Rapporto Passi : prevenzione e controllo del rischio cardiovascolare a cura di dr Franca Mazzoli Marradi

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1 Rapporto Passi : prevenzione e controllo del rischio cardiovascolare a cura di dr Franca Mazzoli Marradi A colpo d occhio nel territorio pistoiese I dati del pool Passi dimostrano quanto i fattori di rischio cardiovascolare siano diffusi nella popolazione anni: meno del 3% degli adulti ne sono privi e 4 persone su 10 ne hanno tre o più. L 87% delle persone intervistate nel territorio di Pistoia riferisce di aver misurato la pressione arteriosa, nei due anni precedenti, risultato in linea con quello toscano, con differenze statisticamente significative nel confronto tra Regioni, con un chiaro gradiente Nord-Sud, a sfavore delle Regioni meridionali. Sono comunque alte le prevalenze di ipertesi che hanno dichiarato di essere in trattamento farmacologico (69%) o di aver ricevuto i consigli di ridurre abitudini non sane: diminuire il consumo di sale (91%), controllare il peso corporeo (83%) e svolgere regolarmente attività fisica (86%). La colesterolemia è stata misurata, almeno una volta nella vita, ad otto pistoiesi intervistati su dieci (80.5%). Il 29% degli ipercolesterolemici ha dichiarato di essere in trattamento farmacologico, il 75% di aver ricevuto il consiglio di un maggior consumo di frutta e verdura, l 86% un minor consumo di carne e formaggi, il 74% di controllare il peso e l di fare regolare attività fisica. La carta o punteggio del rischio cardiovascolare, come strumento di valutazione clinicoprognostica nelle persone con 35 anni di età o più senza patologie cardiovascolari, è poco utilizzato (4.1%) meno che a livello regionale(5.5%) e nazionale (7%). Si notano differenze statisticamente significative, tra regioni. Anche nelle situazioni di maggior rischio è coinvolta solo una minoranza di assistiti. Le malattie cardiovascolari comprendono patologie gravi e diffuse (le più frequenti sono infarto miocardico e ictus cerebrale), che rappresentano la prima causa di morte nel mondo occidentale: in Italia rappresentano ormai la prima causa di decesso e provocano il 35% di tutti i decessi maschili e il 43% di quelli femminili (dato 2008), superando la mortalità per tumori e hanno anche un notevole impatto in termini di disabilità, risultando responsabili di circa un sesto dei Dalys (Disability Adjusted Life Years, indicatore che misura il carico complessivo di malattia nella popolazione).[1-2] La gran parte delle malattie del sistema circolatorio sono imputabili alle malattie ischemiche del cuore (quali l infarto del miocardio) e alle malattie cerebrovascolari (come l ictus). Tra gli uomini le cardiopatie ischemiche più delle malattie cerebrovascolari conducono al decesso, anche prematuramente. Tra le donne, invece, è la mortalità per malattie cerebrovascolari la componente più rilevante e riguarda in particolar modo le classi di età più anziane.[3] I fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari sono numerosi: ipertensione arteriosa, fumo di tabacco, ipercolesterolemia, diabete, sovrappeso/obesità, sedentarietà, dieta. Di quest ultima, diverse componenti influiscono sul rischio cardiovascolare: in modo positivo (il consumo di frutta, verdura e pesce) o negativo (come l eccessivo contenuto di sale, grassi saturi e idrogenati).[4] Oltre agli stili di vita, nella genesi delle malattie cardiovascolari rivestono un ruolo rilevante altri fattori quali depressione, basso livello socio-economico, condizioni di stress cronico legate a marginalità e isolamento sociale. [5] Per contrastare l insorgenza delle malattie cardiovascolari è necessario un approccio integrato, di popolazione e individuale.[6-7] Gran parte degli interventi efficaci di promozione di comportamenti salutari e di contrasto ai fattori di rischio sono esterni alla capacità di intervento del Servizio sanitario nazionale (Ssn), L approccio individuale, invece, è volto a identificare le persone a maggior rischio, in modo da consentire interventi mirati nei loro confronti. In questa prospettiva, piuttosto che la presenza di singoli fattori, è importante valutare il rischio complessivo che deriva dalla loro combinazione e interazione. Passi monitora molti di questi fattori, nonché le pratiche adottate per contrastarli, consentendo di valutare le associazioni tra le diverse condizioni. In questa sezione viene descritta la situazione relativa alla prevenzione e al controllo dell ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, nonché all utilizzo, da parte dei medici, della carta e del punteggio individuale per calcolare il rischio cardiovascolare dei propri assistiti. Viene anche presentato in forma sintetica il quadro complessivo dei fattori di rischio cardiovascolari rilevati da Passi nel periodo nel territorio della ASL 3,in Toscana ed a livello nazionale.

2 Rischio cardiovascolare PASSI ASL3 % (IC 95%) Toscana % (IC 95%) Pool ASL Italia % (IC 95%) Persone che riferiscono di aver misurato la pressione arteriosa negli ultimi 2 anni 86,7 (84,4-88,7) 85,8 (85,1-86,4) 83,1 (82,9-83,4) Persone che riferiscono di essere ipertese 1 18,3 (15,9-21) 18,4 (17,7-19,1) 20,5 (20,3-20,8) Persone che riferiscono di aver misurato il colesterolo almeno una volta nella vita 80,5 (77,9-82,9) 80,3 (79,6-80,9) 79,1 (78,8-79,3) Persone che riferiscono di essere 18,3 ipercolesterolemiche 2 (15,9-21,6) Persone cui un medico ha calcolato il del 4.1 punteggio cardiovascolare 3 (2,8-5,9) 23,6 (22,7-24,4) 5,5 (0,2-5) 24,3 (24,0-24,6) 6,5 (6,4-6,7) Persone con almeno un fattore di rischio 97,5 cardiovascolare 4 (97,4-97,6) 1 tra le persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa 2 tra le persone a cui è stata misurata la colesterolemia 3 su tutte le persone 35 anni, senza patologie CV 4 su tutta la popolazione di anni. Fattori di rischio considerati: ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, sedentarietà, fumo, eccesso ponderale, scarso consumo di frutta e verdura. Prevenzione e controllo dell ipertensione arteriosa L ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di malattie gravi e invalidanti come ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco e insufficienza renale. L ipertensione è associata a fattori modificabili, come il contenuto di sale nella dieta, obesità e inattività fisica. La sua insorgenza è quindi prevenibile con interventi a livello individuale e di popolazione. In ogni caso, è importante diagnosticare precocemente l ipertensione mediante controlli medici e contrastarne gli effetti con il trattamento farmacologico e appropriate modifiche degli stili di vita. Misurazione della pressione arteriosa L 87% delle persone intervistate nel territorio pistoiese nel periodo riferisce di aver misurato la pressione arteriosa, nei due anni precedenti. Facendo riferimento al solo anno 2011, il valore di questo indicatore rimane invariato a livello regionale (86% )nella popolazione intervistata nei tre anni precedenti. Persone che riferiscono di aver misurato la pressione arteriosa negli ultimi due anni Prevalenze per Regione di residenza Passi Pool di Asl: 83,1% (IC95%: 82,9-83,4%) Nel periodo si osservano differenze statisticamente significative nel confronto tra Regioni, con un chiaro gradiente Nord-Sud, a sfavore delle Regioni meridionali. La Liguria presenta la percentuale significativamente più alta di persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa (88%), mentre in Basilicata si registra quella significativamente più bassa (69%).

3 Ipertensione riferita Considerando solo le persone a cui è stata misurata la pressione, nel periodo di rilevazione la percentuale di coloro che riferiscono di aver ricevuto una diagnosi di ipertensione è pari al 18,3%. Gli ipertesi sono prevalentemente nella classe di età anni(37,7%) maschi (19,8%).con basso livello di scolarità (37,9%) molte difficoltà economiche (30%),sovrappeso obesi (31,3%) di nazionalità italiana(19%). Nel confronto interregionale si notano differenze statisticamente significative. tra le Asl partecipanti la Calabria registrano il valore più alto (26%) di diagnosi riferita di ipertensione e la P.A. di Bolzano il valore più basso (17%). Facendo riferimento al solo dato 2011 a livello di regione Toscana e di tutte le Asl partecipanti, il valore rimane invariato rispetto al quadriennio In base a risultati di numerosi studi su validità e riproducibilità, si osserva che le indagini condotte su dati riferiti, come Passi, sottostimano la prevalenza di ipertensione rispetto a studi basati su dati misurati.[9] Trattamento dell ipertensione Il trattamento dell ipertensione si avvale di terapia farmacologica e di modifiche degli stili di vita, che i medici curanti suggeriscono ai propri assistiti. Nel ,per dieci ipertesi intervistati del territorio della ASL 3 sette hanno dichiarato di essere in trattamento farmacologico(69,2%); a nove è stato consigliato dal medico di ridurre il consumo di sale (91,3%), a più di otto di controllare il peso corporeo e di svolgere regolarmente attività fisica (83% e 86%) Ipertensione Trattamento Prevalenze per trattamento/consiglio ricevuto Passi attività fisica regolare perdita/controllo peso riduzione consumo sale terapia farmaci ipertesi 18% 18% 21% 86% 83% 83% 79% 91% 89% 87% 69% 76% 76% 0% 20% 40% 60% 100% POOL ASL TOSCANA ASL Pistoia Considerando la rilevazione continuativamente nel periodo , la percentuale di ipertesi che hanno ricevuto una prescrizione di farmaci o almeno un consiglio riguardo allo stile di vita per tenere sotto controllo la pressione arteriosa è risultata sempre elevata negli ultimi anni a livello aziendale,regionale e nazionale, rimanendo intorno al 96%, con modeste variazioni da un anno all altro. Prevenzione e controllo della colesterolemia L ipercolesterolemia rappresenta uno dei principali fattori di rischio per cardiopatia ischemica e malattie cerebrovascolari, sul quale è possibile intervenire con efficacia. Misurazione della colesterolemia La colesterolemia è stata misurata, almeno una volta nella vita, a 80.5% della popolazione intervistata nel territorio della ASL3 nel periodo Facendo riferimento al solo dato 2011 sia a livello regionale che a livello nazionale, la misurazione della colesterolemia, almeno una volta nella vita, è salita all della popolazione intervistata.

4 Persone che riferiscono di aver misurato la colesterolemia almeno una volta nella vita Prevalenze per Regione di residenza Passi Pool di Asl: 79,1% (IC95%: 78,8-79,3%) * In Basilicata, Calabria, Lombardia e Sardegna non tutte le Asl hanno partecipato alla rilevazione. Ipercolesterolemia riferita Nel periodo di rilevazione nella ASL 3,tra coloro che hanno fatto un controllo della colesterolemia almeno una volta nella vita uno quarto riferisce di aver ricevuto una diagnosi di ipercolesterolemia, (23,4%) Sono prevalentemente soggetti di ambo i sessi di età anni(34,8%) di bassa scolarità (33,6%) sovrappeso obesi (29,5%) Questi dati sono in linea con quelli regionali. Nel confronto interregionale si notano differenze statisticamente significative. La Valle D Aosta registra il valore più alto (29%) di diagnosi riferita di ipercolesterolemia e la Campania il valore più basso (17%). Facendo riferimento al solo dato 2011 e a tutte le Asl partecipanti, il valore non è significativamente diverso rispetto al quadriennio (25%). Trattamento dell ipercolesterolemia Nel ,nel territorio della ASL 3 il 29% degli ipercolesterolemici ha dichiarato di essere in trattamento farmacologico.al 75% degli intervistati ipercolesterolemici è stato consigliato un maggior consumo di frutta e verdura, all 86% un minor consumo di carne e formaggi, al 74% di controllare il peso e all di fare regolare attività fisica. Ipercolesterolemia Trattamento Prevalenze per trattamento consiglio ricevuto Passi perdita/controllo peso attività fisica regolare minor consumo carne/formaggi più consumo di frutta/verdura terapia farmaci ipercolesterolemici 29% 27% 23% 23% 25% 74% 74% 76% 86% 86% 79% 75% 78% 79% 76% 0% 20% 40% 60% 100% POOL ASL TOSCANA ASL Pistoia Considerando le Asl che hanno partecipato alla rilevazione continuativamente nel periodo (pool omogeneo), la quota di ipercolesterolemici che hanno ricevuto una prescrizione di farmaci o almeno un consiglio riguardo allo stile di vita per tenere sotto controllo la colesterolemia è pari al 94%, senza variazioni significative rispetto agli anni precedenti. Anche per questo indicatore si osserva, nella media del quadriennio , una differenza tra le macro-aree geografiche: al Nord (92%) è risultato inferiore rispetto al Centro (94%) e al Sud (97%).

5 Fattori di rischio multipli La presenza di più fattori modificabili di rischio cardiovascolare in una persona può determinare un impatto sulla salute particolarmente grave. È perciò importante valutare nella popolazione non solo la diffusione dei singoli fattori, ma anche i diversi profili di rischio multifattoriali.[10] La frequente compresenza di queste condizioni (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, sedentarietà, fumo, eccesso ponderale, scarso consumo di frutta e verdura), vista la larga diffusione nella popolazione, è in parte dovuta a un associazione casuale, ma soprattutto è dovuta all interazione di queste condizioni e al loro potenziamento reciproco. Ad esempio, l insorgenza del diabete è favorita dal peso eccessivo, dalla sedentarietà, da una dieta inappropriata; l ipertensione è associata all eccesso di peso, all inattività fisica, a un ridotto consumo di frutta e verdura; ecc. [11-13] Fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione anni PASSI ASL3 Toscana PoolASL Ipertensione arteriosa 18,3% 18,4% 21% Ipercolesterolemia 23,4% 23,6% 24% Sedentarietà 29,2% 27,4% 30% Fumo 27,2% 27,9% 29% Eccesso ponderale (IMC>25) Meno di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno 38,4% 38,5% 42% 90,9% 89,9% 90% Diabete nd 5.5% 5% Il fattore di rischio di gran lunga più diffuso è lo scarso consumo di frutta e verdura, che coinvolge 9 persone su 10. Per questo motivo solo un esigua percentuale (meno del 3%) della popolazione di anni è completamente priva di fattori di rischio cardiovascolare; circa quattro persone su dieci ne hanno tre o più. Prevalenza dei profili di rischio multifattoriali Distribuzione percentuale Passi Calcolo del rischio cardiovascolare La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi che il medico può utilizzare per stimare la probabilità, in termini assoluti, che il proprio paziente ha di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei importanti fattori di rischio, facilmente rilevabili: due non modificabili (sesso ed età), e quattro modificabili (diabete, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia). L uso della carta del rischio è indicato come strumento di valutazione clinico-prognostica nelle persone con 35 anni di età o più. A livello nazionale(pool di Asl) nel , il 7% degli intervistati di età anni, senza patologie cardiovascolari, ha dichiarato che gli è stato misurato il rischio cardiovascolare, mediante carta o punteggio individuale.

6 Nel confronto interregionale si notano differenze statisticamente significative. Le Asl partecipanti della Calabria registrano il valore più alto (13%) nell utilizzo della carta o del punteggio del rischio cardiovascolare e l Umbria il valore più basso (3%). Facendo riferimento al solo dato 2011 e a tutte le Asl partecipanti, il valore rimane invariato rispetto al quadriennio (7%). Persone anni, senza patologie cardiovascolari,cui è stato misurato il rischio cardiovascolare Prevalenze per Regione di residenza Passi Pool di Asl: 6,5% (IC95%: 6,4-6,7%) * In Basilicata, Calabria, Lombardia e Sardegna non tutte le Asl hanno partecipato alla rilevazione. Nell ASL 3,nel periodo ,viene riferito che solo a quattro intervistati su cento (4,1%) di età maggiore di 34 anni e senza patologie cardiovascolare conosciute, è stato misurato da un medico il rischio cardiovascolare mediante somministrazione della carta del rischio o punteggio individuale. Tre su quattro presentavano fattori di rischio ma rappresentano solo il 4,5% della popolazione a rischio intervistata.a livello regionale il valore sale al 5,5% degli intervistati >34 anni,l 86% con fattori di rischio ma che rappresentano solo il 6.7% della popolazione a rischio intervistata. L utilizzo della carta o del punteggio del rischio cardiovascolare, in persone di anni senza patologie cardiovascolari, è rivolto principalmente alle persone con fattori di rischio multipli tuttavia, anche nelle situazioni di maggior rischio è coinvolta solo una minoranza di assistiti nelle ASL toscane il range per quanto riferito va dal 1.1% al 9,8% sulla popolazione di elezione. Calcolo del rischio cardiovascolare assoluto in funzione del numero di fattori di rischio presenti1 Prevalenza per numero di fattori di rischio presenti1 Passi calcolato su tutte le persone 35 anni, senza patologie cardiovascolari. Fattori di rischio considerati: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, sedentarietà, fumo, eccesso ponderale, scarso consumo di frutta e verdura.

7 Conclusioni La prevenzione e il contrasto alle malattie cardiovascolari, per risultare efficace, deve basarsi su un approccio sia individuale sia di popolazione. [14] I dati del pool Passi dimostrano quanto tali fattori di rischio siano diffusi: meno del 3% degli adulti di anni ne sono privi e 4 persone su 10 ne hanno tre o più. Aumentare la proporzione delle persone con un basso profilo di rischio potrebbe ridurre grandemente il carico di malattia legato alle patologie cardiovascolari.[15] È importante attivare strategie a livello di popolazione, che promuovano stili di vita salutari e riducano la prevalenza e la gravità delle principali condizioni a rischio A fini preventivi sono utili anche gli interventi in grado di ridurre le situazioni di diseguaglianza sociale, che hanno un peso rilevante nel determinare l insorgenza di queste patologie.[16] A livello individuale, vanno adottate in modo sistematico attività assistenziali rivolte a diagnosticare, monitorare e trattare le principali condizioni a rischio. Passi consente di valutarne la diffusione sul territorio e l evoluzione nel tempo. Uno strumento per identificare i soggetti con i profili di rischio più sfavorevoli, su cui concentrare appropriati interventi, è la carta del rischio cardiovascolare, che può migliorare sia la valutazione clinica sia la consapevolezza dell assistito. Il suo uso generalizzato da parte dei medici curanti dovrebbe essere promosso, secondo quanto prevede il Progetto Cuore, I risultati di Passi dimostrano che questo strumento è poco utilizzato; inoltre, invece di essere proposto a tutti gli assistiti, è prevalentemente rivolto a chi ha profili di rischio particolarmente sfavorevoli. Vi sono perciò ancora ampi spazi di miglioramento in questo ambito.

8 Riferimenti 1. World Health Organization - The European health report Public health action for healthier children and populations ( 2. World Health Organization - Global Burden of Disease (GBD) - Disease and injury country estimates ( 3. Relazione sullo Stato Sanitario del Paese Roma: Ministero della Salute, ISS - Progetto CUORE: Epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari - Fattori di rischio ( 5. World Health Organization - The Atlas of Heart Disease and Stroke ( 6. World Bank - Cardiovascular Health ( ) 7. Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. European Heart Journal (2004) 25, Ministero della Salute. Guadagnare salute - Rendere facili le scelte salutari ( 9. Nelson DE, Holtzman D, Bolen J, Stanwyck CA, Mack KA. Reliability and validity of measures from the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS). Social and Preventive Medicine, 2001;46Suppl:S03-S Yusuf HR, Giles WH, Croft JB, Anda RF, Casper ML. Impact of Multiple Risk Factor Profiles on Determining Cardiovascular Disease Risk. Preventive Medicine 27, 1 9 (1998) 11. Progetto IGEA. Linee guida e raccomandazioni ( 12. Hahn RA, Heath GW, Chang Man-Huei. Cardiovascular Disease Risk Factors and Preventive Practices Among Adults -- United States, 1994 A Behavioral Risk Factor Atlas. MMWR - Surveillance Summaries. December 11, 1998 / 47(SS-5);35-69 ( 13. Whelton PK; He J, Appel LJ, et al. Primary Prevention of Hypertension: Clinical and Public Health Advisory From the National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288(15): (doi: /jama ) 14. US Department of Health and Human Services. A Public Health Action Plan to Prevent Heart Disease and Stroke. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; Stamler J. Low Risk and the No More Than 50% Myth/Dogma. Arch Intern Med 2007; 167: Beaglehole R, Saracci R, Panico S. Cardiovascular diseases: causes, surveillance and prevention. International Journal of Epidemiology. 2001;30: Sl-S4 17. The Guide to Community Preventive Services (