AL COMUNE di GRAFFIGNANO

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1 BOLLO DA 16,00 AL COMUNE di GRAFFIGNANO (Provincia di Viterbo) Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) (Art. 12 della L.R. Lazio 21/2006 e s.m.i.; art. 6 del Regolamento Regionale del Lazio 1/2009) SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE in occasione di sagre, fiere, manifestazioni religiose, tradizionali e culturali o eventi locali straordinari Il/la sottoscritto/a, nato/a a (prov. ) il cittadino/a appartenente all U.E. cittadino/a non appartenente all U.E. residente a (prov. ) C.A.P. Via n., Codice Fiscale/Partita IVA tel./cell. /pec ; in qualità di: titolare della omonima impresa individuale legale rappresentante (in caso di società o ente/associazione) del/la (ragione sociale) con sede legale in (prov. ) C.A.P. Via n. ; che è in possesso dei requisiti di carattere morale ( di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e s.m.i.), in relazione ai quali si rinvia alla dichiarazione allegata alla presente, resa ai sensi dell art.46 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. Ai sensi e per gli effetti di cui ali'art. 19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche ed integrazioni e dell'art. 41 del D.L. 09 febbraio 2012 n. 5, convertito con legge 4 aprile 2012 n. 35 SEGNALA l'inizio dell'attività di somministrazione temporanea al pubblico di alimenti e bevande nei seguenti locali/area in Graffignano Via/Loc. n., in occasione della manifestazione denominata nel/i giorno/i con il seguente orario di apertura: dalle ore alle ore. A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. oltre a quanto disciplinato dall art. 19 della Legge 241/1990, DICHIARA 1) che la manifestazione è organizzata da ; 2) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative previsti dall'art 71, commi1, 2, 3, 4 e 5, del D. Lgs. n. 59/10 (c.d. requisiti morali) e dagli articoli 11, 12 e 92 del TULPS (R.D. n. 773/31);

2 3) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (c.d. legge antimafia); 4) di produrre, in allegato alla presente, apposita SCIA relativa al rispetto delle norme igienico sanitarie previste dal Regolamento CE 852/2004 e dalla D.G.R. del Lazio n. 298 del 24/06/2011; 5) che le strutture utilizzate per la produzione e somministrazione di alimenti e bevande saranno allestite il giorno dalle ore ; 6) che nell esercizio dell'attività temporanea, verranno osservate tutte le norme vigenti in materia di igiene e sanità, di sicurezza delle strutture, degli impianti elettrici e delle attrezzature, di prevenzione incendi, di inquinamento acustico; 7) di essere a conoscenza che i locali/stand che effettuano la vendita e la somministrazione di bevande alcoliche, devono esporre le tabelle previste dal D.M. 30 luglio 2008 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 8/9/08 n. 210, con gli accorgimenti indicati nel decreto stesso; 8) [qualora trattasi di evento in locali/area privata] di avere la disponibilità dei locali/area a titolo di: proprietà affitto comodato altro (specificare ); [qualora trattasi di evento su area pubblica] a) che è stata rilasciata concessione per l occupazione del suolo pubblico dal Settore prot. n. del ; b) che l evento è stato autorizzato dal Comune con atto prot. n. del del Settore ; 9) di essere a conoscenza che l art. 12 della L.R. 29/11/2006, n. 21 dispone il divieto di somministrazione di bevande superalcoliche su aree pubbliche o aperte al pubblico; 10) che ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, è informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; SOLO IN CASO DI SOCIETA': 11) di essere a conoscenza che nei confronti della Società da me rappresentata non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni e integrazioni; In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, dovranno compilare l'allegato A): per le società di capitali, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; l amministratore unico (in caso di amministratore unico); per le società cooperative, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l organo di amministrazione; per i consorzi e le società consortili, ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; per le società in nome collettivo o società di fatto, tutti i soci; per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari.

3 Informativa sulla privacy - D. Lgs. 196/2003 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: 1. il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 2. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; 3. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione / annullamento dei procedimenti amministrativi; 4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; 5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati; 6. il titolare della banca dati è il Comune di GRAFFIGNANO, responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile dello Sportello Unico per le Attività Produttive. Data Firma ALLEGATI: a) programma della manifestazione; b) SCIA sanitaria di cui all art. 4 del Reg. CE n. 852/2004; c) Allegato B; d) Allegato C; e) fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità e (eventuale) delle persone di cui al punto 11; f) Allegato A (eventuale); g) per i cittadini extracomunitari, fotocopia del permesso o della carta di soggiorno in corso di validità. L ATTIVITÀ PUÒ ESSERE INIZIATA SOLO DOPO LA PRESENTAZIONE DELLA S.C.I.A. SANITARIA DI CUI AL PUNTO 4 (VEDI MODELLO SOTTO RIPORTATO).

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il punto 11 della SCIA) Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il cittadino/a appartenente all U.E. cittadino/a non appartenente all U.E. residente in (prov. )C.A.P. Via n. C.F. in qualità di: ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R., oltre a quanto disciplinato dall art. 19 della Legge 241/1990, DICHIARA -di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative previsti dall'art. 71, commi1, 2, 3, 4 e 5, del D. Lgs. n. 59/10 (c.d. requisiti morali) e dagli articoli 11, 12 e 92 del TULPS (R.D. n. 773/31); - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge , n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (c.d. legge antimafia); Infine il/la sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Allega fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità

5 Allegato B DICHIARAZIONE SULLA SUSSISTENZA DEI REQUISITI DI SORVEGLIABILITA DEI LOCALI ADIBITI A PUBBLICI ESERCIZI D.M. 564 del 14/12/1992 (da compilare da parte del soggetto che presenta la richiesta di autorizzazione o la Segnalazione Certificata di Inizio Attività). Il sottoscritto Titolare della ditta omonima Legale rappresentante della società Presidente pro tempore dell associazione In riferimento alla richiesta di autorizzazione / S.C.I.A. somministrazione temporanea di alimenti e bevande ubicato in DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt 483 e 489 C.P. L esercizio è dotato di un unico ingresso SI NO L esercizio è dotato di più ingressi SI NO L ingresso principale dell esercizio è il seguente: Se vi sono più ingressi, indicare i relativi indirizzi: La porta d ingresso al locale di somministrazione ha accesso diretto: Dalla strada/piazza/altro luogo pubblico SI NO Da altri luoghi pubblici o soggetti a pubblico passaggio SI NO L ingresso è ad uso esclusivo dell esercizio SI NO L'ingresso viene anche utilizzato come ingresso ad abitazioni private SI NO (da compilare solo in caso di locali parzialmente interrati) L'ingresso è integralmente visibile dalla strada SI NO Da altro luogo pubblico SI NO

6 I locali di somministrazione sono ubicati: - livello strada SI NO - piano/piani superiore a quello della strada SI NO - piano interrato SI NO La porta d accesso, strutturalmente, consente sempre l apertura dall esterno SI NO Durante l apertura dell esercizio non vi sono impedimenti di alcun tipo che ostacolino l entrata o l uscita dal locale SI, vi sono NO, non vi sono L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati al primo piano con collegamento interno SI NO L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati al piano interrato con collegamento interno SI NO L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati in soppalco con collegamento interno SI NO Tutti i locali interni dell esercizio, esclusi i servizi igienici ed i vani non aperti al pubblico a) sono comunicanti tra di loro SI NO b) vi sono porte, grate munite di serratura od altri sistemi di chiusura che impediscano un immediato accesso SI NO Vi sono n locali interni, non aperti al pubblico SI NO Esistono targhe o indicazioni che consentono l identificabilità a) degli accessi ai vani interni dell esercizio SI NO b) delle vie d uscita dal medesimo SI NO data Firma leggibile