LA TUTELA SANITARIA DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE

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1 LA TUTELA SANITARIA DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE

2 Morte improvvisa nello sport Sono noti diversi casi di arresto cardiaco in atleti durante o subito dopo l attività sportiva, alcuni dei quali mortali Questi eventi si sono verificati in sport come il calcio, il basket, la pallavolo, il nuoto, la corsa ed altri ancora Hanno riguardato sia atleti professionisti che amatori

3 Morte improvvisa nello sport È un decesso rapido, imprevedibile, indipendente da cause esterne e che sorprende l'atleta durante l'attività fisica o immediatamente al termine di essa La maggior parte dei casi di morte improvvisa nello sport dipende da patologie cardiache Morte improvvisa cardiaca

4 Cause della morte improvvisa nello sport Negli atleti più anziani (>35 anni) i problemi derivano più frequentemente da modificazioni croniche della struttura dei vasi In quelli più giovani ( 35 anni) sono più frequenti le malattie congenite cardiache

5 Alcuni casi di eventi improvvisi nello Curi Vendemini Kanu Puerta Foe Fioravanti Morosini Bovolenta sport

6 Renato Curi E' il 30 ottobre Allo stadio di Pian di Massiano, davanti a circa quarantamila spettatori, si svolge la partita di calcio Perugia-Juventus Il tempo non promette nulla di buono, a quindici minuti dalla fine del primo tempo si scatena un temporale Renato Curi, 24 anni, subisce, in un contrasto con Causio, un leggero infortunio, esce qualche minuto dal campo e poi rientrerà Intanto seguita la pioggia battente, c'è l'intervallo e si inizia il secondo tempo

7 Renato Curi Furino sta battendo un fallo laterale, è il 5 minuto. Renato Curi cade a terra, è solo, non si alzerà più. Bettega e Morini sono i primi ad accorgersene e chiedono aiuto rivolti verso la panchina del Perugia. Accorrono insieme al massaggiatore Renzo Luchini, il prof. Tomassini, Palomba e il Mister. La presenza di Castagner dentro il rettangolo di gioco è cosa rara e denota la gravità della situazione. Adagiato subito su di una barella, Renato prende la via degli spogliatoi[...]. Dopo un'ora di falliti tentativi di rianimazione, i medici debbono arrendersi: Renato non ce l'ha fatta

8 Renato Curi Renato Curi pare fosse portatore di una non ben precisata imperfezione cardiaca che non gli aveva mai dato seri fastidi Purtroppo, in quella tragica giornata si sono verificate altre cause che hanno provocato la morte immediata del giovane calciatore l'assenza di un mese dai campi di gioco, per una distorsione alla caviglia (quindi scarso allenamento) L impraticabilità del terreno di gioco che in quella giornata piovosa ha fatto triplicare lo sforzo del cuore di Renato Curi, che al secondo tempo ha dovuto cedere

9 Antonio Puerta SIVIGLIA, 28 agosto 2007 Il giocatore del Siviglia e della nazionale spagnola Antonio Puerta, ricoverato in condizioni molto gravi dopo avere subito un arresto cardiorespiratorio nella partita con il Getafe, è morto nell'ospedale Virgen del Rocio di Siviglia Puerta era ricoverato presso il reparto di terapia intensiva e le sue condizioni erano peggiorate nelle ultime ore a causa dell'aumento della sofferenza cerebrale e di una disfunzione multiorganica provocata dal lungo arresto cardiaco Puerta era nato a Siviglia il 26 novembre 1984 e nella sua carriera da calciatore ha sempre indossato la maglia della squadra della sua città. Centrocampista mancino, era considerato uno dei giovani più promettenti del calcio spagnolo e si era già guadagnato l'interesse di alcuni grandi club, fra i quali anche il Real Madrid. Puerta, che vantava anche una presenza con la nazionale spagnola, con il Siviglia aveva conquistato due volte la coppa Uefa, una Supercoppa Europea, una Supercoppa di Spagna e una coppa del Re

10 Commento del medico sociale dell Inter sulla vicenda Puerta "In Italia probabilmente Puerta non sarebbe stato idoneo alla pratica sportiva - Piero Volpi, medico sportivo dell Inter la morte del ragazzo del Siviglia rientra nella sfera delle patologie del ritmo ; punto critico non è tanto l'assistenza, ma il fatto che Puerta aveva avuto almeno già due episodi "In Italia esiste l'istituto di idoneità sportiva che non c'è negli altri Paesi europei. Per questo qualche anno fa a Fadiga non venne concessa l'idoneità, una realtà diversa rispetto a quella di Francia e Inghilterra dove poteva giocare"

11 Commento del medico sociale dell Inter sulla vicenda Kanu "Dieci anni fa, vidi le cartelle dell'ajax quando l'inter acquistò Kanu e non c'era una riga sul cuore. Una cosa inaccettabile se si considera la gravissima malformazione cardiaca del giocatore. In quel caso se non ci fu la malafede della società olandese si trattò di imperizia" "Per Kanu si trattò di una malformazione di una valvola. Era incompatibile con la vita. E non parlo solo di quella sportiva". "Il nigeriano se non fosse stato operato per rimodellare la valvola sarebbe andato incontro ad una aspettativa di vita molto bassa "

12 La morte improvvisa Prof. Giovanni Di Pisa (Medico Sociale BRESCIA CALCIO ) Un cuore sano e ben allenato può tollerare, senza conseguenze, qualsiasi attività fisica che comporta un impegno circolatorio elevato Perché si verifichi una morte improvvisa cardiaca, è necessario che preesistano condizioni patologiche capaci di alterare la funzionalità dell'apparato cardiovascolare anomalie cardiache e vascolari congenite miocarditi post-influenzali

13 La morte improvvisa Prof. Giovanni Di Pisa (Medico Sociale BRESCIA CALCIO ) La prevenzione della maggior parte di tali eventi luttuosi è realizzabile mediante una corretta ed approfondita valutazione della idoneità cardiovascolare, tenendo presente che alcune vasculopatie congenite ed alcune miocardiopatie, possono non essere accertabili in vita Si impone un minimo di prudenza rappresentato da: 1) controlli medico-sportivi periodici ed in occasione di alcuni sintomi di allarme, talvolta minimizzati dagli stessi atleti 2) rispetto rigoroso di un congruo periodo di convalescenza dopo un episodio influenzale febbrile, apparentemente banale, ma che potrebbe insidiosamente nascondere, una «meno banale» miocardite, causa di possibili incidenti, anche letali, in occasione di uno sforzo fisico

14 Luciano Vendemini Luciano Vendemini, pivot della Nazionale di 2,07, acquistato da Rieti dopo essere stato il grande protagonista della qualificazione azzurra ai Giochi Olimpici di Montreal morì improvvisamente a Forlì il 20 febbraio 1977 pochi istanti prima dell'inizio della partita a causa di una malformazione cardiaca (aneurisma) che non era mai stata rilevata dalle visite mediche cui era stato sottoposto anche dai sanitari della nazionale Fu uno scandalo che squassò lo sport italiano, ma alla Chinamartini restò solo il dolore per la perdita di un ragazzo buono che si era fatto amare da tutti per la sua semplicità e disponibilità

15 La Sindrome di Marfan La sindrome di Marfan è una malattia congenita degenerativa del tessuto connettivo. Colpisce diversi organi e apparati compreso gli occhi, il cuore ed i vasi sanguigni, le ossa e le articolazioni Tale condizione è considerata una sindrome perché frequentemente i diversi sintomi compaiono insieme. Più di 50,000 persone negli USA hanno tale sindrome

16 La Sindrome di Marfan

17 La Sindrome di Marfan

18 La tutela della salute nelle attività sportive L Italia è un Paese all avanguardia in tema di legislazione e protocolli atti a tutelare coloro che sono tesserati ad una Federazione Sportiva o Disciplina Associata o Ente di Promozione e praticano attività sportiva agonistica e non agonistica

19 Legge n del 28 dicembre 1950 «Tutela sanitaria delle attività sportive» La tutela sanitaria è rivolta a sportivi professionisti e praticanti attività sportive impegnative o pericolose Obbligo di sottoporsi ad accertamenti medici di idoneità annualmente I controlli sono a carico della Federazione Medico Sportiva Italiana

20 Legge n del 26 ottobre 1971 La tutela sanitaria delle attività sportive è affidata alle Regioni È estesa a chiunque svolge attività agonisticosportive

21 Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 Art. 1 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività mediante il Servizio Sanitario Nazionale

22 Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 Art. 2 - Il conseguimento delle finalità di cui al precedente articolo è assicurato mediante: 1) la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un'adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità; 2) la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro; 3) la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata; 4) la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica; 5) la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene dell'ambiente naturale di vita e di lavoro; 6) l'igiene degli alimenti, delle bevande ( ); 7) una disciplina della sperimentazione dei farmaci ( ); 8) la formazione professionale e permanente nonché l'aggiornamento scientifico culturale del personale del servizio sanitario nazionale.

23 Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 Il Servizio Sanitario Nazionale, nell ambito delle sue competenze, persegue: a) il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese; b) la sicurezza del lavoro ( ); c) le scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela della maternità e dell'infanzia ( ); d) la promozione della salute nell'età evolutiva ( ); e) la tutela sanitaria delle attività sportive; f) la tutela della salute degli anziani ( ); g) la tutela della salute mentale ( );

24 Legge n. 33 del 29 febbraio 1980 Articolo 5 L'assistenza sanitaria comprende anche la tutela sanitaria delle attività sportive. I controlli sanitari sono effettuati, oltre che dai medici della Federazione Medico-Sportiva Italiana, dal personale e dalle strutture pubbliche e private convenzionate, con le modalità fissate dalle regioni d'intesa con il CONI e sulla base di criteri tecnici generali che saranno adottati con decreto del Ministro della sanità

25 Tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Con il DM del Ministero della Sanità del 18 febbraio 1982 è stata ridefinita la normativa che regolamenta la tutela sanitaria dell attività sportiva agonistica. Viene innanzitutto stabilito che coloro che praticano attività sportiva agonistica, ai fini della tutela della salute, devono sottoporsi previamente e periodicamente al controllo dell'idoneità specifica allo sport che intendono svolgere o svolgono, cui segue il rilascio di un certificato

26 D.M. Sanità 18 febbraio Norme per la tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Art. 1. Ai fini della tutela della salute, coloro che praticano attività sportiva agonistica devono sottoporsi previamente e periodicamente al controllo dell'idoneità specifica allo sport che intendono svolgere o svolgono. La qualificazione agonistica a chi svolge attività sportiva è demandata alle federazioni sportive nazionali; o agli enti sportivi riconosciuti. Devono sottoporsi altresì al controlli di cui sopra i partecipanti ai giochi della gioventù per accedere alle fasi nazionali. Art. 2. L'accertamento di idoneità, relativamente all'età ed al sesso, per l'accesso alle singole attività sportive agonistiche viene determinato dai medici di cui all'art. 5, ultimo comma, del decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito in legge n. 33/80, sulla base della, valutazione della maturità e della capacità morfo-funzionale e psichica individuale, tenuto conto delle norme stabilite dalle federazioni sportive nazionali e, per quanto riguarda i giochi della gioventù a livello nazionale, dal Ministero della pubblica istruzione.

27 D.M. Sanità 18 febbraio Norme per la tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Art. 3. Ai fini del riconoscimento dell'idoneità specifica ai singoli sport i soggetti interessati devono sottoporsi agli accertamenti sanitari previsti, in rapporto allo sport praticato, nelle tabelle A e B di cui all'allegato 1 del presente decreto, con la periodicità indicata nelle stesse tabelle. Il medico visitatore ha facoltà di richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali su motivato sospetto clinico. Gli sport non contemplati nelle sopracitate tabelle sono assimilati, ai fini degli accentramenti sanitari da compiersi, a quello che, tra i previsti presenta maggiore affinità con il prescelto dall'interessato. Nel caso in cui l'atleta pratichi più sport, deve sottoporsi ad una sola visita di idoneità con periodicità annuale. La visita sarà, nel caso predetto, comprensiva di tutte le indagini contemplate per i singoli sport. Art. 4. In occasione degli accertamenti sanitari di cui all'art. 3 si procede alla compilazione di una scheda di idoneità medico-sportiva

28 D.M. Sanità 18 febbraio Norme per la tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Art. 5. Ai soggetti riconosciuti idonei viene rilasciato il relativo certificato di idoneità, la cui validità permane fino alla successiva visita periodica. La presentazione, da parte dell'interessato, del predetto certificato di idoneità è condizione indispensabile per la partecipazione ad attività agonistiche. Detto certificato deve essere conservato presso la società sportiva di appartenenza. La documentazione inerente agli accertamenti effettuati nel corso delle visite deve essere conservata a cura del medico visitatore per almeno cinque anni.

29 D.M. Sanità 18 febbraio Norme per la tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Art. 6. Qualora a seguito degli accertamenti sanitari di cui all'art. 3 risulti la non idoneità alla pratica agonistica di un determinato sport, l'esito negativo con l'indicazione della diagnosi posta a base del giudizio (allegato 4) viene comunicato, entro cinque giorni, all'interessato ed al competente ufficio regionale. Alla società sportiva di appartenenza viene comunicato il solo esito negativo. Avverso il giudizio negativo l'interessato può, nel termine di trenta giorni, proporre ricorso dinanzi alla commissione regionale composta da: un medico specialista o docente in medicina dello sport che svolge anche le funzioni di presidente; un medico specialista o docente in medicina interna o in materie equivalenti; un medico specialista o docente in cardiologia; un medico specialista o docente in ortopedia; un medico specialista o docente in medicina legale delle assicurazioni. La commissione può, in relazione ai singoli casi da esaminare, avvalersi della consulenza di sanitari in possesso della specializzazione inerente al caso specifico.

30 Tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Il certificato di idoneità sportiva agonistica può essere utilizzato solo per quello sport in particolare, anche se, in occasione della visita di idoneità, lo specialista può rilasciare tanti certificati quanti sono gli sport praticati. Lo scopo principale della visita medicosportiva è quello di escludere la presenza di patologie o malformazioni che controindichino l attività agonistica.

31 Tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica La visita e gli esami strumentali e di laboratorio variano in funzione dell impegno necessario per i diversi sport, che sono stati classificati in due tabelle, gli sport di Tabella A, che prevedono un lieve o moderato impegno muscolare e cardio-respiratorio, e gli sport di Tabella B per i quali è previsto un impegno elevato.

32 Tabella A Per gli sport inseriti nella tabella A sono previsti: Visita medica Esame completo delle urine Elettrocardiogramma a riposo

33 Tabella A Nella tabella A, inoltre, vi è un ulteriore suddivisione in sport per i quali l idoneità ha validità annuale: automobilismo velocità, motociclismo (cross, enduro, trial, velocità), motonautica, bob-slittino, tuffi; e sport per i quali la validità è biennale: automobilismo regolarità, bocce, golf, karting, arco, tamburello, tennis tavolo.

34 Tabella B Per gli sport inseriti nella tabella B sono previsti: Visita medica Esame completo delle urine Elettrocardiogramma a riposo Elettrocardiogramma dopo step-test Spirometria

35 Tabella B Per tutti gli sport della tabella B l'idoneità ha validità annuale: atletica leggera, baseball e softball, basket, calcio, calcio a 5, canoa e kajak, canottaggio, ciclismo, ginnastica, hockey, judo, lotta, pesistica, nuoto, pallamano, pallanuoto, pallavolo, rugby, scherma, sci, sport equestri, sport subacquei, tennis.

36 Tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Gli sport non contemplati nelle tabelle A e B sono assimilati a quelli che, tra i previsti, presentano una maggiore affinità. Se l'atleta pratica più sport, deve sottoporsi ad una sola visita di idoneità con periodicità annuale. La visita sarà, in questo caso, comprensiva di tutte le indagini contemplate per i singoli sport.

37 Tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica Per alcuni sport, per escludere la presenza di patologie specifiche che potrebbero controindicare l'avvio dell attività agonistica, e per prevenire possibili danni derivanti dalla pratica intensiva di questi sport sono previsti ulteriori esami specialistici di protocollo

38 Esami specialistici di protocollo SPORT Esame Audiometrico Visita O.R.L. Elettroencefalogramma Visita Neurologica TIRO [X] [X] AUTOVELOCITA' [X] (I visita) [X] MOTOVELOCITA' [X] (I visita) [X] BOB, SLITTINO [X] (I visita) [X] TUFFI [X] [X] [X] (I visita) [X] BIATHLON [X] [X] PUGILATO [X] [X] [X] (I visita) [X] [X] DISCESA LIBERA [X] (I visita) [X] TRAMPOLINO [X] (I visita) [X] SCI SLALOM [X] SUBACQUEI [X] Visita Oculistica

39 Esami ulteriori Inoltre, se durante la visita di idoneità si verificano dei dubbi diagnostici, lo specialista può richiedere altri accertamenti per poter escludere la presenza di patologie controindicanti l'attività sportiva. La causa più frequente di incertezza diagnostica riguarda l apparato cardiovascolare, per il quale è possibile eseguire esami di secondo e terzo livello.

40 Esami cardiologici di secondo livello Ecocardiografia Test da sforzo massimale ECG Dinamico 24 ore (secondo Holter)

41 Esami cardiologici di terzo livello EcoCardioGrafia TransEsofagea Studio Potenziali Tardivi Ventricolari Studio Elettrofisiologico TransEsofageo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (Scintigrafia, Risonanza Magnetica, etc.)

42 Certificato di idoneità Il certificato di idoneità è indispensabile per la partecipazione dell atleta alle attività agonistiche, e deve essere conservato presso la società sportiva di appartenenza. Inoltre, la documentazione che riguarda gli accertamenti effettuati nel corso delle visite va conservata per almeno cinque anni a cura del medico visitatore.

43 Non idoneità Nel caso in cui si verifichi la non idoneità alla pratica agonistica di un determinato sport, l'esito negativo con l'indicazione della diagnosi posta a base del giudizio viene comunicato all'interessato ed al competente ufficio regionale, entro cinque giorni. Alla società sportiva di appartenenza, nel rispetto della privacy dell atleta, viene comunicato solamente l esito negativo. Nel caso di non idoneità, l'atleta ha diritto a ricorrere alla Commissione Regionale di Revisione delle Non Idoneità Agonistiche.

44 Cause di non idoneità

45 Cause cardiovascolari di non idoneità

46 Ricorso avverso il giudizio di non idoneità Degli atleti che fanno ricorso alle Commissioni Regionali dopo aver ricevuto un giudizio di non idoneità, il 35% risultano non idonei anche ad un secondo esame Il 65% sono «falsi positivi» Solo un quarto di quelli che ricevono un giudizio di non idoneità fanno ricorso Gli altri o svolgono attività non agonistica o scelgono uno sport per cui sono dichiarati idonei

47 Norme per il pugilato Particolari norme per l idoneità per attività agonistica riguardano il pugilato. Infatti, se il pugile ha subito un K.O. per colpi al capo o ha comunque subito una sconfitta prima del limite (KO, abbandono, getto dello asciugamano) deve essere sospesa l'attività pugilistica, anche di allenamento, per un periodo minimo di 30 giorni. Dopo il periodo di riposo il pugile potrà riprendere l'attività agonistica soltanto dopo essersi sottoposto a visita di controllo.

48 Norme per il pugilato Obbligatoriamente tra la data della visita medica controllo e quella del combattimento deve intercorrere un periodo di quindici giorni, necessario per l'idoneo allenamento. Tutti i pugili che subiscono due KO consecutivi devono osservare, a decorrere dall'ultimo, un periodo di riposo di tre mesi dopo il quale sono tenuti a sottoporsi a visita di controllo.

49 Attività agonistica e trauma cranico Analogamente, per coloro che durante l attività agonistica subiscono un trauma cranico deve essere sospesa l'attività sportiva praticata e bisogna superare la visita di controllo prima di riprendere l attività stessa.

50 L.R. n. 24 del 9 luglio Medicina dello sport e tutela sanitaria delle attività sportive Art. 1 Finalità. La Regione Lazio, in attuazione delle finalità e degli obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale, provvede alla promozione della tutela sanitaria delle attività sportive, alla promozione degli interventi relativi alla medicina dello sport nonché alla promozione ed alla diffusione dell'educazione sanitaria relativa alla pratica della attività motoria e sportiva quale strumento di idoneo sviluppo psicofisico e di miglioramento dello stato di salute. Art. 2 Attività sportive. 1. Le attività sportive possono essere agonistiche e non agonistiche. 2. Sono attività sportive agonistiche quelle contraddistinte da aspetto competitivo e da prestazioni sportive di elevato livello, praticate in modo continuativo e sistematico ed organizzate esclusivamente nelle forme stabilite dalle federazioni sportive nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni o dal Ministero della Pubblica Istruzione per quanto riguarda i giochi della gioventù a livello nazionale. 3. Sono attività sportive non agonistiche quelle contraddistinte da un impegno competitivo non tendente al conseguimento di un elevato livello, praticate nelle forme organizzate dalle federazioni sportive, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni o dal Ministero della pubblica istruzione per quanto riguarda i giochi della gioventù a livello comunale, provinciale e regionale.

51 L.R. n. 24 del 9 luglio Medicina dello sport e tutela sanitaria delle attività sportive Art. 3 Destinatari. 1. Gli interventi previsti dalla presente legge sono rivolti: a) ai cittadini residenti nella Regione per la promozione dell'educazione sanitaria relativa all'attività motoria e sportiva; b) agli alunni che nell'ambito scolastico di ogni livello e grado svolgono attività motoria e sportiva; c) a coloro che praticano o intendono praticare in forma organizzata attività sportive non agonistiche a carattere motorio formativo o attività fisico - ricreativa; d) a coloro che praticano o intendono praticare attività sportive agonistiche in forma dilettantistica, semiprofessionistica o professionistica, nonché ai partecipanti ai giochi della gioventù; e) al personale tecnico-sportivo ed agli ufficiali di gara.

52 L.R. n. 24 del 9 luglio Medicina dello sport e tutela sanitaria delle attività sportive Art. 4 Funzioni della Regione. 1. La Regione, nell'ambito della materia regolata dalla presente legge, svolge le seguenti funzioni: a) istituisce l'elenco degli specialisti in medicina dello sport di cui all'articolo 16; b) nomina con deliberazione della Giunta regionale ai sensi dell'articolo 13 i componenti della commissione medica regionale per i ricorsi avverso i giudizi di non idoneità alla pratica sportiva agonistica e fissa con deliberazione della Giunta regionale le modalità di funzionamento del comitato tecnico consultivo di cui all'articolo 20, comma 4; c) predispone il libretto sanitario sportivo dell'atleta di cui all'articolo 9. Art. 5 Funzioni delle Aziende U.S.L. 1. Le Aziende sanitarie locali (U.S.L.) nell'ambito delle disposizioni legislative nazionali e della programmazione sanitaria regionale provvedono: a) alla tutela della salute degli sportivi, attraverso le visite e gli accertamenti per il conseguimento dell'idoneità alla pratica sportiva agonistica mediante propri servizi di medicina dello sport; b) all'istruttoria delle domande presentate dagli specialisti in medicina dello sport per l'iscrizione all'elenco regionale di cui all'articolo 16; c) all'attuazione della vigilanza e del controllo sugli ambulatori e gli studi di medicina dello sport e sulla qualità delle prestazioni.

53 DPCM del 28 novembre 2003 Le visite per l attività sportiva agonistica rientrano tra le prestazioni previste nei Livelli Essenziali di Assistenza per i minorenni ed i disabili di ogni età

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55 Qual è la frequenza di morti improvvise nello sport? L esistenza di un programma obbligatorio di idoneità sportiva tutela effettivamente la salute degli atleti?

56 Frequenza della morte improvvisa nello sport Per stimare l incidenza di morti improvvise cardiache tra gli atleti e nella popolazione generale occorre: Identificare tutti i casi in una data popolazione per un tempo sufficientemente lungo Differenziare i casi tra quelli avvenuti negli atleti e quelli avvenuti nella popolazione generale Eseguire l autopsia per tutti i casi per conoscere la causa del decesso

57 Frequenza della morte improvvisa nello sport Nella Regione Veneto è stato istituito un Registro delle morti improvvise nel 1979 che raccoglie tutti i casi nei soggetti di età 35 anni L incidenza stimata è pari a 1/100,000 abitanti-anno Negli atleti, l incidenza è pari a 2.3/100,000 atleti-anno

58 Efficacia dell obbligo di idoneità sportiva Praticare sport è un investimento in termini di salute Il giudizio di idoneità si concentra su condizioni patologiche che possono impedire all atleta di sopportare l impegno fisico richiesto dalla specifica attività sportiva Tali condizioni hanno una bassa prevalenza

59 Efficacia dell obbligo di idoneità sportiva In Italia l idoneità sportiva rappresenta uno screening di popolazione Test o insieme di esami volti a scoprire precocemente condizioni avverse alla salute, dal cui controllo o modifica derivi un attesa di vita simile a quella della popolazione «sana» L intervento in questione è l esclusione dell atleta dall impegno richiesto dall attività sportiva specifica

60 Programma di screening

61 È utile lo screening? Efficacia dello screening per l individuazione precoce di soggetti portatori di anomalie cardiache prognostiche di morte improvvisa tra gli atleti

62 È utile lo screening? Nell Istituto di Medicina dello Sport del CONI sono stati visitati 1005 atleti, sottoposti a Esame Obiettivo, anamnesi, ECG ed ECO 145 hanno mostrato alterazioni dell ECG 14 di questi hanno avuto conferma nell ECO 26 atleti avevano un tracciato ECG normale ma l ECO ha evidenziato patologie cardiache

63 Sequenza del programma di screening Idoneità sportiva Idonei Non idonei Esami di 2 livello Veri positivi Patologia presente Patologia assente Falsi positivi

64 Altri aspetti da considerare nella discussione sull utilità dello screening Aspetti organizzativi Tempi Oneri economici Barriera alla pratica sportiva?

65 È utile il test? Sensibilità, specificità Valore predittivo di un test Rapporto di verosimiglianza (Likelihood ratio)

66 Misure di validità del test Sensibilita : la percentuale di soggetti malati che il test classifica come positivi Malati positivi / Tutti i malati P(T+ D+) Specificita : la percentuale di soggetti sani che il test identifica come negativi Sani negativi / Tutti i sani P(T- D-)

67 Tabella a doppia entrata Malattia Presente Assente Positivo Veri positivi Falsi positivi Test Negativo Falso negativi Veri negativi

68 Present Disease Absent Positive Test Negative True positive False positive a b c d False negative True negative La sensibilità, che riguarda la capacità di un test di individuare una malattia quando essa sia presente, è calcolata come a/(a+c)

69 Present Disease Absent Positive Test Negative True positive False positive a b c d False negative True negative Se un test non è sensibile, mancherà di individuare la malattia in qualche soggetto malato, e questi individui appariranno nella cella c

70 Present Disease Absent Positive Test Negative True positive False positive a b c d False negative True negative La specificità, che si riferisce alla capacità di individuare l'assenza di malattia quando la malattia non è presente, è calcolata come d/(b+d)

71 Present Disease Absent Positive Test Negative True positive False positive a b c d False negative True negative Se un test non è specifico indicherà falsamente la malattia in soggetti non malati, e questi appariranno nella cella b

72 Esempio Anemia da carenza di ferro Present Absent Calcolare sensibilità e specificità del test <65mmol/l Ferritina >=65mmol/l

73 Esempio Anemia da carenza di ferro Present Absent Calcolare sensibilità e specificità del test Sens=731/(731+78)=0.90 <65mmol/l Ferritina >=65mmol/l Spec=1500/( )=0.85

74 Valore predittivo Parametro chiave: probabilità della malattia dato il risultato del test valore predittivo del test Valore predittivo di un test positivo (VPP) Valore predittivo di un test negativo (VPN)

75 Misure di validità del test Valore predittivo del test positivo: la probabilità di essere malati dei soggetti risultati positivi al test Malati positivi / Tutti i positivi P(D+ T+) Valore predittivo del test negativo: la probabilità di essere sani dei soggetti risultati negativi al test Sani negativi / Tutti i negativi P(D- T-)

76 Esempio Anemia da carenza di ferro Present Absent Calcolare il valore predittivo di un test positivo ed il valore predittivo di un test negativo <65mmol/l Ferritina >=65mmol/l

77 Esempio Anemia da carenza di ferro Present Absent Calcolare il valore predittivo di un test positivo ed il valore predittivo di un test negativo <65mmol/l Ferritina >=65mmol/l VPP=731/( )=0.73 VPN=1500/( )=0.95

78 Valore predittivo e prevalenza della malattia La prevalenza della malattia nella popolazione oggetto di studio può influenzare la capacità predittiva di un test Lo stesso test, se applicato in contesti diversi (i.e. a popolazioni con prevalenza differente della malattia) può fornire risultati diversi

79 Valore predittivo e prevalenza della malattia Immaginiamo di adoperare un test (PCR) per valutare la presenza o assenza di una malattia sessualmente trasmessa, l infezione da Clamydia Questo test possiede eccellenti valori di sensibilità (97%) e di specificità (97%) Applichiamo il test in due contesti differenti Una clinica per malattie sessualmente trasmesse, in cui la prevalenza della malattia è alta (30%) Gli assistiti di un medico di famiglia, in cui la prevalenza della malattia è bassa (3%) Calcoliamo il valore predittivo positivo del test nei due contesti

80 Positive PCR Test Negative Valore predittivo e prevalenza della malattia Sexually trasmitted disease clinic (prevalence = 30%) 1000 soggetti Chlamydia infection Present Absent 300 soggetti con infezione da Clamydia 700 soggetti privi di infezione da Clamydia Calcolare il valore predittivo di un test positivo

81 Positive PCR Test Negative Valore predittivo e prevalenza della malattia Sexually trasmitted disease clinic (prevalence = 30%) 1000 soggetti Chlamydia infection Present Absent soggetti con infezione da Clamydia 700 soggetti privi di infezione da Clamydia VP+=291/(291+21)= 93%

82 Valore predittivo e prevalenza della malattia Ora applichiamo lo stesso test in un contesto in cui la prevalenza della malattia è molto più bassa rispetto a prima (3%) Calcoliamo di nuovo il valore predittivo positivo del test

83 Positive PCR Test Negative Valore predittivo e prevalenza della malattia Private practice (prevalence = 3%) 1000 soggetti Chlamydia 30 soggetti con infezione da Clamydia infection Positive Negative 970 soggetti privi di infezione da Clamydia Calcolare il valore predittivo di un test positivo

84 Positive PCR Test Negative Valore predittivo e prevalenza della malattia Private practice (prevalence = 3%) 1000 soggetti Chlamydia 30 soggetti con infezione da Clamydia infection Positive Negative soggetti privi di infezione da Clamydia VP+=29/(29+29)= 50%

85 Esercizio Immaginiamo che un metodo di screening per valutare la presenza di un anomalia cardiaca nell organismo abbia sensibilità e specificità del 99% Assumiamo che la prevalenza di anomalie cardiache sia pari a 0.1% Qual è la probabilità che un soggetto risultato positivo al test abbia realmente un anomalia cardiaca?