REGIONE VENETO. Approvato con deliberazione n. 713 del 06/07/2004

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1 Approvato con deliberazione n. 713 del 06/07/2004 Testo aggiornato con le modifiche ed integrazioni approvate con successive deliberazioni (ultima delle quali n. 385 del 28/07/2011: modifiche artt. 7 e 18). REGIONE VENETO 1

2 ATTO AZIENDALE PER L ESERCIZIO DELLA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEL PERSONALE MEDICO E DELLE ALTRE PROFESSIONALITA DELLA DIRIGENZA DEL RUOLO SANITARIO PRINCIPI E CRITERI DIRETTIVI ART. 1 PREMESSE Il Direttore Generale avvalendosi del Collegio di Direzione, adotta in conformità alle direttive regionali e alle previsioni dei contratti collettivi nazionali di lavoro, e dell atto di indirizzo e coordinamento (DPCM del ) il presente atto aziendale per definire le modalità organizzative dell attività libero professionale medico e delle altre professionalità della Dirigenza del Ruolo Sanitario, con riferimento alle prestazioni individuali o in équipe, sia in regime ambulatoriale che di ricovero. Il presente regolamento disciplina l attività libero-professionale intramuraria del personale Medico Veterinario e delle altre professionalità della Dirigenza del Ruolo Sanitario a rapporto di lavoro esclusivo, esercitata individualmente o in equipe, al di fuori dell orario di lavoro e delle attività previste dall impegno di servizio, in regime ambulatoriale, ivi comprese anche le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio, di day hospital, di day surgery e di ricovero sia nelle strutture ospedaliere che territoriali, in favore e su libera scelta dell assistito, con oneri a carico dello stesso e di assicurazioni o dei fondi integrativi del S.S.N. E interesse dell Azienda favorire l attività libero professionale intramuraria del personale Sanitario Medico- Veterinario e della Dirigenza del Ruolo Sanitario. L accesso all attività libero professionale deve essere una precisa scelta dell utente, non dovuta, in nessun caso, a difficoltà frapposte alla fruizione ordinaria dei servizi. Comunque, deve essere salvaguardato il principio della continuità terapeutica. ART. 2 FINALITA L Azienda U.L.S.S. n. 22 considera l attività libero professionale leva incentivante per il proprio personale al fine di conseguire in sinergia con altre azioni attuate e/o programmate - i seguenti obiettivi: disponibilità piena ed esclusiva di tutti i professionisti dipendenti in favore dell Azienda; aumento e diversificazione dell offerta aziendale di prestazioni e servizi; aumento della capacità di attrazione della struttura pubblica; contrasto alla mobilità passiva; difesa dalla capacità di attrazione dei competitori privati; maggior utilizzazione delle apparecchiature tecnologiche; ripartizione delle spese di investimento e delle spese fisse su un maggior volume di attività e conseguente loro minor incidenza per unità di prodotto; 2

3 Pertanto l incremento dell attività libero professionale, e conseguente aumento complessivo del volume di offerta, dovrà comportare la riduzione delle liste d attesa dell attività istituzionale. ART. 3 TIPOLOGIE DI ATTIVITA LIBERO-PROFESSIONALE INTRAMURARIA L attività libero-professionale viene svolta al di fuori dell impegno di servizio, nelle seguenti forme: a) - Attività libero-professionale individuale, caratterizzata dalla scelta diretta dell utente del singolo professionista, svolta nell ambito delle strutture aziendali individuate dal Direttore Generale, d intesa con il Collegio di Direzione, o, in carenza, di autorizzare fino al l utilizzazione di studi professionali privati e altresì di attivare misure atte a garantire la progressiva riduzione delle liste di attesa per le attività istituzionali; - Prestazione libero professionale individuale svolta : 1) in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico competente nell ambito delle attività previste dal D. Lgs. 626/94 con esclusione dei Dirigenti che versino in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti alle attività di prevenzione; 2) in qualità di Dirigente Medico e Veterinario ai sensi dell art. 30 c. 3. b) Attività libero professionale a pagamento svolta in equipe, all interno delle strutture aziendali, caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell utente, (singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza), all equipe, che vi provvede nei limiti della disponibilità oraria concordata; c) Partecipazione ai proventi di attività, richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in equipe, in strutture di altra Azienda del Servizio Sanitario Nazionale o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione dell Azienda con le stesse; d) - Partecipazione ai proventi di attività libero professionale, richieste a pagamento da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all Azienda, quando le predette attività siano svolte al di fuori dell impegno di servizio e consentano la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall Azienda stessa, d intesa con le equipes dei servizi interessati. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lett. d) sopraccitata, anche quelle richieste in via eccezionale e temporanea, ad integrazione delle attività istituzionali dalla Azienda, ai propri dirigenti, allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico e di impossibilità anche temporanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le equipes interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia, previa verifica dei carichi di lavoro mutuati in sede di contrattazione di budget. ALTRE ATTIVITA LIBERO PROFESSIONALI - Prestazione di assistenza richiesta all Azienda dall assistito (terzo), resa a domicilio dello stesso. L attività è a carattere occasionale o straordinario e in funzione al rapporto fiduciario già esistente fra il 3

4 medico o l assistito con riferimento all attività libero-professionale intramuraria già svolta individualmente o in equipe nell ambito dell Azienda, fuori dell orario di lavoro; - Consulenze e consulti; - Art 58, comma 9, C.C.N.L Attività libero professionale richiesta a pagamento da terzi all Azienda e svolta, fuori dall orario di lavoro, sia all interno che all esterno delle strutture aziendali. Tale attività, ricondotta alla lettera d), può a richiesta del Dirigente interessato, essere considerata attività libero-professionale intramuraria e sottoposta alla disciplina per tale attività ovvero considerata come obiettivo prestazionale incentivato con le specifiche risorse introitate, in conformità al contratto vigente. ART. 4 CATEGORIE PROFESSIONALI COINVOLTE L attività libero professionale intramuraria è consentita, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulle incompatibilità, a tutto il personale della Dirigenza del Ruolo Sanitario (Medico Chirurgo, Odontoiatra, Veterinario, Farmacista, Biologo, Chimico, Fisico e Psicologo), nonché ai soli fini dell attribuzione degli istituti incentivanti per il restante personale dell equipe e per il personale che collabora per assicurare l esercizio dell attività libero-professionale. ART. 5 LIMITAZIONI L opzione in ordine al rapporto esclusivo comporta al Dirigente Sanitario la totale disponibilità nello svolgimento delle funzioni dirigenziali attribuite dall Azienda, nell ambito della posizione ricoperta, della competenza professionale posseduta e della disciplina di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito. Pertanto, al personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale a rapporto esclusivo, è fatto divieto di svolgere qualsiasi altra attività di lavoro autonomo o subordinato, salvo che la norma legislativa preveda l autorizzazione da parte dell Azienda e l autorizzazione sia stata concessa. Coloro che hanno optato per il rapporto esclusivo non possono esercitare alcuna altra attività sanitaria resa a titolo non gratuito, secondo i criteri e le modalità previsti nel presente regolamento, ad eccezione delle attività rese in nome e per conto dell Azienda. In generale sono incompatibili con i compiti d ufficio le attività che possono generare un conflitto di interessi con l Azienda, nonché quelle a favore di soggetti nei confronti dei quali il dipendente o la struttura di assegnazione svolgono funzioni di controllo o di vigilanza. I Dirigenti medici/veterinari e sanitari a rapporto di lavoro esclusivo possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno, per il rapporto di lavoro non esclusivo con effetto dal 1 gennaio dell anno successivo. La non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione di strutture semplici e complesse. (L. 138/2004). I Dirigenti sanitari che esercitano l attività libero professionale extramoenia devono dare la totale disponibilità nell ambito dell impegno di servizio per la realizzazione dei risultati programmati e lo svolgimento delle attività di competenza. L Azienda stabilisce i volumi e le tipologie delle attività e delle prestazioni che i singoli Dirigenti sono tenuti ad assicurare, nonché le sedi operative in cui le stesse devono essere effettuate. Nello svolgimento dell attività libero-professionale non è consentito l uso del ricettario del Servizio Sanitario Nazionale. 4

5 L attività libero-professionale non può essere esercitata in occasione dell effettuazione dei turni di pronta disponibilità o di guardia o di assenza dal servizio per malattia, astensioni obbligatorie, ferie, permessi retribuiti (che interessano l intero arco della giornata), congedo collegato al rischio radiologico e sciopero. I Dirigenti ad impegno ridotto di tipo orizzontale o verticale, non possono svolgere attività libero professionale intramuraria, comunque classificata. E previsto il recesso per giusta causa nei confronti del Dirigente a impegno ridotto, a rapporto di lavoro esclusivo, che svolga attività libero professionale extramuraria. ART. 6 AMBITO DI APPLICAZIONE L attività libero professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che, in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, non può esercitare l attività libero professionale nella propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato dal Direttore Generale, con il parere favorevole del Collegio di Direzione e delle Organizzazioni Sindacali maggiormente rappresentative della Dirigenza Medica, Veterinaria e Sanitaria ad esercitare l attività in altra struttura dell Azienda o in una disciplina equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso della specializzazione nella disciplina o di un anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa. Il Direttore Generale può altresì autorizzare, con la stessa procedura, l espletamento dell attività liberoprofessionale in una disciplina diversa da quella di appartenenza se l interessato è in possesso dei titoli stabiliti dalla normativa vigente per lo svolgimento della medesima o di una documentata esperienza di almeno cinque anni nella tipologia di attività richiesta. L autorizzazione è altresì concessa per l esercizio della attività libero professionale di prevenzione di cui al decreto Lgs. 626/94. L attività libero professionale può essere esercitata, di norma, per le attività che l Azienda garantisce in forma istituzionale. L Azienda, sentito il Collegio di Direzione, può autorizzare l esercizio dell attività libero-professionale anche per prestazioni non rese in regime istituzionale. L esercizio dell attività libero-professionale può essere temporaneamente limitato o sospeso con provvedimento del Direttore Generale, in relazione a situazioni di emergenza o ad eccezionali circostanze di natura epidemiologica o per inosservanza di particolare gravità delle norme che lo disciplinano. ART. 7 PRODUTTIVITA ED IMPEGNO ORARIO (modificato con deliberazione n. 385 del 28/07/2011) L attività libero-professionale viene effettuata nel rispetto dell equilibrio tra attività istituzionale e libero-professionale; non può comportare per ciascun dipendente una quantità di prestazioni superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali. L attività istituzionale, quindi, è prevalente rispetto a quella libero-professionale che viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze di Servizio e della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti istituzionali. 5

6 Devono essere, comunque, rispettati i piani di attività prevista dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa concordati con le equipes. L Azienda negozia, in sede di definizione del budget annuale, con i Dirigenti Responsabili delle equipes interessate e nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse assegnate. Di conseguenza, concorda con i singoli Dirigenti e con le equipes interessate la quantità di attività libero professionale intramurale che non possono superare i volumi di attività istituzionale. Il mancato rispetto delle norme di legge, contrattuali ed aziendali in materia di espletamento dell attività libero professionale comporta l applicazione delle sanzioni disciplinari previste dalle disposizioni normative e contrattuali vigenti in materia. L orario di svolgimento dell attività libero professionale individuale è definito d intesa fra l Azienda e il Dirigente compatibilmente con le esigenze di servizio stabilendo i seguenti criteri: L attività libero professionale viene svolta oltre l orario contrattuale dovuto; per l attività ambulatoriale si attua il sistema di timbratura differenziata; L attività chirurgica in regime libero-professionale deve essere espletata in sedute operatorie aggiuntive dedicate e fuori orario di lavoro; Per le prestazioni di libera professione che non hanno la possibilità di essere effettuate al di fuori del normale orario di servizio, (attività diagnostica strumentale, ecc.) viene definita una tempistica per individuare i tempi necessari allo svolgimento di una determinata prestazione/esame, sia per il personale medico che per quello non medico, oppure può essere concordata una monetizzazione pro ora da recuperare; Per l attività in regime di ricovero, viene stabilita una equiparazione con i tempi di esecuzione delle prestazioni in regime di ricovero ordinario (assistenza medica 30 m. al giorno di degenza; interventi chirurgici orario effettivamente dedicato); Il tempo definito per le prestazioni di cui sopra, sarà considerato orario aggiuntivo da rendere dal personale che ha eseguito le medesime; La Direzione Medica di Presidio Ospedaliero è tenuta a verificare e certificare l avvenuto svolgimento dell attività libero professionale fuori orario di servizio nonché l eventuale recupero del debito orario. La Dirigenza Amministrativa di Presidio Ospedaliero effettuerà semestralmente, relativamente a ciascuna Unità Operativa sanitaria, il controllo incrociato tra attività ambulatoriale istituzionale (resa ad esterni) e quella libero professionale. Al fine di valutare e verificare che il volume orario reso in regime libero professionale del singolo professionista non sia prevalente rispetto a quello reso in regime istituzionale, l Azienda prevede una serie di controlli periodici ed a campione volti ad effettuare: - il confronto tra la rilevazione dell orario di lavoro istituzionale e l orario di effettuazione delle visite; - il confronto tra volume orario complessivo svolto dal singolo professionista in attività istituzionale ed il volume orario reso in attività libero professionale, attraverso il controllo incrociato delle timbrature dell una e dell altra attività. 6

7 Al fine di valutare e verificare che l attività libero professionale del singolo professionista sia conforme a quanto previsto dall autorizzazione, la Dirigenza Amministrativa di Presidio Ospedaliero verificherà puntualmente la corrispondenza tra attività prenotata (lista di prenotazioni) ed attività effettuata (registrazione e documentazione delle riscossioni effettuate). Qualora dai suddetti controlli risulti il mancato rispetto delle norme di legge e contrattuali e del presente regolamento aziendale in materia di espletamento di attività libero professionale, trova applicazione quanto disposto dagli articoli 7 e seguenti del Codice Disciplinare del personale dipendente del Comparto, dell area della Dirigenza medica e veterinaria e dell area della Dirigenza sanitaria, professionale, tecnica ed amministrativa. La Dirigenza Amministrativa di Presidio Ospedaliero, con cadenza semestrale, provvede altresì ad inviare all Organismo Paritetico di Verifica, di cui all art. 18, la tipologia delle violazioni rilevate nel semestre precedente. ART. 8 ORGANIZZAZIONE SPAZI E POSTI LETTO DESTINATI ALL ATTIVITA INTRAMOENIA In ottemperanza all art. 5 dell atto di indirizzo e coordinamento del , il Direttore Generale, d intesa con il Collegio di Direzione, individua le strutture atte all esercizio dell attività libero professionale. Individuazione degli spazi all interno dell Azienda per l esercizio dell attività libero professionale in regime ambulatoriale. 1. I locali destinati alla libera professione ambulatoriale sono censiti e periodicamente aggiornati con atto della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero all interno delle sedi ospedaliere e presso le sedi dei distretti sanitari o dei servizi, fermo restando che l organizzazione del servizio deve assicurare orari diversi per le due attività (istituzionale e libero professionale). 2. L attività libero professionale ambulatoriale specialistica e di diagnostica strumentale e di laboratorio è svolta nell ambito del servizio di appartenenza, prevedendo, di norma, orari diversi da quelli stabiliti per l attività ambulatoriale ordinaria e divisionale. 3. La Direzione Medica Ospedaliera e Distrettuale fornirà all Organismo di Verifica una relazione semestrale sullo stato degli ambulatori e sul loro grado di utilizzo, al fine di consentire all Azienda di ottimizzare gli spazi a disposizione per l attività libero professionale. Individuazione degli spazi e posti letto per l esercizio dell attività libero professionale in regime di ospedalizzazione diurna. 1. Nell esercizio dell attività libero professionale prestata in regime di ospedalizzazione diurna, il personale sanitario utilizzerà i posti letto, le sale operatorie e le apparecchiature, proprie di ciascuna unità operativa tenendo presente la priorità dell attività istituzionale. Individuazione degli spazi e posti letto per l attività libero professionale in regime di ricovero. 1. Gli spazi destinati all attività libero professionale in costanza di ricovero sono reperiti, all interno dei reparti; 2. Ogni reparto sarà, ove possibile, dotata di almeno una stanza, separata e distinta, di classe A (letto per l accompagnatore, servizi igienici indipendenti, telefono, televisione, climatizzatore), fermo restando che il mancato utilizzo dei predetti posti letto consente l impiego degli stessi per l attività istituzionale d urgenza qualora siano occupati i posti letto 7

8 per il ricovero nelle rispettive aree dipartimentali. L organizzazione e la gestione sarà disciplinata sulla base dei criteri e degli indirizzi definiti dalla Direzione Sanitaria. In relazione a quanto sopra previsto, va indicato il numero dei Dirigenti a rapporto esclusivo, distinti per profilo e posizione funzionale, che possono potenzialmente operare in regime libero-professionale, nelle proprie strutture e spazi distinti; l assegnazione dei Dirigenti alle strutture e agli spazi all interno o all esterno dell Azienda è disposta previa contrattazione aziendale. Gli spazi utilizzabili per l attività libero professionale, individuati anche come disponibilità temporale degli stessi, non possono essere inferiore al 10% e superiori al 20% di quelli destinati all attività istituzionale. La quota di posti letto da utilizzare per l attività libero-professionale non può essere inferiore al 5% e, in relazione alla effettiva richiesta, superiore al 10% dei posti letto della struttura. ART. 9 TARIFFE: FORMAZIONE - RISCOSSIONE TRATTAMENTO FISCALE Le tariffe sono fissate con provvedimento del Direttore Generale, sono definite in maniera tale da consentire la copertura di tutti i costi aziendali; hanno validità di anni 1 e possono essere aggiornate su richiesta del Dirigente Sanitario. 1- Nella fissazione delle tariffe per l attività libero professionale si dovrà tenere conto dei seguenti criteri generali: a) relativamente alle attività ambulatoriali (visite) o di diagnostica strumentale e di laboratorio, la tariffa è riferita alla singola prestazione ovvero a gruppi integrati di prestazioni e comprende il compenso del dirigente sanitario ed i costi aziendali e contrattuali; b) relativamente alle prestazioni libero professionali individuali in regime di ricovero e di day hospital art. 21-, la tariffa è definita tenendo conto dei livelli di partecipazione alla spesa delle Regioni nei limiti delle quote previste dall art.28, comma 1 e segg. della Legge 488/99 e dal D.G.R.V. del , dei costi aziendali e del personale di supporto dirigente e non dirigente; c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali di diagnostica strumentale, di laboratorio e di altre prestazioni specialistiche e di terapia devono essere remunerative di tutti i costi sostenuti dall Azienda e devono, pertanto, evidenziare le voci relative ai compensi del Dirigente Sanitario, dell equipe, del personale di supporto, e ai costi aziendali (ammortamenti, manutenzione delle apparecchiature, energia elettrica, telefono, acqua, riscaldamento, quota pulizia, manutenzione immobili, costi previdenziali, ecc.), espressi anche percentualmente. Per dette prestazioni si applica il tariffario, allegato nr. 6; d) le tariffe di cui alla lettera c) non possono comunque essere determinate in importi inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni a titolo di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria per le corrispondenti prestazioni. L Azienda può concordare sentiti i Responsabili delle U.O. interessate tariffe inferiori per gruppi di prestazioni da effettuarsi in regime di libera professione da parte dei dirigenti, finalizzate alla riduzione dei tempi di attesa ai sensi dell art. 3, comma 13 del D. Lgs. 124/98; e) le tariffe sono verificate annualmente anche ai fini dell art. 3, comma 7, della L. 724/94; f) nell attività libero professionale di equipe, la distribuzione della quota parte spettante ai singoli componenti avviene su indicazione della equipe stessa (medico prescelto); g) le tariffe per le attività libero professionali, svolte individualmente, comprensive di eventuale relazione medica, sono definite dall Azienda nel rispetto dei vincoli ordinistici, in contraddittorio con i dirigenti interessati; 8

9 h) per le attività, di cui alla lettera c) dell art. 3 del presente regolamento, svolte in equipe, la tariffa è definita dall Azienda, previa convenzione, anche per la determinazione dei compensi spettanti ai soggetti interessati e con il contraddittorio dei medesimi; i) una quota (art. 57 CCNL ) del 5% della massa di tutti i proventi dell attività libero professionale, al netto di quella a favore dell Azienda, è accantonata quale fondo aziendale da destinare: 1) a perequazione per le discipline mediche, veterinarie e sanitarie che abbiano una limitata possibilità di esercizio della libera professione intramurale e che si identificano in : Direzione medica di presidio Ospedaliero, Direzione sanitaria: Ufficio programmazione Sanitaria Responsabile Servizi Sanitari Territoriali, Dipartimento di Prevenzione (esclusivamente per il capo Dipartimento) La perequazione avviene mediante l utilizzo separato di ciascun fondo afferente a ciascuna area. Le quote di perequazione sono le seguenti: Area medica ( tremila), Area veterinaria (millequattrocentoottanta) Area sanitaria non medica 326 (trecentoventisei). La perequazione avrà decorrenza dal 01/01/ ) alla realizzazione di programmi volti alla riduzione delle liste di attesa in ambito ambulatoriale e di ricovero in un sistema di turnazione (art. 29, punto 2) nella quota del 3% al netto della perequazione del punto 1; 3)al fondo aggiornamento professionale nella quota del 2% al netto della perequazione del punto 1. I soggetti destinatari della quota perequativa devono comunque rendere un orario aggiuntivo calcolato secondo i valori seguenti: Dirigente di struttura complessa 100,00 pro ora, altri Dirigenti 80,00 pro ora. Dalla ripartizione di tale fondo non può derivare per i destinatari un beneficio economico superiore a quello medio percepito dai dirigenti che espletano l attività libero professionale secondo i criteri stabiliti in sede aziendale; j) relativamente alle prestazioni libero professionali in regime di ricovero la tariffa, terrà conto anche della quota per l eventuale comfort alberghiero; k) l Azienda, nella fissazione della tariffa, può tenere conto anche di una quota destinata a se stessa; l) la partecipazione ai proventi della attività libero professionale di cui alla lettera d) del comma 2, dell articolo 15-quinques del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, rese in regime libero-professionale,è stabilita dai contratti collettivi nazionali; per quanto concerne le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio la partecipazione non può essere superiore al 50 per cento della tariffa praticata dall azienda. All Ufficio Controllo di Gestione compete la determinazione della quota da trattenere dall Amministrazione per la copertura dei costi aziendali. E facoltà del libero professionista, limitatamente all attività ambulatoriale individuale, rinunciare alla propria quota, ferma restando l indisponibilità della quota spettante all amministrazione.(costi) 2- RISCOSSIONE 9

10 Alla riscossione dei proventi provvederà direttamente l Amministrazione. Per l attività allargata vi provvederà il dirigente mediante l utilizzo di bollettario intestato all Azienda ULSS. I proventi effettivamente introitati verranno contabilizzati, al netto dei costi aziendali, a favore del medico che ha eseguito la prestazione e verranno erogati, in busta paga, di norma, il mese successivo a quello di contabilizzazione. Gli Uffici Cassa e l Ufficio Ragioneria provvederanno a comunicare tempestivamente al Servizio Gestione Risorse Umane l ammontare dei compensi da liquidare. Sui tabulati saranno apposti i visti di competenza riguardanti l aspetto contabile e l attestazione dell avvenuto controllo che l attività sia stata svolta fuori orario di servizio o che sia stato recuperato il debito orario, qualora ricorra la circostanza. 3- Tutti i compensi per l attività libero professionale sono assimilati, ai soli fini fiscali, al rapporto di lavoro dipendente. ART. 10 ATTIVITA DI SUPPORTO E REMUNERAZIONE (modificato con deliberazioni n. 493 del 10/05/2005, n. 674 del 12/07/2005, n del 18/10/2005 e n. 982 del 13/12/2007) L Azienda fornisce il necessario personale di supporto per lo svolgimento dell attività libero professionale. Individuazione del personale Il personale viene individuato attraverso apposito avviso con l indicazione dei requisiti professionali richiesti in relazione alla specifica attività da svolgere. L appartenenza del personale all unità operativa presso la quale la prestazione libero professionale viene svolta costituisce titolo di preferenza. L attività di supporto non può essere svolta dal personale con orario di servizio a part time sia verticale che orizzontale. Il singolo dirigente sanitario ha la possibilità di scegliere anche nominativamente il personale di supporto in relazione alla specificità e peculiarità della prestazione. L adesione all attività è volontaria. Il personale di supporto si distingue in: a) Supporto diretto, corrispondente agli operatori direttamente coinvolti nella prestazione e costituito dal personale infermieristico, tecnico-sanitario, della riabilitazione e della vigilanza e ispezione. b) Supporto indiretto, corrispondente al personale che collabora per assicurare l esercizio dell attività libero-professionale intramuraria. Va tra esso incluso il personale addetto alle prenotazioni, il personale dell Unità Operativa dove si svolge l attività libero-professionale non compreso nella lettera a), il personale addetto alla riscossione delle tariffe ed il personale dell ufficio libera professione. Il personale di supporto diretto deve operare in regime extra orario, al di fuori quindi dell orario ordinario, straordinario o di altro orario autorizzato. Finanziamento Il finanziamento è costituito da quote a carico dell attività libero professionale ambulatoriale, dell attività in regime di ricovero, di day hospital e di day surgery stabilite negli articoli afferenti a tali attività. 10

11 Ripartizione I compensi spettanti al medico o al dirigente sanitario di supporto operante nelle equipe è stabilito dal dirigente medico titolare dell attività libero professionale. La quota spettante agli operatori di supporto diretto viene in linea di massima individuata in 40,00/ora lorde per il personale infermieristico, tecnico sanitario e della riabilitazione ed 30,00/ora per l altro personale. Possono essere individuate altre forme di quote, legate al tempo o alla prestazione che non vanno, comunque, a variare la tariffa prevista per la prestazione. La diversa quota deve essere preventivamente comunicata al Servizio Clienti e Marketing, e applicata solo dopo formale autorizzazione. In calce al presente regolamento sono determinati i criteri e le modalità per la ripartizione degli incentivi economici in favore del personale di supporto indiretto che collabora per assicurare l esercizio dell attività libero professionale. Sia per il personale di supporto diretto che indiretto si procederà a liquidare le competenze con cadenza semestrale. Dai compensi del personale di supporto verranno recuperati gli oneri riflessi a carico dell Azienda non coperti dalle trattenute operate sulle tariffe delle varie tipologie di attività libero professionale a fronte dei costi sostenuti dall Azienda. A favore del personale della Dirigenza Sanitaria che opera in regime di esclusività e che, in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, non può esercitare la libera professione intramuraria viene riconosciuto un finanziamento pari a quello previsto alla lettera i) dell art. 9 del presente regolamento. I beneficiari di detto fondo sono individuati in sede di contrattazione del presente atto. Modalità di ripartizione della quota 2,5% destinata al personale di supporto non diretto dell attività libero professionale intramoenia Si ritiene di adottare il principio previsto per le incentivazioni contenuto nell art. 5, comma 3 lett. b) del CCNL 01/09/1995, vale a dire di tener conto del diverso apporto dei dipendenti. Conseguentemente verrà calcolato il fondo sulle somme trattenute per ciascun punto di incasso. 1. Attività ambulatoriale individuale e in Equipe a) Addetti alla riscossione 50% b) Addetti al CUP (comprese anche le unità addette alla segreteria) 27% c) Ufficio Libera Professione 8% d) Altro personale 15% 2. Attività libero professionale medicina del lavoro a) Ufficio Libera Professione 30% b) Ufficio Ragioneria 25% c) Altro personale 45% 3. Attività libero professionale in costanza di ricovero a) Ufficio Libera Professione 25% b) Ufficio Ragioneria 25% c) Ufficio Accettazione 25% c) Altro personale 25% Per altro personale si intende anche il personale dirigenziale non del ruolo sanitario, che come prevede l art. 57, comma 3 del CCNL 08/06/2000 con la propria attività rende possibile l organizzazione e l esercizio della libera professione intramoenia. 11

12 Il pagamento dei compensi verrà effettuato con cadenza semestrale e comporterà una resa oraria corrispondente all importo pagato, calcolata su una quota di 40,00 euro l ora per il personale infermieristico, tecnico-sanitario, di riabilitazione, e di 30,00 euro l ora per l altro personale. ART. 11 MODALITA DI PRENOTAZIONE Per l attività libero-professionale sono previste modalità di prenotazione separate da quelle per l attività istituzionale, possibilmente tramite il C.U.P. con linea telefonica dedicata è comunque richiesta la riconoscibilità della prenotazione dell attività libero professionale. E prevista la tenuta delle liste degli utenti su apposito registro, separate dall attività istituzionale e con specifica indicazione del flusso richiedente e dell effettuato. Dal momento iniziale dell attività libero professionale saranno attivati, con cadenza semestrale, momenti di verifica volti a monitorare il fenomeno delle liste d attesa che dovranno ridursi con gradualità. ART. 12 RIDUZIONE LISTE DI ATTESA Al fine di assicurare che l esercizio dell attività libero professionale comporti la riduzione delle liste di attesa dell attività istituzionale delle singole specialità, anche in attuazione delle singole disposizioni regionali di cui all art. 3, comma 12, del Decreto legislativo 19/04/1998, n. 124, il Direttore Generale, tramite i Negoziatori d Area, concorda con i singoli dirigenti e con le equipes, i volumi di attività istituzionale che devono essere comunque assicurati in relazione ai volumi di attività liberoprofessionali, con particolare riferimento alle prestazioni non differibili in ragione della gravità e complessità della patologia. Per la progressiva riduzione delle liste d attesa, il Direttore Generale, avvalendosi del Collegio di Direzione: a) programma e verifica le liste di attesa con l obiettivo di pervenire a soluzioni organizzative, tecnologiche e strutturali che ne consentano la riduzione; b) assume le necessarie iniziative per la razionalizzazione della domanda; c) assume interventi diretti ad aumentare i tempi di utilizzo delle apparecchiature e a incrementare la capacità di offerta dell Azienda; d) può attivare anche la libera professionale resa per conto dell Azienda, così come previsto al punto 2) dell'art. 29. ART. 13 FORMULAZIONE DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE La richiesta di autorizzazione deve essere indirizzata al Direttore Generale e presentata al protocollo generale che ne cura il tempestivo inoltro all Ufficio Produttività e Libera Professione per il procedimento autorizzatorio. 12

13 L esercizio dell attività libero-professionale viene autorizzato dal Direttore Generale, entro 30 gg. dalla richiesta, previo il parere del Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero o del Responsabile del Dipartimento o con il parere del Collegio di Direzione per i casi previsti nell art. 6 del presente atto, ed accertato che la richiesta sia rispondente ai criteri fissati dal presente Regolamento. La richiesta deve essere formulata su apposito modulo indicando: a) per l attività individuale (allegato nr. 1): - la specializzazione di appartenenza o altra specializzazione (art.6); - la sede in cui si intende esercitare l attività; - le modalità di svolgimento: giorni e ora; - il compenso medico; - l eventuale utilizzo di personale di supporto; - l eventuale utilizzo di attrezzature medico sanitarie e/o di materiale di consumo; - le eventuali prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio connesse alla visita. b) per l attività d equipe allegati nr : - la specializzazione di appartenenza; - la composizione dell equipe con l indicazione del capo equipe; - l eventuale utilizzo di personale di supporto; - l uso di attrezzature; - i beni di consumo eventualmente utilizzati; - la tariffa e sua ripartizione; - le modalità di svolgimento: giorni e ora dedicati fuori orario oppure in orario di lavoro con recupero del debito orario. c) attività individuale allargata in studi privati allegato nr. 5: - la specializzazione di appartenenza o altra specializzazione (art. 6); - la sede/i in cui si intende transitoriamente esercitare l attività; - le modalità di svolgimento: giorni e ora; - il compenso medico; - la preventiva comunicazione dei volumi prestazionali presunti in ragione di anno; - l impegno orario complessivo annuo presunto, tenuto conto della durata della prestazione ambulatoriale in regime istituzionale. Modifiche a quanto sopra, potranno essere, di norma, richieste all inizio di ogni semestre, salvo particolari eccezioni. ART. 14 INFORMAZIONI PER L UTENZA I giorni e gli orari di svolgimento dell attività libero-professionale e le tariffe delle prestazioni vengono adeguatamente pubblicizzati mediante affissione di avvisi presso i centri di prenotazione e presso le sedi di svolgimento delle attività. Il paziente che richiede una prestazione in regime di libera professione intramuraria deve, in ogni caso, essere preventivamente informato dell onere finanziario che dovrà sostenere. ART. 15 ATTIVITA LIBERO-PROFESSIONALE EXTRAMURARIA 13

14 E confermato, per il personale della Dirigenza Medica e Veterinaria del Servizio Sanitario Nazionale e del personale della Dirigenza del ruolo sanitario che abbia optato per l esercizio della libera professione extramuraria, il divieto di esercizio, sotto qualsiasi forma, della libera professione intramuraria. Per il personale in questione è fatto divieto di rendere prestazioni professionali, anche di natura occasionale e periodica, a favore o all interno di strutture pubbliche o private accreditate. I Dirigenti optanti per la libera professione extra muraria devono dare la loro totale disponibilità nell ambito dell impegno di servizio, per la realizzazione degli obiettivi istituzionali programmati per lo svolgimento delle attività professionali di competenza. Gli incarichi di direzione di struttura, semplice o complessa, implicano il rapporto di lavoro esclusivo. L opzione per l esercizio della libera professione extramurale può essere revocata entro il 31 dicembre di ogni anno. ART. 16 RESPONSABILITA ED ASSICURAZIONE L attività libero-professionale intramuraria è da considerarsi giuridicamente atto personale ed esclusivo degli operatori richiedenti ed autorizzati che la esercitano. Ai sensi dell art. 24 del Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro della Dirigenza Medica/Veterinaria e Sanitaria , l Azienda assume tutte le iniziative necessarie per garantire la copertura assicurativa delle responsabilità civile dei dirigenti medici-veterinari e sanitari, comprese le spese di giudizio, per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, senza diritto di rivalsa, salva la ipotesi di dolo o colpa grave. ORGANISMI ART. 17 COLLEGIO DI DIREZIONE E costituito il Collegio di Direzione, di cui il Direttore Generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e la valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di Direzione concorre alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per l attuazione della attività libero-professionale intramuraria e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici. Il Direttore Generale si avvale del Collegio di Direzione per l elaborazione del programma di attività dell Azienda, nonché per l organizzazione e lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e per l utilizzazione delle risorse umane. Il Collegio di Direzione esprime parere sull attività libero professionale di cui all art. 6 del presente regolamento e al fine della riduzione delle liste di attesa. Competenze: a) esprime parere sulle strutture aziendali individuate dal Direttore Generale per la libera professione; b) programma e verifica le liste di attesa con l obiettivo di pervenire a soluzioni organizzative, tecnologiche e strutturali che ne consentano la riduzione; c) propone le necessarie iniziative per la razionalizzazione della domanda; d) propone interventi diretti ad aumentare i tempi di utilizzo delle apparecchiature e ad incrementare la capacità di offerta dell Azienda; 14

15 e) esprime parere sull esercizio di attività libero professionale per prestazioni non rese in regime istituzionale. Le Organizzazioni Sindacali maggiormente rappresentative della Dirigenza Medica, Veterinaria e Sanitaria formulano proposte al Collegio di Direzione in ordine alla programmazione, gestione e verifica, dell attività libero professionale intramuraria. ART. 18 ORGANISMO PARITETICO DI VERIFICA (modificato con deliberazione n. 385 del 28/07/2011) Il corretto andamento dell attività libero-professionale intramuraria è assicurata attraverso apposito Organismo di Verifica costituito in forma paritetica da sei membri di cui tre designati dal Direttore Generale dell Azienda e tre designati congiuntamente dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative del personale della Dirigenza Sanitaria. Competenze dell Organismo Paritetico. Verifica, al fine della riduzione progressiva delle liste di attesa, in un corretto ed adeguato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente attività libero professionale, quanto segue: Che l attività libero professionale non comporti per ciascun dipendente una produttività intesa come dimensione quali-quantitativa di prestazioni superiore a quella corrispondente assicurata per i compiti istituzionali; Che l attività istituzionale sia prevalente rispetto a quella libero professionale e che quest ultima venga esercitata nella salvaguardia delle esigenze di servizio e della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti istituzionali; Il rispetto dei piani di attività previsti dalla programmazione regionale ed aziendale; Il rispetto dei volumi prestazionali e dei tempi di attesa concordati con le equipes; Controlla ed interviene affinché : la quota dei posti letto utilizzabili per l attività libero-professionale in regime di ricovero rientri nel limite non inferiore al 5% e non superiore al 10% dei posti letto della struttura; i restanti spazi utilizzabili per l attività libero-professionale intramuraria ambulatoriale e di diagnostica strumentale e di laboratorio, rientrino nei limiti di disponibilità, anche temporale, non inferiore al 10% e non superiori al 20%, di quelli destinati all attività istituzionale e fino al soddisfacimento del volume dell attività libero professionale prevista per legge; verifica la possibilità di espletare l attività libero professionale allargata. Le funzioni di coordinamento dell Organismo sono esercitate dal Direttore Sanitario o da un suo delegato, che dovrà formulare almeno una volta all anno una relazione scritta sull attività libero professionale svolta. 15

16 ATTIVITA LIBERO-PROFESSIONALE IN REGIME DI RICOVERO ART. 19 NORME GENERALI Il ricovero in regime libero-professionale è garantito in idonee strutture e spazi separati e distinti rispetto a quelli delle attività istituzionali. L idoneità della struttura è determinata con riferimento alle dotazioni strumentali, che devono essere corrispondenti a quelle utilizzate per l esercizio ordinario dell attività istituzionale, ed alle condizioni logistiche. La disponibilità dei posti letto per l attività libero-professionale programmata deve essere assicurata entro i limiti fissati dall art. 8 del presente regolamento, fermo restando che il mancato utilizzo dei predetti posti letto consente l impiego degli stessi per l attività istituzionale d urgenza, qualora siano occupati i posti letto per il ricovero nelle rispettive aree dipartimentali. Ogni Unità Operativa avrà la possibilità, in relazione alla effettiva richiesta, di erogare prestazioni libero professionali per un numero di posti compreso tra il 5 e il 10% di quelli in dotazione, individuati dall Azienda preferenzialmente nelle stanze con trattamento alberghiero differenziato. I posti letto in questione possono essere utilizzati anche a favore di pazienti che richiedono il ricovero ospedaliero con il solo trattamento alberghiero. La Dirigenza Medica del Presidio Ospedaliero provvederà a redigere appropriata mappatura. L accesso alle prestazioni libero professionali in costanza di ricovero è garantito a chiunque ne faccia richiesta nei limiti di posti letto a ciò destinati. Esso costituisce libera scelta e non può essere indotto in alcun modo da parte del personale dipendente. Non è consentita l attività libero professionale in costanza di ricovero nei servizi di emergenza, di terapia intensiva, nelle unità coronariche e nei servizi di rianimazione, ovvero per altre tipologie in relazione alla peculiarità delle patologie. L attività istituzionale deve avere la priorità rispetto a quella libero professionale, non deve determinare maggiori costi e minor volume di attività istituzionale. I ricoveri chirurgici in libera professione devono essere aggiuntivi al livello di attività di degenza ordinaria programmata in sede di predisposizione di budget. I posti letto individuati per l attività libero-professionale, concorrono ai fini dello standard dei posti letto per mille abitanti, previsto dall art. 2, comma 5, della Legge 28/12/95, n. 549 La gestione dell attività libero-professionale in regime di ricovero è soggetta alle norme di cui all art. 3, commi 6 e 7, della Legge 23/12/1994, n. 724, in materia di obbligo di specifica contabilizzazione. ART. 20 MODALITA D ESERCIZIO Il ricovero dei pazienti paganti in proprio in regime libero professionale è disposto dietro specifica richiesta scritta del paziente o di chi lo rappresenta. Da tale richiesta deve risultare che il richiedente è a conoscenza delle condizioni di ricovero, della tariffa, delle prestazioni libero professionali alle quali sarà sottoposto, nonché della/e equipe/s che parteciperanno alla trattazione dello specifico caso clinico. 16

17 Il Responsabile dell equipe di libera professione è il Dirigente Medico individuato dal paziente; egli procederà, in accordo con il Responsabile dell Unità Operativa, all individuazione degli altri eventuali componenti dell equipe fra il personale medico, non medico, tecnico ed infermieristico. Il medico facente parte di una equipe che svolge attività libero professionale in costanza di ricovero, che rifiuta di partecipare a detta attività, è tenuto all attività di diagnosi e cura dei ricoverati in regime libero professionale nei limiti del normale orario lavoro. I Responsabili delle Unità Operative stabiliscono, nel rispetto delle specifiche esigenze istituzionali ed in relazione alle effettive richieste, le modalità di utilizzo dei posti letto e delle sale operatorie e delle attrezzature diagnostico-terapeutiche di cui sono comunque garanti. Il paziente che intenda accedere alle prestazioni libero professionali deve farne esplicita richiesta al medico di fiducia che provvederà ad inserirlo nella lista di attesa dei paganti in proprio, dopo averlo reso edotto delle tariffe e del costo preventivato della prestazione richiesta (All ). Il giorno fissato per il ricovero l utente si presenterà all Ufficio Accettazione/Cassa dell Ospedale, per l espletamento della pratica relativa, e verserà un acconto del 40% dell importo preventivato e comunicatogli all atto della prenotazione. Alla dimissione pagherà il saldo e gli verrà rilasciata ricevuta /fattura fiscale per l intera somma della prestazione. Le prenotazioni sono tenute dalle caposala le quali, mensilmente, provvedono a comunicarle con gli eventuali tempi di attesa distinti per tipologia di ricovero al Dirigente Medico di Presidio Ospedaliero e al Referente Medico Delegato. Ciò consente di verificare, periodicamente, il corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente attività libero-professionale. Qualora in costanza di ricovero, si verifichi la necessità di ulteriori prestazioni, queste verranno erogate in regime ordinario e senza ulteriore aggravio di spesa per il paziente. E comunque facoltà dell interessato optare anche per ulteriori prestazioni in regime libero professionale, procedendo a scegliere il sanitario e l equipe che dovrà eseguire la prestazione stessa. Il tal caso, previa informazione sui costi (onorario medico giornaliero, prestazioni specialistiche di cui al tariffario allegato al presente atto), dovrà essere integrato il deposito cauzionale con il versamento di un ulteriore acconto del 10%. Qualora il paziente non sia in grado di esercitare l opzione, la stessa potrà essere effettuata dal coniuge o dagli ascendenti o discendenti in linea retta entro il secondo grado. Il paziente ricoverato in regime di libera professione, ha diritto a tutte le prestazioni e a tutti i servizi ospedalieri forniti agli altri pazienti, compresi gli accertamenti diagnostici (clinici, strumentali e di laboratorio), i trattamenti terapeutici, le consulenze specialistiche, sia ordinarie che urgenti. I trasferimenti interni dei pazienti in attività libero professionale da e per i reparti sono regolamentati come segue: - trasferimento da ricovero in libera professione a ricovero istituzionale deve essere motivato per iscritto dal medico titolare, con argomentazioni di tipo clinico (imprevisto prolungamento della degenza, complicanze che richiedono assistenza in reparto specialistico, ecc); Il trasferimento deve essere concordato con il responsabile della unità di degenza; - Trasferimento da ricovero istituzionale a ricovero libero professionale, può essere motivato dall instaurarsi di un rapporto libero professionale successivo al ricovero del paziente; in questa evenienza va data comunicazione scritta al Referente Medico Delegato. Il paziente che, in prima persona o per tramite di uno dei soggetti stabiliti, esca contro il parere del sanitario prescelto, sarà, comunque, tenuto a pagare il costo preventivato. 17

18 ART. 21 TARIFFE (modificato con deliberazioni n del 22/12/2004 e n. 982 del 13/12/2007) Il medico prescelto sottoporrà al paziente per l accettazione il preventivo di spesa, stillato sulla modulistica nr Per la determinazione delle tariffe si deve tenere conto della tipologia del ricovero, dell onorario medico e dei costi come sottospecificato: 1. Ricovero con interventi chirurgici. La tariffa è così composta: a) dall onorario per l attività libero-professionale dell equipe medico-chirurgica e anestesiologica scelta dal paziente, la cui somma non potrà essere inferiore ai minimi ordinistici e superiore a 8 volte il minimo stesso e dovrà ricomprendere la quota perequativa contrattuale pari al 5%. Eventuali consulenze medico-specialistiche verranno contabilizzati alle tariffe libero professionali dei specialisti (5% compreso); b) da una quota pari al 30% (D.G.R.V. n. 356 dell ) della tariffa regionale prevista per quel D.R.G. per l attività libero professionale svolta, da dirigenti dell Azienda, nell ambito delle strutture aziendali; o da una quota pari al 75% per prestazioni svolte da professionisti provenienti da altre strutture del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione dell azienda con le predette aziende e strutture; c) da una quota per la retribuzione del tempo di lavoro prestato fuori orario di servizio, dal personale di supporto di sala operatoria, tenuto conto della remunerazione oraria stabilita all art. 10. d) da una quota da destinarsi al personale del reparto/divisione quale incentivo alla libera professione pari al 10% dell onorario spettante all equipe medica di cui alla lettera a) da aggiungere,al netto degli oneri riflessi, al fondo incentivazioni dell Unità Operativa, con resa di orario aggiuntivo. 2. Ricovero senza interventi chirurgici. La tariffa è così composta: a) da un onorario il cui importo può arrivare fino all 80% della tariffa regionale per il D.R.G., quale corrispettivo delle prestazioni professionali del personale medico o dell equipe scelti dal paziente, comprensivo del compenso di eventuali consulenze medico-specialistiche e della quota perequativa contrattuale del 5%; b) da una quota pari al 30% (D.G.R.V. n. 356 dell ) della tariffa regionale prevista per quel D.R.G. per l attività libero professionale svolta, da dirigenti dell Azienda, nell ambito delle strutture aziendali; o da una quota pari al 75% per prestazioni svolte da professionisti provenienti da altre strutture del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione dell azienda con le predette aziende e strutture c) da una quota da destinarsi al personale del reparto/divisione quale incentivo alla libera professione pari al 10% dell onorario spettante all equipe medica di cui alla lettera a) da aggiungere, al netto degli oneri riflessi, al fondo incentivazioni dell Unità Operativa, con resa di orario aggiuntivo. Le tariffe determinate ai punti 1 e 2 sono aumentate da: - quota pari al 2,5% del compenso medico di equipe a favore di altro personale di cui all art. 57 comma 3 e di personale di supporto che collabora ad assicurare l attività libero professionale da distribuire, al netto degli oneri riflessi, con i criteri dell art. 10 (remunerazione); 18