Referente per la gara Nome e Cognome N. cell Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara Via Citta Cap n. tel n. fax.

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1 Istruzione per la compilazione 1. La dichiarazione va resa in carta libera e dovrà recare in allegato la copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 2. La dichiarazione va compilata in ogni parte, barrando altresì le ipotesi che interessano o compilando solo se ricorre l ipotesi. Nel caso in cui lo spazio per l inserimento dei dati non sia sufficiente inserire fogli aggiuntivi. 3. Nel caso di raggruppamenti di imprese o di imprese in coassicurazioni la dichiarazione dovrà essere presentata da ognuna delle imprese. OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, DELL APPALTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO IN FAVORE DEL COMUNE DI SASSUOLO PER IL QUADRIENNIO CIG BE Il/La Sottoscritt nat a il (Prov. ) residente in Cap (Prov. ) Via n. C.F.,in qualità di [indicare carica o qualifica con relativa data di assunzione] della Ditta con sede in Cap. (Prov. ) Via n. C.F. n. P.I. n. Tel. n. / Fax n. /, ; Referente per la gara Nome e Cognome N. cell Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara Via Citta Cap n. tel n. fax Indirizzo CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in come (barrare la voce che interessa): impresa singola raggruppamento di impresa con [specificare le imprese che faranno parte del raggruppamento e indicare quella che verrà designata capogruppo]: 1

2 E A TAL FINE DICHIARA al fine della partecipazione alla procedura di gara in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, quanto di seguito specificato: a) di accettare incondizionatamente le prescrizioni contenute nel Capitolato d oneri nei relativi allegati, nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara e di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione del servizio, nonché di ritenere lo stesso eseguibile; b) di aver valutato e tenuto in debita considerazione i costi derivanti dall obbligo di rispettare le norme di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e tutta la normativa vigente in materia di sicurezza e igiene del lavoro; c) di non trovarsi nelle condizioni di divieto di partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti, previste dall art. 37, comma 7, del D.Lgs. 163/06; d) [barrare l ipotesi che interessa] d.1 di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun partecipante alla presente procedura; oppure d.2 di essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione anche di fatto con [indicare i soggetti] partecipante/i alla presente procedura e di avere formulato autonomamente l offerta; [tale dichiarazione deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, inseriti in separata busta]; e) di essere iscritto al registro della competente camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di [indicare provincia di iscrizione, data, numero, e codice di attività] ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza, per l erogazione delle prestazioni oggetto di gara e che le persone che rappresentano e impegnano legalmente il concorrente sono i Sigg. [AVVERTENZA: nel caso di concorrenti individuali devono essere indicati i dati anagrafici e la residenza del titolare, se persona diversa da colui che rende la dichiarazione e dell eventuale Direttore tecnico. Nel caso di società devono essere indicati carica o qualifica, dati anagrafici e residenza di: tutti i soci e Direttore tecnico, nel caso di società in nome collettivo; soci accomandatari e Direttore Tecnico, nel caso di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e Direttore Tecnico, per gli altri tipi di soggetti] f) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non esiste un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2

3 g) che non sussistono nei propri confronti e nei confronti degli altri soggetti indicati al precedente punto e) un procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; h) [Barrare l ipotesi che interessa]: che non sussistono nei propri confronti e nei confronti degli altri soggetti indicati al punto e) sentenza di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile; oppure in alternativa che nei confronti di sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, oppure le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: [indicare tutti i dati delle condanne riportate comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione] Da compilare nel caso di soggetti ricoprenti le cariche di cui alle Avvertenze del punto e) cessati dalle suddette cariche nel triennio antecedente la data del presente bando: che non sussistono sentenza di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile tali sentenze a carico dei seguenti soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando [indicare i dati anagrafici, carica e data di cessazione di tali soggetti]: che nei confronti di [indicare i dati anagrafici, carica e data di cessazione di tali soggetti]: sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, oppure le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: [riportare gli estremi delle condanne comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione] e di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando [indicare ed estremi dell atto adottato]: 3

4 N.B. - Se gli elementi di cui ai punti g), h), i), riferiti ai soggetti di cui al punto e) diversi dal sottoscrittore non sono di piena e diretta conoscenza dello stesso è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità della presente dichiarazione, utilizzando il modulo di cui a pag. 8. i) di non incorrere [il sottoscrittore e ciascuno dei soggetti indicati alla Avvertenza di cui al punto e) negli altri casi] nel divieto di cui all art.38, comma 1 lettera m ter del D.Lgs. 163/06; N.B. - Se gli elementi di cui ai punti g), h), i) riferiti ai soggetti di cui al punto e) diversi dal sottoscrittore non sono di piena e diretta conoscenza dello stesso è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità della presente dichiarazione, utilizzando lo specifico modulo di cui all allegato A) al presente disciplinare. j) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. 55/90; k) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate relativamente alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, precisando: k.1) di avere adempiuto all interno dell azienda agli obblighi previsti dalle vigenti normative in materia di sicurezza e, in particolare, di aver provveduto alla nomina del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione aziendale e del Medico competente, ove previsto, designati ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008; k.2) che a carico del concorrente non sussistono violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di residenza e che il concorrente ha aperto le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS: sede di, matricola n [nel caso di iscrizione presso più sedi dovranno essere indicate tutte]; INAIL: sede di, matricola n [nel caso di iscrizione presso più sedi dovranno essere indicate tutte] Altro: [indicare eventuale Ente paritetico, se diverso per categoria, con specificazione della sede di riferimento e, se del caso, i motivi della mancata iscrizione]; k.3) di applicare pienamente e integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai servizi oggetto della gara, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i servizi; k.4) che il contratto collettivo alla cui applicazione è tenuto il concorrente è il seguente: Settore di appartenenza del contratto 4

5 Categoria del contratto Data del contratto DIMENSIONE AZIENDALE 0 da 16 a 50 da 1 a 5 da 51 a 100 da 6 a 15 k.5) [per le sole cooperative] di garantire ai soci lavoratori un trattamento economico non inferiore a quello spettante ai lavoratori dipendenti; l) [Barrare l ipotesi che interessa]: 5 oltre l.1 di non essersi avvalsi di piani di emersione di cui alla Legge 383/2001; l.2 di essersi avvalsi di piani individuali di emersione già conclusi; m) che il concorrente non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; n) che l Agenzia delle Entrate Territorialmente competente è la seguente: ; o) di non avere subito l applicazione di una sanzione interdettiva di cui all art. 9 comma 2 lettera c) del D.Lgs n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1 del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 04/08/2006 n. 248; p) di non aver reso, nell anno antecedente la data del presente bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, agli affidamenti di subappalto, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; q) [Barrare l ipotesi che interessa]: q.1 che il concorrente, in quanto tenuto, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge n. 68; q.2 che il concorrente, rientrando nella fascia occupazionale tra 15 e 35 dipendenti, non è tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto non ha effettuato nuove assunzioni successivamente al 18 gennaio 2000; q.3 che il concorrente non è tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili avendo un numero di dipendenti inferiore a 15; r) di essere iscritto nel registro unico degli intermediari di assicurazione di cui al D.Lgs. 209/2005 e di essere in possesso della polizza di RC Professionale prevista dal legislatore; s) di avere annoverato tra i proprio clienti, nel corso del triennio , almeno 5 Enti Locali di cui una Amministrazione Comunale; [Nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti: il soggetto capogruppo deve possedere tale requisito in misura maggioritaria, mentre ciascun mandante deve avere

6 avuto nel triennio suddetto almeno un cliente costituito da Ente Locale. La somma dei requisiti del raggruppamento deve essere almeno pari a quella richiesta per il concorrente singolo]; t) di avere intermediato in favore della PA, nel triennio , premi assicurativi per un ammontare complessivo almeno pari ad ,00 [Nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti: il soggetto capogruppo deve possedere tale requisito in misura non inferiore al 60%, mentre ciascun mandante nella misura minima del 20%. La somma dei requisiti del raggruppamento deve essere almeno pari a quella richiesta per il concorrente singolo.]; u) di essere consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Ed, inoltre, dichiara v) qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs 241/90 e dell art.13 del D.Lgs 163/2006 la facoltà di accesso agli atti: di autorizzare l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara Oppure di non autorizzare l accesso agli atti inerenti a parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione dell offerta economica, e/o alle giustificazioni dell offerta che potrebbero essere eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i motivi che saranno indicati sempre in sede di presentazione dell offerta economica; nonché di essere consapevole che tale diniego non potrà essere opposto nei casi di accesso difensivo di cui all art. 13, comma 6 del D.Lgs 163/2006 (Le dichiarazioni in questo modo prodotte sostituiscono le comunicazioni di cui all art. 3 del DPR 184/2008. Si precisa, inoltre, che non saranno ritenute conformi all art. 13, comma 5 del D.Lgs 163/2006 riferimenti all offerta tecnica e motivazioni formulate in modo generico) w) Che l impresa autorizza la Stazione Appaltante ad inviare tutte le comunicazioni, comprese quelle di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs 163/2006, presso il numero fax riportato in premessa; Luogo e data (firma per esteso) ALLEGATI: fotocopia valido documento d identità del sottoscrittore. 6

7 Modulo da compilarsi a cura di ciascuno dei soggetti di cui alla lettera e) diverso dal sottoscrittore principale, inerente il possesso dei requisiti di cui alle lettere g) h) i) qualora tali informazioni non siano di diretta conoscenza di tale sottoscrittore. OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, DELL APPALTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO BROKERAGGIO ASSICURATIVO IN FAVORE DEL COMUNE DI SASSUOLO PER IL QUADRIENNIO Cig BE Il/La sottoscritt nat a il (Prov. ), residente in (Prov. ) Via n. C.F. in qualità di [indicare carica o qualifica e relativa data di assunzione) della Ditta con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.I. n. Tel. n. / Fax n. / DICHIARA a) che il sottoscritto non ha pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; b) che a carico del sottoscritto non sussistono sentenza di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale oppure decreto penale di condanna divenuto irrevocabile; oppure in alternativa che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, oppure le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili: [indicare tutti i dati delle condanne riportate comprese quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione] c) di non incorrere nel divieto di cui all art.38, comma 1 lettera m ter del D.Lgs. 163/06 d) di essere consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Luogo a data (firma per esteso) ALLEGATO: copia fotostatica di un valido documento d identità del sottoscrittore. 7

8 PER LE SOLE IMPRESE RIUNITE IN CASO DI ASSOCIAZIONE DI CUI ALL ART. 37, D.LGS.163/2006 OGGETTO: AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, DELL APPALTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO IN FAVORE DEL COMUNE DI SASSUOLO PER IL QUADRIENNIO Cig BE Le sottoscritte concorrenti Dichiarano di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea di cui all art. 37, del D.Lgs. 163/2006 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa: qualificata come Capogruppo (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: specificando inoltre che le quote di partecipazione, nonché le parti di servizio che ciascun soggetto facente parte del raggruppamento intende assumere sono: concorrente capogruppo quota di partecipazione % parti del servizio da realizzare Concorrente mandante quota di partecipazione % parti del servizio da realizzare Concorrente mandante quota di partecipazione % parti del servizio da realizzare Luogo e data L Impresa capogruppo Le Imprese mandanti (sottoscrivere dalla Capogruppo e da parte di tutte le Imprese mandanti) 8