La terapia di supporto nell esperienza real life di una Unità di Medicina d Urgenza/Medicina Interna

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2 La terapia di supporto nell esperienza real life di una Unità di Medicina d Urgenza/Medicina Interna Daniele Coen Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

3 Il paziente settico è un paziente da medicina interna?

4 Niguarda 2016 Pazienti con diagnosi codificata di sepsi in uscita dal PS: 303 Ricoverati 278 Trasferiti 10 Deceduti in PS 6 Dimessi 9

5 Niguarda 2016 Reparto di ricovero dei 278 pazienti ricoverati da PS con diagnosi codificata di sepsi: Terapia intensiva 10 Terapia subintensiva 7 Medicina d urgenza 61 Medicina alta intensità 35 Medicina generale 97 Malattie infettive 10 Nefrologia 20 Altri reparti medici 11 Altri reparti chirurgici 27

6 Siamo in buona compagnia La maggior parte dei pazienti settici vengono gestititi in Pronto Soccorso e nei reparti di Medicina (Levy MM, 2012); Solo il 30% circa dei pazienti con sepsi vengono ricoverati in Terapia Intensiva. (Esteban EA, 2007) The most sophisticated ICU becomes unecessarily expensive terminal care once the pre ICU system fails Peter Safar

7 I pazienti «della Medicina» 1. Prima gestione di sepsi insorta in reparto 2. DNR o esclusa indicazione a TI 3. Sepsi con numero e gravità limitata di organi insufficienti (No shock? SOFA <?)

8 Conviviamo con l incertezza

9 Quality of evidence Recommendations SSC 2016 High 7 Moderate 28 Low/very low 36 No recommendation 4 Best practice 18

10 Strength of recommendation SSC 2016 Strong 32 Weak 39 No recommendation 4 Best practice 18

11 Le certezze e le incertezze della non invasività

12 IVC e fluid responsiveness

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15 In aggregate, our study indicates that IVC measured with point-of-care ultrasonography is of great value in predicting fluid responsiveness, particularly in patients on controlled mechanical ventilation. Zhang Z, et al. Ultrasound in Med &Biol 2014;40:845-53

16 Conclusions: In SBP with suspected hypovolemia, vena cava size and respiratory variability do not predict fluid responsiveness. In contrast, a civc >42 % may predict an increase in CO after fluid infusion. Airapetian N, et al. Crit Care. 2015;19:400.

17 Airapetian N, et al. Crit Care. 2015;19:400.

18 Coen D, et al. Am J Emerg Med 2014

19 Ecografia polmonare

20 Coen D, et al. Am J Emerg Med 2014

21 Agocannula periferica per infondere vasopressori

22 Frequenza, dosi e complicazioni dei farmaci vasoattivi somministrati in vena periferica NORADRENALINA Numero Dose mcg/kg/min (media + SD) Stravasi di farmaco DOPAMINA Numero Dose mcg/kg/min (media + SD) Stravasi di farmaco 506 0,70 + 0, ,7 + 5,23 3 FENILEFRINA Numero Dose mcg/kg/min (media + SD) Stravasi di farmaco ,26 + 1,79 0 J Hosp Med 2015:10:581-5

23 Caratteristiche dell accesso venoso periferico per l infusione di farmaci vasoattivi J Hosp Med 2015:10: Usare arto superiore controlaterale a quello sul quale si misura la PA 2. Non utilizzare vene di mano, polso, regione antecubitale 3. Misurare ecograficamente diametro della vena > 4 mm 4. Documentare ecograficamente la posizione endovenosa dell agocannula prima di iniziare l infusione 5. Verificare reflusso di sangue dalla vena prima di iniziare l infusione 6. Utilizzare agocannula gauge 7. Controllare il buon funzionamento dell infusione ogni 2 ore 8. Non infondere più a lungo di 72 ore 9. Allertare immediatamente il medico in caso di stravaso per la pronta somministrazione del trattamento locale

24 Trattamento dello stravaso di farmaci vasoattivi infusi in vena periferica 1. Sospendere immediatamente l infusione 2. Aspirare il farmaco residuo dall accesso venoso e rimuovere l agocannula 3. Segnare sulla cute le dimensioni dello stravaso come riferimento per il monitoraggio 4. Ricostituire un flacone di fentolamina 5mg con 5 ml di fisiologica per ottenere una concentrazione di 1 mg/ml ed inettare 0,5-1,0 ml di soluzione in 5 punti diversi lungo il contorno dello stravaso con aghi da insulina, cambiando ago ad ogni inoculo 5. Applicare nitroglicerina in crema (cerotto?) sulla zona interessata 6. Compilare modulo di segnalazione di reazione avversa J Hosp Med 2015:10:581-5

25 Gli strumenti organizzativi 1. Formazione appropriata, intensiva ed estensiva 2. Area ad alta intensità di osservazione 3. Protocolli terapia AB e resuscitazione volemica 4. Disponibilità di esami colturali h24 5. Emogasanalizzatore con lattati 6. Ecografo e competenza in ecografia d urgenza

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27 Lotta alla sepsi ospedaliera Regione Lombardia

28 Studio Regione Lombardia 12 Ospedali della Regione Reparti di PS e MI Questionario aspetti organizzativi 2011/12 Valutazione applicazione Sepsis Six 2011/12 (circa 500 pz) Formazione medici e infermieri 2012 Questionario aspetti organizzativi 2013 Rivalutazione applicazione Sepsis Six ( circa 600 pz)

29 Risultati principali Sviluppo di protocolli per la sepsi e di protocolli di terapia AB in oltre il 50% dei reparti coinvolti (prima <10%) Aumentate tempestività e adeguatezza delle emoculture Incremento nell applicazione dei Sepsis Six

30 Emoculture prima della terapia AB = p < 0.05 Properly: 40 ml in 2 sets of bottles

31 I Sepsis Six (nella prima ora) 1. Misurare la diuresi 2. Misurare il lattato 3. Prelevare emoculture 4. Somministrare ossigeno 5. Somministrare antibiotici 6. Somministrare liquidi

32 Compliance agli elementi del Sepsis Six prima e dopo l intervento formativo