COMUNE DI MONTEGROTTO TERME (PD) SETTORE TECNICO

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1 MARCA DA BOLLO COMUNE DI (PD) SETTORE TECNICO DOMANDA DI AGIBILITÀ Il sottoscritto.... (cognome e nome del richiedente. In caso di società o enti indicare l esatta denominazione e la ragione sociale nonché l indicazione del legale rappresentante) residente/sede cap in Via... n c.f./p.iva..., in qualità di (titolo in base al quale il richiedente effettua la domanda: proprietario, usufruttuario, ecc.) dell immobile sito a Montegrotto Terme in Via. n, censito al Catasto Fabbricati: Fgl. Mapp sub. ad uso... oggetto dei seguenti titoli abilitativi edilizi: C H I E D E il certificato di agibilità del suddetto immobile ai sensi del D.P.R. 380/01 ed a tal fine allega la documentazione nel seguito indicata. Per tutte le comunicazioni inerenti alla presente domanda si elegge domicilio presso il seguente indirizzo: Nome.. Indirizzo.. Cap - Città - Prov.. Telefono. Fax. . Data IL RICHIEDENTE.... (firma leggibile con timbro in caso di ditta) N.B. IL SILENZIO-ASSENSO SULLA PRESENTE DOMANDA SI FORMA SOLO NEL CASO IN CUI ESSA SIA CORREDATA DI TUTTA LA PRESCRITTA DOCUMENTAZIONE.

2 DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA Dichiarazione del richiedente e del direttore lavori che certifichi la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/01. Copia del certificato di collaudo statico delle opere strutturali di cui all art. 67 del D.P.R. 380/01, con l attestazione di avvenuto deposito presso il competente ufficio ai sensi dell art. 67, co. 8, del D.P.R. 380/01, o dichiarazione sostitutiva opere strutturali. Copia della dichiarazione per l'iscrizione in Catasto dell'immobile (Mod. D), con n. 2 copie degli allegati (planimetrie, elaborato planimetrico) e con l'attestazione dell'avvenuta presentazione rilasciata dall'agenzia del Territorio, ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 380/01. Sulle planimetrie dovrà essere apposta, dal tecnico incaricato, la seguente dichiarazione: copia conforme all originale depositato. Dichiarazione del direttore lavori o di un tecnico abilitato che certifichi la conformità delle opere alle disposizioni in materia di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche ai sensi del D.P.R. 380/01, della L. 13/89 e del D.P.R. 236/89. Copia del certificato di prevenzione incendi di cui alla vigente normativa in materia secondo le procedure e le modalità di cui al D.P.R. 37/98 e al D.M. 4 maggio 1998, oppure ricevuta, rilasciata dal Comando Provinciale di Padova, dell'avvenuta presentazione della dichiarazione di cui all'art. 3, co. 5, del D.P.R. 37/98 che attesti la conformità dei lavori eseguiti al progetto approvato ed il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio, ovvero dichiarazione di attività non soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco sottoscritta dall avente titolo. Dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti (elettrico, idrico-sanitario, ecc.) ai sensi del D.M. 37/08. Dichiarazione del progettista e del direttore lavori sul rispetto della normativa in materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro. Dichiarazione di rispondenza alle prescrizioni in materia di rendimento energetico nell edilizia ai sensi della L. 10/91 e del D.Lgs. 192/05 (Allegato E del decreto medesimo). Attestato di qualificazione energetica ai sensi del D.Lgs. 192/05 (sottoscritto dal direttore lavori). Dichiarazione di conformità delle misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per i lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza (D.G.R. n del ). Copia dell'autorizzazione allo scarico ai sensi del D.Lgs.152/99 o attestazione di avvenuto allacciamento alla fognatura pubblica rilasciata dall ente gestore. Copia delle ricevute di versamento del contributo di costruzione relativo alla 2^, 3^ e 4^ rata, se previste in nel permesso di costruire / denuncia inizio attività. AVVERTENZE Nel caso in cui ne ricorra l obbligo: - la denuncia Tariffa Igiene Ambientale (T.I.A.) va presentata ad ETRA S.p.A.; - la richiesta di nuova numerazione civica va presentata all Ufficio Anagrafe; - la comunicazione di messa in esercizio di ascensori/montacarichi privati va presentata all Ufficio Commercio.

3 NOTE

4 RISERVATO ALL'UFFICIO PIANO DESCRIZIONE N. TOTALE UNITÀ Altri provvedimenti: - richiesta integrazione documenti del... documentazione pervenuta il - richiesta di adeguamento alla data del adeguamento effettuato il annullamento del silenzio assenso o del certificato di agibilità con provvedimento del. prot. n. - inagibilità dichiarata con provvedimento del prot. n. Montegrotto Terme,.. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO. Il Responsabile del Procedimento - esaminata la presente domanda relativa alle suindicate unità immobiliari; - verificata la completezza della documentazione allegata ed in particolare la dichiarazione del richiedente e del direttore lavori in data con la quale si certifica la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; - rilevato che sono decorsi i termini previsti per il formarsi del silenzio assenso (art.25, co. 4, D.P.R. 380/01); attesta la conclusione del procedimento e la maturazione del silenzio assenso alla data del... Montegrotto Terme,.. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO. Mod. marzo 2010

5 OGGETTO: dichiarazione ai sensi dell art. 25, comma 1, lett. b), del D.P.R. 380/01. Il sottoscritto residente a Via n. cod. fiscale/partita Iva, in qualità di richiedente il certificato di agibilità di cui al 1 per 2 dell edificio ubicato in Via n., censito al NCEU Fgl. mapp. sub. ed al NCT Fgl. mapp. PREMESSO - che i lavori oggetto della sopracitata pratica edilizia sono stati ultimati in data ; - che è stato rilasciato il certificato di regolare esecuzione in data ; - che sono state prodotte tutte le attestazioni, dichiarazioni e certificazioni inerenti la regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa in materia; - che, visto il D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni, DICHIARA E CERTIFICA sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell art. 25, co. 1, lett. b), del D.P.R. 380/01, che le opere eseguite sono conformi al progetto approvato, che i muri sono convenientemente prosciugati e che non sussistono altre cause di insalubrità degli ambienti e che pertanto l immobile è agibile. Data Visto: IL DIRETTORE DEI LAVORI IL RICHIEDENTE... (firma leggibile) 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire, denuncia inizio attività, concessione/autorizzazione edilizia, art. 26 L. 47/85. 2 Specificare il tipo d intervento.

6 OGGETTO: dichiarazione sostitutiva di idoneità statica delle opere strutturali. Il sottoscritto con studio a Via n. iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n. in qualità di direttore dei lavori / tecnico abilitato incaricato, ed il sottoscritto in qualità di della ditta con sede a cap Via n., impresa esecutrice dei lavori, in riferimento a 1 n. del e successiva variante 2 n. del rilasciata a residente a Via con la presente, ognuno per gli obblighi che gli competono, CERTIFICANO sotto la propria responsabilità che le opere strutturali non sono soggette alle disposizioni di cui all art. 65 del D.P.R. 380/01; DICHIARANO che tutti i lavori sono stati eseguiti a regola d arte e sono rispondenti alle normative vigenti in materia senza alcun pregiudizio per la statica e la sicurezza dell immobile. Data, IL DIRETTORE DEI LAVORI L IMPRESA 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire, denuncia inizio attività, concessione/autorizzazione edilizia, art. 26 L. 47/85. 2 Specificare gli estremi della variante approvata.

7 OGGETTO: dichiarazione relativa all accessibilità ed al superamento delle barriere architettoniche. Il sottoscritto con studio a Via n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di direttore lavori / tecnico abilitato incaricato, in riferimento a 1 n. del, e successiva variante 2 n. del, rilasciata a residente a Via, con la presente, ai sensi dell art. 25, co. 3, punto d), del D.P.R. 380/01, CERTIFICA sotto la propria responsabilità e consapevole delle pene previste dalla legge nei confronti dei colpevoli di falsa reticente dichiarazione, la conformità dei lavori eseguiti nell immobile sopra citato alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 25, comma 3, lettera d), del D.P.R. 380/01. Data, IL TECNICO ABILITATO. 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire, denuncia inizio attività, concessione/autorizzazione edilizia, art. 26 L. 47/85. 2 Specificare gli estremi della variante approvata.

8 OGGETTO: dichiarazione di conformità in materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro in genere e/o nei luoghi in cui vengono manipolati cibi e bevande (esercizi pubblici, luoghi di ristorazione, ecc.). Il sottoscritto con studio a Via n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di direttore lavori / tecnico abilitato incaricato, in riferimento a 1 n. del, e successiva variante 2 n. del, rilasciata a residente a Via, con la presente, DICHIARA sotto la propria responsabilità che l edificio a destinazione per il quale viene richiesto il certificato di agibilità rispetta la normativa vigente in materia di ambienti di lavoro in genere, di luoghi in cui vengono manipolati cibi e bevande (esercizi pubblici, ecc.) e/o per le attività alberghiero-termali. In merito alla specifica dell attività dell azienda si demanda alle relative determinazioni dell U.L.S.S. 16 in sede di insediamento dell attività. Data, IL TECNICO ABILITATO. 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire, denuncia inizio attività, concessione/autorizzazione edilizia, art. 26 L. 47/85. 2 Specificare gli estremi della variante approvata.

9 OGGETTO: dichiarazione di rispondenza alle prescrizioni in materia di rendimento energetico nell edilizia ai sensi della L. 10/91 e del D.Lgs. 192/05. Il sottoscritto con studio a Via n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di direttore lavori / tecnico abilitato incaricato, in riferimento a 1 n. del, e successiva variante 2 n. del, rilasciata a residente a Via, con la presente, DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole delle pene previste dalla legge nei confronti dei colpevoli di falsa reticente dichiarazione, la rispondenza dei lavori eseguiti nell immobile alla documentazione relativa al rendimento energetico nell edilizia presentata in ottemperanza alla normativa in oggetto. Data, IL TECNICO ABILITATO. 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire, denuncia inizio attività, concessione/autorizzazione edilizia, art. 26 L. 47/85. 2 Specificare gli estremi della variante approvata.

10 OGGETTO: certificato di regolare esecuzione. Pratica edilizia n. Tipo d intervento Committente Impresa costruttrice Direttore lavori Calcolatore strutture Collaudatore IL DIRETTORE LAVORI sulla scorta del progetto approvato ha effettuato un esame generale della costruzione realizzata ed eseguito riscontri, accertamenti, verifiche e misurazioni. Per le parti non più ispezionabili, di difficile ispezionabilità o non potute comunque controllare, l impresa costruttrice ha assicurato, a seguito espressa richiesta verbale del sottoscritto, la perfetta esecuzione secondo le prescrizioni impartite ed in particolare ha dichiarato, per gli effetti dell art c.c., non esservi difformità e vizi di sorta. Da quanto si è potuto accertare con le suddette attività di controllo, si è tratta la convinzione che le opere eseguite corrispondono al progetto approvato e alle prescrizioni impartite, che nella loro esecuzione sono stati impiegati materiali idonei e che la lavorazione è stata condotta a regola d arte. Tutto ciò premesso, il sottoscritto direttore lavori certifica la regolare esecuzione delle opere eseguite. Data, IN FEDE. (firma leggibile e timbro del direttore lavori) Visto. (firma leggibile e timbro dell impresa costruttrice)

11 OGGETTO: dichiarazione di conformità delle misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per i lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza (D.G.R. n del ). Il sottoscritto con studio a Via n. iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n. in qualità di direttore dei lavori, in riferimento a 1 n. del e successiva variante 2 n. del rilasciata a residente a Via con la presente, in relazione alle misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per i lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza di cui alla D.G.R. n del : DICHIARA E CERTIFICA - che le opere eseguite sono conformi a quanto previsto in sede progettuale; - che l impresa/l installatore ha provveduto a produrre la prescritta documentazione. Data, IL DIRETTORE DEI LAVORI 1 Specificare se trattasi di permesso di costruire o denuncia inizio attività. 2 Specificare gli estremi della variante approvata.

12 OGGETTO: numerazione civica delle nuove costruzioni. Il sottoscritto.... residente/sede cap. in Via... n c.f./p.iva...., in qualità di della nuova costruzione sita a Montegrotto Terme in Via...., censita al Catasto Fabbricati: Fgl. Mapp. sub. ad uso oggetto dei seguenti titoli abilitativi edilizi: C H I E D E l apposizione dei numeri civici sulle nuove aperture esistenti. Data Il Richiedente Effettuato sopralluogo, si comunica che debbono essere apposti i seguenti numeri civici: - Via n. civ. - Via n. civ. - Via n. civ. Data L Incaricato ALL UFFICIO ECONOMATO - SEDE Si dispone la consegna al Sig.. dei numeri civici indicati dall Ufficio Anagrafe, previo versamento della somma di. Data Il Sindaco ALL UFFICIO TECNICO - SEDE Il richiedente ha versato l importo dovuto. Data L Economo Mod. marzo 2010