SUAP DEL COMUNE DI ALBIANO D'IVREA

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1 Pratica n SUAP DEL COMUNE DI ALBIANO D'IVREA SEGNALA Installazione o modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna uguale o inferiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) o maggiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 bis del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) Comunicazione all'arpa - Impianti telecomunicazioni Procedimento SCIA di installazione o modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna uguale o inferiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) o maggiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 bis del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) Comunicazione all'arpa - Impianti telecomunicazioni Anagrafica dell'impresa Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi al legale rappresentante) o della persona fisica Nome Cognome Sesso Cittadinanza Davide Polidori Maschile ITALIA Nato a il Milano 08/04/1975 Provincia [ X ] in Italia MI [ ] all'estero Stato Cod.Fiscale PLDDVD75D08F205E Informazioni relative alla residenza : Residente in Provincia CAP Milano (per la carica) MI Indirizzo Tel Fax Via Gaetano Negri, 1 (per la carica) PEC [email protected] Carica (se persona fisica selezionare 'Proprietario') PROCURATORE Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi alla sede legale) o della persona fisica Codice Fiscale P.IVA Forma giuridica (se persona fisica selezionare 'Altre forme') SOCIETA' PER AZIONI Denominazione (Cognome e Nome in caso di persona fisica) Telecom Italia S.p.A. Con sede in Provincia CAP Milano MILANO Toponimo (DUG) Denominazione stradale Numero civico VIA Gaetano Negri 1 Telefono/Cellulare Fax 1 / 7 18/01/2017

2 Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese Camera di commercio di: Numero REA Data Se l impresa non è ancora iscritta o se si tratta di soggetto non tenuto all iscrizione al Registro Imprese, non compilare i campi; altrimenti compilare almeno Camera di Commercio e Numero Rea Qualifica e dati del procuratore Qualifica del procuratore PROFESSIONISTA INCARICATO Il procuratore: Nome Cognome Sesso Cittadinanza SILVIO MARIO BAUDUCCO Maschio ITALIA Nato a il Torino 19/09/1970 Provincia [ X ] in Italia TO [ ] all'estero Stato Cod.Fiscale BDCSVM70P19L219Y Informazioni relative alla residenza del procuratore: Residente in Provincia CAP Moncalieri TO Indirizzo Tel Fax Via Maroncelli, 23 (studio) PEC [email protected] Oggetto della pratica descrizione generale dell'intervento TY37 ALBIANO D'IVREA - Implementazione LTE800 - UMTS Per l'attivazione dei nuovi sistemi è prevista l'installazione di n.3 nuove antenne e n.3 RRU sul traliccio esistente, la posa di nuovo rack nel locale apparati e di nuovi cavi RF lungo i percorsi esistenti. Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) [email protected] [ X ] Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata (PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente istanza Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/ / 7 18/01/2017

3 [ X ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000 SEGNALA a: UFFICI COMUNE DI ALBIANO D'IVREA SCIA di installazione o modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna uguale o inferiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) o maggiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 bis del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) che il locale è sito nel: Comune Frazione CAP ALBIANO D'IVREA ATTENZIONE - l'ubicazione dell'attività o intervento deve essere nel 'Comune' al cui SUAP è destinata la pratica Via, Viale, Piazza Strada Guadalungo numero civico snc dati catastali I locali sono censiti al [ ] NCEU [ X ] NCT categoria classe sezione (se non è specificata indicare U) foglio mappale/ particella subalterno / 7 18/01/2017

4 che la richiesta si riferisce al seguente intervento [ ] l'installazione [ X ] la modifica delle caratteristiche dell'impianto [ ] con potenza di antenna uguale o inferiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) [ X ] maggiore a 20 W (ai sensi dell'art. 87 bis del D.Lgs. 259/03 e s.m.i.) di seguito descritto descrizione dell'impianto e delle aree circostanti/del terreno circostante (1) La SRB Telecom esistente è ubicata presso l'impianto multigestore costituito da un traliccio porta antenne e da locali apparati ubicati alla base del traliccio. L'impianto si trova in un'area pianeggiante caratterizzata dalla presenza di terreni agricoli, nelle vicinanze del cimitero. frequenza (in MHz) multiplexing: specificare [ ] no [ X ] si (1). Si descrivano sinteticamente ma in modo esauriente i dintorni dell'apparato, evidenziando:-il posizionamento degli impianti, la loro collocazione e la loro accessibilità da parte del personaleincaricato.- Edifici posti in vicinanza del sito;- Conformazione e morfologia del terreno circostante;- Eventuale presenza di altre stazioni emittenti collocate con la stazione da installare 4 / 7 18/01/2017

5 che le caratterisctiche dell'impianto sono: Tipologia di servizio (es. GSM/LTE/FM/...) Frequenza MHz Multiplexing: [ ] no con (specificare) [ X ] si altezza centro elettrico del sistema irradiante: m [ X ] da terra 33 m [ ] dal basamento (se posto su edificio) potenza al connettore d'antenna (in W) direzionedi massimo irraggiamento gradi nord 0 marca antenna modello antenna guadagno sist. irradiante (dbi) tilt meccanico (in gradi) 0 tilt elettrico (in gradi) tilt complessivo (in gradi) 0 polarizzazione numero max di portanti 0 Tipo di modulazione - solo per radio/tv - (es. AM/FM/DAB/DVB/...) che relativamente alla catografia: [ X ] si presenta in allegato la mappa della zona circostante il punto di installazione [ ] nulla è variato rispetto alla cartografia già presentata in data al comune di 5 / 7 18/01/2017

6 che relativamente al luogo dell'impianto: proprietario Telecom Italia S.p.A. via,viale,piazza n città Via Gaetano Negri 1 Milano prov. cap telefono MI emittente (gestore) Telecom Italia S.p.A. dichiara inoltre che relativamente ai dati geografici dell' impianto: quota slm installazione (in m) 229 coordinate dell'impianto: [ X ] UTM ED 1950 [ ] Gauss Boaga X Y 6 / 7 18/01/2017

7 dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori: VERSAMENTO DIRITTI O SPESE [ X ] non sono dovuti oneri quali diritti o spese specificare la motivazione [ ] poiché non previsti dal tariffario [ X ] poiché esentati si veda nota nell'istanza di S.C.I.A. allegata [ ] sono dovuti oneri quali diritti o spese, di provvedervi come segue ed allega copia delle relative attestazioni di pagamento [ ] pagamento on line sul Portale SUAP con carta di credito per un totale di Euro [ ] pagamento on line mediante I-Conto (informazioni Attenzione: è necessario allegare copia dell'attestazione di pagamento [ ] versamento su conto corrente postale (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data ufficio postale di Allegata qui la ricevuta di versamento tramite conto corrente postale [ ] mediante bonifico bancario (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data codice CRO Allegata qui la ricevuta del bonifico bancario SEGNALA a: ARPA Impianti telecomunicazioni Comunicazione all'arpa - Impianti telecomunicazioni 7 / 7 18/01/2017