Comunicazione utilizzo acque pubbliche per uso domestico 2 3

Transcript

1 Arpae Emilia-Romagna Struttura Autorizzazioni e Concessioni (S.A.C.) Unità Gestione Demanio Idrico di 1 via n. Comune di Prov. CAP PEC: Comunicazione utilizzo acque pubbliche per uso domestico 2 3 (si raccomanda la compilazione di tutti i campi richiesti) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a il (data di nascita) / / a (Comune) C.F. Prov./Stato estero e residente nel Comune di Prov. CAP via n. n. tel cell. PEC In qualità di (contrassegnare la voce che interessa): proprietario possessore o utilizzatore 1 Inserire l'indirizzo della SAC competente per territorio, indicato alla pagina 2 Ai sensi dell'art.93 del TU 1775/ Ai sensi dell art.3, lett. p, R.R.41/2001 1

2 Eventuali cointestatari: Cognome Nome nato/a il (data di nascita) / / a (Comune) C.F. Prov./Stato estero e residente nel Comune di Prov. CAP via n. n. tel cell. PEC consapevole delle conseguenze, civili, amministrative e penali, previste per coloro che rendono dichiarazioni false dichiara che i dati forniti rispondono a verità (articoli 75 e 76 DPR 445/2000) Vista la normativa regionale in materia Presenta comunicazione per l'utilizzo di acque pubbliche per uso domestico Tipo risorsa: Acque sotterranee, mediante pozzo: da perforare I lavori verranno eseguiti dalla ditta Il pozzo avrà le seguenti caratteristiche: colonna tubolare in del diametro di mm fino alla profondità di m sarà equipaggiato con (tipo di pompa) della potenza di kw e con portata di esercizio di l/s dotato di avampozzo NO SI, avente le seguenti dimensioni La scheda pozzo compilata con i dati definitivi verrà trasmessa entro 30 giorni dalla fine dei lavori di perforazione oppure già perforato colonna tubolare in del diametro di mm fino alla profondità di m sarà equipaggiato con (tipo di pompa) della potenza di kw e con portata di esercizio di l/s dotato di avampozzo NO SI, avente le seguenti dimensioni 2

3 Acque sorgive dalla sorgente denominata: Breve descrizione dell opera di presa, delle modalità di accumulo e della distribuzione: Ubicazione del prelievo: Comune Località Dati catastali: foglio mappale Coordinate UTM* (ED50 fuso 32): x y Su terreno di proprietà del richiedente di persona/ditta diversa dal richiedente (ai sensi della DGR 1225/2001). Entità del prelievo: Litri/sec. (portata max) Prelievo annuo mc. Uso della derivazione: L'acqua prelevata verrà destinata ad uso: Potabile (Persone n. ) Irrigazione agricola in colture i cui prodotti non sono destinati alla commercializzazione Annaffiamento / trattamento orto (mq. ) e/o giardino (mq. ) Altro (specificare) La zona: Non è servita dall acquedotto pubblico È servita dall acquedotto pubblico che dista m Altre fonti di approvvigionamento Attualmente il fabbisogno idrico del richiedente viene soddisfatto anche mediante: Allacciamento all acquedotto pubblico Derivazione dal corso d acqua Altro pozzo ad uso non domestico Altro (specificare): 3

4 Allega Planimetria catastale alla scala 1: :2.000 Carta tecnica regionale alla scala 1: : Altro Copia fotostatica documento di identità in corso di validità (in caso di sottoscrizione avvenuta non in presenza del dipendente addetto) In fede, Luogo e data Firma 4

5 Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure è sottoscritta dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero in alternativa all'allegazione della copia del documento di identità: Attesto che il/la Sig./Sig.ra Estremi del documento di identità: Carta identità/passaporto n. rilasciato da in data ha posto la propria firma in mia presenza. In fede Luogo e data Il Funzionario incaricato In fede Luogo e data Il richiedente 5

6 Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003 (da leggere, compilare e allegare alla domanda di autorizzazione) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 (di seguito T.U.) ed in relazione ai dati personali di cui Arpae entrerà in possesso con l affidamento della Sua pratica, La informiamo di quanto segue: 1) Finalità del trattamento dei dati. Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretto e completo espletamento della pratica, nell ambito delle funzioni amministrative di competenza di Arpae secondo le prescrizioni indicate, in particolare per i dati sensibili, dall autorizzazione n. 4/2004 dell Autorità garante per il Trattamento dei Dati Personali. 2) Modalità del trattamento dei dati. 1. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all art. 4 comma 1 lett. a) del T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati. 2. Le operazioni possono essere svolte con o senza l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati. 3. Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento. 3) Conferimento dei dati Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e giudiziari è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1. 4) Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3, ovvero il conferimento parziale, comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1. 5) Comunicazione dei dati I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento, solo per quanto di specifica competenza, e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni e, in genere, a tutti quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate al punto 1. 6) Diffusione dei dati I dati personali conferiti non sono soggetti a diffusione. 7) Trasferimento dei dati all estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea nell ambito delle finalità di cui al punto 1. 8) Diritti dell interessato L art. 7 del T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l interessato ha inoltre diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e della modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l interessato ha comunque diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 6

7 9) Titolare del trattamento Titola del trattamento è l'operatore del Sevizio Autorizzazioni e Concessioni Arpae di riferimento, individuato quale Incaricati del trattamento. Il sottoscritto (cognome e nome) residente in Provincia di Via n. CAP Comune di n. tel Fax Luogo e data Firma 7

8 Istruzioni per la compilazione Prima di procedere a realizzare le opere necessarie al prelievo della risorsa idrica, l'utente deve preventivamente inviare ad Arpae, Struttura Autorizzazioni e Concessioni (S.A.C.) di competenza il modulo Comunicazione utilizzo acque pubbliche per uso domestico compilato in tutte le sue parti. Il modulo e i relativi allegati devono essere trasmessi a mezzo posta elettronica certificata (PEC) all'indirizzo di posta certificata della SAC di competenza 4. In alternativa, si può presentare in forma cartacea la domanda diretta al Unità Gestione Demanio Idrico della SAC di competenza, comprensiva degli allegati indicati nel modulo. E' anche possibile inviare la domanda, regolarmente sottoscritta, per posta. Anche in questo caso oltre al modulo, occorre includere tutti gli allegati indicati. Entro trenta giorni dalla esecuzione dei lavori di scavo del pozzo, l utente (cioè colui che ha effettuato la Comunicazione) od un suo delegato dovrà inoltrare all Unità Gestione Demanio Idrico della SAC di competenza, quale completamento alla Comunicazione, la scheda descrittiva delle opere realizzate (vedi sezione successiva: Scheda pozzo). 4 Inserire l'indirizzo di PEC della SAC competente per territorio indicato alla pagina 8

9 9

10 Arpae Emilia-Romagna Struttura Autorizzazioni e Concessioni (S.A.C.) Unità Gestione Demanio Idrico di 5 via n. Comune di Prov. CAP PEC: SCHEDA POZZO UTILIZZO ACQUE PER USO DOMESTICO Identificazione (campo compilato da Arpae) Dati relativi alla comunicazione presentata in data / / prot. n. : Cognome e nome Residente nel Comune di Prov. CAP via n. Dati relativi al pozzo Ubicazione Comune Frazione/località Indirizzo Localizzazione catastale: foglio mappale Coordinate UTM* (ED50 fuso 32): x y Ditta perforatrice C.F. ditta Data ultimazione della perforazione / / 5 Inserire l'indirizzo della SAC competente per territorio, indicato alla pagina 10

11 Caratteristiche Tipo di perforazione: Rotazione Percussione Scavo Trivellazione Altro Tipo di rivestimento: Ferro Anelli in calcestruzzo Plastica Altro Equipaggiamento: Elettropompa sommersa Elettropompa non sommersa ad asse verticale Elettropompa non sommersa aspirante Motopompa non sommersa aspirante Motopompa non sommersa ad asse verticale Equipaggiamento ad aria compressa Altri tipi da specificare Dati relativi alla stratigrafia del pozzo Stratigrafia Da metri A metri Descrizione Litologica* * Ghiaia, sabbia, limo, argilla, torba, ecc... Fenestrature Da metri A metri Descrizione 11

12 Note I sottoscritti dichiarano, sotto la propria responsabilità, che i dati contenuti nella scheda tecnica sono veritieri, che le opere realizzate sono conformi agli strumenti urbanistici adottati o approvati ed ai regolamenti edilizi vigenti e che, nell esercizio dell opera saranno rispettate tutte le norme di sicurezza ed igienico-sanitarie. Luogo e data L'utente La ditta che ha eseguito la perforazione 12