La sepsi in Medicina Interna: Verso la definizione di un iter diagnostico (?) Dr. Giulio Onelli Dr. Giovanni Talerico

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1 La sepsi in Medicina Interna: Verso la definizione di un iter diagnostico (?) Dr. Giulio Onelli Dr. Giovanni Talerico

2 Definizione 2001 (SEPSIS I-II): La sepsi è una risposta sistemica deleteria, dell ospite ad un infezione che conduce ad una disfunzione d organo secondaria all infezione (sepsi severa) fino allo shock sistemico (shock settico). Sepsi: Probabile o documentata infezione con manifestazioni sistemiche dell infezione stessa. Sepsi severa: Sepsi + disfunzione d organo indotta dalla sepsi e dalla ipoperfusione tissutale Lo shock settico: si instaura quando in corso di sepsi severa si sviluppa ipotensione non reversibile dopo fluido-terapia Criteri Diagnostici SEPSIS I-II: Infezione sospetta + SIRS 2 SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): - Temperatura > 38 C o <35 C -GB > o <4000/mm3 o>10% LUC - FC>90 bpm -FR>20 atti/minuto o pco2<32 mmhg

3 Modificato da SSC- guidelines 2012 Sepsi Sepsi severa Shock

4 La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre LIMITI DELLA PRECEDENTE DEFINIZIONE: Ad amplificare la risposta all infezione nella sepsi concorrono: - fattori endogeni (età, sesso, razza, comorbilità, determinanti genetici) - Fattori esogeni (caratteristiche del patogeno) Segue attivazione pro- ed antinfiammatoria, modificazioni cardiovascolari, neuronali, ormonali, metabolici ed altre modificazioni non immunologiche. 1) I criteri SIRS : - focalizzano solo sull infiammazione sistemica - 1/8 con sepsi non mostrano SIRS - aspecifici riscontrabili anche in altri tipi di insulto 2) I pazienti affetti mostrano eterogeneità clinica e biologica non ben definita dalla definizione sepsi I-II

5 La terza definizione della sepsi: Luci ed Ombre DEFINIZIONE SEPSIS-III: La sepsi è una disfunzione d organo potenzialmente fatale causata da una sregolata risposta dell ospite ad un infezione Abolito il concetto di SIRS e sepsi severa la sepsi è una condizione severa per definizione La disfunzione d organo può essere definita come cambiamento acuto 2 punti rispetto al basale del SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment Score) (sofa >2 = mortalità 10%) Enfatizza il concetto di risposta non omeostatica Infezione Sepsi 12% sepsi occulte (1/8 pz) Criteri Diagnostici SEPSIS III: Infezione sospetta + SOFA 2 SOFA: score disfunzione organo: - Respirazione: P/F - Coagulazione: PLT -Fegato: Bilirubina -Cardiovascolare: MAP e vasopressori -SNC: GCS -Rene: Creatinina e Diuresi criteri SIRS non adeguati

6 Nuova Definizione di Shock Settico Shock Settico III: Sottotipo di sepsi in cui le alterazioni del metabolismo cellulare e circolatorie sono tali da aumentarne la mortalità La task force 2016 vuole: ampliare la visione rispetto al passato concetto di Circulatory failure del 2001 per differenziarlo dagli altri tipi di shock Criteri Diagnostici Shock Settico Necessità di terapia vasopressoria per mantenere una pressione arteriosa media 65mmHg Ipotensione + lact >2+ vasopressore mortalità 42-50% Solo Ipotensione mortalità 18-25% Solo Lact >2 (cryptic shock) mortalità % Solo Sepsi con disfunzione d organo mortalità 20% SEPSI + PAM < 65 mmhg Lact > 2 mmol/l Bisogno di Vasopressore Modificato da Shankar-Hari et al. JAMA

7 qsofa SOFA ed Algoritmo Diagnostico qsofa cos è e.a cosa serve? qsofa: 1) FR:>22 atti/min 2) PA sist < 100 mmhg 3) GCS 13 Ci permette di identificare in modo veloce i pazienti con più alto rischio di mortalità ospedaliera e persistenza in UTI

8 Il dibattito è aperto 1) Il sospetto d infezione resta soggettivo 2) SEPSI-III è meno specifica per infezione rispetto a SEPSI II ( mancano criteri SIRS) 3) I criteri SIRS criticati per ipo-sensibilità hanno performance simili a qsofa 4) SOFA e qsofa sono test di severità e predittori di Mortalità non Test per Sepsi 5) qsofa non è screen test pericolo di sottodiagnosi 6) Sospetto + Tardivo? 7) La sequenza qsofa SOFA non è ottima consecutio test sensibile test Specifico 8) La nuova definizione renderà inutilizzabili i dati degli ultimi 20 anni? 9) La sensibilità per sepsi III al di fuori da UTI potrebbe essere <50% Josh Farkas - University of Vermont - USA American College of Physicians Simpson - CHEST

9 1) Valutazione e Metodologia Clinica 2) Criteri SIRS 3) Indici Infiammatori 4) Biomarkers 5) Rivalutazione Clinica

10 VECCHIE VARIABILI CLINICHE E NUOVO SOFA SCORE

11 WARNING SIGN & qsofa

12 E poi c è..il paziente.. IL PAZIENTE STUDIATO: - Paziente in terapia intensiva - Rappresentano il 32% dei pazienti ammessi in ospedale - Controllo multi-parametrico costante - Maggiore accessibilità a procedure cruente - Età media più giovane IL PAZIENTE in MEDICINA INTERNA: - Paziente più anziano - Maggiore incidenza di comorbilità - > sensibilità e < accessibilità a procedure cruente Stacey-Ann Whittaker et Al. Journ.Crit. Care Feb 2015 Esteban et Al. Critical Care Medicine May 2007 Mearelli F. el Al. INFECTION Feb

13 Epidemiologia Mortalità per tutte le cause 28,6 % Angus DC et al; Crit Care Med 2001 Jul;29(7):

14 Diagnosi microbiologica 1. E raccomandato l ottenimento di colture appropriate prima della terapia antimicrobica purchè ciò non causi grave ritardo (> 45 min) nell inizio della terapia antimicrobica (1C). Si raccomanda l ottenimento di almeno 2 set di emocolture (flaconi sia aerobici che anaerobici) con almeno 1 set prelevato per via percutanea e 1 prelevato da ogni accesso. Colture provenienti da altri siti come urine, liquor, ferite, secreti respiratori o altri liquidi corporei che possono essere fonte di infezione (1C). 2. E raccomandato l'uso del dosaggio dell 1,3 beta-d-glucano (2B), del mannano e degli anticorpi anti-mannano (2C), se disponibili e se una candidosi invasiva è in diagnosi differenziale come causa dell'infezione. 3. Sono raccomandati studi di imaging eseguite prontamente per confermare una potenziale fonte di infezione (raccomandazione non graduata). Dellinger RP et al, SSC: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012; Intensive Care Med Feb;39(2):

15 Biomarkers infiammatori VES PCR Procalcitonina

16 Biomarkers infiammatori Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24:

17 Biomarkers infiammatori / Procalcitonina Giamarellos-Bourboulis EJ et al; J Crit Care 2004 Sep;19(3):152-7.

18 Biomarkers infiammatori CRP OR: 5,43, 95% CI [3,19 ; 9,23] PCT OR: 14,99, 95% CI [ 7,12 ; 30,27] Uzzan B et al; Crit care Med 2006 Jul;34(7):

19 Simon L. et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: Biomarkers infiammatori

20 Biomarkers infiammatori / Procalcitonina Sensitivity: 94% Specificity: 77% Harbarth S et.al. AM J Resp Crit Care Med. 2001; 164:

21 Biomarkers infiammatori - Procalcitonina Le indicazioni classiche per la misura PCT sono: 1. supporto alla diagnosi di sepsi, sepsi severa, shock settico; 2. valutazione della severità e follow up di infiammazioni sistemiche indotte soprattutto da infezioni microbiche; 3. monitoraggio della terapia antibiotica Meisner et al; Ann Lab Med 2014 Jul;34(4):263-73

22 Biomarkers infiammatori / Procalcitonina Bouama L et al; PRORATA Trial Lancet 2010 Feb 6;375(9713):463-74

23 Biomarkers infiammatori Meisner et al; Ann Lab Med 2014 Jul;34(4):263-73

24 Uno sguardo al futuro. Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

25 Uno sguardo al futuro. Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

26 Uno sguardo al futuro. Charalampos Pierrakos et al; Sepsis biomarkers: a review, Crit care 2010

27 Conclusioni La necessità di ridefinire la sepsi dimostra la complessità della problematica; La diagnosi di sepsi è prevalentemente clinica e ogni tentativo di definire un chiaro e rigido protocollo diagnostico potrebbe risultare inadeguato per la diagnosi, vista l eterogeneità dei quadri clinici; I markers infiammatori e di sepsi supportano la diagnosi clinica, non «fanno» la diagnosi; La gran parte dei dati in letteratura su sepsi e shock settico deriva da casistiche di pazienti di terapia intensiva.