D) Protesi parziale scheletrata estetica vedi anche a Terapie: Protesi fissa: Protesi combinata fisso / removibile.

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1 D) Protesi parziale scheletrata estetica vedi anche a Terapie: Protesi fissa: Protesi combinata fisso / removibile. E una Protesi costituita da una o più selle in resina rosa, simulanti la gengiva, inglobanti i denti da sostituire, rinforzata da una armatura in oro o in acciaio chirurgico, che trova la ritenzione nei denti residui mediante attacchi di precisione non visibili (estetici). Questi attacchi sono costituiti da un componente femmina, inglobato nelle Protesi removibile talora integrato da un braccio ritentivo controforza linguale/palatale, che fa ritenzione sulla componente maschio incorporata nella Protesi fissa, cementata sui denti residui previamente Protesizzati. Nell attacco è incorporato, invisibile il rest. Il complesso delle due suddette Protesi viene a costituire la Protesi combinata fisso / removibile (vedi anche a Terapie: Protesi fissa). La Protesi scheletrata (scheletrato) comprende oltre ai sopradescritti attacchi di precisione e alle selle in resina rosa che inglobano i denti Protesici: se superiore, una barra metallica palatale che collega le eventuali due selle di destra e sinistra, conferendo un ottimo appoggio supplementare sulla zona centrale del palato costituita da tessuto osseo duro (la barra dovrà essere più posteriorizzata possibile, grosso modo collegare i denti 1.6 e 2.6). se inferiore, una barra sublinguale dietro ai denti incisivi, che serve semplicemente a collegare le due selle. Le selle dovranno estendersi nella Protesi superiore fino al tuber (la zona occupata di solito dal dente del giudizio), e nella Protesi inferiore fino al trigono retro molare (la zona posteriore alla sede del dente del giudizio), tutto come nella confezione di una Protesi totale. Questa estensione, spesso rifiutata dai pazienti per un senso di eccessivo ingombro, facilmente superabile, consente alla Protesi una durata nel tempo molto superiore, in quanto si ottiene un appoggio della sella esteso in una zona di buona opposizione al carico masticatorio. Caratteristica di questo tipo di Protesi removibile: alta estetica (data dagli attacchi di precisione estetici, vedi oltre)

2 alta ritenzione (data dalla precisione della frizione di questi attacchi) Come in tutte le Protesi, la Protesi scheletrata estetica richiede, che i denti che vengono lasciati in bocca e i denti fungenti da ancoraggio in particolare siano non solo esenti da carie, ma essenzialmente che siano parodontalmente sani, e cioè che abbiano un tessuto di sostegno valido e assenza di malattia parodontale, e se possibile che siano vitali, cioè più robusti dato il forte sforzo cui verranno sottoposti. Questo tipo di Protesi può durare tantissimi anni, eventualmente per aspettare il momento in cui il paziente potrà permettersi una Protesi fissa su impianti, a patto di praticare una corretta Igiene Orale Meccanica Quotidiana, e che la dentatura residua venga sottoposta alle cadenze stabilite alle sedute do Igiene Orale Meccanica Professionale. I presupposti di durata nel tempo sono superiori a quelli della Protesi scheletrata semplice. Infatti tutti i denti naturali residui in bocca sono generalmente solidarizzati nella Protesi fissa, motivo per cui il dente che ingloba la componente maschio dell attacco, divide lo sforzo trasmesso dallo scheletrato con gli altri denti ai quali è collegato da robuste saldature. Come tutte le Protesi removibili, anche la Protesi scheletrata estetica necessita di ribasature periodiche (l intervallo di tempo necessario variando da individuo a individuo) per compensare il riassorbimento del tessuto osseo e gengivale. Caso 1. Maschio 77 anni. Dopo il trattamento iniziale consistente nella estrazione dei denti non recuperabili, detartrasi e chirurgia per ripristinare condizioni parodontali sane dei denti recuperabili, il paziente ha mantenuto tre denti nella arcata inferiore (3.8, 3.3, 4.3), e 5 denti nella arcata superiore (denti 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, Impianto 2.2, dente 2.3, Impianto 2.4). Ha ricevuto pertanto: nella arcata superiore, una Protesi fissa in metallo/ceramica di 7 elementi (5 denti e due Impianti), sugli elementi Protesici 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 e una Protesi scheletrata removibile per i denti premolari e molari, ancorata ai denti 1.3 e 2.4 mentre nella arcata inferiore, una Protesi fissa da 3.3 a 4.3 in metallo/ceramica, che

3 sostituisce i 4 incisivi che rimarranno nella parte fissa, una corona sul dente 3.8 e una Protesi scheletrata removibile che sostituisce i denti posteriori premolari e molari, ancorata ai denti 3.3 e 4.3 oltre che 3.8. Foto 1. Sorriso che conferisce estetica e simula la presenza di tutti i denti del paziente. Foto 2. Divaricando le labbra, in un sorriso esagerato, non si ha traccia del passaggio da una zona fissa (denti in ceramica anteriori) a una zona removibile (denti in resina posteriori), sia per le corrette proporzioni e colorazioni dei denti (adatte alla età del paziente, e tendenti a mascherare la grande lunghezza dei denti), sia per la esteticità degli attacchi.

4 Foto 3, sopra a sinistra. La componente fissa della arcata superiore. Foto 4, sopra a destra. La componente fissa e la componente removibile scheletrata, alloggiata negli attacchi (invisibili), della arcata superiore. Foto 5, sopra a sinistra. La componente fissa della arcata inferiore, cioè i 6 denti anteriori fissati sui due canini 3.3.e 4.3 che alloggiano la componente maschio degli attacchi estetici. Foto 6, sopra a destra. La componente fissa e la componente removibile, scheletrata, alloggiata negli attacchi (invisibili), della arcata inferiore.

5 Foto 7. Le due Protesi removibili con gli attacchi femmina, nascosti sotto il primo dente della Protesi scheletrata e il braccio ritentivo controforza. Foto 8, sopra a sinistra. Dettaglio del versante gengivale di un attacco femmina, con la guaina verde, intercambiabile periodicamente quando usurata, e il braccio ritentivo controforza. Si alloggeranno il primo nel maschio dell ultimo dente della Protesi fissa e il secondo nella fresatura/culisse palatale dello stesso dente. Foto 9, sopra a destra. Dettaglio della componente maschio integrato nella Protesi fissa, e della fresatura dal lato palatale. Foto 10, sopra a sinistra. Dettaglio dell attacco di sinistra al momento della inserzione, la barra palatale non è ancora ben accostata al palato. Foto 11, sopra a destra. Dettaglio dell attacco di sinistra inserito: l attacco è perfettamente mascherato e nessuno potrà intuire che la metà dei denti del paziente non sono fissi, ma invece removibili. La barra palatale è accostata bene al palato.

6 Foto 13. Dopo. Caso 2. Anno 2003, essendole stata consigliata la applicazione di una dentiera dopo la estrazione dei 4 incisivi mobili, la paziente anni 64, si presenta allo studio per una opinione.

7 Foto 1. Condizioni della paziente alla prima visita. La paziente rifiuta la terapia implantare nonostante avesse un tessuto osseo favorevolissimo! La terapia era stata proposta per integrare i suoi denti valutati da non estrarre. Si decide, data la salute parodontale (lesioni ossee, facilmente riducibili chirurgicamente), che la mobilità dei denti non doveva essere considerata di cattiva prognosi e che sarebbe migliorata, una volta solidarizzati i denti tra di loro e spostata la mastucazione sulla protesi removibile posteriore. Foto 2/3. I denti, sono stati reputati eccessivamente mobili dal collega, ma abbiamo valutato che la causa risiedesse nel carico eccessivo, ma sondando parodontalmente in modo non eccesivo, i denti sono stati considerati sanabili mediante semplici interventi di chirurgia parodontale (vedi Prevenzione, e Terapie: Parodontologia). Pertanto è stato deciso d accordo con la paziente di conservarli, di collegarli Protesicamente e di applicare una Protesi removibile con attacchi estetici per ottenere una Protesi combinata fisso removibile.

8 Foto 4. I 4 denti della paziente solidarizzati in una Protesi fissa in metallo/ceramica. Foto 5, sopra a sinistra. I denti della paziente solidarizzati in una Protesi fissa in metallo/ceramica, visione occlusale, senza la Protesi scheletrata estetica. Foto 6, sopra a destra. Sempre visione occlusale con la Protesi scheletrata estetica, inserita in bocca. Foto 7. Prima.

9 Foto 8. Dopo. La paziente sorride soddisfatta della estetica ottenuta, e della funzione più che accettabile, (deve naturalmente masticare con un minimo di accortezza, peraltro accettabilissima, per avere cura della Protesi consegnata). Foto 9. I dento solidarizzati e gli attacchi maschi in estensione, alla RX panoramica, al comntrollo dopo 3 anni. Caso 3. Questo caso, risale al 1978! La paziente, oggi circa 69 enne, è stata molto precisa nel seguire le istruzioni consegnatele, che sono quelle che si possono leggere più avanti. Trattasi di Protesi combinata Fissa/Removibile

10 costituita da un Bloccaggio ceramo metallico dei denti anteriori 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 e 2.3 (con due canini, dalle radici particolarmente robuste), parodontalmente risanati con piccoli interventi di chirurgia parodontale, che conferiscono ritenzione a una Protesi scheletrata complessa, con attacchi estetici per la sostituzione dei denti premolari e molari. Foto 1. Il sorriso è estetico e le ceramiche in ottime condizioni, oggi nel 2008 a 30 anni di distanza! Foto 2, sopra a sinistra. Il rapporto tra il dente ceramo / metallico e la gengiva è stato perfetto. Non sempre è così dopo tanti anni, avendosi spesso in questi casi a questa distanza di tempo quantomeno una inestetica evidenziazione dei bordi metallici neri

11 delle corone protesiche, se non la carie secondaria o lesioni parodontali dei denti incapsulati: trattasi indubbiamente di caso fortunato! Il passaggio tra i denti in ceramica della componente anteriore fissa e quelli in resina della parte posteriore, non è apprezzabile. Foto 3, sopra a destra. Il collegamento tra la Protesi scheletrata estetica e la componente fissa ceramo - metallica (i denti 1.3,1.2,1.1,2.1,2.2,2.3) era allora opposto, essendo collocate le femmine nella parte fissa, e i maschi nella parte removibile (attacchi fresati), non c erano allora le guaine di teflon sostituibili, ma in questo caso la usura dei metalli è stata minimale, tale da aversi ancora una ritenzione accettabile. La perfetta esecuzione da parte dell odontotecnico della corretta prescrizione dell allora giovane dottor Pagni! ha fatto si che la parte removibile avesse una barra palatale ben collocata posteriormente, che le selle si appoggiassero estesamente sui tuber distalmente, che le fusioni fossero perfette, di modo che dopo 3o anni i denti protesizzati non sono cariati, non essendosi sciolto il cemento che collegava la dentatura naturale alla componente fissa della Protesi. Raccomandazioni. La gestione igienica di questi apparecchi è identica a quella descritta precedentemente per la Protesi totale, mentre quella della Protesi fissa è quella normale della Protesi fissa (vedi a Prevenzione: A1o Igiene Orale Meccanica Quotidiana). Vanno gestite ambedue sempre separatamente e mai reinserire la Protesi scheletrata sulla componente fissa non perfettamente pulita! Mai mangiare senza la Protesi scheletrata in bocca. Il rischio che il cibo vada a ingombrare le componenti dell attacco, renderebbe impossibile il reinserimento della Protesi. La Protesi va portata sempre, giorno e notte se possibile. Altrimenti se si vuole tenerla fuori bocca di notte, reinserirla subito al mattino. La inserzione ha una sua precisa via di inserzione, e deve essere sempre precisa e mai forzata, con il rischio altrimenti di danneggiare irreversibilmente l apparecchio, di deformarlo, di spezzare gli attacchi etc. Pertanto una volta che i due attacchi collimano pressare con le dita per farli ben inserire, e solo a questo punto, accostare i denti per un leggerissimo aggiustamento finale. Disinserzione della Protesi Parziale Scheletrata. Applicare le dita sul primo dente delle Protesi Parziale Scheletrata per fare uscire l attacco più assialmente possibile (più sarà lontano il punto di applicazione della forza, delle dita cioè, più l attacco si metterà di traverso e più difficile sarà il disinserimento.)

12 Ricordiamo che la forza di trazione della disinserzione della Protesi scheletrata agirà sul primo dente della Protesi fissa, che ingloba la controparte dell attacco, e tenderà a decementarlo dal moncone cui è stato cementato, con grossi rischi di carie secondaria del dente sottostante, non più protetto dal cemento. Pertanto un vecchio accorgimento sempre valido consiste nel mordere delicatamente con la Protesi fissa un pezzo di legno dolce (un tappo di sughero è ideale) che applicherà in tal modo una controforza che tratterrà l elemento di Protesi fissa al moncone, aiutando il cemento in questo tentativo di decementazione. Altrimenti spingere con il pollice contro la Protesi fissa, mentre con l indice si fa trazione sulla Protesi removibile. Mai modificare gli attacchi, per ottenere una maggiore ritenzione. Praticare i richiami di Igiene Orale Meccanica Professionale a cadenza semestrale, e curare con la massima attenzione la Igiene Orale Meccanica Quotidiana! I denti sono importantissimi e hanno un carico molto superiore al dovuto, dovendo sobbarcarsi anche un po del carico della Protesi scheletrata removibile, per cui averne massima cura. Qualora col passare degli anni si avesse la sensazione che masticando la Protesi scheletrata si pieghi, si infossi verso la gengiva, comunicarlo allo studio. Sarà infatti probabile la esigenza di una ribasatura dell apparecchio, pena il rischio di frattura degli attacchi (unici a resistere al carico masticatorio), in quanto non più collaborati da un corretto appoggio delle selle sulla base ossea.