA

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16 Fattori inibenti l integrazione tissutale PRECOCI Spazio morto Emorragia Infezione TARDIVI Opsonizzazione materiale usura Infezione

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19 EMORRAGIA RETE SEQUESTRATA IN UN MEZZO NON VITALE AUMENTO PROTEOLISI

20 INFEZIONE FACILITAZIONE DELLA PENETRAZIONE BATTERICA RISPOSTA INFIAMMATORIA PERMANENTE ESPULSIONE DELLA RETE

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23 Struttura MACROPOROSA gruppo I I pori in questo caso presentano dimensioni superiori a 75 micron per consentire al loro interno la migrazione di macrofagi, fibroblasti, vasi neoformati e fibre di collagene.

24 Struttura MICROPOROSA gruppo II I pori in questo caso presentano dimensioni inferiori a 10 micron

25 Maglie multifilmento o contenenti componenti microporosi Gruppo III PTFE, dacron, PTFE traforato Gold standard sec. Amid: Di i it i hi di i f i i l Diminuito rischio di infezioni per le protesi di tipo III e I.

26 Caratteristiche dei materiali protesici Parametro Marlex Prolene Mersilene Goretex TiMesh Materiale PPNE PPNE PTNE PTFE PPNE+ titanio Spessore (mm) Dimensioni (cm) 6x11 23x35 6x11 23x35 15x30 50x30 5x10 20x30 10x15 Filato Mono Mono Poli Lamina Mono Maglia Stretta Larga Stretta - Stretta Elasticità Malleabilità Memoria plastica PPNE : polipropilene PTNE : polietilene PTFE : politetrafluoroetilene

27 CONCLUSIONI Il tessuto sviluppatosi intorno alla rete non ha caratteristiche di stabilità. L esistenza di un tessuto infiammatorio cronico per sua natura instabile data la sua struttura tt granulomatosa, rappresenta sempre, anche a distanza di anni dall impianto, un elemento favorente la localizzazioneli i batterica e il rigetto post-infettivo della protesi.

28 POLIPROPILENE Consistenza Porosità Intensa reazione fibroblasticabl Resistenza alle infezioni

29 POLIPROPILENE INERTE PROPRIETA ELASTICHE BIDIREZIONALI MANEGGEVOLE RESISTENZA TENSILE MINIMA FLOGOSI RAPIDA RISPOSTA FIBROBLASTICA

30 Dimensioni, confezionamento e forma Deve essere più ampia del difetto Adattarsi alle dimensioni del difetto Dopo 10 mesi dall impianto impianto, contrazione del 20% delle dimensioni originarie i i delle reti in polipropilene. il Dopo 10 mesi, retrazione dei plug sino al 75%.

31 Distensione della protesi in fase di intervento Evitare formazione di spazi morti Evitare quindi possibilità di formazione di raccolte sierose o siero ematiche Evitare infezioni

32 Posizionamento, fissazione e sutura Rigidità, memoria, adesività alle superfici, tendenza ad accartocciarsi sui bordi. Polipropilene: suturato. Poliestere: non suturato. t E ptfe: sempre suturato. Plug: sempre suturato.

33 Infezione ed antisepsi: elementi condizionanti Dimensioni pori, architettura dell intreccio, i dimensioni i i dei micropori. Risposta immunitaria dell ospite Mantenimento dell asepsi: profilassi ab, irrigazione di ferita con iodopovidone, immersione della protesi, sostituzione dei guanti.

34 Età e attività del paziente Studio di Muller: diminuzione a pochi mesi dall intervento della motilità della parete addominale fino al 30%. Attenzione al paziente giovane o che svolge attività sportiva.

35 Complicanze: elementi condizionanti Uso improprio del materiale Raccolte sierose e/o ematiche Infezione precoce o tardiva Dolore postoperatorio (15-20%) Migrazione