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Alice Ippolito
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1 D O M A N D A ALL AZIENDA USL 6 DI LIVORNO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA DI PIOMBINO Barrare le voci che interessano Il/la sottoscritto/a chiede di essere sottoposto/a a visita medico collegiale per : rilascio (conseguimento) conferma di validità (rinnovo) revisione prenotare alla Segreteria della Commissione o inviare per posta o per fax o tramite PEC prenotare al CUP prenotare alla Segreteria della Commissione o inviare per posta o per fax o tramite PEC della patente di guida cat. a causa di mutilazioni o minorazioni motorie che comportano o potrebbero comportare adattamenti al veicolo Cod. CUP ML5 - IP103.5 VISITA COLLEGIALE PATENTI 5 a causa di gravi minorazioni dell udito. Cod. CUP ML5 - IP103.5 VISITA COLLEGIALE PATENTI 5 a causa di patologie specifiche: cardiovascolari, visive, psichiche, endocrine, neurologiche, urogenitali, del sangue, del sistema nervoso, diabete, epilessia, etc.. Cod. CUP ML5 - IP103.3 VISITA COLLEGIALE PATENTI 3 a causa dell età, per patente superiore C D E Cod. CUP ML5 - IP103.3 VISITA COLLEGIALE PATENTI 3 a seguito di una precedente visita in Commissione, per violazione art.186 (alcool) o art. 187 (stupefacenti) Cds o per incidente stradale.cod. CUP ML5 - IP103.3 VISITA COLLEGIALE PATENTI 3 a seguito di attuale provvedimento, della Motorizzazione civile o della Prefettura, che dispone la revisione: per violazione art.186 Cds (alcool) e/o art.187 Cds (stupefacenti), per incidente stradale, per patologia. A tal fine allega la copia del provvedimento della Motorizzazione o della Prefettura Segue

2 Il / la sottoscritto/a, valendosi della facoltà stabilita dall art. 46. D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 dichiara - di essere nato/a a Prov. ( ) il - di essere residente in Prov. ( ) via n cap. - di essere titolare di Codice fiscale N. - di essere titolare di Patente di guida N. Categoria rilasciata da il con scadenza il - Recapito telefonico - indirizzo di posta elettronica Il sottoscritto è consapevole che Il giorno della visita, dovrà presentare tutta la documentazione amministrativa e sanitaria indicata nel foglio di prenotazione. Data ( firma ) Per conferma di validità: compilare la domanda e prenotare al CUP. Ottenuto l appuntamento, la presente domanda: In caso di visita prenotata per la CML Livorno deve essere consegnata il giorno della visita alla Segreteria della Commissione, con tutta la documentazione amministrativa e sanitaria indicata nel foglio di prenotazione. In caso di visita prenotata per la CML Piombino deve essere consegnata o spedita alla Segreteria della Commissione, con tutta la documentazione indicata nel foglio di prenotazione, almeno 60 giorni prima della data fissata per la visita. Per revisione o rilascio: compilare la domanda e prenotare alla Segreteria della Commissione: CML PIOMBINO - Palazzina Rossa -Via Forlanini, 26 - Ospedale Villamarina Piombino - dal lunedì al venerdì dalle alle 12. Mercoledì dalle alle Palazzina Amministrazione -Largo Torchiana, Ospedale Portoferraio lunedì mercoledì e venerdì dalle 10:00 alle Oppure inviare domanda per posta o per fax al n o per all indirizzo di posta certificata PEC: medicinalegalevdcasl6@postacert.toscana.it

3 Il sottoscritto. dichiara di essere affetto da patologie di organi e/o apparati come indicato di seguito: Apparato cardio-circolatorio SI NO Portatore di pacemaker SI NO Diabete mellito SI NO Sistema endocrino SI NO Sistema neurologico centrale e/o periferico SI NO Patologie psichiche SI NO Epilessia SI NO Condizioni di dipendenza da: alcol/sostanze stupefacenti/psicotrope/farmaci SI NO (se si indicare a quali sostanze) Apparato uro-genitale SI NO Insufficienza renale grave SI NO Sangue ed organi emopoietici SI NO Sindromi emofiliche, linfomi, leucemie in trattamento, ecc Apparato osteo-articolare/muscolo-scheletrico SI NO Patologie visive evolutive SI NO Cataratta, glaucoma, maculopatia, retinopatia, ecc. Deficit dell'udito SI NO porta apparecchio acustico SI NO (se si specificare se monoaurale o biaurale). E' invalido civile, o del lavoro, o di servizio SI NO (se si specificare per quale infermità).. Altre situazioni morbose non specificate nei punti precedenti SI NO (se si specificare quali).. (In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli art. 128, 129 e 130 del Codice della Strada, così come modificati dagli art. 9, 10 e 11 del DPR n. 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato). Data... Firma...

4 MODULO DOCUMENTAZIONE MEDICA SPECIALISTICA Per la visita CML, in funzioni delle specifiche patologie, devono essere presentati i seguenti documenti sanitari : Patologie cardiovascolari ECG + visita cardiologia in data non anteriore a sei mesi. Se portatore di Pacemaker anche l ultimo controllo del dispositivo. Se portatore di defibrillatore anche certificazione recente del Centro cardiologico con indicazione dell occorrenza di episodi aritmici e/o attivazione del dispositivo rispetto all ultima osservazione fatta e ecocardiogramma (quest ultimo in data non anteriore a sei mesi). Se portatore di aneurisma aortico anche accertamento di diagnostica per immagini (ecografia o TC o RMN o angiografia, ecc..) in data non anteriore a sei mesi. Diabete Certificato medico specialistico Diabetologico, redatto su apposita modulistica, di data non anteriore a tre mesi (come da circolare Ministero della Salute DGPREV prot P del ) Patologie neurologiche Relazione specialistica neurologica recente Epilessia 1. Elettroencefalogramma non anteriore a tre mesi 2. Relazione Specialistica Neurologica, in data non anteriore a 30 giorni, redatto su apposita modulistica (come da circolare Ministero della Salute DGPREV prot P del ) Patologie psichiche Relazione specialistica psichiatrica indicante: diagnosi, terapia, compliance terapeutica, compenso clinico, effetti della terapia su attenzione e riflessi. Dialisi o trapianto renale Relazione del centro nefrologico con indicazione delle condizioni generali, eventuali complicanze, stato di compenso con recenti esami di laboratorio. Patologie endocrine Esami ormonali in data non anteriore a sei mesi

5 Patologia del sangue Controlli ematologici in data non anteriore a sei mesi Patologie oculari (es glaucoma,. retinopatia diabetica proliferante, maculopatie, ecc.) 1. Campo visivo (secondo Esterman o Goldman) 2. Certificato Oculistico indicante la sensibilità al contrasto, il tempo di recupero dopo abbagliamento, la visione crepuscolare. Deficit dell udito Se utilizza protesi acustiche: certificato del costruttore, in data non anteriore a tre mesi, attestante l efficienza della protesi. Nel caso in cui sia già titolare di Patente Speciale per minorazione uditiva, non è necessario il certificato del costruttore delle protesi. Sindrome delle apnee ostruttive del sonno la Certificazione del Centro Pneumologico recente indicante severità della sindrome, la terapia, la compliance terapeutica, la sonnolenza residua Alcool ( violazione art. 186 Cds o storia di abuso alcolico) Sostanze stupefacenti o psicotrope ( violazione art. 187 Cds o storia di uso di sostanze stupefacenti o psicotrope) Esami di laboratorio : Emocromo, Transaminasi, GammaGT, Transferrina desialata(cdt) Esami di laboratorio : per la visita richiesta presso la CML di Livorno per la prescrizione degli esami da fare il richiedente deve presentarsi alla segreteria della CML via Venuti 56 -Livorno - almeno 60 giorni prima della data fissata per la visita. per la visita richiesta presso la CML Piombino è necessario ritirare i moduli per la prescrizione degli esami da fare alla Segreteria CML - Via Forlanini a Piombino e/o Largo Torchiana a Portoferraio circa 60 giorni prima della data fissata per la visita. Se invalido civile o del lavoro o di guerra o per servizio Copia dell attestato di invalidità. per la prescrizione delle visite specialistiche necessarie rivolgersi al proprio medico curante il quale provvederà a richiedere la prestazione su ricettario bianco. la Commissione, in sede di visita, qualora ritenuto necessario, si riserva di chiedere ulteriori accertamenti rispetto a quelli sopra indicati. Si consiglia pertanto di portare tutta la documentazione sanitaria di cui si è in possesso (esami di laboratorio, visite specialistiche, lettere di dimissione, ecc..)

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