SIMULAZIONE DI UNA M&M / FMEA

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1 MODULO 2 Il sistema di gestione del rischio clinico in Toscana SIMULAZIONE DI UNA M&M / FMEA Lucca, 25 MAGGIO 2009 dott. ssa Cristina Barbieri (UO Pronto Soccorso) dott. Giorgio Puntoni (UO Medicina Legale) A.U.S.L. 2 Lucca 1

2 Modello FMEA per l analisi d incidenti Incidente 1 Criticità Raccomandazioni Errori Errori latenti Procedure Attrezzature Training 1) 2) 3) n)

3 1 CASO

4 Identificazione evento (valutazione pre-operatoria) latenti Paziente i 50 anni. Indicazione all intervento di colecistectomìa. Nella valutazione preoperatoria rilievo occasionale di glicemìa elevata (450 mg/dl). L anestesista ritiene necessario eseguire ulteriori indagini prima di sottoporre la pz alla procedura chirurgica.

5 Identificazione evento (valutazione pre-operatoria) Però l anestesista è al primo incarico e non vuole essere giudicato male dal chirurgo. Decide di non eseguire ulteriori indagini. La procedura chirurgica viene correttamente eseguita. Il decorso post-operatorio è regolare. La prossima volta l anestesista tenderà a ripetere l errore, addirittura senza pensarci tanto. Falliment i latenti

6 2 CASO

7 QUESITI 1 quali le azioni che portano all evento avverso? 2 quali le condizioni che spingono gli operatori a comportarsi in quel modo?

8 Identificazione evento ernia discale Evento (Marcon Rischio Sanità 16) Criticità Ipotesi di miglioramen to Uomo di 37 anni. Ricoverato per il trattamento chirurgico di ernia discale L4-L5. Il pz viene dettagliatamente informato. Non si segnalano complicanze operatorie. Stanza di risveglio: PA sistolica di 85 mmhg. Conseguente infusione di liquidi. Poco dopo PAS a 100 mmhg. Il NCh finisce il turno. Nelle 3 h successive presenza di nausea e dolore addominale. Falliment i latenti

9 Identificazione evento - ernia discale Corsia: durante la notte e al mattino due episodi di grave ipotensione ed incoscienza. Infusione di liquidi ev H 11. Trasferimento d urgenza in sala operatoria. Durante l intervento si rileva lo strappamento della vena cava riconducibile alla rimozione di frammenti ossei nella fase di chiusura dell intervento. H 16: nonostante il tentativo chirurgico il paziente viene a morte. latenti

10 QUESITI 1 quale è la causa principale della morte del paziente? Quale il ruolo della complicanza operatoria? Come è stata l assistenza postoperatoria? 2 perché l assistenza è stata insufficiente? Come sono avvenuti i passaggi di responsabilità? Esiste una procedura condivisa relativa ai passaggi di responsabilità?

11 Identificazione evento 4 caso 1) Anestesista alla prima esperienza lavorativa (supplenza di sei mesi) in un piccolo ospedale 2) Intervento di colecistectomìa; ASA 3 latenti

12 Identificazione evento - Dopram 3) Durante la fase di risveglio compare dispnea 4) l anestesista decide di iniettare il Dopram (analettico). Nel cassetto dei farmaci targato Dopram è stata messa una fiala di Dopamina. latenti

13 Identificazione evento- Dopram migliorament o 5) Il giovane anestesista inietta per errore l intero contenuto della fiala. 6) Aggravamento delle condizioni cardiorespiratorie e trasferimento nel reparto di terapìa intensiva del vicino Policlinico universitario Ha misurato la pressione? Falliment i latenti

14 Identificazione evento - Dopram 7) Decesso della paziente 8) l anestesista ritorna in sala operatoria e scopre l ampolla vuota di dopamina; informa immediatamente il primario e la direzione sanitaria latenti

15 Identificazione evento - Dopram 1) Anestesista alla prima esperienza lavorativa (supplenza di sei mesi) in un piccolo ospedale 2) Intervento di colecistectomìa; ASA 3. latenti

16 Identificazione evento - Dopram 3) Durante la fase di risveglio compare dispnea 4) l anestesista decide di iniettare il Dopram (analettico). Nel cassetto dei farmaci targato Dopram è stata messa una fiala di Dopamina Non ha verificato la natura del farmaco latenti

17 Identificazione evento - Dopram miglioram ento Sequenza di eventi 5) Il giovane anestesista inietta per errore l intero contenuto della fiala Che tipo di errore è? Che ruolo ha avuto lo stato di emergenza? latenti Errore prevedibile? Era prevenibile? Come si inquadra l errore dell operatore che ha sostituito I farmaci?

18 Identificazione evento - Dopram 6) Aggravamento delle condizioni cardio respiratorie e trasferimento nel reparto di terapìa intensiva del vicino Policlinico universitario 7) Decesso della paziente 8) l anestesista ritorna in sala operatoria e scopre l ampolla vuota di dopamina; informa immediatamente il primario e la direzione sanitaria latenti

19 Identificazione evento: trasfusione errata 1. Intervento programmato per un aneurisma dell aorta addominale 1. Richiesta di una sacca di sangue all emoteca del blocco operatorio 1. Nel frigorifero sono contenute 2 sacche di sangue per 2 diversi pz e collocati sulle stesso ripiano 1. l infermiere legge le etichette, preleva 1 sacca e ritorna in Falliment i latenti

20 Identificazione evento: trasfusione errata 1. l anestesista ignora il suo compito di convalidare la corretta identificazione della sacca Falliment i latenti 1. Dopo avere infuso 100 cc di sangue l anestesista si accorge dell errore ed interrompe la trasfusione. 1. Insorge una grave CID 1. Morte del paziente

21 Identificazione evento: trasfusione errata 1. Intervento programmato per un aneurisma dell aorta addominale 1. Richiesta di una sacca di sangue all emoteca del blocco operatorio 1. Nel frigorifero sono contenute 2 sacche di sangue per 2 diversi pz e collocati sulle stesso ripiano 1. l infermiere legge le etichette, preleva 1 sacca e ritorna in sala operatoria 1 sola sacca latenti Sullo stesso ripiano sacche di sabgue destinate a pz diversi Frigo sala operatoria: solo sangue per pz sottoposto ad intervento. Piano assegnato a singolo pz

22 Identificazione evento: trasfusione errata latenti 1. l anestesista ignora il suo compito di convalidare la corretta identificazione della sacca Non convalida l identficazi one Codice a barre al polso del pz (per ulteriore controllo) 1. Dopo avere infuso 100 cc di sangue l anestesista si accorge dell errore ed interrompe la trasfusione. 1. Insorge una grave CID 1. Morte del paziente Mancato controllo del pz durante la trasfusione