REPORT ANNUALE UOC FIBROSI CISTICA ANNO 2012 RESPONSABILE DOTT.SSA V. LUCIDI DIPARTIMENTO MEDICINA PEDIATRICA DIRETTORE PROF. A.G.

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1 REPORT ANNUALE UOC FIBROSI CISTICA ANNO 2012 RESPONSABILE DOTT.SSA V. LUCIDI DIPARTIMENTO MEDICINA PEDIATRICA DIRETTORE PROF. A.G. UGAZIO

2 La Fibrosi Cistica (FC) è la più frequente malattia genetica a prognosi infausta della popolazione di razza Caucasica con una incidenza di 1:2.500/ La FC è una malattia congenita, progressiva, che per la sua complessità e stata riconosciuta come malattia ad elevato impatto sociale ed è regolamentata in Italia dalla Legge 548 del L assenza o disfunzione della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), che svolge principalmente funzione di canale del Cloro, causa l alterazione del trasporto di elettroliti a livello delle cellule degli epiteli secernenti, producendo secrezioni abnormemente ispessite che ostruiscono i dotti ghiandolari e causano il progressivo danno d organo. Non esiste ancora una terapia risolutiva, come la terapia genica, ma sono state finalmente sperimentate terapie farmacologiche capaci di potenziare o correggere la proteina CFTR anomala, migliorando la funzione dei canali del Cloro. Negli ultimi 20 il miglioramento dell approccio terapeutico ha portato ad un significativo incremento dell età media di sopravvivenza con un progressivo aumento del numero di pazienti adulti. L assistenza al paziente con FC presso l Ospedale Pediatrico Bambino Gesù è iniziata nei primi anni 80 inserita nel reparto di Gastroenterologia, diretto dal Dott. M. Castro. Da Dicembre 2007 è stata istituita la Unità Operativa Complessa (UOC) di FC presso il Dipartimento di Pediatria. Attualmente il centro di cura per la Fibrosi Cistica è riconosciuto per le sue competenze in Italia ed all estero: ha superato la visita di accreditamento con il massimo punteggio (livello 3) e soprattutto collabora con Centri di FC di altre Regioni per situazioni cliniche complesse. Grafico rappresentante la performance sui risultati clinici; maggiore è la superficie coperta maggiore è la performance. ATTIVITA ASSISTENZIALE DELL UOC DI FIBROSI CISTICA L attività assistenziale viene svolta da un team multidisciplinare, composto da medici, fisioterapisti, dietisti, psicologi, assistenti sociali ed infermieri in continua relazione tra loro, ognuno con le specifiche competenze, ma con l obiettivo comune di limitare la progressione del danno nei vari organi interessati, educare la famiglia prima e successivamente i ragazzi alle terapie domiciliari e migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza dei pazienti. L attività assistenziale si articola in ricoveri in regime ordinario

3 e day hospital, visite e prestazioni ambulatoriali di tipo diagnostico, terapeutico e riabilitativo Day Hospital Ambulatori Ricoveri ordinari Attività assistenziale negli ultimi anni. Il Day Hospital rispetta una segregazione per colonizzazione respiratoria. Aperto 5 giorni a settimana con orari di ingresso variabili per ridurre i tempi di attesa. L ambulatorio è aperto 5 giorni a settimana rispettando la tabella di segregazione. Le visite in urgenza sono effettuate nel pomeriggio o in apposita stanza isolata. I ricoveri hanno una durata media di 7 giorni, 8% di ricoveri urgenti. Risultano in regolare follow-up presso il Centro 269 pazienti con FC in un range di età compreso tra 1 mese e 51 anni, età mediana pari a 16,2 anni. Sono disponibili accertamenti diagnostici specifici per la FC (test del sudore, analisi genetica con possibilità di sequenziamento totale del gene con metodologia della Next Generation Sequencing); Fanno parte del monitoraggio clinico esami biochimici, microbiologici, radiologici (radiografie, TAC) e strumentali (ecografia, ph-metria, endoscopia, scintigrafia epatobiliare, mineralometria ossea), eseguiti anch essi con cadenza regolare. Le famiglie ed i pazienti stessi vengono educati all esecuzione di programmi di fisioterapia respiratoria che sono eseguiti da personale specialistico nel corso dei ricoveri ordinari. L Ospedale, inoltre, dispone di un supporto psicologico disponibile per i pazienti e per le famiglie e di consulenti specialisti nelle diverse discipline di interesse per la gestione delle complicanze della patologia (nutrizione, diabetologia, ORL, chirurgia, ostetricia-ginecologia, andrologia, ventilazione non invasiva). L Ospedale dispone di un Centro Trapianti, per cui sia l intervento sia il relativo follow-up vengono eseguiti in sede, cosi come interventi di embolizzazione dell arteria polmonare in caso di emottisi, posizionamento di TIPS e legatura di varici esofagee in caso di ipertensione portale severa con complicanze. Cicli di antibioticoterapia endovenosa mirata vengono eseguiti in regime di degenza ordinaria o a domicilio. Dal 2012 è attivo, in collaborazione con l associazione OFFICIUM, un progetto di sostegno domiciliare durante le terapie sia fisioterapiche che di somministrazione di farmaci per via endovenosa dei pazienti FC, con interventi presso le loro abitazioni all'interno della città di Roma. È attivo un protocollo di diagnosi prenatale per le gravidanze a rischio (feto con iperecogenicità fetale) in collaborazione con i colleghi della chirurgia digestiva. Per urgenze è attivo il Pronto Soccorso dell Ospedale h24. RICERCA L UOC di FC effettua ricerca soprattutto clinica e da anni partecipa a trial multicentrici internazionali su nuove terapie per la verifica della loro efficacia e sicurezza, con la collaborazione del Clinical Trial Center (CTC) dell Ospedale Bambino Gesù. Sono attualmente attive collaborazioni di ricerca con vari Centri di eccellenza a livello nazionale e internazionale. Il personale di assistenza partecipa a network nazionali e internazionali all interno della Societa Italiana Fibrosi Cistica (SIFC) e della European Cystic Fibrosis Society (ECFS). Attiva è anche la partecipazione nell ambito di altre Società scientifiche come l European Respiratory Society (ERS), European Society for Paediatric

4 Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI), Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP). Il Centro fornisce i dati dei pazienti in follow-up al Registro Italiano Fibrosi Cistica attualmente presso l ISS e quindi anche al registro europeo. Un incontro di aggiornamento per i pazienti e le famiglie viene organizzato con frequenza annuale in collaborazione con l Associazione Famiglie Fibrosi Cistica a Carattere Umanitario (OFFICIUM), che opera dentro l Ospedale SISTEMA QUALITA Nel 2012 l Ospedale Bambino Gesù ha ottenuto il terzo accreditamento Joint Commission.International (JCI). Gli standard JCI sono indicatori di qualità dinamici che rispecchiano la continua evoluzione del contesto assistenziale imponendo livelli di adeguamento assistenziale sempre più specifici. Nell ambito dell assistenza ai pazienti con FC, negli ultimi anni è stata predisposta la procedura Prevenzione delle infezioni ospedaliere nei pazienti con fibrosi cistica per la prevenzione delle infezioni crociate. Inoltre, all interno della UOC FC sono stati sviluppati percorsi diagnostico assistenziali per i pazienti con patologia polmonare e pancreatica cronica correlata al gene CFTR (CFTR-related diseases) ed è stato attivato un progetto di assistenza domiciliare per i pazienti FC neo diagnosticati ed in terapia antibiotica endovenosa. Tutto ciò ha contribuito all ottenimento nel 2012 dell Accreditamento Specialistico Nazionale FC con il massimo del punteggio. INFORMATICA Il sistema informatico dell Ospedale garantisce, dal punto di vista infrastrutturale, un alta disponibilità ed una elevata accessibilità sia alla dotazione informatica sia alla rete locale che ad internet. L accesso ad internet è fornito a tutti gli operatori, in modo da offrire la possibilità di consultare informazioni cliniche aggiornate attraverso i portali di riferimento. I criteri di sicurezza adottati garantiscono pienamente la tutela della privacy dei pazienti permettendo al contempo al personale sanitario autorizzato l accesso alle informazioni cliniche di interesse dei pazienti in cura. Le applicazioni disponibili coprono la maggior parte delle esigenze cliniche sia in termini di fruibilità dei dati dei singoli pazienti, sia in termini di funzionalità al fine di garantire efficienza ed efficacia della cura. Nell anno 2013 sono state effettuate anche numerose sperimentazioni in ambito telemedicina in modo da favorire la continuità di cura anche a domicilio. I processi di miglioramento continuo dell Ospedale anche in ambito informatico sono favoriti dalla certificazione agli standard JCI e dall evoluzione organizzativa che porta ad introdurre modelli innovativi. La presenza di una qualificata équipe interna di sviluppatori permette di supportare in modo tempestivo le indicazioni provenienti dalla Direzione dell Ospedale e di far evolvere i sistemi nel rispetto dei requisiti espressi dall area clinica. DETTAGLIO SUI RISULTATI ASSISTENZIALI DELLA UOC FC L UOC di FC ha in carico pazienti di età pediatrica e pazienti adulti (in attesa della possibilità futura di sviluppo di un centro laziale per adulti).

5 Il Centro segue una fetta significativa di pazienti maggiorenni, composta prevalentemente da giovani adulti (tra 18 e 29 anni), in carico presso l Ospedale sin dall età pediatrica La maggior parte dei pazienti giunge al Centro all età di circa un mese in seguito a una diagnosi per screening neonatale. E fondamentale l inizio precoce di un programma terapeutico e preventivo che, grazie al programma di screening neonatale, avviene nella maggior parte dei casi entro le prime settimane di vita con evidente rallentamento della progressione del danno polmonare. La strategia di monitorizzare e curare la colonizzazione batterica a livello polmonare ritarda l instaurarsi dell infezione cronica delle vie respiratorie da parte di germi Gram negativi (soprattutto Pseudomonas aeruginosa), responsabili del deterioramento del parenchima polmonare. Il compito del Centro di Cura è fondamentale per consentire ai pazienti di giungere in età adulta in buone condizioni nutrizionali e sufficiente funzionalità respiratoria. Studi clinici importanti hanno dimostrato che la frequenza dei controlli clinici e l intensità del trattamento (numero e giorni di terapia antibiotica endovenosa) modificano positivamente la prognosi dei pazienti. Negli ultimi 10 anni le conoscenze scientifiche ed il miglioramento delle tecniche di sequenziamento del gene CFTR hanno permesso la diagnosi di forme non classiche di malattia FC spesso caratterizzate da interessamento di un solo organo, con normale funzionalità pancreatica ed inizio tardivo dei sintomi. Il programma in atto presso l Ospedale di protocolli di diagnosi eziologica delle pancreatiti ricorrenti, sinusopatia cronica in particolare con poliposi recidivante e epatopatia, in collaborazione con le altre UO specialistiche ha permesso il riconoscimento di forme tardive e non classiche di FC. Evidenze scientifiche dimostrano che anche le forme ad espressione tardiva possono manifestare una evoluzione del danno polmonare se non applicati i protocolli di prevenzione e cura Attualmente sono in follow-up 25 pazienti con forme atipiche di FC di cui 5 con sintomi iniziali di pancreatite recidivante, 2 con poliposi nasale, 10 con infezioni polmonari recidivanti. GENETICA I campioni ematici vengono inviati presso il laboratorio di citogenetica molecolare (Dott. Angioni) per lo studio del gene CFTR. Nel laboratorio sono disponibili le più avanzate strumentazioni diagnostiche per Fibrosi Cistica, dall analisi molecolare di primo livello alla recente Next Generation Sequencing, tecnica che permette di studiare il gene CFTR nel massimo dettaglio, molto rapidamente e con un notevole risparmio economico. Inoltre il laboratorio di citogenetica molecolare è all avanguardia per lo studio dei geni correlati a

6 pancreatiti, con un pannello di oltre 70 geni che vengono analizzati in pazienti con pancreatite idiopatica o CFTR-correlata. Frequenza delle mutazioni dei pazien1 segui1 presso il Centro F508del N1303K G542X Unknown Altro Nel grafico è rappresentata la prevalenza delle mutazioni più frequenti sul totale degli alleli dei pazienti seguiti presso il nostro Centro FUNZIONE RESPIRATORIA Nella figura sono riportati i valori mediani del FEV1 nel 2009 e nel 2012 dei pazienti di età superiore ai 6 anni (quelli in grado di eseguire una spirometria). Si può notare che nei pazienti di età inferiore ai 20 anni i valori di FEV1 possono considerarsi soddisfacenti (sono superiori o vicini al 90%), ma in età adulta (> 40 anni) si verifica una riduzione significativa della funzione respiratoria (valore mediano del FEV1 pari al 69% del predetto). La figura inoltre evidenzia il miglioramento del FEV1 nel corso degli anni nei nostri pazienti, già descritto anche nella letteratura internazionale FEV1% del predetto La figura illustra chiaramente che la percentuale di pazienti con funzione respiratoria nella norma ( 80%) diminuisce progressivamente con l età, e che la percentuale di pazienti con compromissione respiratoria è limitata in età pediatrica, ma aumenta progressivamente nella 3 e 4 decade di vita. Nella 5 decade la

7 percentuale di pazienti con grave compromissione respiratoria si riduce sensibilmente per la maggior frequenza in questa fascia di età di forme atipiche di malattia, spesso paucisintomatiche. MICROBIOLOGIA Tutti i pazienti eseguono ad ogni controllo la coltura delle vie respiratorie attraverso analisi dell espettorato (nei pazienti con broncorrea) o aspirato ipofaringeo, che ha dimostrato una maggiore specificità rispetto ai tamponi. I campioni vengono analizzati nel laboratorio di microbiologia della FC (dott.ssa Fiscarelli). Tale esame che viene eseguito almeno 3 volte l anno nel 70% dei pazienti (vedi di seguito) ci permette di monitorare l andamento della colonizzazione respiratoria in modo da instaurare strategie di trattamento e prevenzione atte a raggiungere i migliori esiti clinici H. influengae/negagvi PA MRSA AX MSSA >30 Il grafico rappresenta le modifiche della colonizzazione polmonare dei pazienti seguiti presso il nostro Centro per fascia d età La figura a sinistra mostra la prevalenza nel 2012 dei microrganismi isolati dalle vie respiratorie dei pazienti afferenti alla UOC di FC. La figura a destra mostra i casi di nuova infezione da Pseudomonas, Burkholderia spp e micobatteri atipici dal 2010 al 2012 secondo i criteri di Leeds

8 STATO NUTRIZIONALE Lo stato di nutrizione è stato identificato come uno dei più importanti fattori prognostici in Fibrosi Cistica. Le età più a rischio di malnutrizione sono rappresentate dai primi 2 anni di vita (subito dopo la diagnosi), l adolescenza e l età adulta. In età adulta e interessato soprattutto il sesso femminile. Nel Centro c è una grande attenzione al mantenimento dello stato nutrizionale con supporto specialistico multidisciplinare (nutrizionista, dietista, psicologo). Solo in casi specifici si ricorre a metodiche di nutrizione invasiva. Percentile del BMI BMI assoluto Nella figura sono riportati i parametri nutrizionali dei pazienti con FC in età evolutiva (in alto) ed adulti (in basso) seguiti presso l UOC di Fibrosi Cistica. Le linee tratteggiate rappresentato il BMI raccomandato dalla letteratura

9 La tabella sottostante riporta la percentuale di pazienti per i quali nel 2012 sono state rispettate le raccomandazioni della CFF americana. Nella stessa tabella vengono riportati per confronto i valori relativi al Registro Americano nell anno 2012 (CF Foundation Patients Registry annual data report 2012). Linee guida CF Care OPBG CF Foundation Patients Registry annual data report visite 91% 64,7% 3 culture da espettorato o aspirato 70% 50,9% nasofaringeo 2 prove di funzionalità respiratoria (pz con eta di 6 a) Vaccino influenzale (pz con eta di 6 mesi) 90% 69,5% 100% 89,4% 98% 94,5% Test da carico di glucosio (OGTT) (pz 55% 32% con eta di 10 anni) Test di funzionalità epatica 100% 79,6% Percentuale dei pazienti in carico nel 2012 che hanno eseguito gli accertamenti raccomandati dalle Linee Guida della Cystic Fibrosis Foundation (CFF) Americana. Il numero delle visite è stato considerato solo per pazienti in follow up esclusivo presso il nostro centro e non per pazienti condivisi con altri centri La terapia domiciliare con antibiotico endovena consente di limitare la durata dei ricoveri ospedalieri e quindi i costi delle degenze, e di preservare, almeno in parte, la vita privata e di relazione dei pazienti. A questo scopo, presso l UOC FC del BG i pazienti e/o i loro familiari vengono istruiti sin dai primi giorni di degenza alla gestione della terapia antibiotica per via endovenosa. Il trattamento domiciliare viene attivato dai medici del Centro per la prescrizione dei farmaci e dei presidi necessari a domicilio e il personale infermieristico effettua l educazione dei familiari e successivamente dei giovani adulti FC alla terapia infusionale. La collaborazione attiva con l Associazione OFFICIUM (ONLUS, non a scopo di lucro) ha permesso di attivare un supporto infermieristico e fisioterapico per l Assistenza Domiciliare in quanto nella Regione Lazio non è attiva una assistenza integrata erogata dalla ASL di residenza. Nel corso del 2013 sono stati seguiti 29 pazienti che hanno praticato un ciclo di terapia antibiotica endovenosa al domicilio e 21 pazienti che sono stati seguiti al domicilio dalla fisioterapista per un totale di oltre 500 accessi.