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1 DICHIARAZIONE BARRIERE ARCHITETTONICHE Al Responsabile Area Tecnica del Comune di Arcugnano Sportello unico per l edilizia P.za M. Rumor Arcugnano (VI) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI sottoscritt residente/con sede in via n. C.F. P.I. CAP tel. fax con domicilio nel Comune di via CAP nella sua veste di Relativamente alle opere oggetto della P.E. PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL SCIA N. PROT. DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ N. PROT. DEL CILA N. PROT. CIL N. PROT. ALTRO al fine di ottenere il certificato di agibilità per la realizzazione delle seguenti opere edilizie: D E S C R I Z I O N E S I N T E T I C A D E L L E O P E R E I N P R O G E T TO consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000

2 D I C H I A R A che le opere realizzate relative la P.E. sopra indicata sono conformi alla normativa relativa al superamento delle barriere architettoniche in particolare alla legge 13/89, alla legge 104/92 ed al D.M. LL.PP. 236/89 e successive modifiche ed integrazioni; che le opere realizzate relative alla P.E. sopra indicata non sono soggette alle prescrizioni di cui alla legge 13/89, alla legge 104/92, ed al D.M. 236/89 e successive modifiche ed integrazioni in quanto: ; Informativa D.lgs. 196/03 I dati conferiti sono trattati per la finalità di fornitura dei beni o servizi richiesti, con modalità manuali e/o informatiche, potranno essere comunicati a terzi ma non saranno diffusi. È possibile rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento, COMUNE DI AR- CUGNANO, per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.lgs. e per ottenere l informativa completa., lì Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure mezzo posta.

3 SCARICO FOGNARIO Al Responsabile Area Tecnica del Comune di Arcugnano Sportello unico per l edilizia P.za M. Rumor Arcugnano (VI) OGGETTO: Trasmissione documentazione scarico fognario. P.C. n. del P.E. n. Variante al P.C. n. del P.E. n. D.I.A. n. del P.E. n. SCIA n. del P.E. n. CILA n. del P.E. n. CIL n. del P.E. n. ALTRO n. del P.E. n. Con la presente, in riferimento all istanza intesa ad ottenere il rilascio del certificato di agibilità indicata in oggetto, io sottoscritto, trasmetto in allegato la seguente documentazione (barrare la voce interessata): copia dell autorizzazione all allacciamento e scarico permanente dei reflui in fognatura da parte di AIM Vicenza spa. Documentazione fotografica attestante la realizzazione del sistema fognario per immobili non allacciati alla pubblica fognatura (datata e sottoscritta dal tecnico incaricato);, lì

4 RICEVUTA PAGAMENTO ONERI E DIRITTI SEGRETERIA Al Responsabile Area Tecnica del Comune di Arcugnano Sportello unico per l edilizia P.za M. Rumor Arcugnano (VI) OGGETTO: Trasmissione della ricevuta di versamento saldo contributo di costruzione (oneri di urbanizzazione e costo di costruzione) e diritti di segreteria. P.C. n. del P.E. n. Variante al P.C. n. del P.E. n. D.I.A. n. del P.E. n. SCIA n. del P.E. n. CILA n. del P.E. n. CIL n. del P.E. n. ALTRO n. del P.E. n. Con la presente, in riferimento all istanza intesa ad ottenere il rilascio del certificato di agibilità della pratica edilizia indicata in oggetto, io sottoscritto, trasmetto in allegato: copia della ricevuta di versamento dell importo relativo ai diritti di segreteria; copia della ricevuta di versamento del saldo degli importi relativi agli oneri di urbanizzazione e al costo di costruzione., lì E

5 DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI Al Responsabile Area Tecnica del Comune di Arcugnano Sportello unico per l edilizia P.za M. Rumor Arcugnano (VI) sottoscritt residente a in via n. CAP tel. fax nella sua qualità di titolare del permesso di costruire con riferimento al progetto presentato in data prot. relativo a nell immobile sito in in via n. piano ai sensi del Regolamento Edilizio e della normativa vigente, comunica che in data hanno avuto F I N E I L A V O R I relativi alle opere previste nella pratica: PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL SCIA N. PROT. DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ N. PROT. DEL CILA N. PROT. CIL N. PROT. ALTRO Dichiara di essere a conoscenza del fatto che, qualora nel termine di 15 gg dalla presentazione della presente comunicazione di fine lavori non venisse presentata l istanza intesa ad ottenere il certificato di agibilità dell edificio oggetto della pratica edilizia sopra indicata, incorrerà nelle sanzioni pecuniarie previste dall art. 24 comma 3 del D.P.R. 380/2001., lì IL PROGETTISTA L ASSUNTORE DEI LAVORI

6 CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE - DICHIARAZIONE DEL DI- RETTORE DEI LAVORI AI FINI DELL'AGIBILITA' - DICHIARAZIONE CON- GIUNTA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO. I sottoscritti: - in qualità di Direttore dei Lavori con studio in in via n. c.f./p.i iscritto all'ordine/albo della provincia di al nr. ; - in qualità di costruttore del: con sede in in via n. c.f./p.i. PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE N. DEL SCIA N. PROT. DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ N. PROT. DEL CILA N. PROT. CIL N. PROT. ALTRO per la costruzione di in Comune di Arcugnano in via Fg., mapp. n. dichiarano congiuntamente, ciascuno per gli obblighi che gli competono e con il presente atto CERTIFICANO sotto la loro propria e rispettiva responsabilità, consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000: 1) che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso l'ufficio tecnico comunale di Arcugnano in data prot. ; 2) che i lavori sono stati eseguiti secondo la buona regola d'arte; 3) che la costruzione si trova in buono stato di conservazione; 4) che sono state rispettate le norme vigenti in materia di igiene e sanità previste dai vigenti regolamenti, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di isolamento termico, di tutela dall'inquinamento, di superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche delle specifiche normative per il presente intervento;

7 5) l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, nonché il rispetto delle norme igienico sanitarie vigenti in materia; 6) che i lavori inerenti la pratica edilizia in premessa citata sono regolarmente eseguiti e conformi al progetto ed alla modifiche con lo stesso approvate ed autorizzate; 7) che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi tra fabbricati, la distanza dalla strada e le destinazioni d'uso corrispondono a quelle di progetto; 8) che in materia di prevenzione incendi ai sensi della L. 818/1984 (barrare la voce interessata): non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al D.M. 16/02/1982; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal D.M. 16/02/1982 ai numeri e a tale scopo: o è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del comando provinciale VV.FF. di Vicenza in data n. ; o è stata presentata domanda di rilascio del certificato di prevenzione incendi al comando provinciale VV.FF di Vicenza come da ricevuta di avvenuta presentazione in data prot., che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio, ai sensi dell art. 3 c. 5, del D.P.R. 37/1998; 9) che ai sensi degli artt. 25 c. 3 lett. a) e 67 del D.P.R. n. 380/01 in materie di strutture (barrare la voce interessata): non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture è stato effettuato in data e depositato in data prot.. Informativa D.lgs. 196/03 I dati conferiti sono trattati per la finalità di fornitura dei beni o servizi richiesti, con modalità manuali e/o informatiche, potranno essere comunicati a terzi ma non saranno diffusi. È possibile rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento, COMU- NE DI ARCUGNANO, per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.lgs. e per ottenere l informativa completa. li IL PROGETTISTA L ASSUNTORE DEI LAVORI

8 Dichiarazione di conformità delle opere eseguite sulla copertura e misure preventive e protettive predisposte per l accesso, il transito e l esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza ( ex art. 79/bis L.R. n. 61/85, D.G.R.V. N del 22/09/2009 e D.G.R.V. N. 97 del 31/01/2012 e s.m.i. e art. 50 bis del R.E.) PROFESSIONISTA DICHIARANTE Il sottoscritto/a nato a ( ) il con studio a ( ) CAP in Via n. tel. fax cell. PEC mail C.F. iscritto all albo/ordine professionale de della provincia di al numero in qualità di incaricato dal committente Sig./Sig.ra/ditta/società relativamente all esecuzione di lavori di di cui alla pratica edilizia n. del eseguite sull immobile sito ad Arcugnano in Via n., catastalmente censito al Foglio n., mappale/i n. verificata la sussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge richiesti e considerato che il progetto degli apprestamenti fissi è stato: autocertificato dal tecnico (nome, cognome, n. iscrizione e albo/ordine prof.le) autorizzato dall U.L.S.S. di Vicenza in data D I C H I A R A la conformità delle opere rispetto all art. n. 79 bis della L.R. n. 61/85 e s.m.i. ed allega alla presente: la dichiarazione dell installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica; la certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati; la dichiarazione dell impresa di rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto; documentazione fotografica degli apprestamenti messi in opera., li luogo data timbro professionale e firma del dichiarante NOTA BENE ai sensi dell ALLEGATO A alla D.G.R.V. N. 97 del 31/01/2012: IL MANCATO RISPETTO DELL ART. 79 BIS. L art. 79 bis, comma 3, stabilisce che la mancata previsione delle misure preventive e protettive per i lavori di manutenzione da eseguirsi in quota costituisce causa ostativa al rilascio della concessione o autorizzazione a costruire ed impedisce l utile decorso del termine per l efficacia della denuncia di inizio dell attività (ora SCIA). Il comma 4 dello stesso articolo stabilisce che i comuni prevedano adeguati controlli sulla effettiva realizzazione delle misure anche ai fini del rilascio del certificato di abitabilità (ora certificato di agibilità per effetto dell abrogazione dell art. 4 del DPR 425/94 ai sensi dell art. 136 del DPR 380/01).

9 MODULO PER APPOSIZIONE DEI NUMERI CIVICI OGGETTO: Domanda di apposizione dei numeri civici. (Artt. 42 e 43 del Nuovo Regolamento Anagrafico approvato con D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223). sottoscritt_ residente/con sede in via n. C.F. P.I. CAP tel. fax con domicilio nel comune di via CAP nella persona di (1), in relazione alla pratica edilizia n. prot. n. del, relativa ai lavori di, chiede l apposizione della relativa numerazione civica come dal seguente prospetto: Num. d ord. Area di circolazione (Via, Viale, Vicolo, Piazza, Largo, ecc.) Descrizione dei locali ai quali danno accesso Abitazioni Negozi Magazzini Autorimesse Pubbliche Private li UFFICIO TECNICO Al detto fabbricato sono stati apposti i seguenti numeri civici: n. per l accesso n. per l accesso n. per l accesso n. per l accesso (1) Nel caso di Società/Persone giuridiche il titolo giuridico del firmatario: carica sociale, procuratore, delega, ecc.