(COGNOME E NOME - IN CASO DI SOCIETÀ INDICARE IL NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O AMM.RE UNICO E DENOMINAZIONE DITTA CON RAGIONE SOCIALE)

Transcript

1 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA inerente le Dichiarazione del Tecnico Il/la sottoscritto/a, con studio in, Via, n., codice fiscale n., partita IVA n., tel. n., fax. n., , iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di (BARRARE LA CASELLA RICORRENTE) progettista coord.tore sicurezza in fase di progettazione coord.tore sicurezza in fase di esecuzione DD.LL. dei lavori di seguito elencati (DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE): - N.C.T., Foglio n., Mappale/i n. ; consapevole di essere persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale e consapevole altresì delle responsabilità professionali ed anche penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, assumendosene la piena responsabilità, ed in adempimento a quanto previsto dall ALLEGATO della D.G.R.V. n. 97/2012, con la presente

2 A S S E V E R A e D I C H I A R A che nella fase di installazione e montaggio dei componenti di sicurezza sono stati rispettati i contenuti di cui all elaborato/agli elaborati tecnico/i della copertura già in atti presso il Comune di Portobuffolè (atti depositati in data, Prot. n. ). IL TECNICO

3 DICHIARAZIONE DI CORRETTA MESSA IN OPERA inerente le Dichiarazione dell Installatore Il/la sottoscritto/a, residente in, Via/Piazza/Corso, n., C.F., in qualità di, ( LEGALE RAPPRESENTANTE, AMM.RE UNICO, PROCURATORE, ECC.) della Ditta, con sede in, Via, n., codice fiscale n., partita IVA n., in merito alla posa ed installazione dei dispositivi di ancoraggio relativi all intervento di (DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE): - N.C.T., Foglio n., Mappale/i n. ; D I C H I A R A

4 che nella fase di installazione e montaggio dei componenti di sicurezza ha rispettato le norme di buona tecnica in conformità alla norma UNI EN 795, nonché le indicazioni del produttore ed i contenuti di cui all elaborato tecnico della copertura già in atti presso il Comune di Portobuffolè (atti depositati in data, Prot. n. ), ed in particolare: - sono state installate: a) n. linee di vita; b) n. ganci ; c) n. ; d) n. ; e) n. ; - l installazione dei punti di estremità ed intermedi è stata eseguita seguendo le indicazioni del progetto; - nei punti di accesso sono stati installati i cartelli indicatori con le indicazioni previste dalla norma UNI EN 795, Classe C. Allegati (TAGLIARE QUELLI NON ALLEGATI): - dichiarazione di conformità dei prodotti/certificazioni (obbligatoria); - manuale di istruzioni del fabbricante della linea vita e dei componenti; - istruzioni d uso; - foto delle linee ed elaborati grafici; N.B.: Come indicato dai fabbricanti i sistemi anticaduta vanno verificati una volta all anno per garantire la sicurezza dell utente. Il fascicolo tecnico della realizzazione, costituito dagli allegati e dalla dichiarazione di corretta installazione, devono rimanere a disposizione dell organismo di controllo e della ditta incaricata della verifica annuale. Una copia delle istruzioni d uso con le foto o l elaborato grafico dovranno essere date alle ditte che utilizzeranno il sistema per lavori di manutenzione. L INSTALLATORE

5 DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA inerente le Dichiarazione dell Impresa Il/la sottoscritto/a, residente in, Via/Piazza/Corso, n., C.F., in qualità di, ( LEGALE RAPPRESENTANTE, AMM.RE UNICO, PROCURATORE, ECC.) della Ditta, con sede in, Via, n., codice fiscale n., partita IVA n., in merito alla posa ed installazione dei dispositivi di ancoraggio relativi all intervento di (DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE): - N.C.T., Foglio n., Mappale/i n. ; D I C H I A R A la rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto. L IMPRESA