Il Chirurgo generale e le Infezioni prima e dopo il gesto chirurgico

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1 Il Chirurgo generale e le Infezioni prima e dopo il gesto chirurgico Il Laboratorio dall'urgenza al follow up Sala Conferenze Ospedale Fracastoro S.Bonifacio 28 Ottobre 2017 UOC Laboratorio Analisi cliniche e Microbiologia Dott. Antonio Conti

2 Surviving sepsis compaing Entro 1 h!!! EMOCOLTURE 2/3 set PRIMA della terapia antibiotica Controllo della fonte OSSIGENO Valuta necessità di O 2 o assistenza ventilatoria ANTIBIOTICO Ad ampio spettro LATTATI Misura i lattati ed altri parametri (WBC,PCT, Creatinina,P.T.) DIURESI Monitoraggio VOLEMIA Somministra fluidi

3 Non solo emocolture!! Ag urinari Legionella e Pneumococco se sospetta polmonite Liquor Urine Escreato Bal/Broncoaspirato Drenaggi Tampone ferita Pus

4 Terapia antibiotica :subito Ogni ora di ritardo dopo la prima ora aumenta la mortalità del 7,6% Kumar Crit Care Med 2006

5 La diagnostica per una terapia antibiotica orientata h Database 900 batteri Maldi Tof h Microarray+ Multiplex Nested PCR 19 target Batteri 5 target Funghi meca Van A/B KPC

6 11 target batterici 5 target fungini No mutazioni di Resitenza 45 min 45 min Target : Acido nucleico ribosomiale Multiplex Real time PCR

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8 Indicazioni cliniche al dosaggio della PCT - Diagnosi di infezione batterica-sepsi-shock settico - Stratificazione del rischio del paziente - Start/Switch/De-escalation/Stop terapia AA -Monitoraggio -Prognosi

9 Livelli decisionali per la diagnosi di sepsi <0,05 µg/l Soggetti sani.assenza di risposta infiammatoria <0,5 µg/l Risposta infiammatoria sistemica minore o non significativa.possibili infezioni locali >0,5 - <2,0 µg/l Se infezione documentata diagnosi di sepsi. Monitoraggio >2,0 10,0 µg/l Alto rischio di disfunzione d'organo Valori persistentemente alti >4 gg riconsiderare terapia.prognosi sfavorevole.dosaggio ogni 24/36 h >10,0 µg/l Disfunzione d'organo.elevato rischio prognosi infausta.dosaggio ogni 24/36 h

10 cortesia Dr.Alvise Schiavinato Il volume medio dei granulociti neutrofili (NE) e dei monociti (MO) (ma non dei linfociti (LI) ) è aumentato nei pazienti con emocoltura positiva %

11 Dosaggio di un biomarcatore sempre disponibile in urgenza (24/365) Nell'approccio diagnostico al paziente settico è consigliabile la determinazione di PCT Il risultato del biomatcatore deve essere interpretato alla luce dei dati clinici Il timing del monitoraggio del biomarcatore deve considerare l'emivita in circolo della molecola (per PCT h) [A] [B] [A] [A]

12 EST CDR PS OST PED PATNE MED CHI RIA URO GER PSI OCU RIAB EMOD CARD ONC ORL ORT PNEU INF TI NEU GAST LEGNAGO S.BONIFACIO BUSSOLENGO 2015

13 Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study (SAPS) Trial prospettico,randomizzato,controllato,open-label, multicentrico (15 Ospedali in Olanda) 2 gruppi di pz (1:1) a. 761 pz assegnati al gruppo con terapia guidata dall'algoritmo legato al dosaggio della PCT b. 785 pz assegnati al gruppo in cui la terapia prevedeva protocolli standard

14 Monitoraggio dell efficacia della terapia antibiotica con PCT Algoritmo consigliato Rivalutazione della PCT dopo almeno h di Terapia AA Valore di Procalcitonina Prosecuzione della Terapia Follow up Eccezioni < 0.25 ng/ml e riduzione > 90% Sospensione terapia fortemente consigliata < 0.50 ng/ml e riduzione > 80% Sospensione consigliata >0.50 ng/ml Proseguimento terapia consigliato >1 ng/ml Proseguimento terapia fortemente consigliato Opportuna rivalutazione clinica Considerare fallimento se PCT non si riduce Considerare prosecuzione terapia se paziente instabile

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16 Gli autori concludono dicendo in questo studio vanno menzionati diversi limiti : 1. Il 30% dei pz assegnati al gruppo con strategia di terapia antibiotica guidata dal PCT sono stati dimessi dalla TI prima dell'interruzione prevista dall'algoritmo 2. Sono stati esclusi dallo studio pz immunocompromessi o che necessitavano di lunghi trattamenti antibiotici 3. I medici erano a conoscenza dell'assegnazione dei pz a un gruppo di studio o all'altroe non tutti gli interventi legati a questa consapevolezza sono stati valutati 4. Non sono stati raccolti dati di resistenza locale agli antibiotici e quindi non c'è stata consapevolezza dell'efficacia della terapia empirica...in aggiunta in molti pazienti le colture erano negative o taluni identificati batterici o micotici sono stati considerati non patogeni 5. In più della metà dei pz i medici non hanno aderito al consiglio di stop della terapia previsto dall'algoritmo