DICHIARANTE. Partita IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. Tel.

Transcript

1 Marca da bollo Euro 16,00 Città di Guidonia Montecelio AREA III Attività Economiche e Produttive Sede centrale: P.zza Matteotti, n Guidonia (RM) Sede Uffici Area III: Via Roma, n Guidonia (RM) Fax Mod. S8 P.E.C. comuneguidoniamontecelio.rm.suap@pa.postacertificata.gov.it Al Comune di Guidonia Montecelio Area III Attività Economico Produttive Oggetto: Richiesta di rilascio di autorizzazione amministrativa per l esercizio di attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di carattere temporaneo ALL INTERNO DI LOCALE (art. 12 della l. r. Lazio 21/2006 e s.m.i.; art. 6 del regolamento di Giunta regionale del Lazio 1/2009); regolamento comunale approvato con deliberazione di c. c. 51/2010) d.lgs 59/2010 e s.m.i. Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lsg. 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: DICHIARANTE IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M _ F _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. in qualità di: [ ] titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. Tel. [ ] Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. CCIAA di [ ] In qualità di (della Società / Associazione o altro organismo collettivo) C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. Tel. [ ] Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. CCIAA di Recapiti telefonici Tel. cell. fax. Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea) 1

2 UBICAZIONE ATTIVITA [ ] Indirizzo Comune: Guidonia Montecelio (Roma) CAP Via/Piazza/Largo, n. Piano Interno, distinto in catasto al foglio, particella, sub sezione ASL RM/G Richiesta di rilascio di autorizzazione amministrativa per inizio attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande DI CARATTERE TEMPORANEO, corrispondente a: codice ateco, SUPERFICIE ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE Superficie del locale: Superficie del locale utilizzata per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande: Mq ( ) Superficie complessiva del locale (compresa quella adibita ad altri usi): Mq ( ). DISPONIBILITA LOCALI di avere la disponibilità dei locali siti in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n. a titolo di (allegare copia fotostatica) Manifestazione nell ambito della quale sarà operata la somministrazione al pubblico di carattere temporaneo regolarmente e preventivamente autorizzata, denominata, che, si terrà in Guidonia Montecelio, località, via /piazza n., nei giorni CHIEDE il rilascio della autorizzazione amministrativa per: [ ] Inizio attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di carattere temporaneo Durata: inizio dal giorno fino al giorno TOTALE GIORNI 2

3 [ ] NOMINA RAPPRESENTANTE [ ] che per l attività, oggetto della presente richiesta, non ha provveduto alla nomina di rappresentante [ ] di aver designato, per l attività oggetto della presente richiesta, quale rappresentante il Sig. Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso Cittadinanza: Dati di nascita Data: Luogo: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il (se cittadino non appartenente a Unione Europea). Firma rappresentante il rappresentante dovrà sottoscrivere il possesso dei requisiti di onorabilità (allegato B ) ALTRE DICHIARAZIONI POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA E PROFESSIONALI (in caso di Società le dichiarazioni di possesso dei requisiti di onorabilità devono essere operate da tutti i Soggetti di cui all art. 2 del d.p.r. 252/1998, vedi allegato B ) (COMPILARE ED ALLEGARE L ALLEGATO A QUALE ALLEGATO OBBLIGATORIO) di essere in possesso dei requisiti di carattere morale necessari per l esercizio dell attività in questione, di cui all art. 71 del d.lgs. 59/2010 e s.m.i. (allega relativa dichiarazione resa ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i., parte integrante e sostanziale della presente segnalazione); di essere in possesso dei requisiti di carattere professionale, di cui all art. 71 del d.lgs. 59/2010 e s.m.i. necessari per l esercizio dell attività in questione, nella persona del/la Sig./Sig.ra (allega relativa dichiarazione resa dal medesimo soggetto, ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 445/2000 e s.m.i, parte integrante e sostanziale della presente segnalazione); QUADRO A REQUISTI IGIENICO-SANITARI [ ] che il locale, oggetto della presente richiesta di rilascio di autorizzazione amministrativa per avvio di attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di carattere temporaneo rispetta le norme igienico sanitarie vigenti. [ ] che nel locale viene svolta attività insalubre ai sensi dell art. 216 T.U.LL.SS. R.D. 1265/1934 (allegare Asseverazione del tecnico abilitato). CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 65 DEL D.LGS 81/08 [ ] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito, nell art. 65 del D. Lgs. n. 81/08, per adibire i locali interrati a luogo di lavoro ASL RMG: prot. n. in data: / / CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 64 e del punto 1.2 allegato 4 del d.lgs. 81/08 [ ] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell art. 64 e del punto 1.2 dell Allegato 4 del D. Lgs. 81/08, per i locali di altezza non conforme. ASL RMG: prot. n. in data: / / 3

4 REGISTRAZIONE IMPRESE ALIMENTARI [ ] Che per il locale ove si intende esercitare l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, oggetto della presente s.c.i.a., è stata presentata segnalazione certificata di inizio attività registrazione settore alimentare, ai sensi del regolamento CE n. 852/04 e deliberazione di Giunta regionale del Lazio 298 del 24 giugno 2011 (assunta al prot. n. del ), per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, corrispondente a:, senza avere ricevuto comunicazioni interruttive, alla data odierna, dagli Enti/organi deputati al controllo (si allega copia fotostatica). PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi, di cui al D.P.R. 151/2011 (allega autocertificazione) [ ] se attività soggetta di essere in possesso del Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di (ante D.P.R. 151/2011) in data: / / valevole fino al: / / per l attività di: [ ] se attività soggetta di aver presentato SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di (ai sensi del D.P.R. 151/2011) protocollo n.: del: / / per l attività di: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI [ ] il locale destinato all attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di carattere temporaneo, ha destinazione d uso Descrizione: ; [ ] che la destinazione d uso del locale è compatibile con l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande che vi si intende esercitare; [ ] l immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: del: / / ; [ ] l immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: del: / / ; [ ] domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell art. 25 D.P.R. n. 380/01; prot. n.: del: / / [ ] si allega: dichiarazione di avvenuto silenzio assenso (vedi foglio allegato); [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: Con destinazione di uso ; [ ] il locale è idoneo e compatibile all uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell immobile rispetto all attività che si intende esercitare destinazione d uso: descrizione attività: ; [ ] lo stato dei luoghi e l attuale destinazione d uso sono conformi al certificato di agibilità di cui sopra; [ ] l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di carattere temporaneo, oggetto della presente richiesta non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente; [ ] l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di carattere temporaneo, oggetto della presente richiesta non reca pregiudizio alla staticità dell immobile; [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese, afferente gli aspetti urbanistici di cui sopra, accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato). 4

5 CONFORMITA IMPIANTI [ ] che tutti gli impianti installati nel locale sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 ISPEZIONABILITA / SORVEGLIABILITA DEL LOCALE [ ] Che il locale ove si intende esercitare l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di carattere temporaneo, rispetta le caratteristiche di cui al d.m. 564/1992 e s.m.i., concernenti la c.d. sorvegliabilità esterna ed interna del locale; (allega numero due planimetrie del locale, in copia originale, scala 1:100 o 1:50, redatte e sottoscritte da tecnico abilitato iscritto al relativo Albo, dalle quali si rilevano le vie di accesso e di uscita e le divisioni interne del locale, con le loro destinazioni). TARIFFA RIFIUTI [ ] di aver presentato, al Comune di Guidonia M., la comunicazione di iscrizione/variazione TARSU (allegare copia protocollata, se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: del: / / IMPATTO ACUSTICO [ ] che nel locale sito in Guidonia Montecelio Via/Piazza/Largo, n., da adibire ad attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di carattere temporaneo, corrispondente a non saranno presenti sorgenti sonore significative e pertanto, sono rispettate le norme in materia di inquinamento acustico, rappresentando che, ai sensi dell art. 4 comma 1 del d.p.r. 227/2011, non necessita presentare la documentazione di cui all art. 8 commi 2, 3 e 4 della legge 447/1995, dal momento che all interno di tale locale sarà esercitata attività a bassa rumorosità, senza utilizzo di impianto di diffusione sonora e senza svolgimento di eventi con diffusione di musica o con utilizzo di strumenti musicali; [ ] che il locale di cui sopra, sito in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n., rispetta le norme in materia di inquinamento acustico, come si evince dalla relazione redatta da (datata ); [ ] che per il locale di cui sopra, sito in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n., è in possesso del N.O. di impatto acustico ambientale rilasciato dalla competente Area Ambiente del Comune di Guidonia Montecelio prot. n. del: / / [ ] (allega copia fotostatica del N.O. di impatto acustico) AUTORIZZAZIONE PER LO SCARICO [ ] che le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche (competenza dell Area LL.PP. del Comune di Guidonia Montecelio ovvero della Provincia di Roma) e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico prot. n.: del: / / rilasciata da [ ] che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D. Lgs. 152/2006 e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (competenza Area LL. PP. del Comune di Guidonia Montecelio ovvero della Provincia di Roma) Prot. n. del rilasciata da 5

6 EMISSIONI IN ATMOSFERA [ ] di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell art. 269 e dell art. 272, commi 1 e 2, del D. Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) e successive modifiche (D. Lgs n. 128 del 29 giugno 2010) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla provincia di Roma Prot. del / / [ ] dichiarazione attività in deroga di cui all art. 272 C. 1 D.lgs 152/2006 e comunicazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma prot. n.: del: / / [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma [] attività previste dall allegato IV parte V del D.lgs 152/06 [] attività previste dall amm.ne prov.le con D.D del 05/06/09 prot. n.: del: / / [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione specifica per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma prot. n.: del: / / [ ] di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 ASSEVERAZIONE DEL TECNICO ABILITATO RELATIVA AGLI ASPETTI EDILIZI URBANISTICI [ ] si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato, da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si darà avvio all attività oggetto della presente s.c.i.a. è conforme ai titoli edilizio urbanistici in possesso QUADRO B ASSEVERAZIONE DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL RISPETTO DEI REQUISITI IGIENICO SANITARI ATTIVITA INSALUBRI [ ] di aver ottemperato a tutto quanto previsto all art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri (e si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato) [ ] Che, pertanto, il locale di cui sopra, sito in Guidonia Montecelio, via/piazza/largo n., oggetto della presente richiesta, è conforme ai regolamenti di polizia urbana e di igiene pubblica, ai regolamenti edilizi ed agli strumenti urbanistici, nonché alle norme in materia di inquinamento acustico ed a quelle relative alle condizioni di sicurezza, anche ai fini della prevenzione incendi e di sorvegliabilità, per l esercizio dell attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, di carattere temporaneo, corrispondente a. 6

7 RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura, se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov. ( ) Cap: via/piazza/largo n. Recapiti Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC ALLEGATI [ ] Attestazione originale di versamento di rimborso delle spese istruttoria di 100,00 su ccp intestato a Comune di Guidonia Montecelio servizio Tesoreria Causale rimborso spese istruttoria SCIA attività somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di carattere temporaneo; [ ] n. 2 planimetrie, in copia originale, dei locali, in scala 1:50 1:100, con specificazione della sistemazione interna degli accessori, redatte e firmate di un tecnico iscritto all Albo (le planimetrie devono essere corredate dei seguenti dati: sezione dei locali con le relative altezze; destinazione d uso dei locali; superficie di ogni locale); [ ] n. 2 planimetrie del locale, in copia originale, scala 1:100 o 1:50, redatte e sottoscritte da tecnico abilitato iscritto al relativo Albo, dalle quali si rilevano le vie di accesso e di uscita e le divisioni interne del locale, con le loro destinazioni (ai fini della verifica della sorvegliabilità); [ ] copia fotostatica documento identità in corso di validità del dichiarante; [ ] copia fotostatica del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); [ ] asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi per gli aspetti edilizi urbanistici (vedi Fac-simile allegato alla presente); [ ] Allegato A per dichiarazione di possesso dei requisiti morali e professionali (art. 71 del d.lgs 59/2010 e s.m.i.); [ ] dichiarazione di accettazione della nomina, da parte dell eventuale rappresentante, corredata della dichiarazione di possesso dei requisiti di onorabilità, vedi allegato b ; [ ] copia atto comprovante la disponibilità del locale redatto nelle forme di legge; [ ] copia fotostatica della dichiarazione ai fini TARSU corredata di protocollo; [ ] Copia atto costitutivo in caso di società o altro organismo collettivo; [ ] Copia s.c.i.a (resa ai sensi della deliberazione di giunta regionale del Lazio 298/2011, con protocollo di presentazione al Comune di Guidonia Montecelio; [ ] Altro (specificare) NOTA Il presente modello dovrà essere compilato in ogni sua parte ed essere accompagnato dalla completa documentazione di cui sopra., lì Firma (Il Dichiarante - Richiedente) 7