Al Comune di Castel Madama (RM) Settore VI - S.U.A.P. - corso Cavour n Castel Madama (RM) - DICHIARANTE

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1 COMUNE DI CASTEL MADAMA Provincia di Roma Settore VI - Servizi di Front-Office per i cittadini e le imprese - S.U.A.P. - tel.: 0774 / ; fax 0774/ PEC SUAP: suapcmadama.rm@actaliscertymail.it Al Comune di Castel Madama (RM) Settore VI - S.U.A.P. - corso Cavour n Castel Madama (RM) - OGGETTO: S.C.I.A. (Art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i.) laboratorio di produzione di pane (art. 4 del d.l. 223/2006, convertito con modificazioni in l. 248/2006). [ ] Inizio attività [ ] Subingresso [ ] Trasferimento sede [ ] Modifica locali [ ] Variazioni societarie [ ] Variazione responsabile dell attività produttiva [ ] Cessazione attività Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lsg. 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: DICHIARANTE IL SOTTOSCRITTO Cognome: Nome: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M _ F _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune via n. C.A.P. in qualità di: [ ] titolare dell omonima impresa individuale artigiana _ non artigiana _ Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia via, Piazza, ecc. N. C.A.P. [ ] Iscrizione Albo delle imprese artigiane (se già iscritto) CCIAA di [ ] Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n CCIAA di [ ] legale rappresentante della Società artigiana _ non artigiana _ C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. [ ] Iscrizione Albo delle imprese artigiane (se già iscritto) CCIAA di [ ] Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. CCIAA di Recapiti telefonici Tel. cell. Fax /p.e.c. Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / /

2 UBICAZIONE ATTIVITA [ ] Indirizzo Comune: Castel Madama (Roma) CAP Via/Piazza/Largo, n. Piano Interno, distinto in catasto al foglio, particella Sezione ASL: RM/G SUPERFICIE ATTIVITA DI LABORATORIO DI PRODUZIONE DI PANE Superficie del locale: Superficie del locale utilizzata per l attività: Mq Superficie complessiva del locale (compresa quella adibita ad altri usi): Mq TIPOLOGIA DI ATTIVITA PRODUZIONE DI PANE codice ateco DISPONIBILITA LOCALI di avere la disponibilità dei locali siti in Castel Madama, Via/Piazza/Largo, n a titolo di (allegare copia fotostatica) INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE Inserito in un centro commerciale [ ] si [ ] no Denominazione centro commerciale: Sito in via / piazza / largo n. unità n. : Provvedimento di autorizzazione all attivazione del centro commerciale n. : In data: Rilasciato da: A beneficio di Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i. [ ] NUOVA APERTURA [ ] APERTURA PER SUBINGRESSO

3 MOTIVO DEL SUBINGRESSO Che il trasferimento di azienda è avvenuto per effetto di: [ ] Stipula di atto di acquisto di azienda [ ] Stipula di atto di affitto di azienda [ ] Stipula di atto di donazione di azienda [ ] Stipula di atto di conferimento di azienda [ ] Procedura fallimentare [ ] Fusione di azienda [ ] Per causa di morte [ ] Altre cause Subentrerà all impresa (indicare i dati dell attuale intestatario dell impresa) Denominazione c. f. p.i. sede legale Si rammenta che a norma dell art del codice civile i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda sono stipulati presso un notaio [ ] TRASFERIMENTO DI SEDE da via/p.zza/loc n a via/p.zza/loc n (precedente aut.ne/d.i.a. s.c.i.a. n del ) [ ] MODIFICHE DEI LOCALI precedente aut.ne/d.i.a. s.c.i.a. n del [ ] l ampliamento della superficie dei locali come risulta dalla planimetria allegata [ ] la riduzione della superficie dei locali come risulta dalla planimetria allegata [ ] la modifica dei locali come specificato nella planimetria allegata [ ] la modifica dell attività come indicato di seguito: [ ] attività aggiunta [ ] attività eliminata

4 [ ] CARATTERISTICHE DEI FORNI Marca e modello: ; tipo di alimentazione:, sup. cam. di cottura: ; sup. cam. recupero: ; cap. prod. teorica nelle 24 ore: Kg. ; potenzialità termica: Kcal/h ; camere sigillate: ; [ ] VARIAZIONI SOCIETARIE N.B.: compilare solo il quadro A relativamente al possesso dei requisiti morali e professionali Il sottoscritto, autorizzato all attività di Laboratorio di produzione di pane in base a: autorizzazione DIA/SCIA presentata rilasciata da / presentata a in data esercente la suddetta attività in codesto Comune, in Via SEGNALA [ ] Il cambio del legale rappresentante dal signor al signor [ ] La variazione della natura giuridica e/o ragione sociale e/o denominazione della società da a

5 [ ] VARIAZIONE RESPONSABILE Attività produttiva N.B.: compilare solo il quadro A relativamente al quadro del responsabile dell attività di produzione e dei requisiti di onorabilità [ ] la cessazione dall incarico di Responsabile dell attività produttiva del signor [ ] l assunzione dell incarico di Responsabile dell attività produttiva da parte del signor nato a ( ) il in qualità di [ ] CESSAZIONE ATTIVITA N.B. non compilare i successivi quadri A e B Il sottoscritto, autorizzato all attività di produzione di pane in base a: autorizzazione DIA/SCIA rilasciata da / presentata a in data esercente la suddetta attività in codesto Comune, in via SEGNALA La cessazione dell attività dal giorno per : [ ] trasferimento in proprietà dell azienda [ ] trasferimento in gestione dell azienda [ ] chiusura definitiva dell esercizio IMPRESA ALIMENTARE [ ] di aver presentato, con protocollo n. del presso il Comune di Castel Madama (RM) la S.C.I.A. prevista dalla deliberazione di Giunta regionale del Lazio n. 298/2011, completa di tutte le dichiarazioni/documentazioni richieste ai fini della registrazione settore alimentare, non avendo ricevuto, alla data odierna, dagli enti/organi deputati al controllo comunicazioni interruttive.

6 DICHIARA QUADRO A POSSESSO REQUISITI DI ONORABILITA [] di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi del d.lgs 159/2011 (antimafia); REQUISITI IGIENICO-SANITARI [ ] che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti [ ] che il locale non ha subito variazioni strumentali in merito a requisiti igienico-sanitari di cui alla precedente SCIA (in caso di subingresso o modifiche). [ ] che nel locale viene svolta attività insalubre ai sensi dell art. 216 T.U. LL.SS.R.D. 1265/1934 (allegare asseverazione del tecnico abilitato) CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 65 DEL D.LGS 81/08 [ ] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito, nell art. 65 del D. Lgs. n. 81/08, per adibire i locali interrati a luogo di lavoro ASL RMG: prot. n. in data: / / CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 64 e del punto 1.2 allegato 4 del d.lgs. 81/08 [] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell art. 64 e del punto 1.2 dell Allegato 4 del D. Lgs. 81/08, per i locali di altezza non conforme. ASL RMG: prot. n. in data: / / PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi, di cui al D.P.R. 151/2011 (allega autocertificazione) [ ] se attività soggetta di essere in possesso del Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di ( ante D.P.R. 151/2011) in data: valevole fino al: / / per l attività di: [ ] se attività soggetta di aver presentato SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di (ai sensi del D.P.R. 151/2011) protocollo n.: del: per l attività di: segue

7 ASPETTI EDILIZI URBANISTICI [ ] il locale destinato all attività ha destinazione d uso Descrizione: [ ] che la destinazione d uso del locale è compatibile con l attività di laboratorio di che vi si intende esercitare. [ ] l immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: del: / / [ ] l immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: del: / / [ ] domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell avvenuta formazione del silenzioassenso ai sensi e per gli effetti dell art. 25 D.P.R. n. 380/01; prot. n.: del: / / [ ] si allega: dichiarazione di avvenuto silenzio assenso (vedi foglio allegato) [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: Con destinazione di uso [ ] il locale è idoneo e compatibile all uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell immobile rispetto all attività che si intende esercitare. destinazione d uso: descrizione attività: [ ] lo stato dei luoghi e l attuale destinazione d uso è conforme al certificato di agibilità di cui sopra [ ] l attività di laboratorio oggetto della presente non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente [ ] l attività di laboratorio oggetto della presente non reca pregiudizio alla staticità dell immobile [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese, afferente gli aspetti urbanistici di cui sopra, accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato) CONFORMITA IMPIANTI [ ] che tutti gli impianti installati nel locale sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 TARIFFA RIFIUTI [] di aver presentato, al Comune di Castel Madama la comunicazione di iscrizione e/o variazione ai fini della iscrizione TARSU (allegare copia protocollata, se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: del: / /

8 IMPATTO ACUSTICO [ ] che nel locale sito in Castel Madama (RM) Via/Piazza/Largo, n., da adibire a non saranno presenti sorgenti sonore significative e pertanto, sono rispettate le norme in materia di inquinamento acustico, rappresentando che, ai sensi dell art. 4 comma 1 del d.p.r. 227/2011, non necessita presentare la documentazione di cui all art. 8 commi 2, 3 e 4 della legge 447/1995, dal momento che all interno di tale locale sarà esercitata attività a bassa rumorosità; [ ] che il locale di cui sopra, sito in Castel Madama (RM), Via/Piazza/Largo, n., rispetta le norme in materia di inquinamento acustico, come si evince dalla relazione redatta da (datata ); [ ] che per il locale di cui sopra, sito in Castel Madama (RM), Via/Piazza/Largo, n., è in possesso del N.O. di impatto acustico ambientale rilasciato dalla competente Area Ambiente del Comune di Castel Madama (RM) prot. n. del: / / [ ] (si allega copia fotostatica del N.O. di impatto acustico) EMISSIONI IN ATMOSFERA di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell art. 269 e dell art. 272, commi 1 e 2, del D. Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) e successive modifiche (D. Lgs n. 128 del 29 giugno 2010) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla provincia di Roma Prot. n.: del / / [ ] dichiarazione attività in deroga di cui all art. 272 C. 1 D.lgs 152/2006 e comunicazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma prot. n.: del: / / [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma [ ] attività previste dall allegato IV parte V del D.lgs 152/06 [ ] attività previste dall amm.ne prov.le con D.D del 05/06/09 prot. n.: del: / / [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione specifica per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma prot. n.: del: / / [ ] di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 AUTORIZZAZIONE PER LO SCARICO [ ] che le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico prot. n: del: / / rilasciata da [ ] che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D. Lgs. 152/2006 e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico Prot. n. del rilasciata da

9 RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA Ai sensi del comma 2 dell art. 4 del d.l. 223/2006 convertito con modificazioni in l. 248/2006, il responsabile dell attività produttiva, che assicura l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e di qualità del prodotto finito, è il Sig., nato a (prov. di ) il e residente in (prov. di ), via/piazza/largo n., c. f., cittadinanza (se cittadino di Stato non appartenente all Unione Europea allegare copia fotostatica di permesso/carta di soggiorno in corso di validità). ASSEVERAZIONE URBANISTICI QUADRO B DEL TECNICO ABILITATO RELATIVA AGLI ASPETTI EDILIZI [ ] si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato, da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si darà avvio all attività oggetto della presente s.c.i.a. è conforme ai titoli edilizio urbanistici per essi esistenti ASSEVERAZIONE DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL RISPETTO DEI REQUISITI IGIENICO SANITARI ATTIVITA INSALUBRI [ ] di aver ottemperato a tutto quanto previsto all art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri (e si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato) RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura, se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov./Stato ( ) CAP: Recapiti Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC

10 ALLEGATI [] Attestazione originale di versamento di rimborso delle spese istruttoria di 300,00 su ccp intestato a Comune di Castel Madama Servizio Tesoreria Causale rimborso spese istruttoria SCIA laboratorio di produzione di pane; [ ] n. 5 planimetrie, in copia originale, dei locali in scala 1:50 1:100 con specificazione della sistemazione interna degli accessori, redatte e firmate di un tecnico iscritto all Albo (le planimetrie devono essere corredate dei seguenti dati: sezione dei locali con le relative altezze; destinazione d uso dei locali; superficie di ogni locale; collocazione delle attrezzature e dei macchinari, indicazione della marca, modello dei predetti, il tipo di alimentazione dei forni di cottura, la superficie delle camere di cottura, la superficie delle eventuali camere di recupero, la capacità di produzione teorica nelle 24 ore espressa in chilogrammi e la potenzialità termica (espressa in Kcal/h); [ ] copia fotostatica documento identità in corso di validità del dichiarante; [ ] copia fotostatica del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); [ ] asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi per gli aspetti edilizi urbanistici; [ ] altri Allegati, specificare [ ] asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al rispetto dei requisiti igienico sanitari (solo se attività insalubre di cui all art. 216 del T.U.LL.SS.); [ ] copia atto comprovante la disponibilità del locale redatto nelle forme di legge; [ ] copia fotostatica della dichiarazione ai fini TARSU corredata di protocollo; [ ] dichiarazione dei requistiti di onorabilità altri soggetti di cui all art. 2 DPR 252/98 e del responsabile dell attività produttiva [ ] dichiarazione del responsabile dell attività produttiva ; [ ] Altro (specificare) NOTA BENE [ ] In caso di segnalazione inerente la cessazione dell attività allegare esclusivamente copia fotostatica del documento d identità in corso di validità del dichiarante. NOTA Il presente modello (s.c.i.a.) non è ricevibile e pertanto non produce gli effetti di cui all art. 19 della L. 241/1990 e s.m.i., se non compilato in ogni sua parte e se non accompagnato dalla completa documentazione di cui sopra., lì Firma (Il Dichiarante)