SUAP DEL COMUNE DI BEMA

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1 SUAP DEL COMUNE DI BEMA Pratica n CHIEDE Realizzazione di un nuovo impianto fisso di telefonia mobile o modifica di un impianto esistente COMUNICA Comunicazione all'arpa - Dipartimento provinciale Procedimento Autorizzazione per nuovo impianto fisso di telefonia mobile o modificare un impianto esistente Procedimento Comunicazione all'arpa - Dipartimento provinciale Anagrafica dell'impresa Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi al legale rappresentante) o della persona fisica Nome Cognome Sesso Cittadinanza Stefano Pirovano Maschio ITALIA Nato a il rho 07/09/1973 Provincia [ X ] in Italia MI [ ] all'estero Stato Cod.Fiscale PRVSFN73P07H264L Informazioni relative alla residenza : Residente in Provincia CAP MILANO MI Indirizzo Tel Fax VIA LORENTEGGIO PEC [email protected] Carica (se persona fisica selezionare 'Proprietario') PROCURATORE SPECIALE Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi alla sede legale) o della persona fisica Codice Fiscale P.IVA Forma giuridica (se persona fisica selezionare 'Altre forme') SOCIETA' PER AZIONI CON SOCIO UNICO Denominazione (Cognome e Nome in caso di persona fisica) VODAFONE ITALIA S.P.A Con sede in Provincia CAP IVREA TORINO Toponimo (DUG) Denominazione stradale Numero civico VIA JERVIS 13 Telefono Fax 1 / 6 27/11/2015

2 Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese Camera di commercio di: Numero REA Data TORINO /06/1998 Se l impresa non è ancora iscritta o se si tratta di soggetto non tenuto all iscrizione al Registro Imprese, non compilare i campi; altrimenti compilare almeno Camera di Commercio e Numero Rea Qualifica e dati del procuratore Qualifica del procuratore PROFESSIONISTA INCARICATO Il procuratore: Nome Cognome Sesso Cittadinanza ANDREA PISANU Maschio ITALIA Nato a il MILANO 22/09/1977 Provincia [ X ] in Italia MI [ ] all'estero Stato Cod.Fiscale PSNNDR77P22F205F Informazioni relative alla residenza del procuratore: Residente in Provincia CAP MILANO MI Indirizzo Tel Fax VIA GALLARATE PEC [email protected] Oggetto della pratica descrizione generale dell'intervento Il progetto in oggetto prevede la realizzazione di una nuova stazione radio base all interno di una proprietà privata. Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) [email protected] [ X ] Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata (PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente istanza Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000 [ X ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera 2 / 6 27/11/2015

3 CHIEDE a: UFFICI COMUNE DI BEMA Autorizzazione per nuovo impianto fisso di telefonia mobile o modificare un impianto esistente dati catastali I locali sono censiti al [ ] NCEU [ X ] NCT categoria classe sezione (se non è specificata indicare U) foglio mappale/ particella subalterno Dati relativi all'ubicazione Proprietario MILESI ROSA Via, viale, piazza n Città VIA FORNO 6 BEMA Prov. CAP Telefono SO Emittente (gestore) VODAFONE Dichiara inoltre che relativamente ai dati geografici dell' impianto: Quota slm installazione (in m) 860 Coordinate dell'impianto: [ ] UTM ED 1950 [ X ] Gauss Boaga X 09 34'01.27' Comune di BEMA Y 46 06'31.42' Località FOPPOLA CAP Via, viale, piazza: Numero civico VIA RONCHI SNC Dichiarazione relativa al tipo di intervento [ X ] Installazione ed esercizio di impianto con potenza superiore a 20 W [ ] Modifica delle caratteristiche di emissione 3 / 6 27/11/2015

4 che l'impianto è ubicato: [ X ] IN AREA PRIVATA [ ] IN AREA DI PROPRIETA' COMUNALE: [ ] di pertinenza di un IMPIANTO SPORTIVO [ ] di pertinenza di un PARCHEGGIO PUBBLICO [ ] all'interno di una ROTONDA STRADALE [ ] all'interno di un'area VERDE [ ] IN AREA DEMANIALE (marittima,idrica,ecc): [ ] FORESTALE (specificare) [ ] ALTRO [ ] IN AREA SOTTOPOSTA A VINCOLO PAESAGGISTICO AMBIENTALE [ ] edifici di valore storico-architettonico e monumentale [ ] edifici classificati di interesse storico - architettonico o di pregio storico-culturale e testimoniale in base alle previsioni degli strumenti urbanistici comunali [ ] in zona soggetta a vincolo idrogeologico che l'area dell'insediamento è sottoposta ai seguenti vincoli ambientali e idrogeologici: [ ] vincolo paesaggistico ed ambientale (D.Lgs 42 del 22/01/2004) [ ] vincolo idrogeologico (r.d. 3267/23 e s.m.i.) [ ] vincoli P.A.I. (d.p.c.m. 24 maggio 2001) [ ] zona di salvaguardia punti di captazione acque destinate al consumo umano (art.94 c.4 lett. h del d.lgs. 152/2006) [ ] fascia di rispetto cimiteriale [ X ] fascia di rispetto stradale [ ] fascia di rispetto ferroviario [ ] fascia di rispetto aeroportuale [ ] fascia di rispetto elettrodotto [ ] altro [ X ] nessun vincolo specificare 4 / 6 27/11/2015

5 che con riferimento alla normativa vigente in materia edilizia: Con riferimento alla normativa vigente in materia edilizia si dichiara: [ ] L'intervento è soggetto a titolo edilizio [ X ] L'intervento non è soggetto a titolo abilitativo edilizio Si trasmette la dichiarazione del tecnico. che l'attività si svolge: all'interno di altra struttura/attività [ ] si [ X ] no indicare quale dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori VERSAMENTO DIRITTI O SPESE [ X ] non sono dovuti oneri quali diritti o spese specificare la motivazione [ X ] poiché non previsti dal tariffario [ ] poiché esentati per un totale di Euro [ ] sono dovuti oneri quali diritti o spese, di provvedervi come segue ed allega copia delle relative attestazioni di pagamento [ ] pagamento on line sul Portale SUAP con carta di credito [ ] pagamento on line mediante I-Conto (informazioni Attenzione: è necessario allegare copia dell'attestazione di pagamento [ ] versamento su conto corrente postale (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data ufficio postale di Allegata qui la ricevuta di versamento tramite conto corrente postale [ ] mediante bonifico bancario (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data codice CRO Allegata qui la ricevuta del bonifico bancario 5 / 6 27/11/2015

6 dichiarazione relativa all'assolvimento dell'imposta di bollo: VERSAMENTO DELL'IMPOSTA DI BOLLO [ X ] E' dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riportano i numeri di serie identificativi delle marche utilizzate (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale) marca da 16,00 per la domanda: numero seriale (1) data /11/2015 marca da 16,00 per l'autorizzazione: numero seriale (1) data /11/2015 (1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno (*) Le domande devono essere regolarizzate in misura forfettaria con una marca da bollo da 16,00 - Aggiungere una marca da bollo per il provvedimento autorizzatorio (in seguito alle modifiche apportate al DPR n. 642/1972 dalla legge n. 147/2013, le istanze trasmesse per via telematica e i provvedimenti rilasciati per via telematica sono soggetti all'imposta di bollo forfettaria di 16,00) [ ] dichiara di essere esente dal pagamento del bollo motivo dell'esenzione COMUNICA a: Arpa di Sondrio Comunicazione all'arpa - Dipartimento provinciale Altre Dichiarazioni [ X ] che l'intervento viene presentato al Dipartimento ARPA competente 6 / 6 27/11/2015