Spett.le Provincia di Pordenone Settore Politiche Sociali Largo San Giorgio, PORDENONE

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1 Spett.le Provincia di Pordenone Settore Politiche Sociali Largo San Giorgio, PORDENONE DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGETTO MICROCREDITO Il/la sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a (Prov. ), il residente in indirizzo indirizzo di domicilio (solo se diverso da quello di residenza) Città (Prov. ) indirizzo Codice Fiscale Cittadinanza M F (solo per i cittadini stranieri) in possesso di regolare permesso di soggiorno n per motivi di rilasciato da con scadenza Tel. Cell. Indirizzo lavoratore dipendente lavoratore autonomo pensionato percettore di indennità (specificare) A conoscenza che, come indicato agli art. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, chiunque rilascia dichiarazioni non veritiere, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre che con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti. Pag. 1 di 12

2 CHIEDE (La domanda deve essere presentata prima di effettuare le spese, non sono ammissibili canoni ordinari e morosità) la concessione di un prestito di (in lettere ), da restituire nel tempo massimo di 24 mesi, per le spese di seguito indicate e riferite a componenti del nucleo familiare del richiedente: CATEGORIA A - Spese gestionali per l abitazione TOTALE : spese straordinarie di condominio (non sono ammessi canoni ordinari) - - (specificare) spese sottoscrizione nuovo contratto di affitto (cauzione, mensilità anticipata, eventuali spese agenzia) - - (specificare) spese di stipula nuovi contratti di utenze (servizi idrici, gas, energia elettrica) sottoscritti al massimo un mese prima della presentazione della domanda - - (specificare) spese di straordinaria manutenzione (spese idrauliche o di piccola manutenzione) - - (specificare) CATEGORIA B - Spese sanitarie del nucleo familiare TOTALE : Spese sanitarie di primaria necessità di carattere diagnostico e terapeutico e non prettamente estetico, non coperte da altre agevolazioni così suddivisi: spese odontoiatriche per ; spese per visite mediche specialistiche per ; spese per medicinali specifici che non sono coperti da S.S.N. per ; Pag. 2 di 12

3 spese per ausili sanitari per ; LE INFORMAZIONI RESE NON DEVONO RIPORTARE DATI SENSIBILI QUALI QUELLI SANITARI E/O IDENTIFICATIVI DI UNO STATO DI SALUTE. CATEGORIA C - Spese scolastiche TOTALE : tasse di iscrizione ad ogni ordine e grado di istruzione (nido, materne, scuola dell obbligo, superiori, Università) e/o eventuali costi integrativi per attività didattiche programmate (gite/stage, viaggi di studi) e certificate dall Istituto - - (specificare) spese per mensa scolastica/universitaria - - (specificare) acquisto testi scolastici - - (specificare) acquisto hardware e software - - (specificare) corredo scolastico max 250,00 per ogni figlio (cartelle, cancelleria, materiale necessario allo svolgimento dell attività scolastica) - - (specificare) CATEGORIA D Altre tipologie di spese di carattere straordinario TOTALE : altre piccole spese di carattere straordinario, urgente e non preventivato (esempio spese funerarie) - - (specificare) DICHIARA - di autorizzare l Amministrazione Provinciale a trasmettere all Istituto Bancario Convenzionato, ogni documentazione utile per la successiva valutazione e per l eventuale concessione del prestito; - di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni previste dalle modalità e termini Pag. 3 di 12

4 del procedimento per la realizzazione del progetto Microcredito, approvate con DGP n. 34 del , ed in particolare che: la domanda deve essere presentata prima di effettuare le spese; la Provincia effettuerà una prima istruttoria della domanda presentata, provvedendo alla sua successiva trasmissione all Istituto bancario convenzionato; l Istituto Bancario convenzionato procederà ad effettuare ogni valutazione di merito relativa alla concedibilità del prestito e alla gestione del successivo programma di rateizzazione; la somma concessa verrà messa a disposizione in un conto corrente bancario nominativo da accendersi presso l Istituto Bancario convenzionato, senza costi di istruttoria escluse le imposte di bollo a carico del richiedente; l importo erogato sarà soggetto all imposta di bollo in misura fissa di legge per scadenze inferiori a mesi 18, mentre sarà pari allo 0,25% dell importo stesso in caso di finanziamento di durata superiore a mesi 18; l importo concedibile è compreso tra un minimo di 1.000,00 e un massimo di 2.000,00 e che il finanziamento dovrà essere restituito entro un periodo massimo di 24 mesi dalla concessione e comunque entro la data di scadenza della convenzione; le domande verranno accolte in ordine cronologico di arrivo fino ad esaurimento delle risorse disponibili; qualora la domanda risulti incompleta, il mancato invio della documentazione integrativa richiesta entro i trenta giorni successivi ai termini previsti, come indicato all art. 5 delle disposizioni procedurali, la stessa verrà considerata inammissibile; che le spese dovranno essere sostenute entro quattro mesi dalla concessione del prestito (salvo alcune tipologie di spese quali, ad esempio, i buoni mensa per i mesi da settembre a dicembre per i quali non è possibile effettuare anticipatamente il pagamento) e comunque entro e non oltre il 31 dicembre Di aver preso visione dell allegata informativa sul trattamento dei dati personali, resa ai sensi dell art. 13 del DLGS. 196/2003 e di consentirne il trattamento per le finalità strettamente funzionali all istruttoria della domanda di ammissione ai benefici previsti e per le finalità connesse all adempimento di obblighi previste da leggi, regolamenti e normativa comunitaria. SI IMPEGNA Pag. 4 di 12

5 Ad effettuare la spesa conformemente alle tipologie indicate nella presente domanda e ritenute ammissibili; a conservare tutta la documentazione giustificativa delle spese sostenute (ricevute, fatture, scontrini fiscali) per tutto il periodo di rimborso del prestito, da esibire all Amministrazione Provinciale in caso di controlli a campione per verificare il rispetto della destinazione del finanziamento alla tipologia di spesa indicata nella domanda; a corrispondere puntualmente, pena l inammissibilità della domanda, alle eventuali richieste di dati, informazioni e documentazione aggiuntiva, nonché di precisazioni, chiarimenti ed integrazioni in merito agli stessi, ritenuti necessari dall Ente per il completamento degli accertamenti istruttori; a comunicare tempestivamente alla Provincia le eventuali modifiche delle informazioni e/o dei dati dichiarati, intervenute successivamente alla presentazione della domanda. Al fine del perfezionamento della presente domanda allega la seguente documentazione obbligatoria: dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (allegato 1); modulo richiesta per l Istituto di credito convenzionato (allegato 2); documentazione relativa alle spese da sostenere (preventivi delle spese solo per le spese di cui alla categoria A, categoria C e categoria D); documentazione ISEE del nucleo familiare, completa in tutte le sue parti e in corso di validità; se occupato, ultime tre buste paga; se pensionato, cedolino; CUD, Modello 730 o UNICO; Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (ove previsto); Fotocopia documento d identità in corso di validità; Fotocopia codice fiscale; Altra documentazione attestante i redditi percepiti (specificare). Pordenone, lì Firma del Richiedente Pag. 5 di 12

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7 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Resa ai sensi dell artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamenti in materia di documentazione amministrativa -Esente da bollo- Il sottoscritto., nato a.. (.) Il e residente a....(..) In via... n. C.F..... in conformità degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. stesso, ai sensi del quale chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, oltre che con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, DICHIARA 1) di essere cittadino italiano residente in provincia di Pordenone da almeno sei mesi alla data di presentazione della domanda; 2) di essere cittadino straniero, residente da almeno 6 mesi in provincia di Pordenone e di essere in possesso di un regolare permesso di soggiorno rinnovabile per la durata dell intero periodo di rimborso del prestito; 3) di essere in possesso di un Indicatore di Situazione Economica Equivalente (ISEE) in corso di validità (barrare il caso che interessa): inferiore o pari a Euro ,00; compreso tra Euro ,00 ed ,00 (qualora si rientri in questo caso, compilare anche la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà riportata di seguito) 4) di non aver riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di associazione di tipo mafioso, riciclaggio e impiego di denaro, beni o altra utilità di provenienza illecita di cui agli artt. 416 bis, 648 bis e 648 ter del codice penale; Pag. 7 di 12

8 5) che il proprio nucleo familiare, alla data di compilazione del presente modulo di domanda, è così composto: Cognome Nome Data di nascita Grado di parentela Codice Fiscale Pordenone, lì Firma del Richiedente Pag. 8 di 12

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA Resa ai sensi dell artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamenti in materia di documentazione amministrativa -Esente da bollo- Il sottoscritto., nato a.. (.) Il e residente a....(..) In via... n. C.F..... in conformità degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. stesso, ai sensi del quale chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, oltre che con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, DICHIARA 1) che uno dei componenti del nucleo familiare (specificare NOME e COGNOME ) si trova nell anno 2013 in una delle seguenti condizioni: perdita di lavoro causa licenziamento; mobilità; cassa integrazione; 2) Altro _ Pordenone, lì Firma del Richiedente Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica (es., per e.mail). Ai sensi dell art. 74 punto 1 del DPR 445/2000, costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del DPR stesso. Pag. 9 di 12

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11 ALLEGATO 2 Spett.le BCC PORDENONESE Via Trento, Azzano Decimo SEDI DISTACCATE per il tramite della Provincia di Pordenone PROGETTO MICROCREDITO DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI PRESTITO Il sottoscritto., nato a.. (.) Il e residente a....(..) In via... n. C.F..... Tel... Cell RICHIEDE La concessione di un finanziamento rientrante nel progetto Microcredito, come certificato da modulo di domanda e documentazione presentata presso l Amministrazione Provinciale di Pordenone. Al fine di consentire la successiva valutazione da parte dell Istituto Bancario, chiede di essere contattato dagli operatori della filiale della BCC Pordenonese di Agenzia (vedi allegato), al seguente numero di telefono In relazione alla richiesta allega i seguenti documenti: modulo richiesta per l Istituto di credito convenzionato (allegato 2); documentazione relativa alle spese da sostenere (preventivi delle spese solo per le spese di cui alla categoria A, categoria C e categoria D); documentazione ISEE del nucleo familiare, completa in tutte le sue parti e in corso di validità; se occupato, ultime tre buste paga; Pag. 11 di 12

12 se pensionato, cedolino; CUD; Modello 730; UNICO; Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (ove previsto); Fotocopia documento d identità in corso di validità; Fotocopia codice fiscale; Altra documentazione attestante i redditi percepiti (specificare). (Luogo e data), (firma del richiedente) Pag. 12 di 12