DICHIARAZIONE SUI REQUISITI DELL IMPRESA CONCORRENTE

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1 Modello A Alla Provincia di Pistoia P.za San Leone, 1 Pistoia Servizio Attività Contrattuali OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI GS NATURALE PER GLI IMMOBILI PROVINCIALI. DICHIARAZIONE SUI REQUISITI DELL IMPRESA CONCORRENTE L Impresa.... con sede legale in Comune di...cap...via/piazza..... sede operativa in Comune di... CAP Via/Piazza con codice fiscale e n. di iscriz. al registro delle imprese telefono... fax... (per invio comunicazioni) rappresentata dal sottoscritto... in qualità di legale rappresentante, nato a. Il. residente in Prov... Via/Piazza.... PARTECIPA alla procedura aperta di cui all oggetto (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione) : come impresa singola in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di partecipazione all interno dell ATI): impresa capogruppo: % imprese mandanti o consorziate: % % imprese che non partecipano al presente appalto in altro modo. (Avvertenza: la presente dichiarazione sui requisiti dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata o consorziata). A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti, con riferimento all impresa che rappresenta: D I C H I A R A 1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per attività corrispondente alle attività da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione... forma giuridica della ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa consorzio di cooperative (art. 34 co.1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio tra imprese artigiane (art. 34 co. 1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio stabile di cui all articolo 36 D.Lgs. 163/2006 (art.34 co. 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006) consorzio ex articoli 2602 e ss. del Codice civile (art.34 co. 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006)

2 organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, l Amministratore Unico ovvero tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza): al riguardo, dichiara che nessuno dei legali rappresentanti riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; ovvero (compilare se ricorre il caso) dichiara che il/i sopra citato/i riveste/ono la carica di legale rappresentante in altra/e impresa/e che, comunque, non partecipa/no in alcuna forma alla presente gara; amministratori/soci muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare nominativi ed esatte generalità): ) di essere in possesso dell autorizzazione alla vendita di gas naturale rilasciata dal Ministero delle Attività Produttive ai sensi dell Art. 17 D.Lgs n. 164 (ovvero del corrispondente organo in uno degli Stati dell Unione Europea); 3) di aver effettuato con buon esito, negli ultimi tre anni, almeno una fornitura identica a favore di Pubbliche Amministrazioni o privati, che dovrà essere complessivamente nella quantità minima di mc con riferimento all anno termico. Nella determinazione del valore della fornitura qualificante, potranno essere sommate le quantità relative a più utenze dello stesso committente. Elenco delle principali forniture redatto ai sensi dell Art. 42 co.1 lett. a) del D.Lgs 163/2006 Anno 2006 Committente Oggetto Importo durata Mc/anno Anno 2007 Committente Oggetto Importo durata Mc/anno

3 Anno 2008 Committente Oggetto Importo durata Mc/anno 3) che l importo relativo al fatturato globale realizzato negli ultimi 3 esercizi ( ) pari o superiore al un valore medio annuo di ,00 è il seguente: ) che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 38 co.1 D. Lgs 163/2006 e dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici ed al riguardo dichiara che: 5.1) l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni cfr. all art. 38 co. 1 lett. b) D.lgs 163/06; 5.2) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. b) D.lgs 163/06, non è stata disposta nè è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla L. 1423/1956 o una delle cause ostative di cui all art. 10 L. 575/1965; 5.3) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. c) D.lgs 163/06 non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero (indicare eventuali condanne (ivi comprese condanne con il beneficio della non menzione) ) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 L.55/1990; 5.5) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro e che non è destinatario di provvedimenti interdettivi ai sensi dell art. 36 bis del D. L. 04/07/2006 n. 223; 5.6) che non ha commesso grave negligenza o malafede nelle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante; 5.7) che non ha commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quello dello stato in cui è stabilito; 5.8) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 5.9) che non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito. Al riguardo, ai fini dell eventuale aggiudicazione, si obbliga a produrre tempestivamente e nei

4 termini che saranno indicati dall Amministrazione, la certificazione DURC come previsto dall art. 38 comma 3 D.lgs 163/2006; ai fini di eventuali controlli d ufficio, dichiara i seguenti dati: INAIL: codice ditta/p.a.t. Sede di. INPS: matricola azienda..... Sede di.. Dimensione aziendale: Tipo di contratto applicato: da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre ) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 co. 2 Lett. c) D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. 5.11) che l impresa non si avvale del Piano individuale di emersione del lavoro sommerso, ai sensi dell art. 1 comma 2 del D.L n. 210 convertito con Legge n. 266; 5.12) N.B. Barrare una delle seguenti caselle, a pena di esclusione: a) che la propria Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex articolo 17 della legge 12 Marzo 1999 n. 68 b) che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 c) che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché, pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso fra 15 e 35, non ha proceduto a nuove assunzioni. 6) che è stato nominato, all interno dell azienda, il RSPP di cui all art 2 co. 1 lett. e) del D. Lgs 626/1994, nella persona di ai sensi dell art. 16 L. R. 38/2007; 6.1) che è stato nominato, all interno dell azienda, il medico competente di cui all art 2 co. 1 lett. d) del D. Lgs 626/1994, nei casi previsti dall art. 16 del decreto stesso, nella persona di ai sensi dell art. 16 L. R. 38/2007; 6.2) che è stato redatto, all interno dell azienda, il DVR di cui all art. 4 D. Lgs 626/1994, ai sensi dell art. 16 L. R. 38/2007; 6.3) che è stata effettuata adeguata e documentata formazione dei propri lavoratori in materia di sicurezza in materia di sicurezza e di salute, di cui all art. 22 D. Lgs 626/1994, ai sensi dell art. 16 L. R. 38/2007; 7) attesta l osservanza della normativa vigente in materia di sicurezza, prevenzione, infortuni, salute ed igiene sul lavoro e in materia di riduzione dell uso di sostanze pericolose nelle apparecchiature elettriche ed elettroniche, nonché di smaltimento dei rifiuti; 7.1) attesta l osservanza delle norme del contratto di lavoro di categoria, dello Statuto dei Lavoratori e le vigenti disposizioni legislative e regolamentari concernenti le assicurazioni sociali; 7.2) che la propria impresa non è in situazione di controllo con altre concorrenti, ai sensi dell art c.c. né si trova in situazioni di collegamento tali da ricondurre le offerte ad un unico centro decisionale o consentirne la reciproca conoscibilità. 7.3) attesta di accettare l appalto e di formulare l offerta alle condizioni poste nel capitolato speciale di appalto e in tutti gli atti di gara senza riserva alcuna; di avere giudicato la fornitura realizzabile e i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il prezzo offerto, di avere effettuato la verifica della disponibilità della mano d opera necessaria nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia dell appalto; di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri previsti per l attuazione delle misure di sicurezza interne e per il costo del lavoro; 8) che non sussistono per l impresa partecipante altre cause di esclusione o di divieto di partecipazione a gara previsti dalla normativa vigente; 9) In quanto società cooperativa o consorzio cooperativo, di essere regolarmente iscritto nell Albo delle società cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive (ex D.Lgs 220/2002) al

5 n.. presso la Camera di Commercio di e di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa (N.B. Gli estremi dell iscrizione all Albo delle società cooperative sono richiesti a pena di esclusione). 10) In caso di consorzio ex art. 34 co. 1 lett. b), c): consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; consorzio stabile di cui all articolo 36 D.Lgs. 163/2006: che il consorzio concorre per le seguenti ditte: (precisare denominazione, forma giuridica e sede esclusivamente delle imprese designate quali esecutrici): per ciascuna delle quali allega l apposito Modello B di dichiarazione dei requisiti; le suddette imprese non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara. 11) attesta di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione; 12) (per i costituendi raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi ex art. 34 co. 1 lett. e) L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione, a costituire il consorzio o a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a quella che viene qualificata come capogruppo. Dichiara, altresì, che i requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa nella misura richiesta per l impresa singola sono posseduti dalla capogruppo e dalle mandati o consorziate nella misura prevista per legge e pertanto, ai sensi dell art. 37 co. 13 D.Lgs 163/06, specifica che le quote di partecipazione al raggruppamento o consorzio ovvero le prestazioni rispettivamente eseguite sono le seguenti: capogruppo (compilare a pena di esclusione) mandante/i o consorziata/e (compilare a pena di esclusione) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R n 184, CONSENTE (oppure) NON CONSENTE all invio di comunicazioni per via telematica all indirizzo sopra indicato (se indicato). SI OBBLIGA, in caso di aggiudicazione, a presentare gli ulteriori documenti per la dimostrazione dei requisiti generali e le garanzie di cui all art. 113 co. 2 e 3 D.Lgs. 163/2006, nei tempi e nei modi che saranno prescritti dalla stazione appaltante e come previsto dal disciplinare di gara. DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO: Luogo e data,. N.B. AVVERTENZE Il modello dovrà essere sottoscritto in ogni foglio dal titolare/legale rappresentante dell impresa o suo valido procuratore. In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura. Per la validità delle dichiarazioni è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante. 2) Istruzioni per la compilazione: - La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. - Firmare tutte le pagine.

6 - Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione e la firma. - Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate in grassetto nel testo. AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS N 196 SI INFORMA CHE I DATI FORNITI DAI PARTECIPANTI ALLA GARA SONO RACCOLTI E TRATTATI COME PREVISTO DALLE NORME IN MATERIA DI APPALTI PUBBLICI E POTRANNO ESSERE COMUNICATI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI FINI DELLA VERIFICA DELLE DICHIARAZIONI EFFETTUATE. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E LA PROVINCIA DI PISTOIA; RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO QUALE SI EVINCE DAL BANDO DI GARA.