Tigullio 2014 Cardiologia

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1 Tigullio 2014 Cardiologia Dott.ssa Roberta Volpin Dott. Franco Tosato Santa Margherita Ligure 3-4 Aprile

2 Medico di Pronto Soccorso Specialista SEGNI E SINTOMI DIAGNOSI

3 Gestione del Paziente Critico Rapido approccio: Triage Gestione generale: Identificazione e gerarchizzazione delle priorità Valutazione/Stabilizzazione ABC - di base - avanzata Gestione specialistica Standard Internazionali Approfondimento diagnostico strumentale Stabilizzazione specifica

4 EMS - Mission Gestione Specialistica Ospedale Territorio Gestione generale: - avanzata - di base Pronto Soccorso U.O. specialistiche EMS= Servizi di Emergenza Medica

5 PS Modello Polispecialistico Gestione Specialistica Ospedale Territorio Gestione generale: - avanzata - di base Le abilità richieste per la gestione generale dei pazienti critici vengono ottenute in Pronto Soccorso attraverso la presenza o l immediato intervento di specialisti diversi

6 PS Modello Monospecialistico Gestione Specialistica Ospedale Territorio Gestione generale: - avanzata - di base La gestione del Pronto Soccorso si basa sulla figura dello Emergency Physician, in possesso di tutte le abilità richieste per il trattamento autonomo dei pazienti critici

7 PS Modello Monospecialistico Vantaggi economici Stand by La parcellizzazione specialistica delle competenze, positiva nella elezione, è insostenibile nell urgenza I modelli polispecialistici sono gravati da un elevato livello di stand by: - Un effettiva immediata disponibilità specialistica prevede infatti un sottoimpiego del personale negli intervalli fra gli interventi. - I servizi di PS strutturalmente divisi in aree specialistiche, in conseguenza della grande variabilità dell accesso, si caratterizzano per la sistematica coesistenza di settori sovraccaricati con altri contemporaneamente sottoutilizzati

8 PS Modello Monospecialistico Vantaggi economici Guardie interne La disponibilità di figure professionali autonome nella gestione dei pazienti critici consente la diminuzione dei servizi di guardia interni od almeno la loro conversione in servizi di reperibilità. L estensione progressiva dell autonomia dei Medici d Urgenza alla gestione dei problemi minori permette un ulteriore importante riduzione delle guardie interne, con integrazioni dell organico di PS relativamente modeste nei grandi ospedali, e la chiusura dei piccoli ospedali col mantenimento di servizi di PS comunque efficienti.

9 PS Modello Monospecialistico Vantaggi organizzativi Lavoro In Team Leadership ruoli dei diversi componenti In tutti i modelli polispecialistici, per le loro caratteristiche organizzative intrinseche, ed in ogni caso nei grandi Ospedali,sedi di centralizzazione sanitaria dei pazienti più critici e complessi, è frequente l evenienza del lavoro in team. Questo comporta la necessità della predeterminazione della gestione della leadership e dei ruoli rispettivi dei loro diversi componenti

10 Leadership La responsabilità del paziente è del medico di Pronto Soccorso che sarà il primo chiamato a rispondere in caso di errore La decisione ultima spetta al responsabile del paziente

11 Leadership Il Pronto Soccorso è una struttura che lavora ai limiti delle capacità operative, caratterizzata da: - Un input imprevedibile ed incontrollabile - Un output spesso lento e difficoltoso La ridistribuzione continua delle risorse sulla base della quantità e qualità dell afflusso è competenza e responsabilità del Medico di Pronto Soccorso

12 Leadership Non è accettabile la costituzione in Pronto Soccorso di Leadership estemporanee che ne acquisiscano le risorse senza tener conto della situazione generale del momento

13 Leadership La discrepanza fra leadership gestionale ed organizzativa e leadership culturale e tecnica è fonte di conflittualità irrisolvibili

14 Ruolo dei diversi specialisti Nei grandi ospedali sono disponibili tutte le competenze specialistiche, teoricamente questo sembrerebbe favorevole all implementazione di modelli operativi polispecialistici In realtà gli specialisti operativi nei grandi ospedali sono di regola microspecialisti La normale turnazione delle guardie rende così disponibili per le consulenze in PS, figure professionali la cui competenza sui problemi sanitari in cui sono coinvolte non è sempre ottimale, quando non sia solo teorica Anche e soprattutto nei grandi ospedali pertanto è utile e funzionale la figura dell Emergency Physician

15 PS Modello Monospecialistico Vantaggi gestionali Dequalificazione Personale Specialistico L utilizzo di personale specialistico per la gestione in Pronto Soccorso di problemi sanitari di rispettiva possibile, ma non certa competenza comporta: In caso di elevato tournover: la carente acquisizione delle abilità di triage ed inquadramento generale dei pazienti indispensabili nell attività di Pronto Soccorso In caso di basso tournover: la progressiva perdita delle abilità specialistiche per scarsa pratica

16 PS Modello Monospecialistico Vantaggi gestionali Motivazione Efficienza Nei modelli polispecialistici il ruolo subalterno dei Medici di Pronto Soccorso, limitato alla gestione dei problemi minori ed allo allertamento degli specialisti di rispettiva competenza per i casi più gravi, è causa di frustrazione, demotivazione, elevato tournover del personale. La bassa qualità e l elevato carico di lavoro sono alla base di una bassa efficienza lavorativa

17 Addestramento Formati e formatori Ridotto turn-over Minor numero di persone da formare Esercizio delle abilità acquisite Circolo virtuoso Aumentata fedeltà al sistema organizzativo Maggior sicurezza Minor incidenza di errori Ridotta frustrazione

18 P.S. tradizionale Addestramento P.S. mono specialistico Testo di riferimento Addestramento procedurale alla gestione avanzata ABC Corsi di addestramento Linee guida Addestramento ancillare

19 Testo di riferimento Adozione e studio Finalità: adeguamento ed omogeneizzazione culturale e metodologica degli operatori agli standard internazionali Semplice Aderente agli standard internazionali Periodicamente aggiornato Current: Emergency Diagnosis &Treatment

20 Addestramento procedurale alla Gestione avanzata ABC Simulatori, cadaveri, sala operatoria Registrazione individuale delle procedure eseguite Retraining periodici personalizzati

21 Corsi di addestramento Finalità: formazione all applicazione pratica dei metodi, nozioni teoriche ed abilità tecniche richieste nella gestione delle più gravi e frequenti urgenze ed emergenze mediche e traumatologiche

22 Corsi di addestramento BLS (AHA) ITLS (ACEP) AMLS (NAEMT) ACLS (AHA) ATLS (ACS) Basic Life Support International Trauma Life Support Advanced Medical Life Support Advanced Cardiac Life Support Advanced Trauma Life Support

23 Corsi di addestramento Studio preliminare Corso p.d.: - Sintesi teorica - valutazione - Addestramento pratico - valutazione Certificazione Pratica successiva Riaddestramento certificato periodico No studio No pratica Testo Materiale didattico Addestratori certificati

24 Linee guida sanitarie Finalità: Applicazione degli standard internazionali nelle situazioni contingenti Scelte sanitarie: fra le varie opzioni consentite negli standard Scelte organizzative: ridefinizione e ridistribuzione di ruoli e competenze

25 Addestramento ancillare ACLS Experienced Provider Ecografia d Urgenza FAST Interpretazione dell imaging radiologica Gestione di traumi minori

26 Percorso Formativo Rispetto delle priorità di esecuzione Esecuzione in cluster Testo di riferimento Addestramento procedurale alla gestione avanzata ABC Corsi di addestramento Linee guida Addestramento ancillare Esecuzione disordinata a pioggia

27 Addestramento Esercizio delle abilità acquisite autorizzato incoraggiato Direzione Medica Direzione Sanitaria

28 Modello Formativo Nordamericano Modello Operativo Monospecialistico Prevede l utilizzo di figure professionali con ruoli, abilità e competenze diverse per i quali la formazione di tipo nordamericano è inutile ed inefficace Modello Operativo Polispecialistico

29 Addestramento Esercizio delle abilità acquisite possibile

30 I servizi di Pronto Soccorso operano spesso con organici inadeguati rispetto ai carichi di lavoro Correttivo tradizionale Affidamento dei pazienti più impegnativi agli specialisti di rispettiva competenza PS Tradizionale PS Monospecialistico

31 Percorso Formativo Presupposti di Efficacia! Rispetto delle regole di esecuzione! Scelta preliminare consapevole del modello operativo! Integrazione controllata dell organico medico ed infermieristico

32 cuola di Specialità di Medicina di Urgenza Sulla scorta di queste considerazioni il Pronto Soccorso di Padova in collaborazione con l Università ha implementato un programma di formazione e frequenza atto a preparare questa nuova figura professionale integrando i corsi di formazione nordamericani con le indicazioni promosse dal Curriculum Europeo per l Emergency Physicians Rispetto delle priorità di esecuzione Esecuzione in cluster

33 Grazie per l attenzione

34 Gestione Generale Procedure di valutazione Di base Triage: identificazione dei pazienti in arresto cardiaco e respiratorio,alterazione delle funzioni vitali, a rischio Avanzata Esame obiettivo testa/piedi GCS Lettura ECG Interpretazione dati bioumorali e di monitoraggio Ancillare Ecografia d urgenza Interpretazione radiografie e TAC cerebrale

35 Gestione Generale Procedure di stabilizzazione Di base Apertura vie aeree (manuale e strumentale), O2 terapia, supporto ventilatorio, MCE, defibrillazione semiautomatica arresto emorragie esterne, immobilizzazione rachide Avanzata Intubazione tracheale, uso presidi sovraglottici, asportazione corpi estranei in laringoscopia, cricotiroidotomia, ventilazione invasiva, drenaggio toracico, trattamento ferite succhianti e volet costali, terapia elettrica (cardioversione, pacing transcutaneo), acquisizione accessi venosi (periferici e centrali) ed intraossei, terapia farmacologica d urgenza (induzione rapida)

36 Gestione generale Prevede una metodologia operativa specifica, la conoscenza degli algoritmi di gestione del paziente critici, le abilità procedurali diagnostico terapeutiche necessarie per applicarli, acquisibili in un unica figura professionale (Emergency Physician) attraverso un percorso formativo adeguato. Richiede l uso di attrezzature sanitarie relativamente semplici, disponibili in tutti i servizi di Pronto Soccorso, trasportabili in parte nei mezzi di soccorso Viene iniziata nel territorio ad opera dei soccorritori BLS ed ALS e viene completata in Pronto Soccorso

37 Gestione Specialistica Prevede metodologie di lavoro, nozioni teoriche ed abilità pratiche diagnostiche e terapeutiche specifiche, acquisibili solo da figure specialistiche attraverso uno studio ed una pratica pluriennale: Chirurghi Generali, Neurochirurghi, Cardiologi Interventisti, Cardiochirurghi, Rianimatori Richiedono l uso di attrezzature sanitarie sofisticate, disponibili spesso solo nei complessi ospedalieri maggiori Segue la Gestione Generale di base ed avanzata e viene svolta in Unita Operative Specialistiche: Terapia Intensiva, Trauma Center, Unità Coronarica, Emodinamica, Centro Ustioni ecc.