DOMANDA DI AGIBILITA

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1 BOLLO Euro 16,00 DOMANDA DI AGIBILITA Il sottoscritto nato a il residente a in via, C.F. in qualità di proprietario/comproprietario/intestatario, C H I E D E il rilascio del Certificato di Agibilità ai sensi e per gli effetti del D.P.R.380/2001 artt. 24 e 25 dell unità e/o edificio sito in Comune di CITTADELLA, in Via n così identificato: al Catasto Terreni Foglio mappale al Catasto Fabbricati Sez. Foglio mappale sub. realizzato e/o modificato per effetto della Concessione Edilizia - Permesso di costruire - Dichiarazione di inizio attività - Segnalazione Certificata di inizio attività: n del ; Pratica Edilizia n. e successive varianti: n del ; n del ; n del ; n del ; n del ; n del ; I lavori relativi si sono conclusi in data L istanza è finalizzata al rilascio del Certificato di: AGIBILITA TOTALE AGIBILITA PARZIALE (allegare copia planimetria con evidenziata la porzione di unità /edificio oggetto d istanza) Note Ogni comunicazione relativa alla presente istanza va indirizzata al Sig. con recapito in Via n. Pec. in qualità di tecnico incaricato dal richiedente. Data IL RICHIEDENTE

2 SI ALLEGA ai sensi dell art. 82 del Regolamento Edilizio Comunale: (LA DOCUMENTAZIONE DA INVIARE E IN RAPPORTO AL TIPO DI COSTRUZIONE) Fotocopia documento d'identità in corso di validità del Direttore dei Lavori o tecnico incaricato; Copia ricevuta/e dei versamenti effettuati per il pagamento delle seguenti onerosità previste: diritti di Segreteria pari a euro 80,00 (per destinazione d uso residenziale) euro 110,00 (altre destinazioni d uso) da corrispondere alla Tesoreria Comunale c/o Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo - Agenzia di Cittadella - capitolo Stampato di fine lavori firmato dal Direttore dei Lavori, dall impresa edile e dal committente; Dichiarazione del Direttore dei Lavori o di un tecnico abilitato che attesti la conformità delle opere alle disposizioni in materia di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell articolo 24 comma 4 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 e succ. mod.- solo per unita /edifici con destinazione d uso pubblica, commerciale o direzionale (stampato A); Dichiarazione congiunta del Direttore dei Lavori, dell impresa edile e del committente attestante: la conformità delle opere realizzate al progetto approvato, alla normativa edilizia ed igienico sanitaria vigente; all avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; alle disposizioni della L13/89 D.M. 236/89 e D.G.R.V. 509/2010 e succ. mod. (stampato B); Attestato di Qualificazione Energetica (nei casi previsti) ed Attestato di Certificazione Energetica D. Lgs. 192/2005 e 311/2006; Copia del Certificato di collaudo statico, depositato all Ufficio del Genio Civile o al Comune di Cittadella, per le opere in cemento armato e/o precompresso, struttura metallica di cui alla L n. 1086; Copia della documentazione presentata all Ufficio Tecnico Erariale di Padova (inserimento in mappa, planimetrie ecc.); Copia del Certificato di Prevenzione incendi o copia della S.C.I.A. depositata al Comando Provinciale dei VV.F.; dichiarazione di conformità rilasciata dalle Ditte che hanno realizzato gli impianti nell unità/edificio in ottemperanza a quanto disposto dal D. M. 37/2008; Dichiarazione attestante l avvenuto perfezionamento degli atti di cessione d area, quando in sede di rilascio di permesso sia stata presentata impegnativa a cedere al Comune aree ad uso pubblico; Copia dell eventuale Certificato/i di Abitabilità/Agibilità nel caso di precedenti istanze; Dichiarazione rilasciata dalla Soc. ETRA quando l unità/edificio è allacciato all Acquedotto o copia fattura di pagamento dell'utenza; in caso diverso Certificato di analisi dell acqua potabile rilasciato dall ULSS n.15, per attingimento da pozzo privato; Copia documento attestante la classificazione di Industria insalubre ai sensi del D.M ; Copia Autorizzazione allo scarico delle acque reflue in pubblica fognatura rilasciata dalla Soc. ETRA o Copia Autorizzazione rilasciata dal Comune di Cittadella in caso di sub-irrigazione; Documentazione fotografica; Altro

3 RISERVATO ALL UFFICIO Si prende atto di quanto dichiarato e allegato alla presente domanda di Agibilità. Preso atto dell accertamento espletato in data dal tecnico dell Ufficio tecnico Comunale; Il Certificato richiesto: PUO ESSERE RILASCIATO NON PUO ESSERE RILASCIATO SI ATTESTA PER DECORRENZA DEI TERMINI ART. 25 D.P.R. 380/2001 NOTE: Cittadella, il Il Responsabile del procedimento INFORMATIVA SULLA PRIVACY Gentile signore/a, ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs 196/2003), la informiamo che: i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per le finalità istituzionali volte allo svolgimento e conclusione del procedimento relativo all'attestato di agibilità ai sensi del D.P.R. 160/2010; il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di Cittadella, con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, nonché per l eventuale pubblicazione in Internet per i servizi offerti on line; titolare del trattamento è il Comune di Cittadella; Responsabile del trattamento per lo Sportello Unico per l Edilizia (S.U.E.) è il Dirigente Arch. Scapin Damiano; i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento. E' possibile esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all'art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.

4 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DEL DIRETTORE DEI LAVORI, DELL IMPRESA EDILE, DEL COMMITTENTE, IN MERITO ALLA CONFORMITA DELLE OPERE REALIZZATE. (STAMPATO B) I sottoscritti: in qualità di Direttore dei Lavori, in qualità di Costruttore, in qualità di Committente, a seguito del completamento DEI LAVORI di cui alle pratiche edilizie in proseguo elencate: Concessione Edilizia - Permesso di Costruire - Dichiarazione di inizio attività - Segnalazione Certificata di inizio attività: n. del e successive Varianti: n. del ; n. del consapevoli del fatto che in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, e che in caso di dichiarazioni non veritiere l Amministrazione Comunale ne darà comunicazione al competente collegio/ordine professionale per l irrogazione delle sanzioni disciplinari, e alla competente Autorità Giudiziaria, DICHIARANO CONGIUNTAMENTE ognuno per le proprie competenze, che i lavori di cui in premessa sono stati realizzati: in conformità alle Concessioni edilizie - Permesso di costruire - Denuncia di inizio attività - Segnalazione Certificata di inizio attività sopraccitate e relative prescrizioni nelle medesime contenute; in conformità al Regolamento Edilizio Comunale in osservanza alle norme costruttive per la sicurezza degli edifici ed alla normativa edilizia ed igienico sanitaria vigente; che i muri risultano convenientemente prosciugati e non sussistono cause di insalubrità degli ambienti; che le opere sono state realizzate in conformità alla L n.13, D.M n. 236, D.G.R.V. 1428/2011. Cittadella, il IL DIRETTORE DEI LAVORI IL COSTRUTTORE IL COMMITTENTE

5 (STAMPATO A) DICHIARAZIONE ASSEVERATA ART.11 D.M. 236/89 E ART. 24 L N.104 (solo per destinazioni d uso pubblica, commerciale o direzionale) Il sottoscritto iscritto all Albo della Provincia di al n ai sensi e per gli effetti dell articolo 11 del Regolamento di Attuazione della Legge 9 gennaio 1989 n.13 D.M n. 236 e D.G.R.V. 1428/2011, recante: Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati e del comma 4 art. 24 della Legge n.104, espletate le opportune verifiche, sotto la propria responsabilità consapevole del fatto che in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, e che in caso di dichiarazioni non veritiere l Amministrazione Comunale ne darà comunicazione al competente collegio/ordine professionale per l irrogazione delle sanzioni disciplinari, e alla competente Autorità Giudiziaria, D I C H I A R A che l unità/edificio realizzato per effetto della Concessione edilizia - Permesso di Costruire - Dichiarazione di inizio attività - Segnalazione Certificata di inizio attività: n. del e successive varianti: n. del ; n. del ; è conforme alle prescrizioni contenute nel Regolamento di Attuazione della Legge 9 gennaio 1989 n.13 D.M n.236 e dell articolo 24 della Legge n.104 e D.G.R.V. 1428/2011. Cittadella, il IL TECNICO

6 PRATICA EDILIZIA N. DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI Art. 15 D.P.R. n. 380/01 Il sottoscritto residente a, in Via, n., in qualità di titolare del Permesso di costruire - D.I.A. S.C.I.A. n. del ; ed eventuali varianti COMUNICA che in data ha ultimato l esecuzione dei lavori assentiti, sull immobile sito in Cittadella, in Via n.. In ottemperanza alle vigenti disposizioni di legge, consapevole della responsabilità che con la presente dichiarazione assume ai fini della legge penale in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative, unitamente al Direttore dei Lavori e al Costruttore per quanto di competenza, attestano quanto segue: (barrare le ipotesi relative) Che l opera assentita ed ultimata, prima della sua utilizzazione è soggetta al rilascio del certificato di agibilità, ai sensi degli artt. 24 e ss. Del D.P.R. n. 380/01 e che conseguentemente si provvederà a richiedere il rilascio del certificato medesimo ai sensi del vigente Regolamento Comunale; Che l opera assentita ed ultimata non è soggetta al rilascio del certificato di agibilità, ai sensi degli artt. 24 e ss. Del D.P.R. n. 380/01 in quanto le opere eseguite non alterano la situazione igienico sanitaria preesistente e le condizioni di salubrità degli ambienti e che conseguentemente non si provvederà a richiedere il rilascio del certificato medesimo del vigente Regolamento Comunale; Che l opera, soggetta alla disciplina della Legge n e per la quale si è provveduto al deposito della documentazione prescritta presso il Comune di Cittadella-Sportello Unico per l Edilizia o presso il al Genio Civile di Padova, è stata collaudata con esito favorevole ed il relativo certificato di collaudo è stato depositata con ricevuta n. in data ; Che l opera non è soggetta alla disciplina della Legge n e quindi non occorre collaudo statico, in quanto ; Che l opera è soggetta agli obblighi sul risparmio energetico e di provvedere contestualmente alla consegna della presente a depositare la dichiarazione congiunta di conformità delle opere di

7 isolamento termico: Attestato di Qualificazione Energetica (nei casi previsti) ed Attestato di Certificazione Energetica D. Lgs. 192/2005 e 311/2006; Che l opera non è soggetta agli obblighi dell ex art. 28 della Legge n. 10 e D. Lgs. 192/2005 e 311/2006 sul risparmio energetico; Che gli impianti installati, trasformati o ampliati nell opera oggetto di Permesso di costruire - D.I.A. S.C.I.A. sono stati eseguiti in conformità al progetto depositato ed a comprova si allegano i certificati di conformità su modello approvato con D.M. 37/2008; Che gli impianti installati, trasformati o ampliati nell opera oggetto di Permesso di costruire - D.I.A. - S.C.I.A. non sono assoggettati ad obbligo di progettazione, ma al solo rilascio del certificato di conformità della ditta installatrice che si allega su modello di cui al D.M. 37/2008; Che l'opera non è soggetta alla dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37/2008; Che l opera oggetto del Permesso di costruire - D.I.A. S.C.I.A. rientra nelle previsioni di cui all'art. 8 della Legge n. 447 "Legge quadro sull inquinamento acustico" e succ. modifiche e che si è provveduto in data a depositare presso lo Sportello Unico per l Edilizia la documentazione di previsione dell impatto acustico prescritta e la dichiarazione di conformità della esecuzione delle opere e degli impianti alle norme in materia di tutela dall inquinamento acustico; Che l opera oggetto del Permesso di costruire - D.I.A.- S.C.I.A. non rientra nelle previsioni di cui all'art. 8 della Legge n. 447 "Legge quadro sull inquinamento acustico" e succ. modifiche ; Altro Cittadella, il IL DIRETTORE DEI LAVORI IL COSTRUTTORE IL COMMITTENTE