Spett. le Provincia di Viterbo. in qualità di titolare dell impresa/legale rappresentante dell impresa/legale rappresentante del consorzio 2

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1 bollo Allegato 1 Istanza di ammissione alla procedura ristretta 1 ( Da inserire nella busta Documentazione ) Spett. le Provincia di Viterbo il sottoscritto nato a il in qualità di titolare dell impresa/legale rappresentante dell impresa/legale rappresentante del consorzio 2 con sede legale in Via n. tel. P.IVA fax Codice Fiscale iscritto alla C.C.I.A.A. di / presso i Registri Professionali dello Stato di 3, per l attività n. di iscrizione al Registro Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. n. di iscrizione nello Schedario Generale della Cooperazione 4 n. di iscrizione nel Registro Prefettizio 5 (indirizzo) I.N.P.S. di (indirizzo) I.N.A.I.L. di (indirizzo) CASSA EDILE di CHIEDE di partecipare alla gara per l affidamento dei Manutenzione Straordinaria per rifacimento tratti dissestati della s.p. Braccianese Claudia - Anno di ricevere ogni comunicazione relativa al presente procedimento di gara al seguente numero di fax. ovvero all indirizzo. 6 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 1Per le riunioni temporanee di imprese o di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. e) D.lgs. n 163/06 s.m. non ancora costituito, le dichiarazioni contenute nei modelli 1,2 e 2bis devono essere presentate da ciascuno dei soggetti che costituiranno la riunione/consorzio. Nel caso di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) o c) del d.lgs n.163/06 s.m., le dichiarazioni contenute nei modelli devono essere rilasciate e sottoscritte dal legale rappresentante del consorzio. Le suddette dichiarazioni sul possesso dei requisiti di partecipazione devono essere presentate anche dalle imprese consorziate designate ad eseguire i lavori. 2 Scegliere la dizione che interessa. 3 Scegliere la dizione che interessa. 4 Solamente per i consorzi di cooperative. 5 Solamente per le Società Cooperative. 6 Dati obbligatori.

2 DICHIARA 1. di partecipare alla gara in qualità di 7 : impresa singola mandante/capogruppo 8 del raggruppamento che (in caso di aggiudicazione) sarà costituito da: (allegare dichiarazione di impegno di cui al NB del punto 8 del Bando di gara) consorzio in nome e per conto delle imprese consorziate di seguito elencate e che non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente gara 9 ; Parte di lavori/ che ciascuna consorziata è stata designata ad eseguire componente del consorzio che (in caso di aggiudicazione) sarà costituito da : 10 e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente gara; componente del consorzio stabile costituito da : 11 e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente gara; 2. di essere in possesso della Attestazione di qualificazione Soa in corso di validità, rilasciata in data..dalla Soc. avente sede in..partita per la categoria/e...e la/e classifica ovvero (per le imprese prive di Attestazione Soa, per gare inferiori ad ) di essere in possesso dei requisiti di ordine tecnico/organizzativo nella misura espressamente prevista dall articolo 28 del citato articolo D.P.R. n 34 del 25/01/2000. ( barrare la dizione che non interessa) 7 Scegliere la dizione che interessa. 8 Cancellare la dizione che non interessa. 9 Caso di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) o c) del d.lgs n.163/06 s.m., Qualora un consorziato sia a sua volta un consorzio, deve essere indicato sia tale consorzio sia la consorziata esecutrice per conto di questo. 10 Caso di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. e) D.lgs. n 163/06 s.m. non ancora costituito, 11 Caso di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. e) D.lgs. n 163/06 s.m. non ancora costituito.

3 3. l insussistenza a carico dell'impresa dello stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e l inesistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4. l assenza a proprio carico di procedimento in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31/05/1965 n 575 (la circostanza riguarda oltre al sottoscrittore dell istanza anche gli altri legali rappresentanti dell impresa, che dovranno compilare la dichiarazione di cui all allegato 5. l inesistenza a proprio carico di sentenze di condanne passate in giudicato, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull affidabilità morale e professionale e l inesistenza di condanne passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti ai sensi dell articolo 45 della direttiva comunitaria 2004/18; (le circostanze riguardano oltre al sottoscrittore dell istanza anche gli altri legali rappresentanti dell impresa, che dovranno compilare la dichiarazione di cui all allegato 2. Per tale circostanza Il sottoscrittore dell istanza dovrà compilare anche la dichiarazione di cui all allegato 2bis) 6. che non è stata applicata nei confronti dell impresa alcuna pena accessoria ovvero sanzione interdittiva prevista dalle vigenti normative, comportante l incapacità a contrattare con la P.A. (decreto legislativo 08/06/2001 n 23, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 36 bis, comma 1 del decreto legge 4 luglio 2006, n 223 convertito con legge n 148 del 04/08/ l inesistenza di condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione ovvero ( in alternativa - Barrare se non interessa)) Indicare ( con nota a parte) condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. 8. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ai sensi dell art. 17 della Legge n. 55/90; 9. l inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio. 10. di non essere stati oggetto di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio, per irregolarità sull impiego di lavoratori in nero. (circolare 03/11/2006 n 1733 del Ministero delle infrastrutture) ovvero (in alternativa,barrare se non interessa) specificare provvedimenti a carico 11. l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate ( a seguito di decisione giurisdizionale ovvero di atto amministrativo di accertamento tributario non impugnato e divenuto incontestabile), rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente dello Stato in cui ha sede legale l impresa (sede Agenzia delle Entrate competente. Città ) ; 12. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; 13. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da questa amministrazione e di non aver commesso gravi errori nella attività professionale. 14. l inesistenza nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio e l inesistenza di sospensioni o revoche della Attestazione Soa da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal Casellario informatico. 15. l insussistenza di rapporti di controllo, determinati ai sensi dell'art del codice civile, con altre imprese concorrenti alla gara di cui trattasi;

4 16. di non avvalersi del piano individuale di emersione di cui alla legge n. 266/2002 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 25 settembre 2002, n.210, recante disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale ovvero (in alternativa) di essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso, dando atto che gli stessi si sono conclusi (barrare se l impresa rientra nella casistica precedente) 12 ; 17. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in applicazione della legge n. 68 del 12/03/1999 ovvero (in alternativa) di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ( Barrare la dizione che non interessa) 13 ; 18. di essere in regola con le norme di cui al decreto legislativo n. 81 del 09 aprile 2008 per la prevenzione degli infortuni sul lavoro ed il miglioramento della salute dei lavoratori; 19. di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi della sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia. 20. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali e di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi assistenziali e previdenziali secondo le legge italiana o dello stato di appartenenza. 21. di impegnarsi a designare un addetto alla gestione delle emergenze in caso di aggiudicazione; 22. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto; 23. di aver esaminato gli elaborati progettuali, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori; 24. di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori, e di aver giudicato gli elaborati progettuali adeguati ed i lavori stessi realizzabili; 25. di aver verificato la disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché la disponibilità di attrezzature adeguate all entità ed alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; 26. al fine di ottenere l autorizzazione al subappalto in caso di aggiudicazione, che intende affidare in subappalto la seguente parte dei lavori 27. di aver presentato una cauzione provvisoria ridotta del 50% rispetto all importo previsto nel bando di gara, essendo in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001 (Vedi punto 7 del bando di gara) Barrare la seguente dichiarazione se l impresa rientra nella casistica di cui alla precedente 13 Barrare la dizione che non interessa. 14 Qualora non lo riguardi, il concorrente deve barrare tale dichiarazione.

5 28. di accettare l eventuale consegna dei lavori sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto, in ogni caso trasmettendo alla provincia copia della polizza di cui all art. 103 del D.P.R. n. 554/99 almeno 10 giorni prima della consegna dei lavori; 29. di autorizzare, ai sensi del Decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 e s.m. e delle norme relative alla tutela dei dati personali, l amministrazione appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento d appalto al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale. Data (firma del legale rappresentante) 15 Si allegano: Dichiarazioni integrative alla Istanza di ammissione al pubblico incanto (allegati 2, 2-bis) Cauzione provvisoria Attestazione Soa (per le imprese Attestate Soa) Presa visione atti progettuali Modulo Informazioni per richiesta Durc 15 La firma del legale rappresentante e dei sottoscrittori delle dichiarazioni sostitutive deve essere autenticata allegando all istanza copia fotostatica del suo documento d identità (art. 38, comma 3, D.P.R. n. 445/2000). Qualora l istanza sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante, deve essere allegata copia semplice della procura.