CASSA MUTUA delle Casse Rurali Trentine

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1 CASSA MUTUA delle Casse Rurali Trentine A - MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE SPESE SANITARIE Da presentare (a Cooperazione Salute, società incaricata alla gestione dei rimborsi) ENTRO 60 GIORNI dalla data di emissione della fattura/nota di spesa tramite rimborsi@cooperazionesalute.it Cognome Nome Codice fiscale Ente di appartenenza Numero cellulare* * *Da indicare solo per prima richiesta rimborso o variazioni nell anagrafica Richiesta rimborso per: l iscritto familiare fiscalmente a carico Cognome e nome familiare per il quale si chiede il rimborso Familiare fiscalmente a carico: marito/moglie o convivente more uxorio, figli Codice fiscale familiare Allegare ultima certificazione o dichiarazione dei redditi presentata. Per nati in corso d anno allegare autocertificazione. IBAN I T Data Documento di spesa Data invio denuncia Voce Elenco Prestazioni: SPESE ORDINARIE SPESE A RIPARTO (denti, lenti) FONDI SPERIMENTALI (inviare un modello di richiesta rimborso per distinta tipologia di prestazione) Numero TOTALE dei documenti allegati (notula di spesa, giustificativi, cartella clinica ) NOTE: 1. Si raccomanda di prendere visione delle note per la compilazione. 2. Saranno respinte le richieste inviate a Cassa Mutua oltre 60 giorni dopo la data di emissione della fattura/nota di spesa. Saranno respinte le richieste spedite in cartaceo, che saranno restituite al mittente tramite corriere C. Rurali. Si veda l art. 8 del Regolamento di Cassa Mutua. Il Sottoscritto, Con la presente richiede il rimborso delle spese sanitarie sostenute, secondo quanto previsto dalla propria copertura sanitaria. Allega copie delle documentazioni di spesa (fatture e/o notule di spesa valide ai fini fiscali), copie delle prescrizioni mediche (impegnativa del Medico di medicina generale/ certificato del Medico Specialista attestante il sospetto diagnostico), e altra documentazione segnalata nell elenco prestazioni, della cui autenticità si assume la piena responsabilità. Se dispone di altre forme di copertura sanitaria privata, il sottoscritto si impegna a comunicare a Cooperazione Salute l importo di eventuali rimborsi percepiti da altri Enti per lo stesso evento sanitario per cui presenta richiesta di rimborso. Dichiaro che il soggetto cui si riferisce la prestazione sono io, oppure è un familiare (o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia) fiscalmente a mio carico, come risulta dalla documentazione fiscale allegata. Dichiaro di aver preso visione dell Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (Art. 13 D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196) e acconsentire al trattamento dei dati personali e del familiare minorenne cui si riferisce la prestazione, compresi quelli che saranno acquisiti in futuro, per le finalità strettamente connesse alla gestione amministrativa, rimborsale e agli altri adempimenti connessi, da parte della Cassa Mutua e dei soggetti coinvolti nel flusso operativo previsto per beneficiare delle prestazioni sanitarie. Il consenso è reso anche per i dati sensibili, purché il loro trattamento sia indispensabile alle finalità di cui sopra. Luogo e Data FIRMA SOCIO Io Sottoscritto, familiare maggiorenne/convivente more uxorio fiscalmente a carico del socio che presenta la richiesta di rimborso, confermo le dichiarazioni del medesimo e, dichiarando di aver preso visione dell informativa a me resa ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali, acconsento al trattamento dei miei dati personali, sia comuni che sensibili, da parte di Cassa Mutua, e alla loro comunicazione a Cooperazione Salute nei limiti indicati dall informativa. Luogo e Data FIRMA FAMILIARE MAGGIORENNE/CONVIVENTE NOTE PER L INVIO DELLA RICHIESTA: la documentazione, da inviare ESCLUSIVAMENTE tramite posta elettronica all indirizzo rimborsi@cooperazionesalute.it, dovrà comprendere il presente modulo A, le fatture o ricevute di spesa e quanto indicato nelle note esplicative e, SOLAMENTE con il primo invio, l informativa per la privacy (allegato 1). NON INVIARE le note esplicative (allegato 2)

2 ALLEGATO 1 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (Art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196) Gentile Signora, Egregio Signore, l adesione alla Cassa Mutua delle Casse Rurali Trentine (di seguito Cassa ) comporta la raccolta e il trattamento di dati personali riguardanti Lei, ed eventualmente i beneficiari delle prestazioni della Cassa Mutua indicati all art. 6 dello Statuto: familiari fiscalmente a carico, coniuge o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia o da dichiarazione sostitutiva di atto notorio, purchè aventi reddito non superiore a quello previsto per essere considerati familiari fiscalmente a carico. Al riguardo, il Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196) pone a carico della Cassa, titolare del trattamento, l obbligo di informare preventivamente gli interessati circa le finalità e modalità del trattamento, e di effettuare il medesimo solo con il consenso degli interessati, salvi i casi, espressamente indicati dalla legge, in cui tale consenso non è necessario. In adempimento di tale obbligo, Le forniamo di seguito alcune informazioni relative al trattamento, e Le chiediamo di estendere la presente informativa anche ai Suoi familiari beneficiari delle prestazioni della Cassa Mutua. Finalità e modalità del trattamento. La Cassa Mutua raccoglie e tratta i dati personali dei soci iscritti, ed eventualmente dei loro familiari, al solo scopo di gestire l assistenza sanitaria integrativa secondo quanto previsto dal proprio Statuto e Regolamento, nonché dai vigenti Contratti collettivi di lavoro. Per poter rimborsare, la Cassa tratta anche dati sensibili, idonei a rivelare lo stato di salute degli interessati. Il trattamento dei dati, sia comuni che sensibili, viene effettuato con strumenti cartacei, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, assicurando la pertinenza e non eccedenza del trattamento rispetto alle finalità assistenziali proprie della Cassa Mutua. I dati personali saranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. I dati saranno trattati esclusivamente nell ambito del territorio nazionale, e non saranno diffusi, ossia messi a disposizione di una pluralità di soggetti indeterminati. I dati anagrafici dei Soci potranno eventualmente essere trattati anche allo scopo di offrire ai Soci stessi ulteriori prodotti e / o servizi di natura assistenziale da parte della Cassa medesima o di società terze, qualora il Socio abbia espressamente acconsentito al trattamento barrando l apposita casella in calce alla domanda di ammissione. I dati idonei a rivelare lo stato di salute saranno conservati per due anni con modalità che permettano di identificare gli interessati, in relazione all esigenza di accertare l eventuale raggiungimento del tetto massimo di rimborso previsto dal regolamento per ciascun tipo di prestazione. Successivamente, i medesimi dati saranno conservati in forma anonima per esigenze di carattere storico-statistico. Restano salvi gli obblighi posti a carico del titolare e dei responsabili esterni dalla normativa civilistica in materia di conservazione delle scritture contabili, e dalla normativa di settore relativa alle assicurazioni. Conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto. I Soci-iscritti comunicano personalmente i propri dati anagrafici alla Cassa contestualmente alla presentazione della domanda di ammissione. Il conferimento dei dati anagrafici dei soci iscritti è obbligatorio ai fini dell accoglimento della domanda di ammissione. Il trattamento di tali dati, correlato alla gestione del rapporto associativo e all erogazione delle prestazioni della Cassa a beneficio dei Soci, non richiede il consenso espresso degli interessati. I dati anagrafici dei familiari degli iscritti, nonché i dati idonei a rivelare lo stato di salute degli interessati, sia soci-iscritti che familiari, vengono raccolti contestualmente alla singola richiesta di rimborso, unitamente al consenso scritto degli interessati al loro trattamento. Il conferimento dei dati anagrafici dei familiari dei soci, nonché il conferimento dei dati sensibili sia dei soci che degli altri beneficiari è obbligatorio ai fini dell accoglimento delle specifiche richieste di rimborso delle spese sanitarie, o di erogazione diretta di prestazioni sanitarie tramite strutture o medici convenzionati. Soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o di incaricati. Per esigenze organizzative, e in particolare per la gestione dei rimborsi ai Soci, la Cassa si avvale principalmente della collaborazione di COOPERAZIONE SALUTE con sede in Trento, via Segantini n. 23, alla quale i dati personali, anche sensibili, dei Soci iscritti e dei loro familiari vengono comunicati in qualità di responsabile esterno del trattamento. I dati potranno inoltre essere comunicati ad altre compagnie di assicurazione, enti di assistenza, società di servizi sanitari, strutture sanitarie e medici professionisti nei limiti strettamente connessi alle finalità del trattamento, secondo quanto previsto dalla normativa di riferimento. Per la stessa finalità possono inoltre venire a conoscenza dei dati i membri del Comitato di Gestione e del Collegio dei Revisori della Cassa, e il personale amministrativo incaricato del trattamento. I dati personali saranno trattati nei modi previsti dalla legge e nel rispetto del segreto professionale e d ufficio, esclusivamente da personale incaricato. I responsabili esterni e gli incaricati eseguono le operazioni di trattamento sotto la diretta sorveglianza del titolare, attenendosi alle istruzioni ricevute, e svolgendo i compiti loro affidati specificamente per iscritto dal titolare. I dati personali non sono soggetti a diffusione. Diritti dell interessato. L art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/03) attribuisce agli interessati la facoltà di esercitare specifici diritti nei confronti del titolare del trattamento. In particolare, l interessato può ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile. L interessato può altresì chiedere di conoscere: l origine dei dati nonché la logica, le finalità e le modalità su cui si basa il trattamento; gli estremi identificativi del titolare e, se nominati, dei responsabili. L interessato può inoltre ottenere l aggiornamento, la rettificazione e, se vi è interesse, l integrazione dei dati, nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Infine, l interessato può opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Per l esercizio dei diritti di cui al citato art. 7, nonché per ricevere ulteriori informazioni, gli interessati possono recarsi direttamente presso la sede della Cassa Mutua in Trento, via Segantini n. 10, presso la Federazione Trentina delle Cooperative, oppure inoltrare richiesta scritta, anche via all indirizzo cassamutua@itfccrt1 Titolare del trattamento. Titolare del trattamento è la Cassa Mutua delle Casse Rurali Trentine, con sede in Trento, via Segantini 10, presso la Federazione Trentina della Cooperazione. Dichiaro di aver letto la presente informativa relativa alla legge 196/2003 e sono d accordo che i miei dati personali, compresi quelli che verranno acquisiti in futuro, siano trattati per le finalità strettamente connesse alla Vostra gestione amministrativa, alla gestione dei sinistri e agli adempimenti connessi, e comunicati ai soggetti coinvolti nel flusso operativo previsto per beneficiare delle prestazioni sanitarie. Questo anche per i dati sensibili, purché il loro trattamento sia indispensabile per quanto sopra. FIRMA SOCIO

3 ALLEGATO 2 NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA Il modulo per la richiesta di rimborso deve essere compilato in ogni sua parte, in maniera leggibile, e sottoscritto dal socio. L autorizzazione alla gestione dei dati secondo quanto previsto dalla legge 196/03 è necessaria per la gestione del rimborso e deve pertanto essere allegata, se non sottoscritta in precedenza. In mancanza, non sarà possibile procedere al rimborso. Riportiamo di seguito la documentazione minima necessaria da allegare per poter procedere al rimborso della pratica. È possibile che venga richiesta ulteriore documentazione. Ricovero ospedaliero con o senza intervento chirurgico (voci prestazioni punto 4)) a) Certificato di degenza con indicato il periodo di ricovero (data di ingresso e di dimissioni) e la diagnosi. b) Notule delle spese sostenute (nei 120gg prima e dopo il ricovero). Recupero da tossicodipendenze, etilismo e disturbi alimentari a) Opportuna dichiarazione della comunità terapeutica che comprovi la patologia in corso e lo svolgimento del programma terapeutico predisposto. Prestazioni Specialistiche (voci prestazioni punto 5)) a) L impegnativa del medico di base, senza necessità che sia dichiarata l alterazione dello stato di salute, oppure - in alternativa - la sola certificazione del medico specialista che, in tal caso, contenga invece la dichiarazione di alterazione della salute (= patologia in atto). Entrambe i documenti devono essere di data antecedente o uguale a quella del documento relativo alla spesa sostenuta. È inoltre necessario che le prestazioni vengano effettuate da personale medico abilitato. A tal fine saranno rimborsate unicamente le notule emesse da medici, studi medici, ambulatori, case di cura, ecc. rese da soggetti esercenti le professioni sanitarie e le arti ausiliarie riconosciute dal Ministero della salute con esclusione di centri estetici, palestre e simili. b) Notule delle spese sostenute. Apparecchi acustici, ortopedici ed arti artificiali (prestazioni punto 6)) a) L impegnativa del medico di base o la sola certificazione del medico specialista. Trasporto dell assistito in Italia ed all estero e trasporto della salma (voci prestazioni punto 7)) a) Notula della spesa sostenuta per il trasporto in ambulanza e/o eliambulanza; b) Notula della spesa sostenuta per il trasporto della salma. Rimborso spese accompagnatore (prestazione 8)) a) Richiesta del medico giustificativa della necessità dell accompagnatore. Assistenza infermieristica (prestazione 9)) a) Prescrizione dell assistenza infermieristica da parte del medico. Inseminazione assistita (prestazione 10)) a) Certificato medico di accertata infertilità. b) Notule delle spese sostenute intestate solo al socio. Malattia di carattere oncologico (voci prestazioni punto 11) e 11.1)) a) Certificato medico attestante la patologia di carattere oncologico in atto rilasciato non più di 12 mesi prima dalla data della prestazione. b) Notule delle spese sostenute. c) Copia dell ultima dichiarazione dei redditi che attesti che il figlio (entro il 22 anno di età), per il quale si richiede il rimborso, sia fiscalmente a carico. Denti (prestazione 12.1) per il solo socio a) Notula della spesa sostenuta.

4 Lenti (prestazione 12.2)) per il solo socio a) Dichiarazione del medico di base, dell oculista o dell ottico attestante il cambio di visus. Tale dichiarazione può essere inserita nella fattura stessa. Rammentiamo che non sono rimborsabili le spese per la montatura. b) Notula della spesa sostenuta per l acquisto delle lenti e/o lenti a contatto non usa e getta. FONDI SPERIMENTALI Figli fiscalmente a carico (voci prestazioni al punto 13)) Prestazioni ortodontiche (prestazione 13.1)) - Apparecchio ortodontico - Plafond sperimentale di ,00 a) Copia dell ultima dichiarazione dei redditi che attesi che il figlio (entro il 16 anno di età), per il quale si richiede il rimborso, sia fiscalmente a carico. Lenti (prestazione 13.2)) - Plafond sperimentale di ,00 a) Copia dell ultima dichiarazione dei redditi che attesti che il figlio (entro il 22 anno di età), per il quale si richiede il rimborso, sia fiscalmente a carico. b) Dichiarazione rilasciata dal solo medico oculista attestante il cambio di visus. Tale dichiarazione può essere inserita nella fattura stessa. Rammentiamo che sono rimborsabili le spese per la montatura. c) Notula della spesa sostenuta. Cure Termali (voci prestazioni punto 14)) - Plafond sperimentale di ,00 a) Prescrizione del medico di base o dello specialista, che dovrà dichiarare l alterazione dello stato di salute che rende necessario il trattamento termale (diagnosi e/o patologia in atto). b) Notula della spesa sostenuta presso gli istituti termali previsti dal regolamento (per il socio e i familiari fiscalmente a carico). Apparecchi e Ausili per diabetici (voci prestazioni al punto 15)) - Plafond sperimentale di ,00 a) Copia dell ultima dichiarazione dei redditi che attesti che il figlio, per il quale si richiede il rimborso, sia fiscalmente a carico. b) Prescrizione da parte di medico diabetologo che attesti le motivazioni per le quali è utile l impiego di apparecchi CGM (Continuous Glucose Monitoring) o flash monitoring. c) Notula della spesa sostenuta, ripartita come da regolamento. Diaria Ospedaliera (prestazione 16)) - Plafond sperimentale di ,00 a) Certificato di degenza con indicato il periodo di ricovero (data di ingresso e di dimissioni) e/o certificazione come previsto dai paragrafi 2) e 3) del punto 16) del regolamento. b) Notula di spesa sostenuta (solo per il socio); Quando inviare la documentazione? La documentazione completa deve essere scansionata (formare quindi un file pdf) e pervenire via posta elettronica a Cassa Mutua all indirizzo rimborsi@cooperazionesalute.it entro 60 giorni dalla data dell evento. Per data evento si intende la data della fattura da rimborsare. Il Comitato di gestione ha deliberato un termine di ulteriori 60 giorni per far pervenire anche la eventuale successiva documentazione integrativa (ad esempio, impegnativa del medico di base precedentemente non allegata), decorrenti dalla data della richiesta di documentazione integrativa da parte di Cassa Mutua. In caso di ricovero ospedaliero, sono comprese le spese effettuate, con riferimento alla patologia causa del ricovero, anche le spese effettuate nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero e le spese effettuate nei 120 giorni successivi la conclusione del ricovero. Solo in questo caso, il socio è pregato di raggruppare le notule relative alle visite precedenti il ricovero e inviarle unitamente all eventuale richiesta di risarcimento relativa al ricovero stesso. Questo in quanto non c ci è possibile, a fronte di una notula di spesa, intuire che tale visita sarà seguita da un ricovero. Inoltre, per l invio delle notule relative alle visite effettuate nei 120 giorni successivi al ricovero, si prega di riportare, nel campo nota, il fatto che sono relative ad un precedente ricovero, indicando la data dello stesso. Come funziona il riparto? Sulle garanzie denti e lenti si applica un sistema di rimborsi a riparto. Ciascuno ha diritto di ricevere, all atto della presentazione delle notule di spesa, il 60% di quanto rimborsabile. Al termine dell esercizio (nel marzo dell anno

5 successivo) si verifica l utile di gestione della Mutua, che viene utilizzato per indennizzare il restante 40%. Esempio: Richiesta di rimborso, effettuata in luglio, sulla garanzia denti per 1.000,00. Viene applicata la franchigia di 250,00. Rimane un importo rimborsabile di 750,00. Viene pagato subito un importo 450,00. Rimane inevasa una richiesta per 300,00. Come funziona la liquidazione dei fondi sperimentali? Le richieste relative ai rimborsi di cui ai punti 13.1) 13.2) 14) 15) e 16) verranno acquisite e verranno liquidate al termine dell anno di gestione nel rispetto dei plafonds stabiliti e come previsto dal regolamento. QUI DI SEGUITO I CONTATTI DI CASSA MUTUA C/O COOPERAZIONE SALUTE UFFICIO RIMBORSI: referente Manuela Postal, risponderà ai vostri quesiti all'indirizzo mail: manuela.postal@cooperazionesalute.it e telefonicamente al numero ; SEGRETERIA: referente Laura Nardon, risponderà agli indirizzi mail: CassaMutua@itfccrt1 o laura.nardon@cooperazionesalute.it e telefonicamente al numero digitando 1. La linea telefonica è attiva: Il lunedì dalle 14:30 alle 17:00 e dal martedì al venerdì dalle 9:00 alle 13:00 e dalle 15:00 alle 17:00