Il futuro dell endodonzia

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1 L. Sthephen Buchanan, DDS Il futuro dell endodonzia Parte I Osservazioni di un endodontista/implantologo Il trattamento endodontico è soltanto un mantenitore di spazio per gli impianti. Questo motto scherzoso, spesso recitato da implantologi o rappresentanti di ditte di impianti, illustra drammaticamente l attuale e molto importante difficoltà della terapia canalare a resistere come metodo rispettato per salvare i denti dei nostri pazienti. Ironicamente, mentre molti endodontisti vivono tutto ciò come un conflitto noi contro loro, io vorrei discuterne diversamente e far notare che molto di questa minaccia è nato dai semi del nostro successo. Il pendolo del cambiamento oscilla, ma oscilla arrivando sempre troppo lontano prima che ritorni più vicino ad uno stato di equilibrio. Allora, come comportarci in una tale situazione? Bene, nella lontana età buia dell odontoiatria, l era dell infezione focale, i denti con patologie endodontiche venivano incolpati dei fallimenti cui andava incontro la professione medica, fino a che i coraggiosi padri dell endodonzia moderna dissero: Adesso basta, noi possiamo salvare i denti dei nostri pazienti eliminando la malattia al loro interno piuttosto che estraendoli. Così i pazienti hanno imparato che non dovevano più aspettarsi di dover portare dentiere a partire dai quaranta anni. Mi sono fatto spesso una risata quando considero che abbiamo convinto i medici di base che fosse giusto salvare i denti, facendo colture aerobiche dei canali radicolari (metodo quasi inutile) per dimostrare di aver sterilizzato i canali durante le nostre procedure di preparazione. Comunque, si sono convinti, noi abbiamo salvato milioni e milioni di denti e in questo caso il fine davvero giustifica i mezzi. Comunque, mentre noi trattavamo un elevato numero di casi, ci siamo resi conto che la nostra percentuale di successo non era predicibile. Fu in realtà il Dott. Herbert Schilder (definendo l obiettivo del trattamento canalare come la regolarità e ripetibilità dei risultati a lungo termine o predicibilità ) che iniziò il futuro capitolo della terapia canalare. Schilder ha affermato e ci ha insegnato che il nostro successo dipende totalmente dalla nostra abilità di trattare i sistemi canalari completamente fino al loro termine apicale e alle loro estensioni laterali. Ammesso che ciò non fosse facile a quel tempo, lo sviluppo tecnologico da allora ha reso questi risultati definitivamente accessibili a qualunque dentista che comprenda i precursori di quel risultato e voglia fare il lavoro necessario per ottenere un successo a quel livello. Allora, quali sono le questioni che minacciano la credibilità della terapia endodontica considerata come prima scelta quando nel sistema dei canali radicolari si verifica una patologia pulpare o un infezione persistente? Sono attualmente in numero considerevole, alcune molto ovvie, altre un po più oscure. Nella prima parte di questo articolo esamineremo i 3 fattori che ho riscontrato nella mia pratica e quelli di cui sono diventato consapevole durante la mia attività di insegnamento, sia nazionale che internazionale. Pag. - 4

2 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr DENTI INUTILMENTE INDEBOLITI Questo primo argomento di discussione potrebbe essere una sorpresa per molti endodontisti per la sua priorità nella lista, ma inizierò proprio da questo perché è uno che noi controlliamo totalmente e del quale siamo gli unici responsabili. Con tutti quei fantastici progressi concettuali e procedurali che provengono dai rivoluzionari cambiamenti apportati alla terapia canalare dal Dr. Schilder, una cosa negativa che ci ossessiona ancora oggi riguarda l allargamento eccessivo dello spazio attraverso cui lavoriamo. A quel tempo, senza i sistemi ingrandenti e gli strumenti da sagomatura superelastici in nichel-titanio di cui disponiamo oggi, era chiaro che ci servivano cavità d accesso più larghe per localizzare e trattare meglio i canali, e svasature coronali maggiori che tenessero conto della gestione ideale delle tortuose regioni apicali dei canali. E per gli strumenti che avevamo a nostra disposizione a quell epoca, queste forme di convenienza erano necessarie. E l interpretazione più lata della regola di conservare la struttura dentale significava che se volevamo s alvare l intero dente, dovevamo sacrificare una parte di quella struttura dentale da permettere un trattamento canalare dal risultato predicibile. Sfortunatamente il pendolo oscilla sempre troppo lontano Tristemente, nonostante i progressi che ci permettono di essere più conservativi nelle preparazioni e di ottenere ancora risultati costanti, molti endodontisti e dentisti generici sono tuttora al lavoro secondo il vecchio stile per il look finale del caso, in quanto questo è ormai associato ad un migliore risultato del trattamento. Comunque, una delle preoccupazioni principali dei protesisti e degli endodontisti illuminati circa la prognosi a lungo termine dei pilastri trattati endodonticamente è la loro propensione ad andare incontro a frantumi sotto le forze di masticazione, fino alla frattura verticale. Infatti, la principale ragione per cui considero un dente non meritevole di ritrattamento è quando ha subito la perdita della sua integrità strutturale. Io posso riparare la maggior parte dei problemi presenti in un canale, ma non posso ripristinare la robustezza della corona o della sostanza radicolare. Pertanto, quando vedo denti indeboliti inutilmente dal precedente trattamento, mi sento disgustato al pensiero dell occasione persa dal precedente operatore di non nuocere da questo punto di vista (Fig. 1). 1 Figura 1 Molare mascellare trattato endodonticamente con frattura verticale nella radice mesio-vestibolare. Sebbene la terapia canalare fosse stata eseguita abbastanza bene nelle regioni apicali (notare l accuratezza dell otturazione apicale e il significativo canale laterale nella radice mesio vestibolare) l inutile sovra-allargamento delle regioni coronali del canale ha portato ad una perdita di integrità strutturale e alla frattura della radice MV a cinque anni dal trattamento. Pag. - 5

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l American Board of Endodontics ed è membro dell International College of Dentistry e dell American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria Figura 2 Premolare mascellare con radici strette e preparazione coronale proporzionalmente contenuta, il che migliora la prognosi a lungo termine. Notare le sottili curvature che sono state conservate grazie alle lame piatte e alla limitazione del diametro massimo del gambo in un GT 20/06 che da solo è servito a sagomare il canale. 2 I dentisti che effettuano terapie endodontiche dovrebbero considerare la mia definizione di successo (vedere il nome dei pazienti nel necrologio prima che necessitino di un ritrattamento o di un impianto) e rimuovere la struttura dentale con quello in mente. Dopo la perdita di sigillo coronale la più comune causa d insuccesso a lungo termine dei denti trattati endodonticamente è la frattura verticale. Ogni dente con frattura coronale diretta verticalmente che si estende anche per un millimetro nell attacco del tessuto molle deve essere estratto. In realtà l unico motivo razionale ma sconsiderato di sovra-allargare i canali, ora che disponiamo di strumenti da sagomatura in nickel-titanio e compattatori flessibili per la guttaperca, è creare abbastanza spazio coronale in un canale per attuare la condensazione laterale a freddo. Il Dr. Schilder era solito scherzare dicendo che la condensazione laterale a freddo della guttaperca era come riempire una camera con i pali della linea telefonica, e sebbene questa sia una divertente esagerazione, mi interessa meno la qualità dell otturazione che ne deriva rispetto al superallargamento necessario a incuneare da 3 a 5 coni accessori accanto ad un freddo e duro cono master. Perché non mantenere più contenuta la sagomatura coronale e usare un sottile portatore di calore montato sul Touch n Heat o sulla sorgente di calore System B (SybronEndo)? Una singola spinta di condensazione laterale a caldo seguita da un cono singolo Autofit per il backfill (SybronEndo) attualmente creerà una piccola onda idraulica attraverso il cono principale ammorbidito dal calore. In questo modo si potrà riempire l anatomia laterale e dato che è richiesta una più piccola svasatura coronale, l integrità strutturale della radice verrà conservata. Meglio, no? Il punto è che ci sono molti modi di otturare il sistema dei canali radicolari che non richiedono un sovra-allargamento dello spazio canalare, i più efficaci sono i metodi di condensazione centrata a caldo della gutta-perca, come l Onda Continua di Condensazione, o l otturazione basata sui carrier come gli otturatori Thermafil o GT o GTX (DENTSPLY Tulsa). Indipendentemente da quali di queste tecniche uno scelga, la prognosi a lungo termine sarà migliorata quando smetteremo di indebolire la sostanza radicolare, e allora forse i dentisti che si dedicano alla fase del restauro useranno con più fiducia, come pilastri di corone e ponti, i denti trattati endodonticamente (Fig. 2). Pag. - 6

4 della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all endodonzia e alla chirurgia implantare. I colleghi interessati nella sua serie di videocassette The Art of Endodontics o nei suoi corsi teorico-pratici a Santa Barbara, possono contattarlo chiamando al numero (800) Per maggiori informazioni riguardanti questo articolo o l utilizzo dei nuovi strumenti GTX, si può visitare il sito Sul medesimo sito è disponibile gratuitamente un corso on-line sul sistema GTX e su altri argomenti. L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr ABBANDONO DELLE ALTER- NATIVE DI RITRATTAMENTO CHIRURGICO Un altra pietra miliare nelle nostre possibilità endodontiche è arrivata, grazie al Dr. Gary Carr, con l introduzione nelle nostre procedure del microscopio operatorio e degli strumenti da ultrasuoni. Inizialmente, questi apparecchi venivano adoperati per migliorare i nostri risultati in chirurgia, ma dopo si sono trasformati in strumenti che fornivano potenzialità ancora più grandi per i trattamenti convenzionali. Ci accorgemmo che con una migliore visibilità e con sottili punte ultrasoniche potevamo rimuovere perni e strumenti fratturati e ugualmente trovare canali precedentemente dimenticati. Gran cosa, eh? Si naturalmente, comunque il pendolo sempre oscilla troppo lontano Il nuovo dogma del ritrattamento era che l approccio non chirurgico veniva praticato sempre per primo, anche quando il sigillo coronale era intatto. Per lo più questo era un comportamento corretto, perché nei casi falliti per la perdita di sigillo coronale, il nostro successo nei ritrattamenti aumentava considerevolmente. Comunque, la legge delle conseguenze non previste è reale, e dopo questo cambio nel piano di trattamento, gli studenti neo-laureati di molte università hanno lasciato le scuole senza abbastanza tirocinio chirurgico tale da sentirsi fiduciosi in quell approccio di ritrattamento per fallimenti endodontici nei molari. Fatto degno di nota è che ho sentito di residenti in arrivo presso alcuni programmi di studio i quali venivano informati che avrebbero probabilmente fatto meno di dieci casi chirurgici durante il loro periodo di permanenza al corso di laurea! Questo è un qualcosa da tenere in considerazione per i dentisti che inoltrano la domanda di iscrizione ai programmi di specializzazione endodontica post-laurea. In secondo luogo, quando impreparati su tale argomento, gli endodontisti si limitano alle sole opzioni di ritrattamento non chirurgico, cosa che si conclude, all occorrenza, nella distruzione di restauri ben fatti durante le procedure di smantellamento richieste per i ritrattamenti ortogradi. Ciò significa impiegare molte ore piene di difficoltà nel ritrattare questi denti, con la necessità di nuovi perni e corone in seguito. E un cliché generale che i dentisti siano più propensi ad un piano di trattamento costituito da procedure che essi si sentono in grado di offrire, e quei loro insegnamenti limitati ridurranno inevitabilmente le alternative di trattamento discusse con il paziente. Noi sappiamo che un gran numero di fallimenti endodontici si verifica perché è stato perduto il sigillo coronale e ovviamente in quei casi il ritrattamento convenzionale è necessario, ma la chirurgia, secondo me, è stata miseramente descritta come un trattamento dall approccio non conservativo. Pag. - 7

5 Il futuro dell endodonzia Parte I: Osservazioni di un endodontista/implantologo Penso che sia stato il Dr. Donald Arens, uno dei grandi dell Endodonzia Chirurgica della vecchia generazione, il quale scrisse che scegliere l approccio chirurgico per risolvere fallimenti endodontici può essere più conservativo dell approccio non chirurgico. L endodontista con buona abilità chirurgica consideri, come faccio anche io, che talora la chirurgia può essere la via più veloce e meno costosa per salvare un caso di fallimento endodontico, considerati tutti gli aspetti. Mentre molti endodontisti informano i loro pazienti che il piano di trattamento non chirurgico deve essere seguito per primo e che la chirurgia può essere necessaria se il precedente fallisce, io vi sto suggerendo che in taluni casi dovrebbe essere l opposto. Quando la chirurgia retrograda è più semplice, dovrebbe essere praticata per prima, con l avvertimento che se non porta al successo, seguirà il trattamento ortogrado, più costoso e più lungo. Nel mio modo di pensare è indiscutibile che l approccio chirurgico in molte situazioni è più risolutivo. Consideriamo questi fatti: un approccio chirurgico non è mai vanificato da uno strumento rotto che non può essere rimosso, o da un tappo apicale o un da gradino che non possono essere superati; e il termine apicale di un ingannevole quarto canale della radice mesio-vestibolare di un molare superiore viene sempre trovato quando opti per l approccio retrogrado. Infatti, la perdita crescente di capacità chirurgiche nella specialità sta minacciando notevolmente la nostra rivendicazione di essere specialisti, e questo tanto a causa dei risultati non predicibili dei ritrattamenti convenzionali che i chirurghi implantologi osservano così frequentemente, quanto piuttosto per la solita domanda su cosa separi un endodontista da un abile e ben allenato dentista generico che esegue una ampia gamma di procedure endodontiche non chirurgiche. L endodontista scarsamente preparato a queste procedure non si disperi. Anche le tecniche chirurgiche hanno fatto grandi progressi. Il ritrattamento chirurgico è ora una procedura molto semplice se si conosce come scollare e suturare i lembi sotto microscopio, come ottenere una perfetta emostasi in ogni caso, come reperire ed otturare apici in pochi minuti indipendentemente dalla posizione del dente. In ambiti lavorativi contraddistinti da gruppi di specialisti dove almeno uno dei partner è un competente chirurgo, e in regioni dove i chirurghi orali sono stati allenati in effetti a trattare il sistema canalare con approccio chirurgico, anziché estrarre e mettere impianti, non è necessario per il singolo endodontista saper fare i ritrattamenti chirurgici. D altra parte, in studi o in aree senza queste alternative diventa sempre più importante per l endodontista acquisire o affinare queste capacità. Fortunatamente, ci sono molti centri eccellenti di istruzione negli USA dove ciò può essere realizzato. Pag. - 8

6 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr RISULTATI DEI TRATTAMENTI INADEGUATI È imbarazzante dirlo, ma ci sono ancora scuole che insegnano, sia nei corsi di laurea sia in quelli di specializzazione, tecniche endodontiche non valide ed inefficaci. Che lo si creda o no, ci sono ancora insegnanti che inculcano nei loro studenti la paura di arrivare al termine dei canali e di passarvi attraverso, senza un minimo di evidenza scientifica che dimostri che ciò riduce i risultati prognostici. E in effetti, il più alto numero d insuccessi (a parte i canali dimenticati e l infiltrazione coronale) si verifica perché il trattamento era corto rispetto alla completa estensione apicale e laterale del canale radicolare. Ecco dove è l errore! E qui che si annidano i batteri. È qui che un tessuto enormemente infiammato, vicino ad un ricco apporto sanguigno, resterà vivo e arrabbiato (Figg. 3 e 4)! Quando e se mai comprenderemo come sterilizzare in modo predicibile questi spazi interni, non avremo neanche la necessità di otturare i canali principali; penseremo solo a realizzare un perfetto sigillo coronale fino alla giunzione amelo-cementizia e avremo terminato il nostro compito. Fino ad allora, dobbiamo sagomare e detergere il sistema dei canali radicolari fino al suo termine laterale e apicale, dove dall interno della radice si passa al suo esterno, dove una risposta immunitaria limitata lascia il passo a potenzialità enormi. Questo significa trattare in modo completo i canali principali, irrigare con ipoclorito di sodio nel modo più efficiente possibile e poi otturare tridimensionalmente questo sistema nelle sue diramazioni laterali e apicali fino alla loro completata estensione, così da murare vivi gli eventuali batteri che non abbiamo ucciso durante le procedure di detersione. Ora che faccio implantologia sono ancora più stupito dalla paranoia di alcuni miei colleghi specialisti circa l introduzione di una lima larga un decimo di millimetro solo per un millimetro attraverso il termine del canale principale per pulirne la regione apicale. 3 4 Figura 3 Molare mandibolare con sovra-riempimento nel canale distale e trattamento insufficiente nella mesio-linguale. Il paziente lamentava dolore riferito al dente superiore e inferiore su un lato del viso per più di 18 mesi. Il trattamento comunemente programmato per questo caso prevederebbe l apicectomia della radice distale. Figura 4 La radiografia post-operatoria mostra il canale mesiolinguale dopo il ritrattamento convenzionale (solo di quel canale) svelando un canale accessorio lungo 3 mm precedentemente non trattato il quale si unisce alla porzione apicale del canale principale. Tutto il dolore riferito dal paziente è stato risolto nonostante la situazione del canale distale, che non è stato ritrattato. Pag. - 9

7 Il futuro dell endodonzia Parte I: Osservazioni di un endodontista/implantologo Quando facciamo implantologia, prendiamo frese larghe 5 mm e lunghe 13 mm e le usiamo per scavare un alloggiamento nel centro della mandibola del nostro paziente, piazziamo un corpo estraneo di identica misura in tale spazio e tutto questo va bene. In realtà va più che bene, è eccezionale! E affacciarsi all apice del canale con lime sottili e lasciare un piccolo sbuffo di cemento biocompatibile che sigilli? Orrore! Il mio consiglio per chi di voi è ancora nervoso o si sente in colpa perché tratta l intero sistema canalare, è il seguente: andate dallo psicologo o smettete di fare terapie canalari se fate malvolentieri ciò per cui siete pagati. Ad oggi non ho ancora avuto un paziente che mi ha chiesto di lasciare intenzionalmente parti delle sue radici non trattate. Ironicamente un altra minaccia per l endodonzia sono i paranoici conservatori in ambito di salute che informano i nostri pazienti che i canali sono molto complessi, e che l infezione persistente può risiedere in questi spazi. Ovviamente, odio dover essere d accordo con queste persone, ma non è meglio spiegare a questi pazienti che concordiamo e che è questo il motivo per cui ci impegniamo a tal punto in un trattamento meticoloso? Ci sono anche insegnanti certificati ECM che consigliano procedure scadenti, come l otturazione secondo il metodo del cono singolo perché li aiuta a vendere strumenti rotanti, e questo in un era in cui un otturazione tridimensionale può essere conseguita in meno di un minuto. Se mai senti di un corso certificato ECM in cui si afferma che tu sarai in grado di trattare qualsiasi molare in 30 minuti, scappa via! Questa è una forma infima di etica nell insegnamento e non fa nulla se non promuovere l endodonzia come mantenitore di spazio per l impianto. Preferirei che mi si rimpiazzasse un buon dente con un impianto ben eseguito, piuttosto che pagare una buona somma di danaro, subire la seccatura e il disagio di una procedura inutile e infine subire comunque l estrazione del mio dente. La cosa più imbarazzante per la specialità è rappresentata da quegli endodontisti che si sono svenduti. Posso perdonare più facilmente i fallimenti di quei clinici che sono stati inadeguatamente formati, piuttosto che quelli degli endodontisti che conoscono meglio la materia ma sono entrati in specialità per uscirne presto. Ogni endodontista diligente che si preoccupi di fornire prestazioni secondo lo stato dell arte con la tecnologia attuale, avrà buoni risultati prima dell età della pensione. Quegli endodontisti che pensano che la pratica specialista sia fare 15 molari al giorno, stanno sacrificando i loro pazienti e distruggendo la fiducia duramente conquistata nell endodonzia come procedura predicibile e, in realtà, stanno distruggendo loro stessi poiché un trattamento fatto di espedienti può essere soltanto una strategia di successo a breve termine. La cosa che mi irrita è quando un endodontista fa un lavoro misero. E quando poi la terapia fallisce, il dentista generico disinformato può pensare che essendo stato trattato da uno specialista, è la terapia canalare di per sé che proprio non può salvare quel Pag. - 10

8 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr dente. E questo è un duro colpo per tutti noi. I conservatoristi e i protesisti che hanno a che fare con endodontisti ben formati e coscienziosi, sanno per esperienza che la terapia canalare è una procedura con percentuali di successo molto consistenti. Sanno inoltre che è l approccio meno costoso e più veloce per risolvere la patologia endodontica, e che un dente trattato con successo è un pilastro la cui estetica è più costantemente ripristinabile. È un po differente quando un dentista generico esegue un caso che poi fallisce. La percezione circa il successo relativo della terapia canalare in questi casi dipende da coloro ai quali il dentista invia i pazienti dopo che il fallimento diviene chiaro, e qui risiede l inghippo. Se il dentista generico invia il paziente allo specialista in endodonzia, e lui anche solo accennasse al fatto che il precedente trattamento era stato scadente, al dentista come minimo verrebbe chiesto di risarcire la sua parcella o nella peggiore delle ipotesi, il primo dentista perderebbe il paziente e tutti i suoi amici e parenti che frequentano lo studio. Al contrario, se il dentista invia il paziente all implantologo, questo non è 5 costretto a dire il tuo dentista ha fatto un pasticcio, ma dirà semplicemente che la terapia canalare è davvero poco predicibile (Figg. 5, 6). Questo è qualcosa su cui riflettere se sei un endodontista. Tornando indietro ai dentisti generici, non li convinceranno a smettere di fare terapie canalari, ma li convinceranno solo ad escludere l endodontista come opzione quando il caso fallisce. Quando il pendolo oscilla. CONCLUSIONE Questi sono solo tre fattori che penso minaccino la credibilità della terapia endodontica intesa come prima scelta in caso di patologia pulpare o di infezione persistente all interno del sistema dei canali radicolari. Nella seconda parte di questo articolo prenderemo in esame altri tre aspetti che devono essere presi in considerazione in caso di insuccessi endodontici. 6 Figura 5 Molare mascellare dopo il trattamento di un dentista generico. Quando questo caso andò incontro a fallimento, (sicuramente un fallimento misterioso), il paziente fu inviato ad un implantologo, che consigliò l estrazione e l impianto. Il dente venne salvato solo perché il paziente richiese un secondo parere ad un altro dentista generico. Figura 6 Rx post-operatoria dopo il ritrattamento effettuato in un solo appuntamento durato due ore. Sono stati usati da uno a tre GTX per ciascun canale. Si noti la sagomatura conservativa delle zone coronali. Traduzione dell articolo originale The future of Endodontics, Part I Observations by an Endodontist- Implant Surgeon Dentistry Today 27(9): 82-88, 2008 Copyright Dentistry Today Inc. Traduzione a cura del Dr. Filippo Santarcangelo Pag. - 11