DICHIARANTE. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P.

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1 Città di Guidonia Montecelio AREA III Attività Economiche e Produttive Sede centrale: P.zza Matteotti, n Guidonia (RM) Sede Uffici Area III: Via Roma, n Guidonia (RM) Fax P.E.C. comuneguidoniamontecelio.rm.suap@pa.postacertificata.gov.it Al Comune di Guidonia Montecelio Area III Attività Economico Produttive Oggetto: S.C.I.A. (art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i.) laboratori: apertura attività. Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lsg. 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: DICHIARANTE IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M _ F _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: [ ] titolare dell omonima impresa individuale artigiana _ non artigiana _ Partita IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. [ ] Iscrizione Albo delle imprese artigiane (se già iscritto) CCIAA di [ ] Iscrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. CCIAA di [ ] legale rappresentante della Società artigiana _ non artigiana _ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. [ ] Iscrizione Albo delle imprese artigiane (se già iscritto) CCIAA di [ ] scrizione Registro Imprese (se già iscritto) n. CCIAA di Recapiti telefonici Tel. cell. fax. 1

2 Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenete a Unione Europea) UBICAZIONE ATTIVITA [ ] Indirizzo Comune: Guidonia Montecelio (Roma) CAP Via/Piazza/Largo, n. Piano Interno, distinto in catasto al foglio, particella sezione ASL: RM/G SUPERFICIE ATTIVITA DI LABORATORIO Superficie del locale: Superficie del locale utilizzata per l attività: Mq Superficie complessiva del locale (compresa quella adibita ad altri usi): Mq TIPOLOGIA DI ATTIVITA Segnalazione Certificata, di inizio attività di laboratorio di: codice ateco DISPONIBILITA LOCALI di avere la disponibilità dei locali siti in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n. a titolo di (allegare copia fotostatica) POSSESSO REQUISITI ANTIMAFIA [ ] di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi del D.lgs 159/2011 (antimafia). INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE Inserito in un centro commerciale [ ] sì [ ] no Denominazione centro commerciale: Sito in via / piazza / largo n. unità n. : Provvedimento di autorizzazione all attivazione del centro commerciale n. : In data: Rilasciato da: A beneficio di 2

3 ISCRIZIONE ALBO AUTORIPARATORI (SOLO PER GLI ESERCENTI LE ATTIVITA DI AUTORIPARATORE, MECCANICI, CARROZZIERI ECC.) [ ] di ottemperare a quanto prescritto dalla L. 122/92 e successive modifiche (iscrizione albo auto - riparatori - solo per gli esercenti le attività di autoriparatore,meccanici, carrozzieri, ecc.) [ ] di essere in possesso dei requisiti Tecnico Professionali morali e professionali indicati nella Legge 122/92 [ ] di aver designato quale Responsabile Tecnico il Sig. Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso Cittadinanza: Dati di nascita Data: Luogo: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il (se cittadino non appartenente a Unione Europea). [ ] Socio partecipante al lavoro [ ] Familiare coadiuvante [ ] Dipendente dell'impresa descrizione idoneità professionale: [ ] Altro: TITOLO DI STUDIO (SE LABORATORIO OTTICO O ODONTOTECNICO O ORTOPEDICO) [ ] di essere in possesso del diploma di scuola statale o parificata conseguito presso (indicare la località ove ha sede la scuola): il: / / 3

4 OTTEMPERANZA D.M. 37/2008 Art. 4 (Attività di installazioni impianti) [ ] di essere in possesso dei requisiti Tecnico Professionali indicati dal D.M. 37/2008 art. 4 [ ] di aver designato quale Responsabile Tecnico il Sig. Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso Cittadinanza: Dati di nascita Data: Luogo: Residenza Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il con scadenza il (se cittadino non appartenente a Unione Europea). [ ] Socio partecipante al lavoro [ ] Familiare coadiuvante [ ] Dipendente dell'impresa descrizione idoneità professionale: [ ] Altro: IMPRESE ALIMENTARI [ ] di aver presentato, con protocollo n. del presso il Comune di Guidonia Montecelio la S.C.I.A. prevista dalla deliberazione di Giunta regionale del Lazio n. 298/2011, completa di tutte le dichiarazioni/documentazioni richieste ai fini della registrazione settore alimentare, non avendo ricevuto, alla data odierna, dagli enti/organi deputati al controllo comunicazioni interruttive. REQUISITI IGIENICO-SANITARI [ ] che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti [ ] che nel locale viene svolta attività insalubre ai sensi dell art. 216 T.U. LL.SS. R.D. 1265/1934 (allegare Asseverazione del tecnico abilitato) PARERE IGIENICO SANITARIO (SOLO PER LA TOLETTATURA DEGLI ANIMALI) [ ] di essere di essere in possesso del titolo abilitativo rilasciato dal competente Servizio Veterinario (solo per la tolettatura degli animali) ASL Roma/G protocollo n.: 4

5 REQUISITI ONICOTECNICA, TATUAGGI, PIERCING [ ] se attività onicotecnica: di essere in possesso dell attestato di partecipazione al corso rilasciato da: [ ] se attività di tatuaggi e di piercing: di aver frequentato il corso regionale e di rispettare quanto previsto dalla Deliberazione di Giunta Regionale 22 settembre 1998 n Linee guida di programmazione didattica per gli esercenti l attività di tatuaggio piercing data corso: / / [ ] se attività di tatuaggi e di piercing: di essere in possesso della prescritta autorizzazione della ASL che accerti l esistenza dei necessari standard igienici per l effettuazione delle procedure (d.g.r Lazio 4796/1998) CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 65 DEL D.LGS 81/08 [ ] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito, nell art. 65 del D. Lgs. n. 81/08, per adibire i locali interrati a luogo di lavoro ASL RMG: prot. n. CONSENSO DELL ORGANO SANITARIO DI VIGILANZA ART. 64 e del punto 1.2 allegato 4 del d.lgs. 81/08 [ ] di essere in possesso del consenso dell organo di vigilanza sanitaria ai sensi dell art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell art. 64 e del punto 1.2 dell Allegato 4 del D. Lgs. 81/08, per i locali di altezza non conforme. ASL RMG: prot. n. PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi, di cui al D.P.R. 151/2011 (allega autocertificazione) [ ] se attività soggetta di essere in possesso del Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di (ante D.P.R. 151/2011) valevole fino al: / / per l attività di: [ ] se attività soggetta di aver presentato SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di (ai sensi del D.P.R. 151/2011) protocollo n.: per l attività di: 5

6 ASPETTI EDILIZI URBANISTICI [ ] il locale destinato all attività ha destinazione d uso Descrizione: [ ] che la destinazione d uso del locale è compatibile con l attività di laboratorio di che vi si intende esercitare. [ ] l immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: [ ] l immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: [ ] domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell art. 25 D.P.R. n. 380/01; prot. n.: [ ] si allega: dichiarazione di avvenuto silenzio assenso (vedi foglio allegato) [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: Con destinazione di uso [ ] il locale è idoneo e compatibile all uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell immobile rispetto all attività che si intende esercitare. destinazione d uso: descrizione attività: [ ] lo stato dei luoghi e l attuale destinazione d uso è conforme al certificato di agibilità di cui sopra [ ] l attività di laboratorio oggetto della presente non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente [ ] l attività di laboratorio oggetto della presente non reca pregiudizio alla staticità dell immobile [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese, afferente gli aspetti urbanistici di cui sopra, accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato) CONFORMITA IMPIANTI [ ] che tutti gli impianti installati nel locale sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 6

7 TARIFFA RIFIUTI [ ] di aver presentato, al Comune di Guidonia M., la comunicazione di iscrizione ai fini della iscrizione TARSU (allegare copia protocollata, se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: IMPATTO ACUSTICO [ ] che nel locale sito in Guidonia Montecelio Via/Piazza/Largo, n., da adibire a non saranno presenti sorgenti sonore significative e pertanto, sono rispettate le norme in materia di inquinamento acustico, rappresentando che, ai sensi dell art. 4 comma 1 del d.p.r. 227/2011, non necessita presentare la documentazione di cui all art. 8 commi 2, 3 e 4 della legge 447/1995, dal momento che all interno di tale locale sarà esercitata attività a bassa rumorosità; [ ] che il locale di cui sopra, sito in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n., rispetta le norme in materia di inquinamento acustico, come si evince dalla relazione redatta da (datata ); [ ] che per il locale di cui sopra, sito in Guidonia Montecelio, Via/Piazza/Largo, n., è in possesso del N.O. di impatto acustico ambientale rilasciato dalla competente Area Ambiente del Comune di Guidonia Montecelio prot. n. [ ] (si allega copia fotostatica del N.O. di impatto acustico) EMISSIONI IN ATMOSFERA di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell art. 269 e dell art. 272, commi 1 e 2, del D. Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) e successive modifiche (D. Lgs n. 128 del 29 giugno 2010) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla provincia di Roma Prot. Del / / [ ] dichiarazione attività in deroga di cui all art. 272 C. 1 D.lgs 152/2006 e comunicazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma prot. n.: [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma [] attività di pulitintolavanderia [] attività previste dall allegato IV parte V del D.lgs 152/06 [] attività previste dall amm.ne prov.le con D.D del 05/06/09 prot. n:: [ ] di essere in possesso dell Autorizzazione specifica per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma prot. n:: [ ] di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 7

8 AUTORIZZAZIONE PER LO SCARICO [ ] che le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche (competenza dell Area LL.PP. del Comune di Guidonia Montecelio ovvero della Provincia di Roma) e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico prot. n: rilasciata da [ ] che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D. Lgs. 152/2006 e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (competenza Area LL. PP. Del Comune di Guidonia Montecelio ovvero della Provincia di Roma) Prot. n. del rilasciata da ASSEVERAZIONE DEL TECNICO ABILITATO RELATIVA AGLI ASPETTI EDILIZI URBANISTICI [ ] si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato, da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si darà avvio all attività oggetto della presente s.c.i.a. è conforme ai titoli edilizio urbanistici in possesso ASSEVERAZIONE DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL RISPETTO DEI REQUISITI IGIENICO SANITARI ATTIVITA INSALUBRI [ ] di aver ottemperato a tutto quanto previsto all art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri (e si allega asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato) RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura, se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov./Stato ( ) CAP: Recapiti Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC 8

9 ALLEGATI [ ] Attestazione originale di versamento di rimborso delle spese istruttoria di 300,00 su ccp intestato a Comune di Guidonia Montecelio servizio Tesoreria Causale rimborso spese istruttoria SCIA laboratorio; [ ] n. 2 planimetrie, in copia originale, dei locali in scala 1:50 1:100 con specificazione della sistemazione interna degli accessori, redatte e firmate di un tecnico iscritto all Albo (le planimetrie devono essere corredate dei seguenti dati: sezione dei locali con le relative altezze; destinazione d uso dei locali; superficie di ogni locale); [ ] copia fotostatica documento identità in corso di validità del dichiarante; [ ] copia fotostatica del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); [ ] asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi per gli aspetti edilizi urbanistici (vedi Fac-simile allegato alla presente); [ ] altri Allegati, specificare [ ] asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al rispetto dei requisiti igienico sanitari (solo se attività insalubre di cui all art. 216 del T.U.LL.SS.) [ ] comunicazione iscrizione TARSU o ricevuta di trasmissione fax [ ] copia atto comprovante la disponibilità del locale redatto nelle forme di legge; [ ]copia fotostatica della dichiarazione ai fini TARSU corredata di protocollo [ ] Altro (specificare) NOTA, lì Firma (Il Dichiarante) 9