Lezione 5: INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE. Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit

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1 Lezione 5: INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit

2 Intubazione Tracheale Contenuto della Lezione Indicazioni all intubazione endotracheale Preparazione dell attrezzatura Uso del laringoscopio Anatomia delle vie aeree Procedura Controllo della posizione del tubo Aspirazione di meconio dalla trachea La Maschera Laringea Indicazioni Modalità di utilizzo 5-2

3 Quando è indicata l intubazione endotracheale? 5-3

4 Meconium present? No * Yes Yes Baby vigorous? No Suction mouth and trachea 30 * Valutazione * * 60 Yes Critical points at which endotracheal intubation shoul be considereed No Valutazione Apnea? * No Valutazione * Valutazione Non-Responder 5-4 Valutazione

5 Intubazione Endotracheale Indicazioni Aspirazione della trachea se liquido tinto di meconio e neonato depresso PPV con maschera inefficace o prolungata Compressioni toraciche In presenza di condizioni particolari, quali l ernia diaframmatica o il neonato ELBW Il timing dell intubazione è condizionato inoltre dall esperienza e capacità dell operatore presente 5-5

6 Intubazione Tracheale Contenuto della Lezione Indicazioni per l intubazione endotracheale Preparazione dell attrezzatura Uso del laringoscopio Anatomia delle vie aeree Procedura Determinazione della posizione del tubo Aspirazione di meconio dalla trachea La Maschera Laringea Indicazioni Modalità di utilizzo 5-6

7 Intubazione Endotracheale Materiale Necessario e Presidi Attrezzatura sempre pronta e disponibile Massima asepsi!! 5-7

8 Lezione 5: Materiale per l intubazione Pallone o T-piece Fonte di ossigeno con miscelatore Maschere facciali trasparenti, di taglia adeguata per neonati a termine (n. 1) e pretermine (n. 0) Cannule orali di taglia adeguata Maschera laringea n. 1 Laringoscopio a lama retta n. 0 o 00 (pretermine) e n. 1 (a termine) Lampadine e pile di scorta per il laringoscopio Pinza per intubazione (Magill e Baionetta) Tubi endotracheali (TET) di varie misure ( 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5 mm) non cuffiati Cerotto Soluzione lubrificante (Biolub spray, Luan) Sistema di aspirazione con sondini di varie dimensioni Stetoscopio Saturimetro e sensori 5-8

9 Tubi Endotracheali Sterilità Diametro uniforme Non cuffiati Indicazione dei centimetri e linee di riferimento per il posizionamento alle corde vocali 5-9

10 La lunghezza della trachea in un prematuro è inferiore a quella di un NAT: circa 3 cm vs 5-6 cm 5-10

11 5-11

12 Tubi Endotracheali Calibro Selezionare il tubo in base al peso e all EG Accorciare il tubo a cm (opzionale) Inserire correttamente il mandrino (opzionale) 5-12

13 Intubazione Tracheale Contenuto della Lezione Indicazioni per l intubazione endotracheale Preparazione dell attrezzatura Uso del laringoscopio Anatomia delle vie aeree Procedura Controllo della posizione del tubo Aspirazione di meconio dalla trachea La Maschera Laringea: Indicazioni Modalità di utilizzo 5-13

14 Il laringoscopio La luce emessa dal laringoscopio deve essere intensa, in caso contrario: 1. provare a riavvitare la lampadina 2. sostituire la lampadina 3. sostituire le pile del laringoscopio Il laringoscopio e la lame devono sempre essere ben puliti Scegliere la misura della lama N per i neonati pretermine N. 1 per i neonati a termine 5-14

15 Intubazione Endotracheale Impugnare il laringoscopio sempre con la mano sinistra Stringere il laringoscopio tra pollice e prime 2-3 dita 5-15

16 Preparazione all intubazione Controllare il laringioscopio Preparare pallone e maschera o neopuff Collegare il sistema di aspirazione (100 mm Hg) Connettere cateteri da aspirazione grandi ( 10 Fr) Indossare lo stetoscopio Preparare il cerotto per fissare il tubo Preparare saturimetro e sensore 5-16

18 Intubazione Endotracheale Anatomia delle Vie Aeree 5-18

19 Intubazione Endotracheale Posizionamento del Neonato 5-19

20 Intubazione Endotracheale Posizionamento del neonato 5-20

22 Intubazione Endotracheale Fase 1: Preparazione per l Inserimento Stabilizzare la testa del neonato nella posizione sniffing Somministrare ossigeno a flusso libero durante la procedura Click on the image to play video 5-22

23 Intubazione Endotracheale Fase 2: Inserimento del Laringoscopio Introdurre la lama lungo il lato destro della lingua Spingere la lingua verso la parte sinistra della bocca Far avanzare la lama finché la punta raggiunge esattamente la base della lingua (vallecula) (Alcuni preferiscono caricare diretamente l epiglottide - NB: compressione gentile) Punti di riferimento per l inserimento del laringoscopio 5-23

24 Intubazione Endotracheale Fase 3: Sollevamento della Lama Sollevare la lama (l intera lama e non solo la punta) dolcemente Visualizzare l area faringea Non ruotare la lama Sollevare la lama abbassalingua del laringoscopio per rendere visibile l apertura laringea 5-24

25 Intubazione Endotracheale Fase 4: Visualizzare i Punti di Repere Applicare una leggera pressione sulla cricoide Aspirare, per meglio visualizzare Le corde vocali disegnano una lettera V rovesciata 5-25

26 Intubazione tracheale Fase 4 bis: Pressione esterna sulla laringe Operatore: IV/V dito della mano sinistra Assistente 5-26

27 Intubazione Endotracheale Fase 5: Inserimento del Tubo Tenere il TET con la mano destra Inserire il tubo nella parte destra della bocca Attendere l apertura delle corde vocali se chiuse Inserire la punta del TET finchè il marcatore delle corde vocali si trova a livello delle corde stesse Tempo concesso per ogni tentativo: 30 secondi!!!! 5-27

28 Intubazione Endotracheale Fase 6: Rimozione del Laringoscopio Tenere il tubo ben fermo contro il palato del neonato mentre si sfila il laringoscopio e si toglie il mandrino, qualora sia stato utilizzato Click on the image to play video 5-28

30 Intubazione Endotracheale Controllo della Posizione del Tubo Miglioramento di frequenza cardiaca, saturazione, colorito, reattività Presenza di CO2 esalata come dimostrato dal rilevatore della CO2 Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e assenti o appena trasmessi all epigastrio Assenza di distensione gastrica durante la ventilazione Appannamento del TET durante l espirazione 5-30

31 Sensori ET CO2 Vantaggi: Utilizzo molto semplice Precauzioni Mai riutilizzare un device già utilizzato I neonati con output cardiaco molto basso possono non esalare abbastanza CO2 Se si utilizza l adrenalina, il device può risultare non attendibile 5-31

32 Intubazione Endotracheale Controllo della Posizione del Tubo Rumori respiratori su entrambi i campi polmonari e assenti o appena trasmessi all epigastrio 5-32

33 Intubazione tracheale: Controllo della posizione del tubo Il tubo probabilmente non è in trachea se: Non sollevamento del torace Non MV sui campi polmonari Rumori in sede epigastrica Non appannamento del tubo Distensione addominale Il neonato rimane cianotico, bradicardico o desaturato 5-33

34 Intubazione tracheale: Come correggere la manovra 5-34

35 Intubazione Endotracheale Posizione del Tubo in Trachea Distanza punta labbro superiore Peso (kg) 1* Profondità di inserimento (cm dal labbro superiore) *Neonati con peso inferiore a 750 g possono richiedere anche solo 6 cm di inserimento Aggiungere 1 cm nell intubazione naso-tracheale 5-35

36 Intubazione Tracheale: Conferma Radiologica Posizione corretta del tubo endotracheale con l estremità a metà della trachea Posizione scorretta del tubo endotracheale con l estremità nel bronco principale destro. Si noti il collasso del polmone sinistro 5-36

37 Intubazione Tracheale Contenuto della Lezione Indicazioni per l intubazione endotracheale Preparazione dell attrezzatura Uso del laringoscopio Anatomia delle vie aeree e procedura Determinazione della posizione del tubo Aspirazione di meconio dalla trachea La Maschera Laringea: Indicazioni Modalità di utilizzo 5-37

38 Gestione del liquido tinto di Meconio Dopo la nascita, le modalità di aspirazione più appropriate dipendono da: 1. Presenza di meconio sulla cute e/o vie aeree 2. Vigorosità del neonato 5-38

39 Meconio presente e NEONATO VIGOROSO Se: Sforzo respiratorio valido, e Tono muscolare buono, e FC > 100 bpm Procedere con le tappe iniziali 5-39

40 Meconio presente e NEONATO DEPRESSO Aspirazione tracheale (non asciugare/stimolare!!!) Somministrare ossigeno Introdurre il laringoscopio, utilizzare un catetere 12F o 14F per aspirare la bocca Introdurre il tubo endotracheale Connettere il tubo al sistema di aspirazione Aspirare mentre si retrae il tubo Ripetere se necessario Se compare bradicardia iniziare comunque ventilazione In caso di impedimenti alla intubazione procedere con la VPP 5-40

41 Aspirazione del meconio Adattatore 5-41

42 Aspirazione del Meconio tramite Tubo Endotracheale Connettere il tubo endotracheale all aspiratore di meconio e alla fonte di aspirazione Chiudere il foro dell aspiratore per effettuare la pressione negativa Retrarre con movimento lento e continuo il tubo endotracheale 5-42

43 Aspirazione del Meconio tramite Tubo Endotracheale Aspirare per 3-5 secondi mentre si retrae il tubo Se non vi è meconio, procedere con la PPV Se vi è meconio, controllare la FC: Bradicardia non significativa Reintubare, aspirare nuovamente se necessario Bradicardia significativa Iniziare la ventilazione a pressione positiva 5-43

44 5-44

45 Intubazione Tracheale Contenuto della Lezione Indicazioni per l intubazione endotracheale Preparazione dell attrezzatura Uso del laringoscopio Anatomia delle vie aeree e procedura Determinazione della posizione del tubo Aspirazione del meconio dalla trachea La Maschera Laringea: Indicazioni Modalità di utilizzo 5-45

46 Alternative al Tubo Endotracheale La Maschera Laringea 5-46

47 Maschera Laringea la ML è in grado di garantire un sistema a tenuta a bassa pressione intorno alla glottide lasciando libero il faringe e garantendo una buona pervietà delle vie aeree. 5-47

48 Quando Prendere in Considerazione la Maschera Laringea? Impossibile Ventilare ed Impossibile Intubare! Presenza di alterazioni anatomiche delle prime vie aeree (S. di Pierre-Robin; S. di Treacher Collins, macroglossia, palatoschisi ecc) Oggettiva difficoltà all apertura della bocca (artrogriposi, micrognazia ecc..) Ostruzione dell aditus laringeo per compressione esterna (linfoangioma, teratoma cistico ecc..). 5-48

49 La maschera laringea: Parti fondamentali RACCORDO AI SISTEMI DI VENTILAZIONE VALVOLA DI CUFFIAGGIO PROTEZIONE EPIGLOTTIDE CUFFIA GONFIABILE Misura ML (mm diametro interno) Peso del Paziente (kg di peso) 1 <5 Volume di Cuffiaggio (ml aria)

50 ML: Modalità d uso-1 1. scuffiaggio 3.a inserimento 2. impugnatura 3.b inserimento 5-50

51 LM: modalità d uso-2 4. cuffiaggio 5. raccordo ai sistemi di ventilazione 5-51

52 Inserimento della Maschera Laringea 5-52

53 Maschera laringea Limiti Non è possibile l aspirazione di meconio Non è chiaro se consenta una ventilazione adeguata durante le compressioni toraciche Perdite tra la maschera e le vie aeree Non adatte a neonati di peso < 2000g ed EG <