Modello A Alla Provincia di Pistoia P.zza San Leone, 1 Pistoia Servizio Attività Contrattuali

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1 Modello A Alla Provincia di Pistoia P.zza San Leone, 1 Pistoia Servizio Attività Contrattuali OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI - Lotto 1 Polizza Incendio, Furto, e Kasko veicoli dipendenti ed amministratori Cig. n E - Lotto 2 Polizza RC Patrimoniale Cig A2E - Lotto 3 Polizza Infortuni Cig FA1 - Lotto 4 Polizza Incendio Cig Lotto 5 Polizza Tutela Legale Cig C7 - Lotto 6 Polizza RCT- RCO Cig B - Lotto 7 Polizza RC Auto/Libro matricola Cig C9 DICHIARAZIONI SUI REQUISITI ED IMPEGNI DELL IMPRESA CONCORRENTE L impresa con sede legale in Comune di...cap.....via/piazza sede per invio corrispondenza: Comune di CAP.. Via/Piazza..... con codice fiscale e n. di iscrizione al registro delle imprese telefono... fax... (per invio comunicazioni)... rappresentata dal sottoscritto... in qualità di legale rappresentante, nato a. il residente in.. Prov... Via/Piazza.. per il Lotto 1: PARTECIPA ALLA PROCEDURA DI CUI ALL OGGETTO in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett. e ) con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la

2 per il Lotto 2: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la per il Lotto 3: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti ((indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la

3 per il Lotto 4: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti ((indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la per il Lotto 5: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti ((indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di

4 in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la. per il Lotto 6: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti ((indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la. per il Lotto 7: in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti

5 imprese concorrenti ((indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di in coassicurazione ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti (indicare la (Avvertenza: la presente dichiarazione sui requisiti dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata o consorziata o in coassicurazione). A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, con riferimento all impresa che rappresenta: D I C H I A R A 1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per esercizio di assicurazioni ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione... forma giuridica della ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa consorzio di cooperative (art. 34 co.1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio tra imprese artigiane (art. 34 co. 1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio stabile di cui all articolo 36 D.Lgs. 163/2006 (art.34 co. 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006) consorzio ex articoli 2602 e ss. del Codice civile ( art.34 co. 1 lett.e D.Lgs. 163/2006 organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le

6 società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, l Amministratore Unico ovvero tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza): al riguardo, dichiara che nessuno dei legali rappresentanti riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; ovvero (compilare se ricorre il caso) dichiara che il/i sopra citato/i riveste/ono la carica di legale rappresentante in altra/e impresa/e che, comunque, non partecipa/no in alcuna forma alla presente gara; amministratori/soci muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare nominativi ed esatte generalità): ) di aver preso integrale conoscenza del capitolato speciale relativo al/ai lotto/i di partecipazione, del bando, del disciplinare e di tutta la documentazione di gara relativa al presente appalto, nei testi approvati e pubblicati in Internet, e di accettarli integralmente fatte salve le eventuali varianti alla parte tecnica dei Capitolati proposte nell offerta tecnica; 3) di essere titolare di autorizzazione del Ministero dell Industria o dell ISVAP all esercizio dei rami assicurativi di partecipazione alla presente procedura: n... del..; 4) Capacità economico finanziaria (barrare la casella di interesse): di essere in possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o analoga primaria agenzia di stima; oppure, in alternativa, di aver realizzato in Italia o negli altri paesi dell Unione Europea per le compagnie presenti in Italia con rappresentanza, una raccolta premi (portafoglio) relativa all esercizio 2011 pari a: - Lotto 1 Ramo corpi veicoli terrestri :.....; - Lotto 2 Ramo RC Generale:....; - Lotto 3 Ramo Infortuni:.....; - Lotto 4 Ramo Incendio ed elementi naturali:... ; - Lotto 5 Ramo Tutela Legale:...; - Lotto 6 Ramo R.C. Generale:....; - Lotto 7 Ramo Responsabilità civile autoveicoli terrestri:....; 5) Capacità tecnica: - di aver prestato nel triennio i seguenti servizi assicurativi a favore di Pubbliche Amministrazioni (almeno 5 servizi di cui almeno 1 per ciascun ramo di partecipazione) come da allegato elenco con i relativi dati di riferimento; - di possedere o di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, un'idonea struttura per la gestione dei sinistri. Relativamente al Lotto 6 Polizza RCT/O, tale idonea struttura dovrà essere stabilita nel territorio provinciale di Pistoia;

7 6) che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 38 co.1 D. Lgs 163/2006 e dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici ed al riguardo dichiara che: 6.1) l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 6.2) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. b) D. Lgs. 163/06 non è stata disposta nè è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla L. 1423/1956 o una delle cause ostative di cui all art. 10 L. 575/1965; 6.3) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. c) D.lgs 163/06, nonchè dei legali rappresentanti e direttori tecnici delle società cedenti, incorporate o fuse (nei casi in cui sia avvenuta una cessione, incorporazione o fusione societaria nell ultimo anno), non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero indicare eventuali condanne ivi comprese condanne a carico dei soggetti di cui al citato art. 38 (ivi comprese condanne con il beneficio della non menzione) ) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 L. 55/1990; 6.5) che non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro; 6.6) che non ha commesso grave negligenza o malafede nelle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante; 6.7) che non ha commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quello dello stato in cui è stabilito; 6.8) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 6.9) che non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito. Ai fini della richiesta d ufficio del DURC dichiara i seguenti dati: INAIL: codice ditta/p.a.t. Sede di. INPS: matricola azienda..... Sede di.. Dimensione aziendale: da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre ) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 co. Lett. c) e 45 D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 D. Lgs. 80/2008 ovvero indicare gli estremi di tutte le eventuali sanzioni (specificando gli estremi degli eventuali provvedimenti di sospensione delle sanzioni interdittive) ) N.B. Barrare una delle seguenti caselle, a pena di esclusione: a) la propria Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex articolo 17 della legge 12 Marzo 1999 n. 68 b) la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 oppure, pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso fra 15 e 35, non ha proceduto a nuove assunzioni. 6.12) che non sussistono per l impresa partecipante altre cause di esclusione o di divieto di partecipazione a gara previsti dalla normativa vigente; 6.13) (barrare ciò che interessa)

8 che la propria impresa non si trova in situazione di controllo con altre concorrenti ai sensi dell art c.c. o in una qualsiasi relazione anche di fatto, tali da ricondurre l offerta presentata ad un unico centro decisionale e che, pertanto, la predetta offerta è stata autonomamente formulata; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo ex art cc e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo ex art cc e di aver formulato l offerta autonomamente. 7) In quanto società cooperativa o consorzio cooperativo, di essere regolarmente iscritto nell Albo delle società cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive (ex D.Lgs 220/2002) al n.. presso la Camera di Commercio di e di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa (N.B. Gli estremi dell iscrizione all Albo delle società cooperative sono richiesti a pena di esclusione). 8) In caso di consorzio ex art. 34 co. 1 lett. b), c): consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; consorzio stabile di cui all articolo 36 D.Lgs. 163/2006: che il consorzio concorre per le seguenti ditte: (precisare denominazione, forma giuridica e sede esclusivamente delle imprese designate quali esecutrici): per ciascuna delle quali allega l apposito Modello B di dichiarazione dei requisiti; le suddette imprese non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara. 9) (dichiarazione riservata ai consorzi stabili ex art. 36 D. Lgs. 163/2006) il Consorzio Stabile è costituito da imprese, ancorché non indicate come esecutrici, che non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara, stante il divieto di cui all art. 36 co. 5 D. Lgs. 163/ ) di accettare l appalto e di formulare l offerta alle condizioni poste nel capitolato speciale di appalto, nel bando di gara e nel disciplinare di gara; 11) di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione; Ai sensi dell art. 3 del D.P.R n 184, CONSENTE (oppure) NON CONSENTE all invio di comunicazioni per via telematica all indirizzo sopra indicato (se indicato). SI OBBLIGA, in caso di aggiudicazione, a presentare gli ulteriori documenti per la dimostrazione dei requisiti generali e le garanzie di cui all art. 113 co. 2 e 3 D.Lgs. 163/2006, nei tempi e nei modi che saranno prescritti dalla stazione appaltante e come previsto dal disciplinare di gara. DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO: Allegati: - elenco servizi svolti nel triennio Luogo e data,.

9 N.B. AVVERTENZE Il modello dovrà essere sottoscritto in ogni pagina dal titolare/legale rappresentante dell impresa o suo valido procuratore. In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura. Per la validità delle dichiarazioni è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante. 2) Istruzioni per la compilazione: - La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. - Firmare tutte le pagine. - Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione e la firma. - Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate in grassetto nel testo. AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS N 196 SI INFORMA CHE I DATI FORNITI DAI PARTECIPANTI ALLA GARA SONO RACCOLTI E TRATTATI COME PREVISTO DALLE NORME IN MATERIA DI APPALTI PUBBLICI E POTRANNO ESSERE COMUNICATI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI FINI DELLA VERIFICA DELLE DICHIARAZIONI EFFETTUATE. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E LA PROVINCIA DI PISTOIA; RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO QUALE SI EVINCE DAL BANDO DI GARA.

10 Elenco servizi assicurativi svolti a favore di Pubbliche Amministrazioni nel triennio Pubblica Amministrazione committente Ramo assicurativo Descrizione Durata Importo