Questionario Metodi contraccettivi

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1 Questionario Metodi contraccettivi In collaborazione con Prof. Dr. med. Johannes Bitzer Dr. med. Ruth Draths PD Dr. med. Gabriele Merki-Feld Dr. med. Saira-Christine Renteria Dr. med. Sabine Sieder Prof. Dr. med. Daniel Surbek Dr. med. Regula Truffer Prof. Dr. med. Jürgen Weiss Dr. med. Michal Yaron Fornito ai medici da: WOMN / MSD Merck Sharp & Dohme AG, Lucerna, Svizzera. Tutti i diritti riservati.

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3 Desidera parlare di contraccezione durante questa visita medica? Non deve far altro che compilare il questionario sottostante, in modo da avere una buona base di partenza per il nostro colloquio sulla contraccezione. La compilazione del questionario è volontaria. 1. Il suo profilo Età: anni Peso: kg Numero di gravidanze: Parti: Fumatrice Fumo più di 15 sigarette al giorno sì no sì no Ho le mestruazioni regolarmente, circa 1 volta al mese ad intervalli di meno di 21 giorni ad intervalli di più di 35 giorni Durante le mestruazioni consumo ogni giorno più di 5 tamponi/assorbenti 3 5 tamponi/assorbenti 1 2 tamponi/assorbenti Malattie Embolia (ad es., trombosi, infarto cardiaco, ictus) in famiglia io stessa nessuna Altre: Assumo i seguenti medicamenti: Soffro dei seguenti disturbi: Dolori mestruali Sindrome premestruale Acne Dolori al basso ventre Dolori mammari Cefalea Tristezza e mancanza di energia Dolori durante i rapporti sessuali Mancanza del desiderio sessuale 2. Cosa si attende dalla contraccezione? Desidero che le mestruazioni siano regolari molto importante importante poco importante Desidero non doverci pensare ogni giorno molto importante importante poco importante Desidero un metodo efficace per diversi anni molto importante importante poco importante Desidero un metodo contraccettivo privo di ormoni molto importante importante poco importante Desidero che la mia contraccezione riduca i dolori mestruali molto importante importante poco importante Desidero un metodo contraccettivo che non dipenda dal partner molto importante importante poco importante Desidero un metodo da iniziare e sospendere quando voglio molto importante importante poco importante Avanti: vedi retro

4 3. Quale metodo contraccettivo ha utilizzato in passato (sono ammesse più risposte)? Qual è la sua esperienza con questi metodi? Quale metodo contraccettivo utilizza al momento? Pillola negativa mediocre positiva Cerotto negativa mediocre positiva Anello negativa mediocre positiva Iniezioni negativa mediocre positiva Spirale in rame negativa mediocre positiva Spirale ormonale negativa mediocre positiva Impianto ormonale sottocutaneo negativa mediocre positiva Preservativo negativa mediocre positiva Diaframma negativa mediocre positiva Coito interrotto negativa mediocre positiva Contraccezione d emergenza «pillola del giorno dopo» negativa mediocre positiva Contraccezione naturale negativa mediocre positiva Sterilizzazione / vasectomia negativa mediocre positiva Desidero volentieri più informazioni sui seguenti metodi contraccettivi: WOMN / In collaborazione con Prof. Dr. med. Johannes Bitzer, ospedale universitario Basilea Dr. med. Ruth Draths, ambulatorio a Sursee PD Dr. med. Gabriele Merki-Feld, ospedale universitario Zurigo Dr. med. Saira-Christine Renteria, ospedale universitario Losanna Dr. med. Sabine Sieder, ambulatorio a Lucerna Prof. Dr. med. Daniel Surbek, ospedale universitario Berna Dr. med. Regula Truffer, ambulatorio a Kriens Prof. Dr. med. Jürgen Weiss, ospedale cantonale Lucerna Dr. med. Michal Yaron, ospedale universitario Ginevra

5 Modulo d ordine via fax Desidero ricevere un nuovo blocco pazienti «Questionario Metodi contraccettivi» È possibile ordinare il blocco pazienti anche nelle seguenti lingue: In francese: «Questionnaire Méthodes de contraception» In tedesco: «Fragebogen Verhütungsmethoden» Luogo e data Timbro e firma Si prega di inviare l ordine via fax al numero: o per posta all indirizzo: MSD Merck Sharp & Dohme AG, Women s Health, Werftestrasse 4, CH-6005 Lucerna