Introduzione. Tabella 1. Segnalazioni pervenute alla rete MEAP nel bimestre Settembre - Ottobre segnalate. Edema in sede di vaccinazione

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2 Introduzione Nel bimestre Novembre Dicembre 2011, sono pervenute al centro coordinatore del progetto 72 segnalazioni di cui 69 risultano sospette reazioni avverse da farmaci e 3 sovradosaggi (tabella 1.a.). L 8.7% delle ADR sono risultate reazioni gravi ed il 10.1% eventi non noti (evidenziati in grassetto). In tabella 1 è riportato il dettaglio delle segnalazioni. Tabella 1. Segnalazioni pervenute alla rete MEAP nel bimestre Settembre - Ottobre 2011 Farmaco imputato Reazioni segnalate Età Sesso Effetto noto Ospedale 1. Ibuprofene Angioedema 8 F S San Carlo 2. Vaccino pneumocatarrale iniettabile vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia Edema in sede di vaccinazione 1 M S FBF 3. Ibuprofene Eritema orticarioide 10 M S San Carlo 4. Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) vaccino pneumococcico polisaccaridico Febbre, pianto inconsolabile 0 M S San Carlo 5. Sulfadiazina Neutropenia, leucopenia 11 F S San Carlo 6. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia, vaccino difterico adsorbito + vaccino tetanico adsorbito + vaccino pertossico adsorbito + vaccino poliomielitico inattivato Crisi convulsiva 6 F S Vimercate

3 7. Cefacloro Dolore addominale, esantema pruriginoso, nausea 8. Amoxicillina Orticaria, broncospasmo, ostruzione delle vie aeree 12 F S Tradate 5 M S Niguarda Cà Granda 9. Azitromicina Crampi addominali 4 F S San Carlo 10. Ibuprofene Orticaria generalizzata 10 M S San Carlo 11. Sulfadiazina Neutropenia, leucopenia 11 F S San Carlo 12. Ibuprofene Angioedema 8 F S San Carlo 13. Vaccino difterico adsorbito + vaccino tetanico adsorbito + vaccino pertossico adsorbito + vaccino poliomielitico inattivato 14. Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico), vaccino pneumococcico polisaccaridico Febbre, reazione cutanea 6 F S San Carlo Febbre 0 M S San Carlo 15. Ifosfamide Tosse allergica, deglutizione difficoltosa, eritema 15 M S Tumori 16. Ibuprofene Eritema generalizzato 3 F S Rho 17. Amoxicillina + acido clavulanico Edema, eritema 8 F S ASL Monza/Brianza 18. Claritromicina Orticaria 2 M S Vimercate 19. Fenazone + procaina Eruzione cutanea 8 M S San Carlo 20. Vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare Edema 0 M S San Carlo 21. Vaccino antipapiloma virus Lichen 12 F S ASL Lecco

4 22. Amoxicillina Edema delle mani 1 M S San Carlo 23. Prevenar Dolore, difficoltà nella 1 M S ASL Milano 1 (vaccino polisaccaridico pneumococcico) deambulazione 24. Morniflumato Febbre, ipotonia 2 F S ASL Lecco 25. Imipenem + cilastatina Orticaria 8 F S Rho 26. Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) 27. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia, vaccino meningococcico gruppo C coniugato con Corynebacterium diphteriae Reazione locale 1 F S ASL Milano 1 Convulsione febbrile 1 F S San Carlo 28. Vaccino pneumococcico polisaccaridico, vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) Esantema pruriginoso, ipertermia 0 M S FBF 29. Metoclopramide Sguardo fisso, contrattura facciale 17 F S FBF 30. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia Febbre 1 F S San Carlo 31. Amoxicillina Orticaria gigante 3 F S ASL Lecco 32. Amoxicillina + acido clavulanico Orticaria 1 F S San Carlo 33. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia, vaccino anti pneumococcico Iperpiressia, orticaria 1 M S San Carlo

5 34. Ibuprofene Orticaria 1 M S San Carlo 35. Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) 36. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia Iperpiressia 1 F S San Carlo Convulsioni febbrili 1 M S San Carlo 37. Amoxicillina + acido clavulanico Esantema maculopapulare 3 M S San Carlo 38. Ceftriaxone Orticaria 1 F S FBF 39. Ceftriaxone Orticaria, asma 6 F S FBF 40. Vaccino meningococcico polisaccaridico Dolore in sede di iniezione 9 M S FBF 41. Vaccino inattivato della poliomielite Edema 5 M S FBF 42. Cefacloro Esantema 1 F S FBF 43. Benzac (perossido di benzoile ) Eritema della faccia, edema palpebrale 9 F S FBF 44. Acido acetilsalicilico Orticaria, angioedema 13 F S FBF 45. Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino inattivato della poliomielite + vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) Iperpiressia 3 M S San Carlo 46. Ibuprofene Edema palpebrale 3 M S San Carlo 47. Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della rosolia Piressia 1 M S San Carlo 48. Amoxicillina + acido clavulanico Sincope 10 M N Niguarda Cà Granda

6 49. Oxcarbazepina Sonnolenza diurna eccessiva 13 F S Medea 50. Ritalin Agitazione aumentata 12 M S Medea (metilfenidato) 51. Zoloft Aumento anomalo di 14 M S Medea (sertralina) peso 52. Serenase Amenorrea 15 F S Medea (aloperidolo) Abilify (aripripazolo) 53. Oxacarbazepina Marcata sonnolenza diurna 13 M S Medea 54. Serenase (aloperidolo) 55. Strattera (atomoxetina) Capogiro, sedazione 15 F N Medea Inappetenza, cefalea, 10 M S Medea nausea 56. Risperdal (risperidone) Iperfagia, aumento ponderale, difficoltà nella respirazione, disturbo nel movimento 10 M N Medea 57. Zyprexa (olanzapina) 58. Serenase (aloperidolo) 59. Talofen (promazina) 60. Zoloft (sertralina) 61. Ritalin (metilfenidato) 62. Vaxigrip (vaccino inattivato dell influenza preparato con virus fermentati) 63. Vaxigrip (vaccino inattivato dell influenza preparato con virus fermentati) Aumento ponderale 10 M S Medea Cefalea, vomito 10 M S Medea Disturbo del movimento 10 M N Medea oculare, disturbo al basso addome Diarrea 10 M S Medea Agitazione aumentata 12 M S Medea Febbre 8 M S Medea Febbre 8 F S Medea

7 64. Vaxigrip (vaccino inattivato dell influenza preparato con virus fermentati) 65. Vaxigrip (vaccino inattivato dell influenza preparato con virus fermentati) Febbre 8 M S Medea Febbre 16 M S Medea 66. Risperdal (risperidone) 67. Serenase (aloperidolo) 68. Risperdal (risperidone) 69. Largactil (clorpromazina) Aumento di peso, iperfagia, agitazione Agitazione, aumento di peso Depressione, ansia, aumento ponderale Affanno respiratorio, movimento stereotipato braccio sx, sedazione importante 7 F S Medea 15 F N Medea 10 F N Medea 17 F N Medea Tabella 1.a. Segnalazioni di errore nella somministrazione pervenute alla rete MEAP nel bimestre Novembre Dicembre 2011 Farmaco imputato Reazioni segnalate Età Sesso Ospedale 1. Tinset (oxatomide) 2. Haldol (aloperidolo) vomito, sopore, ipotonia, rallentamento dell eloquio sovradosaggio (errore nella somministrazione) 2 M Vimercate 5 M San Carlo 3. Paracetamolo epatite, insufficienza epatica 14 F Niguarda Cà Granda

8 Numero di segnalazioni per ospedale In tabella 2 viene riportato il numero totale di segnalazioni pervenute alla rete per singola Azienda Ospedaliera e ASL, in relazione all Algoritmo di Naranjo. Ospedale N Algoritmo Di Naranjo San Carlo : possibili 1 : probabile Medea 22 20: possibili 1: probabile 1: certa FBF 10 possibili ASL Lecco 3 possibili Vimercate 2 possibili Rho 2 possibili Niguarda Cà Granda 2 possibili ASL Milano 1 2 possibili Tradate 1 possibile Tumori 1 possibile ASL Monza Brianza 1 possible

9 In tabella 3 viene riportato il numero di segnalazioni gravi pervenute alla rete MEAP per singola Azienda Ospedaliera. Struttura Numero reazioni gravi San Carlo 3 FBF 3 Vimercate 1 Niguarada Cà Granda 1 Caratteristiche dei pazienti L età media dei pazienti è stata di 5,1 anni con una deviazione standard di 4,6 anni. Nel complesso, 37 pazienti con ADR (53.6%) sono risultati in politerapia. La tabella 4 riporta la distribuzione per sesso dei pazienti. Tabella 4. Sesso dei pazienti con ADR Gravità F M TOT Non gravi Gravi 2 6 8

10 Le reazioni Tabella 5. Reazioni segnalate distinte per apparato/organo coinvolti (% eseguita su tutte le segnalazioni pervenute) APPARATO N % Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo % Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione % Patologie del sistema nervoso % Patologie gastrointestinali % Disturbi psichiatrici % Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche 6 8.7% Esami diagnostici 5 7.2% Disturbi del metabolismo e della nutrizione 4 5.8% Patologie del sistema emolinfopoietico 4 5.8% Patologie dell occhio 3 4.3% Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 1 1.4% Patologie del Sistema riproduttivo 1 1.4%

11 Farmaci imputati Tabella 6: Farmaci maggiormente imputati nelle ADR NUMERO DI FARMACO SEGNALAZIONI Ibuprofene 7 Vaccino vivo del morbillo, della parotite e della 7 rosolia Serenase 5 (aloperidolo) Amoxicillina + acido clavulanico 4 Vaxigrip 4 (vaccino inattivato dell influenza preparato con virus fermentati) Amoxicillina 3 Vaccino pneumococcico polisaccardico 3 Risperdal 3 (risperidone) Dati di sintesi Numero di segnalazioni pervenute negli ultimi 4 mesi.

12 Settembre ottobre novembre dicembre Percentuale di segnalazioni gravi pervenute negli ultimi 4 mesi di progetto. 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 15,8% 15,0% 10,3% 12,0% settembre ottobre novembre dicembre Topic Agitazione psicomotoria e incubi notturni da Aircort e Kovilen Caso clinico riferito ad un bambino di 4 anni affetto da rinite allergica e congiuntivite in trattamento farmacologico con Aircort (1 puff per narice 1/die) somministrato per via inalatoria e

13 Kovilen 1 gtt 4/die, somministrati il giorno prima dell insorgenza dell ADR. ADR: Agitazione psicomotoria e incubi notturni (non note). Dechallange positivo, rechallange non eseguito. Esito: risoluzione completa ADR il 09/09/2011, in seguito alla sospensione del trattamento farmacologico. Nonostante nel foglietto illustrativo dei corticosteroidi non siano riportate reazioni avverse neurologiche, effetti collaterali di tipo psichiatrico sono comunque comuni durante il trattamento sistemico con questa classe farmacologica e si verificano con un incidenza che varia dall 1.8% al 57% dei pazienti trattati. Sebbene l insorgenza di disturbi del comportamento, del tono dell umore e del sonno, così come la comparsa di delirio e psicosi siano possibili, le più comuni reazioni avverse associate al trattamento a breve termine con steroidi sono agitazione e ipomania. Il dosaggio è direttamente correlato all incidenza della reazione avversa rilevata, ma non risulta associato al tempo, alla gravità o alla durata di tali effetti. I sintomi di tipo neurologico indotti dalla somministrazione di corticosteroidi, possono presentarsi anche durante il primo ciclo di trattamento ed in genere si risolvono con la riduzione del dosaggio o in seguito alla sospensione della terapia farmacologia. In un recente studio pubblicato su Psychiatry and Clinical Neurosciences, incrociando i dati relativi a somministrazione di corticosteroidi/steroidi e sintomi e sindromi psichiatrici presenti nei due databases Pubmed e PsychLit è emerso che su 55 casi rilevati, 34 (61.8%) hanno evidenziato sintomi psicotici quali allucinazioni, delirio, insonnia, incubi notturni, agitazione e comportamento aggressivo. In 21 casi (40%) le reazioni rilevate sono state ideazioni suicidarie. Il meccanismo farmacologico imputato nell insorgenza di tali reazioni neurologiche risulta ad oggi poco chiaro, nonostante si ipotizzi una azione del corticosteroide a livello del sistema colinergico e dopaminergico, dove determinerebbe una riduzione del rilascio di serotonina ed un effetto tossico sui neuroni dell ippocampo e su altre regioni a livello del sistema nervoso centrale. In merito al sodio nedocromile, secondo farmaco imputato nella reazione avversa, la letteratura non riporta casi di effetti di tipo psichiatrico. Le vertigini rappresentano l unico effetto collaterale di tipo neurologico associato alla somministrazione di Kovilen. Numerosi studi post marketing infatti, rilevano una buona tolleranza del farmaco, anche in fascia pediatrica e una scarsa implicazione nell insorgenza di reazioni avverse gravi sistemiche. Inoltre, nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza le uniche segnalazioni di sospette reazioni avverse da Kovilen sono relative a tre reazioni topiche di tipo allergico. In merito a queste evidenze si potrebbe ipotizzare l esclusione del farmaco nell insorgenza di tali reazioni segnalate e considerarlo solo come farmaco concomitante.

14 L imputabilità del farmaco nell ADR, valutata applicando l algoritmo di Naranjo, è risultata possibile. Cordiali Saluti, Valentina Perrone, Carla Carnovale, Stefania Antoniazzi e Sonia Radice per il Progetto MEAP

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