Dott. GIUSEPPE ALLOSSO. Dirigente Medico S.A.U.T. Marcianise

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1 Dott. GIUSEPPE ALLOSSO Dirigente Medico S.A.U.T. Marcianise

2 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO

3 4 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Apparato respiratorio Serve ad apportare ossigeno ed espellere anidride carbonica E composto da: Vie aeree superiori: Cavità nasali, faringe Vie aeree inferiori: Laringe, trachea, bronchi, polmoni, Diaframma

4 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Come funziona Due fasi: Inspirazione: 21% di O2; 0,004% CO2; 79% di azoto Espirazione : 16% di O2; 4% di CO2; 79% di azoto atti respiratori al minuto

5 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI E noi cosa vediamo? L aria entra ed esce senza rumore Lacute non ha colore bluastro o grigiastro L espansione degli emitoraci è simmetrica ed equilibrata Il flusso d aria è percettibile Frequenza, ritmo e profondità sono normali RESPIRAZIONE ADEGUATA

6 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI E noi cosa vediamo? Cute, labbra, lingua e lobi di colore bluastro o grigiastro o rosso ciliegia Movimenti toracici assenti, minimi o asimmetrici Utilizzo dei muscoli del collo Boccheggiamento, tosse Respirazione addominale Respirazione rapida, lenta, superficiale profonda Respirazione inadeguata Uscita dell'aria impercettibile Difficoltà a parlare Cute fredda o sudata

7 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Insufficienza respiratoria L organismo non riesce ad avere con l ambiente esterno uno scambio di ossigeno e di anidride carbonica adeguato alle sue necessità. Tutto questo può portare ad insufficienza e/o arresto respiratorio

8 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Asfissia Cos'è L'asfissia è un arresto o un'insufficienza della respirazione. Insorge per una mancanza o una carenza di ossigeno. Le cause possono essere molteplici: l'ostruzione delle vie respiratorie da parte di corpi estranei che Asfissia soffocano per cause l'infortunato, esterne per esempio alimenti, ma anche dentiere (in caso di malore o incidente) o vomito (nel caso l'infortunato sia incosciente); l'acqua (in caso di annegamento), terra o neve (in caso di frane e valanghe), lacci e corde (in caso di impiccagione), lingua capovolta (in caso di incoscienza).

9 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Asfissia Cos'è Una persona, inoltre, può soffocare e andare incontro all'asfissia anche perché l'ambiente non è sufficientemente ossigenato, per la presenza di gas tossici come l'ossido di carbonio emesso dalle stufe, per le fughe di gas, per i fumi durante un incendio. Infine, l'alterazione della respirazione e addirittura la paralisi dei muscoli respiratori può avvenire in caso di insufficienze cardiache o polmonari, ma anche in caso di traumi cranici o toracici, e soprattutto in caso di avvelenamento da farmaci, overdose, folgorazione, tetano.

10 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Asfissia Sintomi L'arresto respiratorio comporta la cessazione degli scambi gassosi tra l'aria che inspiriamo negli alveoli polmonari e i capillari polmonari Quindi: in brevissimo tempo si vengono a creare gravi danni al tessuto cardiaco e al cervello, portando rapidamente alla morte della persona. (dopo 3-4 morte clinica;10 morte biologica)

11 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Asfissia COSA FARE? liberare le vie aeree; praticare la respirazione artificiale; prevenire l'arresto cardiaco (che in presenza di arresto respiratorio non trattato o trattato tardivamente si manifesta sempre).

12 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI COSA FARE? GESTIRE LE VIE AEREE! Liberare le vie aeree: Manovra di apertura delle vie aeree Rimozione dei corpi estranei Aspirazione con cateteri morbidi e di misura idonea Respirazione bocca a bacca Tecniche avanzate per la gestione delle vie aeree

13 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI COSA FARE? In caso di ostruzione parziale: quando il corpo estraneo occlude solo parzialmente il passaggio di aria nei polmoni, di solito la vittima tossisce producendo sibili respiratori. Si dovrà solo incoraggiare la vittima a tossire e a rimanere calma senza ulteriori manovre. Se il tentativo della vittima non ha successo e si verifica un aumento delle difficoltà respiratorie, (stridore inspiratorio, tosse debole ed eventuale comparsa di cianosi) l'ostruzione parziale dovrà essere trattata come una ostruzione completa.

14 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI COSA FARE? In caso di ostruzione completa: la vittima, generalmente seduta o in piedi, dà segni di soffocamento portandosi le mani al collo (segnale universale di ostruzione delle vie aeree) e non sarà in grado di parlare né di tossire. Se non si interviene tempestivamente tentando di disostruire le vie aeree, la vittima non essendo più in grado di ossigenarsi perderà coscienza entro pochi minuti, andando successivamente in arresto cardiocircolatorio.

15 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Tecniche per la gestione delle vie aeree Manovra di Heimlich (paziente cosciente) (video)

16 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI Tecniche avanzate per la gestione delle vie aeree PRESIDI SOVRAGLOTTICI IOT

17 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI I presidi sovraglottici sono dispositivi per il controllo delle vie aeree che a differenza del tubo endotracheale (ETT) non vengono introdotti in trachea e si posizionano "alla cieca" senza l'utilizzo del laringoscopio. N.B. Attenzione alla ostruzione laringea e/o broncocostrizioni importanti, all ab-ingestis

18 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI PRESIDI SOVRAGLOTITICI Quando l IOT è difficile rappresentano una valida alternative anche in ambiente protetto

19 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Combitube

20 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Combitube E composto da un tubo con due lumi e due cuffie separate: una occlude l esofago e l altra l orofaringe.la cuffia prossimale faringea(gonfiata con massimo di 100 ml di aria),ha la funzione di isolare l ipofaringe dalle vie nasali e di mantenere il tubo saldamente ancorato fra palato e lingua. La cuffia distale(gonfiata con un massimo di 15 ml di aria) serve a far tenuta in esofago e in trachea.

21 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Combitube Il CT garantisce un ottima protezione delle vie aeree ed una ventilazione sufficiente se posizionati in esofago ed ha le stesse caratteristiche dell'ett se posizionato in trachea. Richiede però notevole manualità ed esperienza ed un training prolungato. l inserimento può essere difficoltoso, soprattutto in presenza di scarsa apertura della bocca; Il CT in particolare è molto grosso e rigido. Hanno un costo piuttosto elevato; La confezione del CT è piuttosto ingombrante ed il gonfiaggio delle cuffie è macchinoso.

22 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Combitube Dopo aver lubrificato il tubo si inserisce il CT alla cieca nella bocca del paziente, mantenendo la testa in posizione neutra. La posizione finale è raggiunta quando gli incisivi superiori vengono a trovarsi in corrispondenza dello spazio delimitato sul tubo da un doppio anello nero Gonfiare la cuffia BIANCA con 15cc di aria Ventilare dal lume BLU e verificare la presenza di murmure nei campi polmonari e l assenza di rumori nello stomaco In questo caso continuare a ventilare dal lume BLU In caso di assenza di rumori respiratori e/o rumori a livello gastrico ventilare dal lume BIANCO PREVIENE L AB INGESTIS

23 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea Introdotta nel 1981 dal dott. Archie Brain, principalmente per uso anestesiologico. Esistono diversi modelli con caratteristiche differenti. Il modello Supreme è probabilmente quello più evoluto e completo: Tubo di drenaggio esofageo incorporato Cuffia di dimensioni maggiori e con maggiore tenuta Tubo di ventilazione con curvatura anatomica per agevolare l inserimento Blocca morso

24 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea Misura Paziente Gonfiaggio 1 Neonato fino a 6,5 kg 2-4 ml 2 Bambino piccolo 10 ml 2,5 Bambino kg 15 ml 3 Bambino kg 20 ml 4 Adulto normale 30 ml 5 Adulto robusto 40 ml

25 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea: Si inserisce senza laringoscopia diretta nel Laringo-faringe. La cuffia ad alta compliance permette l adattabilità alle strutture anatomiche. I modelli più recenti dispongono di un lume in cui inserire un sondino gastrico.

26 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea ATTENZIONE ALL AB INGESTIS!

27 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea ILMA (Intubating Laryngeal Mask) o FASTRACH: Progettata per la gestione delle vie aeree difficili e per l utilizzo in emergenza. La curvatura anatomica permette di inserirla nella posizione corretta evitando di muovere la testa e il collo del paziente E possibile inserire all interno del lume un tubo ET (max 7,5mm)

28 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI Maschera laringea MAGGIORE SICUREZZA PER L AB INGESTIS!

29 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI COBRAPLA

30 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI COBRAPLA Introdotta più di recente della LMA, non è altro che una cannula di Guedel dotata di una cuffia e di un raccordo per il pallone Ambu. L'inserimento è estremamente semplice, come per la cannula di Guedel; è però indispensabile la scelta della misura adatta alla taglia del paziente. E' necessario che la cannula sia ben fissata e che l'operatore sia attento a valutare l'efficacia della ventilazione, riposizionando eventualmente la cannula se necessario. E poco costoso, di limitatissimo ingombro, richiede un training molto limitato, anche se richiede estrema attenzione al rigurgito.

31 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: I PRESIDI SOVRAGLOTTICI COBRAPLA NON PROTEGGE DALL AB INGESTIS!!!!! NON PERMETTE DI ASPIRARE!!!!! Non va lasciata in sede per più di 4 ore!

32 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI IOT La gestione delle vie aeree è uno dei primi e principali obiettivi negli interventi di emergenza. L'intubazione oro tracheale "rimane la procedura ottimale", così come affermano le Linee Guida ALS dell European Resuscitation Council, per garantire la protezione delle vie aeree e la ventilazione polmonare.

33 LA GESTIONE DELLE VIE AEREE: PRESIDI SOVRAGLOTTICI IOT PRE OSPEDALE Non sono però infrequenti nell'emergenza pre-ospedaliera situazioni in cui l intubazione può non essere immediatamente praticabile: l intubazione difficile, per problemi anatomici o per le lesioni del paziente il paziente incastrato in auto o comunque in posizione non accessibile la presenza di personale medico con una limitata esperienza nell'intubazione la presenza di solo personale non medico non preparato o non esperto nell'intubazione

34 INTUBAZIONE OROTRACHEALE

35 INTUBAZIONE OROTRACHEALE Vantaggi Garantisce la massima garanzia di controllo delle vie aeree mantenendole sempre pervie Impedisce l inalazione di materiale estraneo Permette un accurata toilette bronchiale Permette l apporto di ossigeno ad elevata concentrazione Permette la somministrazione intrapolmonare di farmaci come adrenalina,lidocaina ed atropina

36 INTUBAZIONE OROTRACHEALE STRUMENTARIO sistema di ventilazione e O2; tubi di raccordo tra fonte d O2 e Ambu; aspiratore e sondini d aspirazione; maschere facciali (almeno n 3, 4 e 5); cannule orofaringee; tubi endotracheali (almeno uno per misura e due per le misure più utilizzate). laringoscopio con set completo di lame e mandrino; pinza di Magill; lubrificante (LUAN pomata). Farmaci (Pentothal, Diprivan, Midarina, Tracrium,Xilocaina, Tiopentale, Propofol, Succinilcolina, Atracurio, Lidocaina); siringa da 10 ml, cerotto, guanti, mascherina, occhiali e telino sterile, cerotto

37 MATERIALE PER L INTUBAZIONE OROTRACHEALE

38 INTUBAZIO NE OROTRACHEALE: TECNICA Allineamento delle cavità: capo in posizione di sniffing Mettere il paziente in posizione supina con l occipite sollevato all articolazione atlanto occipitale( pos. dell annusatore) ; ciò permetterà al momento dell intubazione di avere la lama del laringoscopio in linea retta con la trachea Ventilare il paziente con ossigeno puro per almeno due minuti ( es. con il sistema maschera-valvola-pallonefonte di ossigeno) Interrompere la ventilazione per intubare, ricordando che se il paziente è in apnea non si hanno più di 30 sec. a disposizione per eseguire la manovra e riprendere la ventilazione

39 L INTUBAZIONE OROTRACHEALE: TECNICA Figura 1: posizione dell'annusatore. AL: asse laringeo. AF: asse faringeo. AB: angolo della bocca Figura 2: A) Trazione corretta sul manico del laringoscopio. B) Punto per la pressione cricoidea

40 INTUBAZIONE OROTRACHEALE: TECNICA Per inserire il tubo: Aprire la bocca del paziente con la mano destra Tenere saldamente il manico del laringoscopio con la mano sn e inserire la lama all angolo destro della bocca del paziente, spingendo verso sinistra la lingua del paziente, in modo che questa non ostacoli la vista Far avanzare la lama spingendo delicatamente lungo la linea mediana per visualizzare in sequenza il cavo orale, l ugula, la faringe e l epiglottide Sollevare l epiglottide, direttamente con la lama e visualizzare le aritenoidi Esporre la laringe spingendo il manico del laringoscopio verso l alto ed in avanti

41 INTUBAZIONE OROTRACHEALE: TECNICA Se necessario,chiedere a chi assiste di premere dall esterno sul collo spingendo la laringe verso il basso o di lato per ottenere una visione migliore e di retrarre l angolo destro della bocca in modo da guadagnare spazio per l inserimento del tubo (manovra di BURP) Inserire il tubo con la mano destra, attraverso l angolo esterno della bocca del paziente; osservare la punta del tubo e la cuffia mentre passano l adito laringeo; avanzare il tubo fino a portare la cuffia appena sotto le corde vocali Tenendo il tubo fisso contro l angolo della bocca del paziente, rimuovere la lama, gonfiare la cuffia, ascoltare il torace e fissare il tubo

42 INTUBAZIONE OROTRACHEALE: TECNICA Test di Mallampati e Mallampati modificato Valuta la possibilita' di visualizzare i pilastri, il palato molle, la base dell'ugola così da prevedere il grado di difficoltà all'esposizione della glottide. In sostanza questa classificazione valuta la grandezza della lingua, considerando che una lingua più grande della norma oscura la visione della glottide e delle altre strutture e rende difficoltosa la visualizzazione della laringe. La laringoscopia e l'intubazione presentano un grado crescente di difficoltà partendo dalla classe I alla classe IV. Classe I classe I I classe III classe IV classe Strutture visibili palato molle, fauci, ugola, pilastri palato molle, fauci ugola palato molle, base dell'ugola palato, osseo, palato molle non visibile

43 INTUBAZIONE OROTRACHEALE:complicanze Avulsione dei denti ed i traumi ai tessuti molli della cavità orale e della faringe Intubazione involontaria e soprattuto non riconosciuta dell esofago Posizionamento del tubo troppo in profondità con esclusione di un polmone, in genere il sinistro, dalla ventilazione Lesioni alle corde vocali in caso di intubazioni difficili ed anche perforazioni tracheali ( uso di mandrini metallici.)

44 INTUBAZIONE OROTRACHEALE:complicanze Durante l estubazione: laringospasmo, tosse violenta Intolleranza del tubo in paziente che riemergono dal coma: in tale evenienza è importante un attenta valutazione del paziente che autorizzi ad estubare il paziente oppure a sedarlo Intubazione difficile: anomalie anatomiche, pazienti coscienti ( ventilare in questi casi con il sistema pallone maschera ossigeno se possibile)

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