Firma richiedente (leggibile)

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1 MODULO PER LA RICHIESTA DI VOLTURA DEL CONTRATTO DI FORNITURA Dati del richiedente Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante p.t./titolare della società/ditta/associazione/studio P.IVA con sede legale a Prov. Via/Piazza n. CAP Tel. Fax PEC consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, nonché di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del , CHIEDE la voltura a partire dall 01/ / (le volture vengono gestite sempre a decorrere dal primo giorno del mese) delle seguenti utenze (per altre utenze compilare l allegato Utenze aggiuntive da volturare ): Energia elettrica* Gas* Indirizzo fornitura (se diverso dal precedente): Voce numeri linea Indirizzo fornitura (se diverso dal precedente): ADSL numeri linea Indirizzo fornitura (se diverso dal precedente): * Per ciascun punto di fornitura oggetto di variazione Optima Italia S.p.A. si riserva di addebitare eventuali oneri applicati da altri operatori per la gestione della richiesta, nonché il contributo fisso a copertura dei costi amministrativi di competenza dell impresa di distribuzione ai sensi della delibera n. 348/07 e s.m.i per i punti di prelievo di energia elettrica e del Codice di Rete, per i punti di prelievo di gas naturale, senza ulteriori aggravi di costi commerciali, depositi cauzionali o altra garanzia. Qualora la sua richiesta non sia pervenuta in tempo utile per la lavorazione e sul POD/PDR sia presente una risoluzione del contratto per morosità, la voltura dovrà essere inoltrata al fornitore del servizio di maggior tutela. Per ogni informazione la invitiamo a contattare il nostro al numero indicato

2 Dichiarazione di certificazione e di atto di notorietà (ai sensi degli artt. 46 e 47 dpr n. 445/2000) relativo al titolo che attesta la proprietà, il regolare possesso o la regolare detenzione dell immobile per il quale è richiesta la fornitura ai sensi dell art. 5 comma 1 del dl 28 marzo 2014, n. 47, convertito in legge 80/2014. Il Sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, dichiara che il titolo che attesta la proprietà, il regolare possesso o detenzione dell immobile per cui è richiesta la fornitura, è il seguente: Proprietà Locazione Comodato Usufrutto/Uso/Abitazione Altro da specificare: Il tipo di voltura richiesta è la seguente: Voltura ordinaria Voltura mortis causa Incorporazione societaria Il Sottoscritto dichiara altresì: 1. di non aver apportato modifiche alla conformità degli impianti e/o aumenti alla potenza impegnata che necessitano della dichiarazione di rispondenza o conformità ai sensi della normativa vigente (Decreto del Ministro dello Sviluppo Economico n. 37 del 22 gennaio 2008 e s.m.i.); 2. di aver ricevuto autorizzazione dal precedente intestatario delle utenze a richiedere le variazioni di cui sopra, per cui esonera Optima Italia S.p.A. da qualsivoglia responsabilità ai sensi dell art.1381 c.c.; 3. di rispondere in solido con il precedente intestatario degli eventuali conguagli emessi successivamente alla data della voltura, riferiti al periodo di fornitura anteriore alla sottoscrizione del presente modulo. Si allega la seguente documentazione obbligatoria che risulta conforme all originale ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445: documento d identità del volturante o del legale rappresentante dell impresa; visura camerale del volturante, oppure statuto, oppure allegato 1; modulo di addebito diretto SEPA SDD CORE volturante, debitamente compilato e sottoscritto; allegato utenze aggiuntive da volturare (eventuale). Nel casi in cui il cliente richiedente abbia diritto alle agevolazioni fiscali (Iva e/o Accisa agevolata), è tenuto ad inviare contestualmente al presente modulo il relativo modulo di agevolazione correttamente compilato e firmato. I moduli di agevolazione fiscale possono essere richiesti contattando il numero In assenza della relativa modulistica non verranno riconosciute agevolazioni. Informativa sulla Privacy e Consenso. Conformemente a quanto previsto dall art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali il Cliente dichiara di aver preso visione, e di aver ricevuto copia, dell informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito optimaitalia.com e contenente le seguenti informazioni: i dati personali forniti dal Cliente o reperiti da Optima Italia S.p.a. da fonti tecniche, quali a titolo esemplificativo Sistema Informativo Integrato, Enti di Trasmissione, Banche dati per la tutela del credito, Dispacciamento e Distribuzione, verranno utilizzati per il perseguimento delle finalità relative al rapporto contrattuale in corso nonché per fini statistici, di marketing, per l invio di materiale pubblicitario, promozionale e/o di comunicazione commerciale e, se fornito specifico consenso, il trattamento per le suddette finalità sarà effettuato anche con l ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati. I dati non verranno comunicati a terzi e/o diffusi se non per l espletamento delle suddette finalità e per l adempimento a obblighi di leggi o ordini dell Autorità. In ogni caso i dati personali saranno trattati esclusivamente per il perseguimento della finalità su indicate, in modo lecito e secondo correttezza, così come previsto dall art.11 Codice della Privacy; Il conferimento dei dati relativi alle utenze è necessario per l erogazione della fornitura e per adempiere agli obblighi di legge anche in riferimento al canone di abbonamento alla televisione, mentre il conferimento degli altri dati è facoltativo ma il loro mancato, parziale o inesatto conferimento e il rifiuto del consenso al loro trattamento comporterà l impossibilità per Optima di adempiere a obblighi di legge e contrattuali, di apportare miglioramenti ai servizi e comunicare aggiornamenti commerciali di interesse dell utente. Titolare del trattamento è Optima Italia S.p.A. con sede legale in Napoli al C.so Umberto I n.174. Il Cliente, in ogni momento, potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell art. 7 del D. Lgs.196/2003 che dichiara di aver letto e di conoscerne il contenuto. Il sottoscritto, letta l informativa di cui sopra, autorizza il trattamento dei dati forniti per ricerche statistiche e di mercato, di marketing diretto nonché per l invio di proprio materiale pubblicitario, promozionale e/o di comunicazione commerciale anche con modalità automatizzate (es. tramite telefax, SMS, MMS, fax, posta elettronica ed applicazioni Web). Firma richiedente (leggibile)

3 Mandato di addebito diretto SDD CORE Dati relativi al debitore Nome e cognome/ragione sociale/ente Comune Prov. Via/Piazza n. CAP Codice Fiscale/Partita IVA Se impresa, indicare i dati del legale rappresentante o di persona munita di idonei poteri Nome e cognome Codice Fiscale Se l intestatario del conto di addebito SEPA è diverso dal debitore, o in caso di conti co-intestati, indicare: Nome e cognome intestatario/intestatari del conto: 1) 2) Codice Fiscale: 1) 2) IBAN del c/c da addebitare* I T PSP (codice swift/bic) Tipo di pagamento: ricorrente Dati relativi al creditore Optima Italia S.p.A. Codice identificativo Optima Italia IT22ZZZ Corso Umberto I 174, Napoli Italia Il/I sottoscritto/i, nella qualità di rappresentante/i legale/i dell Impresa Debitrice titolare/i del conto corrente sopra indicato, autorizza/ autorizzano la società Optima Italia S.p.A. a disporre, sul suddetto conto corrente, addebiti singoli e/o in via continuativa relativi ai documenti di debito (fatture, ricevute, bollette, ecc.) emessi da Optima Italia S.p.A. in virtù del contratto di fornitura stipulato tra le parti e il PSP ad eseguire gli addebiti secondo le istruzioni impartite dal creditore alle condizioni di contratto applicate dal PSP al proprio correntista. Dichiara/Dichiarano di essere a conoscenza che il PSP assume l incarico dell estinzione dei documenti di debito emessi da Optima Italia S.p.A. a condizione che, al momento del pagamento, il conto sia in essere ed assicuri disponibilità sufficienti e che non sussistano ragioni che ne impediscano l utilizzazione. In caso contrario, il PSP resterà esonerato da qualsiasi responsabilità inerente al mancato pagamento e il pagamento stesso dovrà essere effettuato direttamente al creditore a cura del debitore. Prende/Prendono pure atto che ove intenda/ intendano eccezionalmente sospendere/revocare l addebito diretto in conto corrente, dovrà/dovranno dare immediato avviso in tal senso a Optima Italia S.p.A. e al PSP entro il giorno precedente alla data di scadenza del debito. Il/I sottoscritto/i ha/hanno la facoltà di richiedere al PSP il rimborso dell importo addebitato secondo quanto previsto nel contratto di conto corrente e comunque non oltre 8 settimane dalla data di addebito in conto per operazioni autorizzate in precedenza, limitatamente al caso in cui l importo risulti errato oppure non conforme con quanto concordato in precedenza con il creditore ovvero 13 mesi in assenza di autorizzazione. In deroga alla normativa vigente, il/i sottoscritto/i dichiara/dichiarano, altresì, di rinunciare alla pre notifica della disposizione di addebito da parte del creditore. Firma dell intestatario del conto * Qualora nel Sistema Informatico Optima risultassero, per il medesimo cliente, dati di pagamento differenti da quelli sopraindicati, Optima provvederà all automatico aggiornamento del Sistema appena tecnicamente possibile, con conseguente utilizzo, per l addebito dei costi di tutti i servizi attivi in virtù dei contratti stipulati con Optima, dei dati di pagamento comunicati più di recente dal cliente. Fino a quando l aggiornamento del Sistema Informatico non sarà completato, Optima utilizzerà i dati di pagamento già presenti nel Sistema. Ed1_2015_G&C

4 Allegato 1: Dichiarazione sostitutiva di certificazione di rappresentanza negoziale ex art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il Codice Fiscale residente a Prov. Tel. Fax PEC, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, nonché di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del , DICHIARA di essere il legale rappresentante della seguente persona giuridica: con sede legale a Prov. in Via/Piazza n. P.IVA iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A.* di Sez. REA Timbro e firma Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n * Sezione non obbligatoria per le associazioni.

5 Allegato utenze aggiuntive da volturare Energia elettrica Gas

6 Voce numeri linea numeri linea ADSL numeri linea numeri linea Timbro e firma

7 Istruzioni per la compilazione del modulo Il modulo deve essere compilato dal legale rappresentante dell impresa o da persona munita di idonei poteri (procuratore, delegato a mezzo verbale CdA). In caso di persona diversa dal legale rappresentante allegare copia di procura e di verbale CdA. La suddetta documentazione deve essere inviata ad uno dei seguenti recapiti: Posta ordinaria: Optima Italia S.p.A. - Corso Umberto I, Napoli Fax Verde: [email protected] Non sarà possibile evadere la richiesta in caso di documentazione illeggibile, incompleta o erroneamente compilata. Per ricevere un supporto nella compilazione del modulo può contattare il nostro al Numero Verde , attivo dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 19:30.