COS È IL DIABETE DI TIPO II

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1 COS E IL DIABETE L'incapacità dell'organismo a mantenere il glucosio del sangue al di sotto di una certo valore è detto diabete mellito. Esistono altri "diabete" in medicina (la parola deriva dal greco e vuol dire passare attraverso): il diabete insipido, dove manca l'ormone antidiuretico e si ha un'urinazione eccessiva e il diabete renale, dove per un difetto del tubulo renale si perde zucchero con le urine anche con la glicemia bassa. Ma si tratta di malattie ben diverse e rare. Noi parliamo del mellito, il più frequente, che può originare o perché manca del tutto l'insulina, ormone chiave per controllare il glucosio nel sangue o perché l'insulina non riesce ad agire come dovrebbe. Ma qual è il livello di glicemia a digiuno al di sopra del quale si parla di diabete? Sino al 1999 l'organizzazione Mondiale della Sanità proponeva 140 mg/dl, poi il livello è stato abbassato a 126 mg/dl. Come si spiega un livello così strano? Si è visto che già a valori così modesti si possono sviluppare delle complicanze per cui è meglio che si abbia coscienza della malattia e si inizi a curare i pazienti. Per chi vuole più dettagli alleghiamo una tabellina, un po' complessa per chi non è del settore, con la moderna classificazione del diabete mellito in base ai valori di glicemia. In tale tabella compaiono la ridotta tolleranza glucidica e l'alterata glicemia a digiuno che, pur essendo già della alterazioni del metabolismo degli zuccheri, non sono considerate diabete. Il diabete dove da subito manca l'insulina è detto di tipo 1, quello dove almeno all'inizio l'insulina c'è, ma non agisce come dovrebbe, è detto di tipo 2. Quest'ultimo, spesso, si associa a sovrappeso e a colesterolo e pressione alti. Esiste infine un diabete transitorio che compare in gravidanza, dovuto a ormoni della placenta, detto diabete gestazionale. Esistono anche altre forme di diabete mellito, molto meno frequenti: Il MODY, diabete a forte dipendenza genetica caratteristico dell'età infantile ma non insulinodipendente Il diabete secondario da danno pancreatico, dove a seguito della distruzione del pancreas (pancreatiti, interventi chirurgici, veleni e tossici) viene a mancare l'insulina Il diabete secondario da eccesso di ormoni che hanno un' azione opposta all'insulina, come ad esempio nella Malattia di Cushing (eccesso di cortisolo), o il diabete di chi assume farmaci con cortisone per altre malattie. COS È IL DIABETE DI TIPO II Il nostro organismo per poter svolgere le sue normali funzioni, dalla sopravvivenza di tutte le sue cellule, all'attività fisica, necessita di energia, che viene fornita dalla combustione di uno specifico carburante che è il glucosio. Il glucosio è uno zucchero semplice, che proviene prevalentemente da alimenti come il pane, la pasta, i legumi, le patate e la frutta. Il glucosio per poter essere utilizzato ha bisogno dell'insulina che, come una chiave, apre la porta delle cellule, consentendo al glucosio di entrarvi. Se noi ingeriamo glucosio in eccesso ai bisogni, allora questo viene depositato nel fegato come glicogeno e nelle cellule adipose sotto forma di trigliceridi: queste costituiscono le riserve di carburante cui attingere in caso di digiuno. Quindi l'azione dell'insulina è quella di regolare il livello di glucosio nel sangue. Il pancreas delle persone non diabetiche infatti produce insulina giorno e notte (in maggiore quantità però subito dopo i pasti), per mantenere i valori della glicemia a livelli quasi costanti. Avere il diabete significa che non viene prodotta una quantità sufficiente di insulina a soddisfare le necessità dell'organismo, oppure che l'insulina prodotta non agisce in maniera soddisfacente. Il risultato in ogni caso è il conseguente incremento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia). Per eliminare l'eccesso di glucosio si ha una aumentata perdita di acqua e quindi un'elevata escrezione di urina (poliuria) con glicosuria. Ne conseguono i tipici sintomi del diabete : sete, stanchezza e dimagrimento.

2 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Organizzazione Mondiale della Sanità Valori glicemici per la diagnosi di diabete e altre condizioni di iperglicemia A digiuno >=126 mg/dl 2-h dopo carico di glucosio >=200 mg/dl Ridotta tolleranza glicidica (IGT) A digiuno <=126 mg/dl 2-h dopo carico di glucosio >=140 mg/dl Alterata glicemia a digiuno (IFG) A digiuno >=110 mg/dl <126mg/dl 2-h dopo carico di glucosio <140 mg/dl Prevenzione per il Tipo II Il diabete è considerato, per la sua alta diffusione e per i suoi alti costi di gestione, una malattia sociale. Si rende quindi necessario cercare di prevenire, se possibile, questa malattia. Nonostante la forte componente genetica, il diabete di tipo 2 deve essere considerato una malattia prevenibile attraverso la correzione dei principali fattori di rischio e in tale ottica un ruolo cruciale è svolto dal Medico di Medicina Generale, che conosce bene i fattori di rischio di tutti i suoi pazienti. I cardini di tale prevenzione primaria (cioè evitare l'insorgenza del diabete), sono la lotta all'obesità, l'educazione alimentare e l'attività fisica. Fra l'altro modificare questi fattori di rischio non significa soltanto prevenire il diabete, ma significa anche ridurre l'incidenza delle malattie cardiovascolari, che sono la principale causa di morte nella società moderna. La prevenzione secondaria del diabete di tipo 2, consiste nel porre precocemente la diagnosi di diabete nei soggetti ancora asintomatici. Una diagnosi precoce permette di curare bene e prima un soggetto con diabete e questo si può ripercuotere in una prevenzione delle complicanze croniche del diabete stesso Patogenesi del Tipo II Il diabete di tipo 2, al contrario di quello di tipo 1, non è caratterizzato da una distruzione delle cellule beta del pancreas con conseguente carenza di insulina. Anzi in questi soggetti, spesso in sovrappeso, l'insulina all'inizio della loro malattia è superiore a quella dei soggetti normali. Solo che questa insulina non riesce ad agire a livello del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo, dove dovrebbe facilitare l'ingresso del glucosio dentro le cellule, determinando così quella condizione conosciuta come insulino-resistenza. Le cellule cioè, non rispondono bene all'insulina : esiste quindi un difetto nell'accensione del motore della macchina "organismo". Questa incapacità a far entrare il glucosio dentro le cellule, porta ad un aumento del glucosio nel sangue e quindi al diabete. Solo in una fase più tardiva della malattia, si può instaurare una deficiente secrezione di insulina da parte delle beta cellule pancreatiche. Chi è a rischio I soggetti a rischio per diabete e in cui va quindi eseguito uno screening per una diagnosi precoce sono quelli con i seguenti fattori di rischio : Familiarità per diabete ( cioè genitori, fratelli o figli con diabete ) Obesità ( > 20% del peso ideale), soprattutto con aumento dell'adipe addominale Storia di pregressi, anche transitori, incrementi dei valori glicemici Ipertensione arteriosa

3 Livelli di HDL colesterolo < 35 mg/dl e/o di trigliceridi > 250 mg/dl Storia di diabete durante una precedente gravidanza oppure concepimento di bambini con peso alla nascita superiore a 4 Kg Terapia nel Tipo II La terapia del diabete mellito di tipo 2 consiste essenzialmente in una corretta dieta. Se l approccio dietetico da solo non è sufficiente, allora si inizia con la terapia farmacologica. La terapia del diabete mellito di tipo 2 consiste essenzialmente in una corretta dieta. Poiché la maggior parte dei diabetici di tipo 2 (circa l'80%) è obeso, bisogna assolutamente cercare di ridurre il peso corporeo. Si è visto che la perdita di peso, spesso normalizza i valori glicemici, senza bisogno di ricorrere alla terapia farmacologica. Se l'approccio dietetico da solo non è sufficiente, allora si inizia con la terapia farmacologica che comprende due grandi classi di farmaci : le sulfaniluree e le biguanidi. Sarà il Medico curante a decidere a quale farmaco ricorrere, in base alla valutazione clinica del paziente. Se anche la terapia ipoglicemizzante orale (compresse) non dovesse portare ad un buon controllo dei valori glicemici, allora sarà necessario ricorrere alla terapia insulinica, che potrà essere somministrata una sola volta la sera, insieme agli ipoglicemizzanti orali (terapia bedtime), oppure con le regolamentari tre o quattro somministrazioni giornaliere, così come avviene nel diabete di tipo 1. Obesità Il trattamento efficace del diabete non insulino-dipendente non può essere ottenuto senza una dieta appropriata! In questo spazio parliamo di obesità e diabete di tipo2, cioè il diabete che compare nell'età più adulta e in cui vi è ancora produzione di insulina propria. Infatti è ampiamente dimostrato che l'obesità in questo tipo di diabete favorisce l'aumento delle glicemie con conseguenze negative sulla salute. L'obesità, ma anche il semplice soprappeso, aumenta il rischio non solo di diabete ma di molte altre patologie come quelle cardiovascolari, l'ipertensione, l'infarto, le dislipidemie (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia). Per questo motivo è necessario che tutta la popolazione, e non solo i diabetici, controlli il peso. Cosa vuol dire DIETA Il termine indica un insieme di semplici regole nell'assunzione di tutti i nutrienti. Il termine dieta ha comunemente un significato di programma dietetico restrittivo da seguire per un tempo breve. In realtà il termine indica un insieme di semplici regole nell'assunzione di tutti i nutrienti (grassi, carboidrati, proteine, vitamine e sali minerali) in rapporto equilibrato tra loro e da mantenere per tutta la vita. Questo fa sì che non si acquisti peso o che lo si tenga sotto controllo. La dieta può però essere sia normocalorica, sia ipocalorica che ipercalorica: cioè può fornire calorie sufficienti per coprire i propri fabbisogni; calorie inferiori rispetto al fabbisogno per poter indurre una perdita di peso; oppure fornire calorie elevate per compensare un aumento del fabbisogno giornaliero in particolari situazioni (gravidanza, malattia, magrezza, stress fisico,...).

4 Cos'è la CALORIA? Unità di misura sprigionata dai cibi... Ovunque ormai è possibile leggere diete delle più svariate calorie 1600, 1800, 2170 calorie fino ad arrivare alle 800 o alle 4000 calorie. Ma cosa esprime questa parola? La caloria innanzitutto è l'unità di misura del calore o meglio dell'energia sprigionata dai cibi che mangiamo ed in particolare dai nutrienti (grassi, zuccheri, proteine) di cui loro sono composti in quantità diverse. Per fare un esempio: una fetta di carne di 100 g è composta prevalentemente di proteine (22 g) e di grassi (7 g). L'ALIMENTAZIONE. I GRASSI I grassi sono sostanze che troviamo concentrate soprattutto nei condimenti (olio, burro, margarina), nelle salse (maionese), nei formaggi, nei salumi, nelle carni, nel pesce e nelle uova. Essi sono indispensabili per lorganismo svolgendo funzione protettiva, di trasporto di alcune vitamine e di produzione di sostanze importanti come alcuni ormoni. CARBOIDRATI Sono anche detti glucidi o più semplicemente zuccheri; la loro funzione principale è quella di fornire calorie o energia di pronto utilizzo al contrario dei grassi. Dopo la digestione vengono scomposti in glucosio che è lo zucchero più semplice che circola nel sangue. A seconda della facilità con cui vengono scomposti i carboidrati si distinguono in semplici o complessi. LE PROTEINE Rappresentano i mattoni dellorganismo ovvero i componenti che formano i muscoli, le ossa e tessuti ed hanno la funzione di riparare le strutture che si usurano. Sono quindi indispensabili ma nelladulto il loro quantitativo non deve essere elevato; nei bambini invece in fase di crescita il fabbisogno è maggiore. Le proteine si trovano in quantità importanti negli alimenti di origine animale come carni, pesce, uova, formaggi, salumi; ma si trovano anche nei legumi e in dosi modeste nei cereali. VITAMINE E SALI MINERALI Questi nutrienti sono indispensabili per lorganismo perché svolgono tante funzioni anche se il fabbisogno si misura in piccolissime quantità ma non per questo se ne può fare a meno. Come lacqua non forniscono calorie quindi non danno energia, di conseguenza non possono essere responsabili di un aumento di peso. DIABETE GIOVANILE Cos'è il diabete di tipo I Il diabete mellito tipo 1 o autoimmune, è causato dalla progressiva distruzione delle beta cellule pancreatiche dovuta ad un processo autoimmunitario. Esso è più comune in età pediatrica ed è per questo che lo si chiama impropriamente "diabete mellito infanto-giovanile". La carenza di insulina determina la ridotta utilizzazione del glucosio da parte delle cellule. Il glucosio inutilizzato si accumula nel sangue (iperglicemia). Per sopperire alla carenza di utilizzazione del glucosio l'organismo demolisce i grassi la cui scoria principale è l'acetone che è eliminato con le urine (chetonuria) e con l'alito.

5 La distruzione irreversibile delle cellule-beta comporta la necessità di terapia insulinica fin dall'inizio ed è per tale motivo che tale malattia viene definita superficialmente come "diabete insulinodipendente". Il diabete mellito tipo 2 o non-autoimmune, invece, è anche conosciuto come il diabete senile perchè colpisce prevalentemente (ma non solo!) gli adulti. Esso non è dovuto alla distruzione autoimmunitaria delle cellule beta del pancreas e la terapia è molto differente da quella del diabete mellito tipo 1. E' possibile prevenire la malattia No, oggi, pur essendoci molti studi al riguardo, non è ancora possibile evitare il diabete mellito autoimmune. Tentativi di prevenzione sono stati condotti senza grande successo, con la Nicotinamide, una vitamina che ridurrebbe il quantitativo di radicali liberi e di scorie nelle beta-cellule che stanno andando in contro a distruzione oppure mediante una precoce istituzione della terapia insulinica. Con quest'ultimo metodo si è cercato di rallentare la progressione del processo distruttivo riducendo la secrezione di insulina da parte del pancreas e riducendo di conseguenza la aggressione del sistema immunitario. Quali sono i primi sintomi Quando la glicemia supera il valore di 180 mg/dl il glucosio passa nelle urine (glicosuria) trascinando con sè acqua. Da ciò consegue aumento della quantità di urine (poliuria). Il bambino, a questo punto, cerca di compensare l'eccessiva perdita di urine bevendo di più (polidipsìa). Contemporaneamente le cellule non potendo utilizzare lo zucchero per le loro attività, si servono dell'unico carburante disponibile: i grassi (dimagrimento). Dall'utilizzo dei grassi si formano scorie (corpi chetonici) che il bambino elimina attraverso il respiro (alito acetonico) e le urine (chetonuria). Tali corpi chetonici sono spesso responsabili di dolore addominale e, talora, vomito. Contemporaneamente, o poco dopo, compare, inoltre, "affaticabilità" progressivamente ingravescente che può, se non si interviene, comportare una perdita progressiva della coscienza e coma. PANCREAS E INSULINA Cosa è il pancreas Il pancreas è un organo situato in addome, all'incirca all'altezza dell'ombelico, molto profondamente. Alcune cellule del pancreas, chiamate "beta-cellule" e riunite in gruppetti definiti "isole pancreatiche", producono l'insulina. Cosa è l'insulina L'insulina è un ormone, una sostanza, cioè che, immessa dal pancreas nel sangue, giunge a tutte le cellule dell'organismo e consente, alla maggior parte di esse (cellule muscolari, cellule adipose ecc.), di utilizzare il glucosio. Tale zucchero è il "carburante" essenziale per la loro vita e per la loro attività così come la benzina è indispensabile per l'automobile.

6 LA CURA La terapia del diabete autoimmune prevede la somministrazione dell'insulina, l'adozione di un corretto piano alimentare e di uno stile di vita adeguato alle esigenze della malattia (orari dei pasti, esercizio fisico ecc.) La terapia prevede il raggiungimento di un " buon controllo metabolico", vale a dire la correzione, quanto più accurata possibile, degli equilibri metabolici alterati dalla malattia. Ciò è necessario non solo per prevenire gli squilibri metabolici acuti (chetoacidosi ed ipoglicemia, quest'ultima possibile effetto indesiderato della terapia stessa), ma, soprattutto, per prevenire l'insorgenza delle complicanze e ritardarne l'evoluzione. COME CURARE IL BAMBINO Mantenere un buon equilibrio metabolico, controllare la glicemia e le urine. L'equilibrio metabolico Il buon equilibrio metabolico è testimoniato da buoni valori di emoglobina glicosilata e da glicemie nel corso della giornata contenute nei limiti indicati in tabella 1 Esistono oggi delle metodiche di semplice esecuzione che permettono di controllare quotidianamente a domicilio l'andamento della patologia diabetica. Tali metodiche sono: glicemia su goccia di sangue, verifica della presenza nelle urine di glucosio e corpi chetonici. Come controllare la glicemia Adeguare il codice delle striscette reattive a quello del Reflettometro Controllare che le striscette non siano scadute Evitare che le striscette siano esposte alla luce Lavare accuratamente le mani Disinfettare con un batuffolo di ovatta imbevuto di alcol la parte apicale (lontano dal polpastrello) del dito che si è deciso di utilizzare per il prelievo Asciugare accuratamente la parte con un batuffolo di ovatta asciutto Aumentare l'afflusso di sangue nel polpastrello con la tecnica del controdito (apporre il pollice alla base del polpastrello che si intende pungere). Ciò anestesizza anche un po' la parte. Pungere il dito con un pungidito "indolore" all'apice e lateralmente al polpastrello lontano dalla zona dove maggiormente è presente il tatto. Fare in modo che si formi una buona goccia di sangue Apporre la goccia sulla striscetta ed attendere il risultato Come controllare le urine Raccogliere le urine in un recipiente pulito Immergere brevemente (cica 1 secondo) la striscetta reattiva nell'urina Far scorrere il bordo della striscia sull'orlo del recipiente per eliminare l'urina in eccesso In alternativa porre la striscia reattiva direttamente sotto il flusso dell'urina In tal caso eliminare l' urina in eccesso scuotendo leggermente la striscia reattiva

7 Dopo 2 minuti confrontare i colori delle zone reattive della striscia con la scala cromatica di riferimento riportata sull'etichetta. La maggior parte delle striscette per glicosuria presentano due zone reattive con diversa sensibilità al glucosio. Per valori fino all'1% è consigliabile utilizzare solo la scala cromatica superiore, mentre per i valori superiori all'1% è più adatta la scala cromatica inferiore che di solito è azzurra. Per i corpi chetonici i colori riportati nella scala cromatica di riferimento corrispondono approssimativamente alle seguenti concentrazioni per l'acido acetoacetico: 5-40 mg/100ml mg/100 ml 100 mg/100 ml Quando si adoperano le striscette reattive per la determinazione della glicosuria-chetonuria, bisogna fare attenzione a due cose: Chiudere subito dopo l'uso il flaconcino delle striscette ermeticamente per impedire che l'umidità ambiente possa alterarle. Controllare molto bene il tempo di reazione, infatti un eccessivo tempo di reazione sovrastima il valore, mentre un tempo ridotto lo sottostima. I corpi chetonici urinari Due sono le possibilità: Si è somministrata una dose di insulina insufficiente, in questo caso oltre ai chetoni nelle urine troviamo anche glucosio e le urine sono chiare ed abbondanti. Si è somministrata una dose di insulina eccessiva e, in questo caso, la glicosuria è assente o è in tracce e le urine sono scarse e scure. VALORI GLICEMICI AUSPICABILI Targets glicemici per bambini di età superiore ai 5 anni Momento della giornata Glicemia Ideale Glicemia Accettabile Prima dei pasti ore dopo i pasti Ore 2,00-4, Targets glicemici per bambini di età inferiore ai 5 anni Momento della giornata Glicemia Ideale Glicemia Accettabile Prima dei pasti ore dopo i pasti Ore 2,00-4, * mg/dl LE PRINCIPALI COMPLICANZE Le complicanze principali della malattia sono la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Esse sono la conseguenza delle microvasculopatie, cioè delle alterazioni dei piccoli vasi sanguigni soprattutto a livello dalla retina, del rene e dei vasi che irrorano i tessuti nervosi periferici. In diabetici in buon controllo metabolico la prevenzione delle complicanze può essere tanto efficace da abolire la differenza, in termini di durata e qualità di vita, rispetto al non diabetico.