Firenze, Febbraio 2007

Transcript

1 Le malattie Professionali Report MALPROF - Toscana. Anni

2 Firenze, Febbraio 2007 Le malattie professionali Report quinquennale MALPROF in Toscana anni a cura Regione Toscana Giunta Regionale Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle politiche di solidarietà Settore Prevenzione e Sicurezza Gruppo Tecnico Operativo Alberto Baldasseroni CeRIMP Regione Toscana-AUSL di Firenze Antonella Ciani Passeri CeRIMP Regione Toscana-AUSL di Firenze Elisa Bianchini Collaboratrice CeRIMP Regione Toscana-AUSL di Firenze Silvia Vivoli PO Supporto per la gestione contabile ed amministrativa delle risorse per i piani di prevenzione e dei flussi informativi Regione Toscana Gruppo Referenti Aziende UU.SS.LL. della Toscana Giovanni Galli Monica Puccetti Andrea Innocenti Mauro Baldeschi Luigi Mauro Maria Formica Michela Fioriti Donatella Talini Marco Paghi Cinzia Costanzi Rosaria Brilli Doriana Marcocci Cesare Buonocore Senio Giglioli Manuela Cucini Antonio Luperto Paolo Capone Braga Sandra Fani Guglielmo Bauleo. Pietro Catalano Rodolfo Amati Sonia Rossi Luigi Carpentiero Franca Luongo Rossella Bellagambi, Teresa Flotta Carla Fiumalbi Massa- Carrara Lucca Pistoia Pistoia Prato Prato Prato Pisa Pisa Pisa Livorno Livorno Livorno Siena Siena Arezzo Arezzo Arezzo Arezzo Grosseto Grosseto Grosseto Firenze Firenze Firenze Firenze Firenze Pier Luigi Faina Piero Pistolesi Stefania Pellegrini Lia Luppoli Roberto Taddeucci Patrizia Genovese Beatrice Senese Anna Gentileschi Andrea Monteverdi Susanna Battaglia Beatrice Ferrante Giovanna Leoni Flavio Borgogni Letizia Centi Margherita Rossi Paolo Scatolini Valeria Peccetti Claudia Palombo Claudio Martellotta Lucia Bastianini Carla Sgarrella Giuseppe Iannello Luciano Monticelli Luciano Gioè Riccardo Paolini Renzo Becherelli Firenze Empoli Viareggio Massa- Carrara Lucca Pistoia Prato Prato Pisa Pisa Livorno Livorno Siena Siena Arezzo Arezzo Arezzo Arezzo Grosseto Grosseto Firenze Firenze Firenze Firenze Firenze Empoli Redazione: Alberto Baldasseroni, Antonella Ciani Passeri, Elisa Bianchini, Silvia Vivoli Tiratura copie: 300 Distribuzione gratuita

3 INDICE PRESENTAZIONE... 2 INTRODUZIONE QUALITÀ DEI DATI Copertura del fenomeno Qualità dell informazione FONTI INFORMATIVE DELLE SEGNALAZIONI DI MALATTIA PROFESSIONALE SEGNALAZIONI DI MALATTIA PROFESSIONALE PATOLOGIE SEGNALATE MALATTIE ATTRIBUITE ALL ESPOSIZIONE LAVORATIVA Ipoacusie da rumore Dermatite da contatto Malattie muscolo-scheletriche Sindrome del Tunnel Carpale Tumori Mesoteliomi maligni della pleura NOTE CONCLUSIVE BIBLIOGRAFIA

4 Presentazione La presente pubblicazione giunge a conclusione di un lavoro corale, che ha visto protagonisti i servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro dei Dipartimenti delle 12 AUSL toscane. La creazione di un sistema informativo non alternativo, ma parallelo e dialogante con quello dell INAIL, ente assicurativo unico, per la registrazione delle malattie da lavoro ha rappresentato un impegno della nostra Regione fin dal Piano Sanitario Dopo la fase sperimentale, il sistema ha ormai radicato la sua presenza nei servizi. Il report con i dati dei primi cinque anni a regime testimonia le luci e, va anche detto, alcune ombre che esistono al momento su questo versante. E inutile ricordare il significato di un simile sistema di registrazione ed il suo valore per la programmazione e la valutazione degli interventi di prevenzione. Basti dire che, in assenza d informazioni relative, è impossibile qualsiasi decisione razionale. Né vale l ipotesi di basarsi solamente sui dati dell istituto assicuratore. Per il fenomeno di cui stiamo parlando, le malattie legate con vario grado di probabilità alle esposizioni lavorative, i dati dell INAIL sono tuttora insufficienti. E vero che l INAIL ha avviato a livello centrale, romano, il cosiddetto Registro delle Malattie Professionali, secondo quanto dettava il DL.vo 38 del 23 febbraio 2000 (art. 10 p. 5). Tale registro sarà basato anche sulle nuove liste di malattie inserite nel D.M. n. 134 del 27 Aprile 2004, ma è ancora prematuro aspettarsi da questa nuova fonte informativa risultati utili per i livelli territoriali d intervento. Attendiamo fiduciosi, ma nel contempo non possiamo correre il rischio di rimanere privi di informazioni così cruciali come quelle che transitano ope legis nei nostri servizi di prevenzione. Nel dire questo facciamo una distinzione non casuale tra l informazione dovuta sul singolo caso di malattia da lavoro segnalato all Autorità Giudiziaria presente nel servizio (referto propriamente detto) e la registrazione ordinata e complessiva degli stessi eventi, che in questa maniera possono essere trattati in termini aggregati, come informazione complessiva, utile alla programmazione locale e regionale. Perché questo è un punto dolente del sistema MAL.PROF. al momento. La sottonotifica che emerge massiccia nel confronto con le denunce che pervengono all INAIL, suggerisce l esistenza di due fenomeni: da una parte una possibile carenza nell arrivo al servizio dell informazione sul singolo caso (mancato invio del referto); dall altra anche una carenza nella registrazione di ciò che pure transita nel servizio. In entrambe le ipotesi il risultato è quello di un grave deficit d informazione aggregata, epidemiologica. Per ultimo vorrei ricordare che MAL.PROF. si inserisce in un più ampio disegno regionale, volto a dotare il sistema dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro di strumenti per la lettura dei fenomeni avversi per la salute dei lavoratori toscani. Al centro di tale sistema è stato costituito il 2

5 CeRIMP, Centro Regionale Infortuni e Malattie Professionali, che, pur con i limiti dettati dalle circostanze generali nelle quali l insieme della Sanità si trova ad agire, ha avviato un proficuo lavoro di sviluppo secondo linee operative concordate e condivise con i servizi di prevenzione. Agli autori di questo report e, soprattutto, agli operatori delle UF. PISLL che hanno contribuito in maniera così valida al lavoro qui presentato un sincero ringraziamento e uno sprone a proseguire nello sforzo, magari migliorando le caratteristiche di copertura e qualità messe in evidenza dalle tabelle e dai grafici che troverete nelle pagine seguenti. Responsabile Settore Sicurezza e Salute nei Luoghi di lavoro Marco Masi 3

6 Introduzione Nel 2000 ha preso avvio formalmente la raccolta sistematica ed in continuo delle segnalazioni di malattie professionali che giungono alle UF di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro (PISLL) delle Aziende USL della Toscana. Le informazioni sono archiviate tramite uno SW appositamente dedicato presso questi servizi ed inviate poi, con scadenza annuale, a livello regionale per l elaborazione dei dati e la predisposizione di reportistica. 1 La Regione Toscana aveva, all epoca, previsto nell ambito del Piano Sanitario Regionale l assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali conoscenze sulle malattie da lavoro, in particolare, la Regione e i Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali svilupperanno le seguenti azioni mirate la ricerca attiva di malattie correlate al lavoro, la raccolta ed elaborazioni dei dati da fonti routinarie di informazione e la collaborazione con l ISPESL per la sorveglianza epidemiologica delle popolazioni lavorative esposte a rischio. Per la realizzazione di queste iniziative mirate fu approvato dalla Regione uno specifico progetto di ricerca Le malattie professionali: ricerca attiva e prevenzione nella Regione Toscana (decreto n 1130 del ). Indispensabile è stata l esperienza sviluppatasi in Lombardia che ha adottato il sistema MAL.PROF nel In particolare gli operatori dello SPSAL della provincia di Brescia hanno contribuito nell ambito della ricerca ISPESL, alla predisposizione di un data base MAL.PROF, realizzato in EPI-INFO. L implementazione del programma ha richiesto una fase preliminare di formazione specifica sull archiviazione delle segnalazioni di malattie professionali e sull addestramento all uso del programma del personale medico e sanitario non medico delle U.F. PISLL dedicato alla fase di input dei dati. Il software presentava delle rigidità di gestione informatica dei dati che hanno implicato la messa a punto da parte dell ISPESL di ripetute modifiche di miglioramento fino alla predisposizione di un nuovo SW denominato MAL.PROF. - INTEGRA. Il nuovo SW è stato adottato dai servizi PISLL nel 2004 previo corso di aggiornamento ed addestramento sull uso del nuovo programma a cura del gruppo tecnico operativo di riferimento regionale. Inevitabilmente i cambiamenti introdotti hanno comportato una fase di assestamento con difficoltà e ritardi nella gestione del flusso informativo sia a livello locale, sia a livello centrale

7 Nel corso di questi ultimi anni il miglioramento del flusso informativo è stato favorito anche dall avvio di un nuovo processo di collaborazione tra Regioni e INAIL finalizzato alla realizzazione di scambi sistematici di informazioni sulle malattie professionali e sugli infortuni da lavoro. A livello nazionale è stato sottoscritto da Regioni, INAIL, ISPESL il protocollo di intesa nazionale del 25 luglio 2002 a Roma da cui sono scaturiti i Flussi Informativi Nazionali sugli infortuni e malattie professionali. Mentre a livello regionale, sono stati sottoscritti un primo Protocollo d intesa fra la Regione Toscana e la Direzione Regionale INAIL del 12 novembre 2001 e successivamente la convenzione tra INAIL, ISPESL e Regione Toscana del 31 maggio 2004 entrambi siglati a Firenze. La Regione Toscana, per favorire lo sviluppo del processo avviato sui flussi informativi, ha approvato il progetto specifico MAL.PROF (decreto n 6464 del 20 novembre 2002) nell ambito di un progetto di studio più ampio su Appropriatezza delle prestazioni nell ambito della prevenzione collettiva ed epidemiologia descrittiva dei fenomeni della salute dei lavoratori in Toscana ed incaricato la Azienda USL 10 di Firenze per l attuazione del progetto stesso. Un iniziativa significativa inserita nel progetto è stata la realizzazione del convegno Sistemi di sorveglianza epidemiologica della salute dei lavoratori toscani. Infortuni e malattie professionali (Firenze, 22 aprile 2004) organizzato dalla Azienda USL 10 di Firenze. L iniziativa voleva essere negli intenti degli organizzatori una tappa intermedia di un percorso teso a rendere più completa la conoscenza dei fenomeni avversi per la salute lavoratori. Una conoscenza non fine a sé stessa, ma finalizzata ad una migliore capacità di programmare gli interventi di prevenzione e, quindi, di valutarne l impatto sulla salute a breve, medio e lungo termine. Dunque una riflessione centrata soprattutto sul perché più che sul come, del farsi di un sistema informativo sui danni da lavoro 2. Successivamente la Regione Toscana ha previsto con l attuale PSR la creazione di un centro di riferimento regionale per l analisi dei flussi informativi riguardanti gli infortuni e le malattie professionali o da lavoro, quale elemento fondamentale per orientare le politiche di prevenzione. I principali obiettivi, le funzioni operative, i criteri ispiratori della struttura organizzativa e i rapporti con altre strutture sono descritti nella Delibera di Giunta n.994 del , che ha approvato la costituzione del Centro Regionale Infortuni e Malattie Professionali (CeRIMP) e affidata la sua conduzione all Azienda USL 10 di Firenze (Tabella 1). La nascita del CeRIMP è avvenuta di fatto nell estate 2006 (Delibera Azienda USL di Firenze n 551 del 27 luglio 2006) non senza difficoltà di tipo organizzativo ed attualmente la nuova struttura sta conducendo i primi passi per realizzare le attività che le sono state assegnate. 2 Baldasseroni A, Ciani-Passeri A. Inquadramento generale dei Sistemi di registrazione degli eventi avversi per la salute dei lavoratori. In: Baldasseroni A, Ciani-Passeri A, Bianchini E. (a cura di) Atti del Convegno Sistemi di sorveglianza epidemiologica della salute dei lavoratori toscani Firenze 22 Aprile Regione Toscana, Marzo 2005, pp

8 Particolare attenzione è stata posta proprio al tema della malattie professionali con la predisposizione del presente report quinquennale e del report 2005 sulle malattie professionali. La gestione regionale del sistema MAL.PROF. è un impegno cogente del Centro, ma la garanzia di un efficace scambio informativo finalizzato al miglioramento della conoscenza del fenomeno richiede l impegno di tutti gli enti preposti ed in particolare dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende USL a cui il sistema MAL.PROF. appartiene. 6

9 Tabella 1: Obiettivi e funzioni operative del CeRIMP (Delibera di Giunta n. 994 del ) Obiettivi dell attività del CeRIMP Funzioni operative del CeRIMP Migliorare la conoscenza della diffusione e delle cause dei fenomeni avversi per la salute nei luoghi di lavoro in Toscana Gestione a livello regionale: - flussi informativi INAIL-ISPESL- Regioni - sistema MAL.PROF. Contribuire a garantire lo scambio informativo tra tutti gli enti preposti ai fini della miglior conoscenza dei fenomeni Favorire la diffusione delle informazioni alle forze sociali, enti vari della Pubblica Amministrazione, organi di stampa e di comunicazione in generale Sperimentare forme di utilizzo dei dati ai fini della programmazione degli interventi e la valutazione della loro appropriatezza ai fini prevenzionistici Garantire costanti rapporti con le iniziative regionali e nazionali che si svilupperanno nell ambito della prevenzione basata su prove di efficacia (E.B.P.) Indirizzo e supporto tecnico alle UU.FF. PISLL nella raccolta ed elaborazione di dati locali su infortuni Supporto al processo di informatizzazione dei referti di infortuni redatti presso i Pronto Soccorso Collegamento con le banche-dati esistenti in campo sanitario e socioeconomico Formazione ed aggiornamento del personale addetto alla gestione ed utilizzo dei flussi in sede locale Partecipazione a progetti di ricerca Partecipazione al gruppo nazionale sui flussi informativi INAIL-ISPESL- Regioni 7

10 1. Qualità dei dati 1.1 Copertura del fenomeno Per valutare il grado di copertura del fenomeno in studio, il sistema di sorveglianza MAL.PROF. può essere correttamente confrontato con le denuncie di Malattia Professionale (MP) raccolte dall ente assicuratore unico INAIL. Infatti le tipologie di eventi sono simili: all INAIL il datore di lavoro deve inviare il Primo Certificato di MP consegnatogli dal lavoratore interessato dalla malattia. Quest obbligo è sanzionato per legge. D altra parte la segnalazione al Servizio PISLL è anch essa dovuta per legge ed è in capo al medico che per primo certifica l esistenza, anche solo possibile, di una patologia da lavoro. Anche quest obbligo è sanzionato per legge. Quindi ci sono due differenti strade per garantire la registrazione di queste segnalazioni, la prima in capo al datore di lavoro, la seconda in capo al medico che fa diagnosi di MP. Delle due quella che funziona meglio è senz altro la prima, quella che prevede l arrivo all ente assicuratore INAIL. Nel corso dei cinque anni considerati l INAIL ha ricevuto denuncie contro le 5768 segnalazioni giunte ai SPISLL, il 53% di quelle giunte all INAIL. Durante i diversi anni questa proporzione si è collocata tra un minimo del 44% nel 2000 e un massimo del 63% nel Si può aggiungere che nel 2005, anno non considerato nel presente report e i cui dati sono in fase di elaborazione, il dato si è mantenuto sostanzialmente invariato con 1206 segnalazioni a MAL.PROF. contro 2256 denunce all INAIL (53,46%). Pur non avendo potuto procedere a un sistematico lavoro di cross-linkage fra i due archivi, è verosimile che la copertura del fenomeno da parte del sistema di sorveglianza MALPROF non superi la metà circa di quanto accade in realtà. La sottodenuncia al SPISLL ha un andamento territoriale non omogeneo. Appare massima in alcune AUSL e trascurabile in altre. Nella Figura 1.1 viene riportato l andamento nei cinque anni delle segnalazioni a MALPROF e delle segnalazioni all INAIL nelle singole AUSL. Le AUSL possono essere raggruppate per grado di copertura in tre gruppi: a basso grado di copertura (<=33 %): AUSL 1 Massa Carrara 5 Pisa 8 Arezzo 9 Grosseto; a grado intermedio di copertura (34-67%): AUSL 6 Livorno 7 Siena 10 Firenze a grado elevato di copertura (>67%): AUSL 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 11 Empoli 12 Viareggio 8

11 E possibile affermare che nelle 4 AUSL a bassa copertura il fenomeno delle MP nei cinque anni dal 2000 al 2004 sia rimasto sostanzialmente ignoto nella sua entità come problema di sanità pubblica al Servizio preposto del Dipartimento di Prevenzione. E da ricordare che il valore atteso sarebbe di un numero più elevato di segnalazioni al sistema MAL.PROF. rispetto a quante ne siano dovute al sistema INAIL. Ciò è quanto accade il Lombardia, l altra regione ad aver adottato questo sistema di registrazione. 9

12 Figura 1.1 : Andamento nel corso del quinquennio delle denunce INAIL e delle segnalazioni MALPROF per AUSL, dati assoluti 10

13 1.2 Qualità dell informazione Tra i dati raccolti e inseriti nel tracciato record ve ne sono alcuni che caratterizzano il contenuto informativo del sistema MALPROF rispetto a quello del sistema INAIL. Si tratta delle informazioni relative all anamnesi lavorativa, riassunta in non più di quattro periodi, anche cumulati, di lavoro suddivisi per settori e mansioni, nonché al giudizio di relazione causale espresso dal medico del servizio circa la relazione tra tale anamnesi e la malattia segnalata. Il giudizio di causalità dovrebbe essere riferito sia al singolo periodo di lavoro (nesso parziale), sia all insieme dell anamnesi (nesso globale). Mentre il giudizio di nesso causale globale è usato con buona frequenza, non così si può dire per i nessi relativi ai singoli periodi di lavoro che mancano in una rilevante proporzione di casi. Ciò comporta l impossibilità di esprimere giudizi circa l associazione tra un certo periodo nella storia lavorativa del soggetto in esame e la sua malattia. Si perde così un elemento caratterizzante del sistema. Tre sono le variabili contenute nel tracciato record la cui compilazione implica un giudizio soggettivo da parte del compilatore, in genere il medico responsabile del caso. Si tratta del nesso di causalità (globale), della qualità della diagnosi giudicata in base al materiale clinico disponibile, della qualità dell informazione disponibile relativa all anamnesi lavorativa casi rispondono ai migliori criteri che definiscono in MAL.PROF. una malattia come legata al lavoro svolto in precedenza: Qualità dell informazione = Adeguata; Qualità della diagnosi = Affidabile; Nesso Globale di causalità = Positivo. Ciò significa che il 30,2% delle malattie segnalate è da considerasi causalmente legato all esposizione pregressa secondo i migliori criteri disponibili. Un nesso globale di causalità positivo è stato espresso tuttavia in 4638 casi su 5768 segnalazioni (80,4%), anche basandosi su informazioni anamnestiche insufficienti o addirittura mancanti e su diagnosi dubbie (82,0%) sono stati nei cinque anni i casi considerati registrati in maniera corretta in base al materiale disponibile 3. Per quanto riguarda la completezza nella registrazione anamnestica, 1652 casi (28,6%) mancavano di qualsiasi nesso parziale, rendendo così inutilizzabile l eventuale anamnesi lavorativa raccolta, che era comunque assente in 1386 di tali casi (24,0% del totale). Ciò che più preoccupa è il trend di questa incompletezza, peggiorato negli anni più recenti. 3 Per valutare la correttezza della registrazione di queste variabili si e' proceduto definendo come "corretti" i casi che soddisfacevano le seguenti tre condizioni: 1. Che fosse stata espressa la valutazione sulla qualità del percorso diagnostico 2. Che fosse stata espressa la valutazione circa l adeguatezza delle informazioni sull anamnesi lavorativa 3. Che il nesso con l attività lavorativa fosse stato attribuito oppure non lo fosse stato e le informazioni disponibili fossero state giudicate inadeguate. L indice di correttezza è costituito dal rapporto in percentuale di casi di M.P. corrette sul totale dei casi segnalati. 11

14 Probabilmente questa situazione è stata influenzata dall adozione di un nuovo software di registrazione a partire dal 2003 circa, meno amichevole nella raccolta di questo dato. Ancora una volta le incompletezze non sono omogeneamente distribuite sul territorio regionale, ma si concentrano in alcune AUSL (Figura ) 12

15 Figura 1.2 : Andamento della proporzione di segnalazioni prive di nesso globale di causalità per AUSL ed anno di segnalazione. Proporzione segnalazioni con nessi mancanti Massa carrara Lucca Pistoia Prato Pisa Livorno Siena Arezzo Grosseto Firenze Empoli Versilia Graphs by asl Anno di segnalazione 13

16 Figura 1.3 : Proporzione di segnalazione prive di attribuzione di almeno un nesso specifico per ASL % AUSL Media= 28,64% Figura 1.4 : Andamento delle segnalazioni prive di almeno un nesso specifico per ASL ed anno di segnalazione. % segnalazioni prive di almeno un nesso specifico per ASL % segnalazioni prive di almeno un nesso specifico per AS Graphs by asl Anno di Segnalazione Anno di Segnalazione Graphs by asl 14

17 2. Fonti informative delle segnalazioni di malattia professionale Il sistema MAL.PROF. è gestito, nella fase di raccolta e registrazione delle segnalazioni di malattia professionale dai servizi PISLL delle Aziende USL toscane, alimentato da più fonti informative appartenenti sia al Sistema Sanitario Regionale (servizi PISLL, Medici competenti, Medici specialisti, Medici di M.G., Istituti Universitari di Medicina del Lavoro, Ospedali, CSPO), sia non sanitari (Patronati, INAIL, Autorità Giudiziaria, Direzione del Lavoro). Nel periodo sono pervenute ai servizi competenti della Toscana complessivamente differenti segnalazioni di malattia professionale e per di queste, è stata registrata la fonte di segnalazione. Le principali fonti informative sono rappresentate in ordine decrescente da: Medici Competenti (37,2%); Patronati (21,3%); UF. PISLL delle Aziende USL 789 (14,1 %); INAIL 715 (12,8%) (Tabella 2.1). Nel quinquennio le segnalazioni provenienti dall INAIL sono progressivamente aumentate raddoppiando nel 2004 (213 segnalazioni) il numero assoluto registrato nel 2000 (103 segnalazioni), rimanendo tuttavia a valori bassi rispetto alle potenzialità come Ente Assicuratore. I Medici competenti, pur restando nel complesso la prima fonte informativa del sistema, dal 2002 segnalano progressivamente meno casi. Da sottolineare è l esiguo numero di segnalazioni 706 (12,6%) pervenute da Medici specialisti, di M.G., Ospedalieri e Istituti Universitari così rilevanti invece, nella diagnosi di molte patologie correlate al lavoro (Figura 2.1). Questa scarsità di segnalazioni fa ritenere in generale, che all interno del Sistema Sanitario Toscano esista uno scollamento tra il settore clinico diagnostico, che pone la diagnosi di possibile legame etiologico e quello della prevenzione, che è deputata a verificare la reale esistenza e prevenibilità del rischio. La distribuzione delle fonti di segnalazione di Malattia Professionale per Azienda USL presenta interessanti differenze locali (Tabella 2.2). Caratteristica è l alta frequenza del Patronato come fonte informativa nelle Aziende USL di Lucca con 559 segnalazioni (68,9% delle segnalazioni totali nella USL); di Livorno con 230 segnalazioni (39,5% delle segnalazioni totali nella USL) e di Viareggio con 353 segnalazioni (69,3% delle segnalazioni totali nella USL). Nella Azienda USL di Siena al secondo posto per frequenza di segnalazione si colloca l Istituto Universitario di Medicina del Lavoro (47 segnalazioni pari al 19,6% delle segnalazioni totali nella USL), mentre è assai limitato il numero di segnalazioni da questa fonte informativa nelle altre due Aziende sanitarie di Pisa e di Firenze, dove hanno sede analoghi Istituti, entrambe con 14 segnalazioni, ma con una percentuale sul totale delle segnalazioni per A. USL rispettivamente del 4,5% e del 1,3%. 15

18 Infine, si differenzia il sistema dell Azienda USL di Grosseto che, in presenza di un numero molto basso di segnalazioni, vede al primo posto per frequenza di fonte informativa gli stessi servizi PISLL, i quali coprono il 53% del totale delle poche segnalazioni giunte alla ASL. Il confronto della distribuzione di frequenza sulle fonti di segnalazioni di Malattia Professionale tra le regioni Lombardia ( ) e Toscana ( ) evidenzia differenze e peculiarità regionali a prescindere dal diverso grado di copertura dei due sistemi regionali, più efficiente quello della Lombardia. In entrambe le Regioni la prima fonte informativa è quella dei Medici Competenti, ma la quota percentuale in Lombardia è del 70% rispetto al 37% in Toscana (Tabella 2.3 e Figura 2.2). Le fonti informative sanitarie sono variamente distribuite: in Lombardia spiccano le fonti ospedaliere (10%) e quelle degli Istituti Universitari di Medicina del Lavoro (6%) in Toscana invece, quelle dei servizi PISLL (14%) e dei medici specialisti (4%). Tra le fonti informative non appartenenti al sistema sanitario l INAIL è più rappresentato in Toscana (13%) e piuttosto limitato in Lombardia (4%). Infine del tutto peculiare in Toscana è il consistente contributo del Patronato (21% contro il 2% della Lombardia) pur limitatamente a precise aree geografiche come sopra ricordato (Tabella 2.3 e Figura 2.2). 16

19 Tabella 2.1: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 AL 2004 per Fonte Informativa ed Anno FONTE INFORMATIVA NUMERO MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE TOTALE ALTRO AUTORITA' GIUDIZ INAIL ISPET. DEL LAVORO 1 1 IST. UNIV. M.D.L MED. COMP. D'AZIENDA MEDICI DI BASE MEDICI SPECIALISTI OSPEDALI PATRONATI SERV. COMP. AUSL TOTALE Figura 2.1: Andamento del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Fonte Informativa ed Anno SERV. COMP. AUSL PATRONAT I OSPEDALI MEDICI SPECIALISTI MEDICI DI BASE MED. COMP. D'AZIENDA IST. UNIV. M.D.L. ISPET. DEL LAVORO INAIL AUTORIT A' GIUDIZ. ALTRO

20 Tabella 2.2: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 AL 2004 per Fonte Informativa ed Aziende USL FONTE INFORMATIVA MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 ASL 6 ASL 7 ASL 8 ASL 9 ASL 10 ASL 11 ASL 12 TOTALE ALTRO AUTORITA' GIUDIZ INAIL ISPET. DEL LAVORO 1 1 IST. UNIV. M.D.L MED. COMP. D'AZIENDA MEDICI DI BASE MEDICI SPECIALISTI OSPEDALI PATRONATI SERV. COMP. AUSL TOTALE

21 Tabella 2.3: Confronto sulle Fonti di segnalazione di Malattie Professionali tra Regione Lombardia e Toscana FONTE INFORMATIVA % MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE Lombardia Toscana ALTRO AUTORITA' GIUDIZ INAIL ISPET. DEL LAVORO IST. UNIV. M.D.L MED. COMP. D'AZIENDA MEDICI DI BASE MEDICI SPECIALISTI OSPEDALI PATRONATI SERV. COMP. AUSL TOTALE Figura 2.2: Confronto tra Regione Lombardia e Regione Toscana sulla distribuzione di Malattie Professionali segnalate per Fonte di Segnalazione Toscana % MP segnalate Lombardia % MP segnalate Serv.PSAL Patronato Ospedale Med.Spec. Med.Base Med.Az. Ist.Univ. Isp. Lav. INAIL Altro A.Giud

22 3. Segnalazioni di malattia professionale Nel periodo sono state registrate dalle U.F. PISLL delle Aziende USL toscane complessivamente segnalazioni di malattie da lavoro (Tabella 3.1). Il trend delle segnalazioni nel quinquennio presenta valori più bassi in corrispondenza del 2000 e del 2003 forse attribuibili rispettivamente alle difficoltà di avvio del sistema nella fase iniziale e all introduzione della nuova versione del software MAL.PROF.-INTEGRA (Figura 3.1). La frequenza delle segnalazioni di malattia professionale mostra una situazione assai diversificata nella regione non solo tra Aziende USL (Figura 3.2), ma anche nella stessa Azienda da anno ad anno (Figura 3.3). Ciò suggerisce l influenza di molteplici fattori sia esterni sia interni al servizio PISLL nel condizionare il numero delle registrazioni, indipendentemente dal reale andamento del fenomeno delle patologie correlate al lavoro. Complessivamente la frequenza di segnalazioni più elevata si registra nella AUSL 10 di Firenze con 1093 segnalazioni (18,9% del totale), tenendo conto che si tratta della la AUSL più grande della Toscana (Figura 3.2). Le Aziende USL più popolate (ISTAT - 14 Censimento popolazione 2001) e con più alto numero di addetti (ISTAT - 8 Censimento dell industria e dei servizi 2001) sono quelle relative ai centri urbani più grandi Firenze, Livorno, Arezzo, Pisa (Tabella 3.2). Secondo l IRPET 4 i valori più alti del tasso di attività (addetti locali/popolazione residente in età lavorativa) comprendono due delle principali aree urbane della regione quelle di Firenze e di Siena che esercitano un effetto di attrazione sulle zone limitrofe (effetto esercitato anche dall area pisana). I tassi di segnalazioni di Malattia Professionale, calcolati sulla popolazione censita o sui residenti, sostanzialmente non si discostano fra loro e i valori più elevati in ordine decrescente si trovano nelle Aziende USL di Lucca, di Viareggio e di Pistoia (Tabella 3.2 e Tabella 3.3). I tassi di segnalazione calcolati sugli addetti individuano sempre le tre Aziende USL, ma con diverso ordine: Viareggio, Lucca e Pistoia (Tabella 3.2). Le segnalazioni di malattia professionale tra le lavoratrici complessivamente rappresentano solo il 15% del totale con frequenza più alta nelle Aziende USL di Pisa (27%), di Siena (25 %) e di Firenze (24 %) (Tabella 3.4). La distribuzione delle segnalazioni nel sesso femminile e maschile per Aziende USL è illustrata nella Figura IRPET La Toscana secondo l 8 Censimento dell industria e dei servizi Disparità territoriali. Speciale Censimento n. 4 Firenze, Luglio

23 La presenza di numerose strutture ospedaliere e di Istituti Universitari a Pisa, Siena e Firenze, dato l elevato rischio presente in tale settore, l alto tasso di presenza femminile nel settore e la più alta probabilità di essere segnalate, potrebbe giustificare tale dato. Un altra possibile spiegazione potrebbe essere legata al fatto che in queste aree ci sia una maggior partecipazione femminile al lavoro, che comporterebbe una più alta frequenza di segnalazioni tra le donne in tali aree. Per questa abbiamo consultato l elaborazioni IRPET. 5, 6. Complessivamente circa il 58% delle segnalazioni di Malattia Professionale interessa soggetti di età compresa tra 45 e 65 anni con un picco a livello della fascia anni (18,5 %) (Tabella 3.5 e Figura 3.5). Va osservato che nel decennio si è verificato un progressivo invecchiamento della popolazione accompagnato da una diminuzione della popolazione residente in Toscana e in età lavorativa 5. Interessante è il confronto della diversa distribuzione per fasce di età quinquennali delle segnalazioni di tutte le malattie professionali (Figura 3.5) con le analoghe distribuzioni relative a singole patologie o gruppo di patologia (Figura 4.2) trattate più avanti. I soggetti nati all estero sono solamente 81 e compaiono 29 diverse nazionalità. Il paese di origine più rappresentato è l Albania (26 soggetti) seguito dal Marocco (11 soggetti) e dalla Romania (6 soggetti) (Tabella 3.6). I settori produttivi più frequenti sono: le costruzioni 21% (1079/5152), la fabbricazione di altri mezzi di trasporto 7% (348/5152), la fabbricazione e lavorazione dei prodotti in metallo più del 6% (331/5152), il tessile 6% (315/5152) (Tabella 3.7). La distribuzione delle segnalazioni per settore lavorativo nelle singole Azienda USL 7 mostra alcune caratteristiche locali. Al primo posto per frequenza compaiono i seguenti settori produttivi: fabbricazione di altri mezzi di trasporto (A.USL 3 Pistoia e 12 Viareggio); il tessile (A.USL 4 Prato); la fabbricazione di autoveicoli (A.USL 6 Livorno); concia e cuoio (A.USL 11 Empoli). In generale, come si può constatare, tale distribuzione rispecchia la vocazione produttiva dell area. 5 IRPET La Toscana secondo l 8 Censimento dell industria e dei servizi Disparità territoriali. - Speciale Censimento n. 4 Firenze, Luglio IRPET La Toscana secondo il 14 censimento della Popolazione e delle abitazioni 2001 Il Lavoro. n. 6 Firenze dicembre 2005) 7 Sono state elaborate per ciascuna Azienda USL specifiche distribuzioni di frequenza delle segnalazioni di malattia professionale per settore lavorativo e per mansione negli anni 2000, 2001, 2002, 2003 e (reperibili sul sito web della Regione Toscana) 21

24 Mentre fra le professioni emergono:gli artigiani ed operai dell'industria estrattiva e dell'edilizia, artigiani ed operai metalmeccanici ed assimilati. Queste professioni rappresentano insieme il 45% (2341/5221) del totale (Tabella 3.8). 22

25 Tabella 3.1: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE. ASL 2000 % 2001 % 2002 % 2003 % 2004 % TOTALE , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,69 4 0, , , , , , , , , , , , , , , , TOTALE , , , , , Figura 3.1: Andamento del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per anno di segnalazione MP Segnalate

26 Figura 3.2: Andamento del numero di malattie professionali segnalate dal 2000 al 2004 per Azienda USL MP segnalate ASL Figura 3.3: Andamento del numero di malattie professionali segnalate dal 2000 al 2004 per Azienda USL e anno di segnalazione ASL 24

27 Tabella 3.2: Distribuzione dei Tassi di Malattia per di abitanti e addetti suddivisi per Azienda USL di competenza ASL Popolazione censimento 2001* Addetti censimento 2001** N MP segnalate e registrate anni Tasso x popolazione Tasso x addetti ASL 1 - MASSA ASL 2 - LUCCA ASL 3 - PISTOIA ASL 4 - PRATO ASL 5 - PISA ASL 6 - LIVORNO ASL 7 - SIENA ASL 8 - AREZZO ASL 9 - GROSSETO ASL 10 - FIRENZE ASL 11 - EMPOLI ASL 12- VIAREGGIO TOTALE * dati definitivi 14 censimento popolazione 2001 (popolazione legale) ** dati definitivi 8 censimento industria e servizi 2001 Tasso = (n MP nei cinque anni /popolazione o addetti x 5) x

28 Tabella 3.3: Distribuzione e confronto dei Tassi di Malattia per di abitanti residenti e censiti suddivisi per Azienda USL di competenza e anno di segnalazione ASL Popolazione Residente 2000 Popolazione Residente 2001 Popolazione Residente 2002 Popolazione Residente 2003 Popolazione Residente 2004 Totale Popolazione Residente N MP segnalate e registrate anni Tasso x popolazione censimento Tasso x popolazione residente ASL 1 - MASSA ASL 2 - LUCCA ASL 3 - PISTOIA ASL 4 - PRATO ASL 5 - PISA ASL 6 - LIVORNO ASL 7 - SIENA ASL 8 - AREZZO ASL 9 - GROSSETO ASL 10 - FIRENZE ASL 11 - EMPOLI ASL 12- VIAREGGIO TOTALE

29 Tabella 3.4: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per genere Malattie Professionali Segnalate ASL TOTALE % Femmine F M F M F M F M F M F M TOTALE Figura 3.4: Andamento del numero di malattie professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per genere Maschi Femmine

30 Tabella 3.5: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Classi di età quinquennali CLASSE ETA MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE N % % Cum % 0.5% % 1.9% % 5.2% % 10.4% % 18.2% % 28.1% % 41.6% % 60.1% % 74.9% % 86.2% % 92.0% % 95.2% % 97.3% % 98.3% % 98.6% % 98.7% Missing % 100.0% TOTALE % Figura 3.5: Andamento del numero di malattie professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Classi di età quinquennali M.P. SEGNALATE

31 Tabella 3.6: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Stato Estero di nascita NAZIONE ESTERA DI NASCITA Maschi Femmine Totale ALBANIA BULGARIA 1 1 FRANCIA 1 1 IUGOSLAVIA (fino al 3 feb 2003) 2 2 POLONIA 1 1 ROMANIA 6 6 SVIZZERA 2 2 UCRAINA (dal 24 ago 1991) 1 1 UNGHERIA 1 1 CROAZIA (dal 8 ott 1991) MOLDAVIA (dal 27 ago 1991) 1 1 CEYLON (SRI LANKA) 1 1 CINA REPUBBLICA POPOLARE 3 3 FILIPPINE 2 2 GIORDANIA 1 1 PAKISTAN 1 1 SIRIA 1 1 ALGERIA 2 2 COSTA DI AVORIO 2 2 LIBIA 1 1 MAROCCO NIGERIA 1 1 SENEGAL 3 3 SOMALIA 1 1 TUNISIA 2 2 REPUPPLICA DOMINICANA STATI UNITI DI AMERICA 1 1 CILE 1 1 URUGUAY 1 1 TOTALE

32 Tabella 3.7: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Settore di Attività e anno di segnalazione COD ATTIVITA TOT. ISTAT 01 AGRICOLTURA, CACCIA E RELATIVI SERVIZI ALBERGHI E RISTORANTI ALTRE ATTIVITA' DEI SERVIZI ALTRE ATTIVITA' PROFESSIONALI ED IMPRENDITORIALI ALTRE INDUSTRIE ESTRATTIVE ATTIVITA' AUSILIARIE DELLA INTERMEDIAZIONE FINANZIARIA ATTIVITA' DI ORGANIZZAZIONI ASSOCIATIVE N.C.A ATTIVITA' DI SUPPORTO ED AUSILIARIE DEI TRASPORTI;ATTIVITA' ATTIVITA' IMMOBILIARI ATTIVITA' RICREATIVE, CULTURALI E SPORTIVE COMMERCIO AL DETT., ESCLUSO QUELLO DI AUTOVEICOLI E DI MOTOC COMMERCIO ALL'INGROSSO E INTERMEDIARI DEL COMMERCIO,AUTOVEIC COMMERCIO, MANUTENZIONE E RIPARAZIONE DI AUTOVEICOLI E MOTOC CONFEZIONE DI ARTICOLI DI VESTIARIO; PREPARAZIONE E TINTURA COSTRUZIONI EDITORIA, STAMPA E RIPRODUZIONE DI SUPPORTI REGISTRATI ESTRAZIONE DI MINERALI METALLIFERI ESTRAZIONE DI PETROLIO GREGGIO E DI GAS NATURALE; SERVIZI CO FABBRICAZIONE DELLA PASTA-CARTA, DELLA CARTA E DEI PRODOTTI FABBRICAZIONE DI ALTRI MEZZI DI TRASPORTO FABBRICAZIONE DI APPARECCHI MEDICALI,DI APPARECCHI DI PRECIS FABBRICAZIONE DI APPARECCHI RADIOTELEVISIVIE DI APPARECCHIAT FABBRICAZIONE DI ARTICOLI IN GOMMA E MATERIE PLASTICHE FABBRICAZIONE DI AUTOVEICOLI, RIMORCHI E SEMIRIMORCHI FABBRICAZIONE DI COKE, RAFFINERIE DI PETROLIO, TRATTAMENTO D FABBRICAZIONE DI MACCHINE ED APPARECCHI ELETTRICI N.C.A FABBRICAZIONE DI MACCHINE ED APPARECCHI MECCANICI,COMPRESI L FABBRICAZIONE DI MACCHINE PER UFFICIO, DI ELABORATORI E SIST FABBRICAZIONE DI MOBILI; ALTRE INDUSTRIE MANIFATTURIERE FABBRICAZIONE DI PRODOTTI CHIMICI E DI FIBRE SINTETICHE E AR FABBRICAZIONE DI PRODOTTI DELLA LAVORAZIONE DI MINERALI NON FABBRICAZIONE E LAVORAZIONE DEI PRODOTTI IN METALLO,ESCLUSE INDUSTRIA DEL LEGNO E DEI PRODOTTI IN LEGNO E SUGHERO,ESCLUS INDUSTRIA DEL TABACCO INDUSTRIE ALIMENTARI E DELLE BEVANDE INDUSTRIE TESSILI INFORMATICA E ATTIVITA' CONNESSE INTERMEDIAZIONE MONETARIA E FINANZIARIA (ESCLUSE LE ASSICURA ISTRUZIONE PESCA, PISCICOLTURA E SERVIZI CONNESSI

33 64 POSTE E TELECOMUNICAZIONI PREPARAZIONE E CONCIA DEL CUOIO; FABBRICAZIONE DI ARTICOLI D PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA, DI GAS, DI VAPORE EACQUA CA PRODUZIONE DI METALLI E LORO LEGHE PUBBLICA AMMINISTRAZIONE E DIFESA; ASSICURAZIONE SOCIALE OBB RACCOLTA, DEPURAZIONE E DISTRIBUZIONE D'ACQUA RECUPERO E PREPARAZIONE PER IL RICICLAGGIO RICERCA E SVILUPPO SANITA' E ALTRI SERVIZI SOCIALI SERVIZI DOMESTICI PRESSO FAMIGLIE E CONVIVENZE SILVICOLTURA E UTILIZZAZIONE DI AREE FORESTALI E SERVIZI CON SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI, DELLE ACQUE DI SCARICO E SIM TRASPORTI AEREI TRASPORTI MARITTIMI E PER VIE D'ACQUA TRASPORTI TERRESTRI; TRASPORTI MEDIANTE CONDOTTE TOTALE

34 COD ISTAT Tabella 3.8: Distribuzione del numero di Malattie Professionali segnalate alle Aziende USL Toscane dal 2000 al 2004 per Tipo di Professione e anno di segnalazione PROFESSIONE TOT. 1 LEGISLATORI, DIRIGENTI E IMPRENDITORI imprenditori, amministratori, dirigenti e direttori di azienda specialisti in scienze matematiche, fisiche, naturali ed ass specialisti nelle scienze della vita specialisti della salute specialisti in scienze dell'uomo docenti ed assimilati PROFESSIONI INTERMEDIE (TECNICI) professioni intermedie in scienze fisiche, naturali, professioni intermedie nelle scienze della vita professioni intermedie di ufficio professioni intermedie dei servizi personali PROFESSIONI ESECUTIVE RELATIVE ALL'AMMINISTR impiegati di ufficio impiegati in contatto diretto con la clientela professioni commerciali professioni nelle attivita' turistiche ed alberghiere professioni nei servizi di istruzione professioni nei servizi sanitari con particolari specializza professioni concernenti specifici servizi per le famiglie ARTIGIANI, OPERAI SPECIALIZZATI E AGRICOLTORI artigiani e operai dell'industria estrattiva e dell'edilizia artigiani ed operai metalmeccanici ed assimilati artigiani ed operai della meccanica di precisione, agricoltori e lavor. agricoli, forestali e zootecnici, artigiani e operai delle lavorazioni alimentari, del legno, CONDUTTORI DI IMPIANTI, OPERATORI DI MACCH. FISSI E MOBILI conduttori di impianti industriali operat. di macchinari fissi per la lavorazione in serie operatori di macchinari fissi in agricoltura conduttori di veicoli, di macchinari mobili e di sollevament PERSONALE NON QUALIFICATO personale non qualif. relativo alla amministrazione, personale non qualif. relativo alle vendite ed ai servizi personale non qualif. nei servizi di istruzione e sanitari personale non qualif. in altri servizi personale non qualif. dell'agricoltura, dell'allevamento, personale non qualif. delle miniere, delle costruzioni, TOTALE

35 4. Patologie segnalate Nel periodo le patologie segnalate ai servizi PISLL della Toscana sono state 5471 (Tabella 4.1). 297 segnalazioni riguardavano condizioni non classificabili secondo l ICD IX edizione. Di queste ultime 242 erano definite come placche pleuriche. Le ipoacusie (ICD IX=388, 389) sono risultate 2865 e rappresentano più della metà (52,3%) di tutte le malattie segnalate, ma mostrano una tendenza alla diminuzione con un -14,6% tra il primo e l ultimo anno del quinquennio considerato (Figura 4.1). Circa un terzo delle segnalazioni rimanenti (829/2606) appartengono al gruppo delle malattie muscolo-scheletriche (MSK). Tra queste la sindrome del tunnel carpale (STC) è la patologia più segnalata (36,4%) (Tabella 4.1). Le malattie muscolo-scheletriche segnalate presentano un aumento nei primi tre anni, una flessione nel 2003 e nuovamente un aumento più consistente nel 2004 (Figura 4.1). Poiché il gruppo delle malattie MSK presenta notevoli difficoltà di classificazione si è provveduto a fornire un elenco (allegato) di queste patologie provviste di codifica secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD X (non ancora in uso presso i nostri sistemi informativi sanitari) accompagnate dalla definizione e dalla codifica ICD IX. I quadri patologici classificati sono quelli individuati dal nuovo elenco delle malattie professionali per le quali è obbligatoria la denuncia all organo di vigilanza 8 9, 10 e dai Documenti di consenso di un gruppo di lavoro nazionale Dopo le malattie MSK emergono per frequenza le segnalazioni di tumori maligni con l 8,8% (485/5471) e in particolare il mesotelioma pleurico con il 46,1% (224/485) (Tabella 4.1). Le dermatiti da contatto e altri eczemi (ICD IX = 692) segnalate nel quinquennio sono solo 395 (7,2%), valore che appare verosimilmente limitato per questo tipo di patologia professionale, le cui segnalazioni mostrano peraltro una tendenza all aumento (Tabella 4.1 e Figura 4.1). 8 D.M. 27 Aprile 2004, G.U. n. 134 del 10 Giugno Colombini D. et al Criteri per la trattazione e la classificazione di casi di malattia da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori nell ambito della medicina del lavoro. Documento di consenso di un gruppo di lavoro nazionale. Med Lav 2005; 96( suppl 2): Colombini D. et al Le affezioni muscolo-scheletriche degli arti superiori e inferiori come patologie professionali: quali e a quali condizioni. Documento di consenso di un gruppo di lavoro nazionale. Med Lav 2003; 94, 3: