DERMATOLOGIA CHIRURGIA PLASTICA

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1 DERMATOLOGIA La dermatologia studia la cute, gli annessi (peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee) e le mucose visibili. La venereologia si occupa delle malattie sessualmente trasmissibili. La dermatologia clinica a sua volta si suddivide in pediatrica ed oncologica. Vi sono diverse rami: Dermoistopatologia Dermatologia allergologica e professionale Immunodermatologia Micologia Dermatologia psicosomatica Dermatologia sperimentale Dermatologia medica Dermatologia termale Dermoepidemiologia Tricologia Fotodermatologia Dermatologia tropicale Bioingegneria cutanea CHIRURGIA PLASTICA La chirurgia plastica studia: Tecniche di base o Chiusura delle ferite o Medicamentazione Patologie distrettuali o Estremo cefalico o Tronco o Arti superiori ed inferiori o Costali Patologie specialistiche o Malformazioni congenite o Ustioni o Retrazioni cicatriziali o Tumori cutanei e dei tessuti molli o Chirurgia della mano o Traumatologia degli arti o Traumatologia maxillo-facciale o Microchirurgia o Chirurgia estetica Francesco Giuseppe Cannone 1

2 ANATOMIA DELLA CUTE Caratteri macroscopici della cute La cute e' l'organo più voluminoso del corpo umano; ne riveste infatti l'intera superficie e si continua, a livello degli orifizi naturali, con le mucose. Dal punto di vista embriologico, la cute deriva da due foglietti embrionali primitivi, l'ectoderma ed il mesoderma: ο Dall'ectoderma si originano i cheratinociti, i melanociti e le cellule di Merkel dell'epidermide, come pure gli annessi cutanei e le fibre nervose. ο Dal mesoderma derivano le cellule di Langerhans dell'epidermide, il derma, l'ipoderma e le strutture vasali. La superficie della cute in un individuo adulto e' di l,5-2 mq ed il suo peso e' di circa 8-10 Kg. Sono ovviamente possibili variazioni di tali valori correlati all'età ed ai caratteri somatici costituzionali ed acquisiti dell'individuo. La superficie della cute non e' liscia per la presenza nelle varie regioni di depressioni, solchi, pieghe e rilievi. Le depressioni corrispondono agli sbocchi delle ghiandole sudoripare esocrine e dei follicoli pilo-sebacei. Solchi superficiali delimitano piccole aree losangiche formanti un fine reticolo osservabile su tutta la superficie corporea; alle regioni palmo-plantari solchi più profondi decorrono parallelamente determinando figurazioni caratteristiche per ciascun individuo dette dermatoglifi. Nelle zone sottoposte ai movimenti articolari ha luogo la formazione di pieghe più o meno evidenti e di solchi lunghi e profondi. Il colorito della cute varia in relazione alla razza, al sesso, all età ed alla regione cutanea. Esso dipende dallo spessore dello strato corneo e dall'assorbimento ottico che avviene ad opera dell'emoglobina, dei carotenoidi e della melanina: ο L'emoglobina assorbe le lunghezze d'onda blu e verde dello spettro visibile, dando alla luce riflessa dal derma una colorazione rossa. ο I carotenoidi, che hanno sede nell'epidermide e nel tessuto adiposo sottocutaneo, agiscono in maniera analoga all'emoglobina, conferendo a questi strati una colorazione giallastra. ο Ma e' alla melanina che si deve in definitiva il colorito della cute; localizzata principalmente a livello dello strato basale dell'epidermide, la melanina assorbe uniformemente tutte le lunghezze d'onda del visibile, comportandosi come un filtro che riduce la penetrazione e la riflessione della luce. La maggiore o minore pigmentazione della cute non dipende dal numero dei melanociti, ma e' legata alla quantità di melanina presente nell'epidermide. Il trofismo cutaneo viene studiato attraverso la valutazione dello strato di idratazione del corneo, del turgore del tessuto e dello spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo. In bambini ed adulti giovani la cute è liscia e morbida per la buona idratazione dello strato corneo assicurata dal film idrolipidico; e' turgida per la ricchezza in acqua del derma; il tessuto adiposo e' ben rappresentato. Negli anziani la superficie cutanea e' secca, il derma e' di consistenza fibrosa ed il sottocute e' di spessore ridotto. La cute e' deformabile ed elastica, essendo in grado di modificare la propria morfologia per azione di forze meccaniche e di tornare alle condizioni di base dopo la cessazione dello stimolo. Inoltre la cute fisiologicamente si trova in condizioni di moderata tensione elastica, distribuita secondo le cosiddette linee di Langer. La cute e' fornita di due appendici cornee, le unghie ed i peli; questi ultimi variano, nelle diverse sedi cutanee, per numero, spessore, lunghezza e sono assenti al palmo delle mani ed alla pianta dei piedi. Francesco Giuseppe Cannone 2

3 Caratteri microscopici della cute e del sottocute La cute e' costituita da uno strato superficiale epiteliale, l'epidermide, e da uno strato profondo connettivale distinguibile in derma ed ipoderma. I piani fasciali ne permettono lo scorrimento sulle sottostanti strutture muscolo-scheletriche. Lo spessore dell epidermide può variare notevolmente, da 0,05 mm a livello delle palpebre a 1,5 mm alle palme ed alle piante. Anche il derma presenta spessore variabile, da un minimo di 0,3 mm (palpebre) ad un massimo di 3 mm (dorso). Lo spessore dell'ipoderma mostra invece ampie oscillazioni correlate all'età, al sesso, alla sede ed allo stato di nutrizione dell'individuo. L'epidermide e' separata dal derma, dalla membrana basale; il limite dermo-epidermico non e' rettilineo, bensì ondulato con salienze (papille dermiche) e rientranze (zaffi epidermici interpapillari). Tale ondulatura permette un integrazione sia dal punto di vista metabolico che architetturale. Epidermide E' un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato nel quale vengono distinti, dall'interno verso l'esterno, i seguenti strati: strato germinativo o basale, strato spinoso, strato granuloso, strato corneo. I primi due strati costituiscono il cosiddetto corpo mucoso del Malpighi o strato malpighiano; a livello delle regioni palmo-plantari e' presente, tra lo strato granuloso e quello corneo, lo strato lucido. Tali strati corrispondono ad un grado progressivo di differenziazione del cheratinocita, che rappresenta l'elemento strutturale deputato alla produzione ed al rinnovamento dell'epidermide. Altre popolazioni cellulari riscontrabili nell'epidermide sono i melanociti, le cellule di Langerhans e le cellule di Merkel. ο Lo strato basale e' costituito da un'unica assise di cellule cilindriche, disposte a palizzata, che poggiano sulla membrana basale. Viene detto anche strato germinativo per l'attività proliferativa posseduta dai cheratinociti a questo livello; solo il 15% delle cellule basali e' però costantemente coinvolto nell'attività mitotica, costituendo la parte rimanente il "pool dei cheratinociti in quiescenza". Le cellule basali possiedono nucleo ovale ricco di cromatina e citoplasma basofilo a causa dell'elevata attività protidosintetica necessaria per le mitosi. Il processo di differenziazione del cheratinocita inizia già nello strato basale, le cui cellule contengono strutture filamentose a basso peso molecolare, dette tonofilamenti. Nel citoplasma delle cellule basali sono inoltre presenti complessi melanosomici di provenienza melanocitaria. ο Lo strato spinoso e' formato da 3-7 zone di cheratinociti poligonali uniie alle cellule adiacenti attraverso numerosi desmosomi o spine. La microscopia elettronica ha consentito di conoscere meglio la morfologia di queste formazioni, che sono costituite da ispessimenti della membrana plasmatica simili, per forma, ai respingenti dei vagoni ferroviari. Tali ispessimenti sono definiti placche d'attacco ed il desmosoma si forma per il contrapporsi di due di essi con l'interposizione di una sostanza cementante; dalla placca d'attacco si originano tonofilamenti che si espandono nel citoplasma. Nei preparati istologici la coartazione degli elementi cellulari dovuta all'azione del fissativo determina l'evidenziazione delle spine, giustificando l appellativo "spinoso" di questo strato. Le cellule dello strato spinoso sono piuttosto grosse, possiedono nucleo rotondo e citoplasma basofilo contenente complessi melanosomici ed una certa quantità di filamenti di cheratina organizzati in tonofibrille. Le cellule della zona superiori dello strato spinoso e quelle dello strato granuloso contengono nel citoplasma i corpi lamellari (cheratinosomi o corpi di Odland) organelli secretori derivati dall'apparato del Golgi il cui contenuto (glicoproteine, lipidi, idrolasi acide) viene riversato nello spazio intercellulare. Francesco Giuseppe Cannone 3

4 ο Lo strato granuloso e' formato da 2-3 zone di cellule appiattite, ben differenziate, contenenti nel citoplasma corpuscoli rotondeggianti basofili detti granuli di cheratoialina (cheratinociti granulosi). La cheratoialina, proteina polimerica fosforilata ricca in istidina, e' il precursore della filaggrina la quale, nello strato corneo, funge da matrice per l'assemblaggio delle fibre cheratiniche. Da rilevare, nelle cellule di questo strato, la graduale scomparsa degli organuli citoplasmatici e l'aumento dei filamenti di cheratina. ο Lo strato lucido e' evidente solo nelle zone sottoposte ad attrito (palme, piante) ed appare costituito da 2-3 zone di cheratinociti a limiti indistinti contenenti un materiale amorfo denominato eleidina. ο Lo strato corneo e costituito da cheratinociti non vitali di aspetto lamellare, distribuiti in un numero variabile di assise. Si divide in due parti: Corneo compatto = Nella parte più prossimale allo strato granuloso le cellule appaiono compatte e strettamente cementate tra loro (corneum compactum). La matrice lipidica è legata ai corpi di Odland. Tale zona ci permette di contenere la perdita di acqua. Corneo disgiunto = In superficie invece sono separate le une dalle altre da lacune di aria contenenti lipidi (corneum disjunctum). I cheratinociti di questo strato sono anucleati, con citoplasma eosinofilo ripieno di filaggrina e di abbondanti fibre cheratiniche. Per indicare le modificazioni morfologiche che il cheratinocita subisce da cellula germinativa dotata di attività mitotica a lamella cornea viene utilizzato il termine cheratinizzazione; ma in senso stretto tale termine dovrebbe essere riferito alla trasformazione delle proteine globose della cellula basale in una proteina fibrosa specifica o cheratina. Tale trasformazione consiste soprattutto nell'ossidazione di due molecole di cisteina (gruppi SH), che per deidrogenazione si trasformano in una molecola di cistina. La cheratina e' dunque una proteina composta da catene di aminoacidi stabilizzate da ponti disolfuro. I costituenti citoplasmatici della cellula cornea (proteine, aminoacidi, zuccheri, acido urico, urea, colesterolo) non vengono perduti, in quanto utilizzati come tamponi emulsionanti del film idrolipidico che ricopre lo strato corneo. La cheratina dello strato corneo e' definita molle, quella dei peli e delle unghia e' nota come cheratina dura. Tale differenza e' dovuta al maggiore ricchezza in ponti disolfuro della cheratina dura; mentre le cellule che contengono cheratina molle desquamano, quelle contenenti cheratina dura non vanno invece incontro a desquamazione. L'attività mitotica delle cellule germinali fa sì che, in condizioni normali, lo strato corneo conservi sempre un uguale spessore; infatti le cellule cornee che desquamano vengono sostituite da un egual numero di cellule che si formano. In condizioni di più intensa attività proliferativa il numero di cellule cornee che si originano sarà maggiore. Il periodo di tempo necessario affinchè un cheratinocita basale vada incontro a maturazione, e quindi a desquamazione, e' fisiologicamente di circa 28 giorni. Nella psoriasi tale ciclo dura 3-4 giorni. Oltre alla psoriasi, altro disturbo della cheratinizzazione è l ittiosi, in cui la matrice lipidica non fa eliminare le cellule dello strato corneo, e la pelle acquista un aspetto squamoso. (N.B.= la cheratina depositata nella cute è un meccanismo di difesa e protezione della cute). Funzioni del cheritanocita: se da una parte crea una proteina fibrosa che per la sua resistenza conferisce una funzione di difesa alla cute (impermeabilità all acqua, resistenza ad acidi ed alcali), dall'altra provoca la morte del cheratinocita ed il suo conseguente distacco dall'epidermide. ha anche funzione di riserva per i medicamenti topici (steroidi), ed infine ha funzione di termoregolazione. Francesco Giuseppe Cannone 4

5 I melanociti sono cellule di origine neuroectodermica destinate alla produzione di melanina. Dalle creste neurali essi migrano durante le prime fasi della vita fetale nell'epidermide, dove appaiono frammisti ai cheratinociti delle cellule basali con un rapporto 1:5-1:10. Oltre che nell'epidermide i melanociti sono presenti nei bulbi piliferi, nelle mucose visibili, nella coroide, nell'iride, nelle leptomeningi, etc. Il numero dei melanociti epidermici e' variabile nelle diverse regioni cutanee, essendo massimo al viso ed ai genitali e minimo al torace ed all'addome; non e' invece variabile nelle diverse razze, in quanto soggetti di razza nera non possiedono un numero più elevato di melanociti, bensì cellule funzionalmente più attive. Nelle sezioni di epidermide colorate con ematossilina-eosina i melanociti appaiono come cellule chiare; con l impregnazione argentica essi assumono colorito nero, presentandosi come cellule dendritiche i cui prolungamenti si insinuano tra i cheratinociti. I granuli di melanina (sono contenuti nei melanosomi) sintetizzati nel citoplasma dei melanociti migrano lungo i processi dendritici e vengono assunti dai cheratinociti, svolgendo a questo livello la loro azione fotoprotettiva nei confronti dei raggi ultravioletti. L'unita' melanica epidermica e' appunto costituita da un melanocita e da quei cheratinociti (circa 36) che possono essere raggiunti dai prolungamenti dendritici del melanocita stesso. Le cellule di Langerhans sono elementi a morfologia dendritica localizzati nello strato spinoso. Sono inoltre reperibili nel derma superficiale ed a livello delle mucose. Si colorano con i sali di cromo e contengono nel loro citoplasma organuli a "racchetta da tennis" detti granuli di Birbeck, evidenziabili con la microscopia elettronica. Si tratta di cellule di origine midollare in grado di fagocitare gli antigeni che attraversano l'epidermide e di presentarli al linfocita T, dando inizio alla risposta immunitaria. Sono dunque cellule mobili, capaci di attraversare la membrana basale e le pareti vasali, e che, grazie a tali proprietà, giocano un ruolo cruciale nella sensibilizzazione da contatto, nell'immunosorveglianza verso le infezioni virali e le neoplasie e nel rigetto di trapianti di cute eterologa. Le cellule di Merkel, di derivazione neuroectodermica, sono elementi collegati alle fibre nervose sensitive intraepidermiche coinvolte nella sensibilità tattile. Sono abbondanti alle dita, alle labbra e nei follicoli piliferi. Sono evidenziabili solo con metodiche immunoistochimiche in microscopia elettronica. Giunzione dermo-epidermica (membrana basale) La membrana basale, detta anche giunzione dermo-epidermica (GDE), e' una complessa struttura laminare ad andamento ondulato che segue il confine tra epidermide e derma, adattandosi perfettamente agli zaffi interpapillari ed alle papille dermiche. Alla sua costituzione concorrono i cheratinociti dello strato basale da una parte ed il derma dall'altra. Non e' evidenziabile con le comuni colorazioni (ematossilinaeosina), mentre la colorazione PAS, rivelandone la componente glicoproteica, la evidenzia come una banderella rosa; all impregnazione argentica, che colora la componente collagenica, appare come deposito bruno. La microscopia elettronica permette di distinguere, nell'ambito della GDE, diversi strati, che dall'esterno verso l'interno sono: la porzione basale della membrana plasmatica dei cheratinociti dello strato basale, una sottile zona chiara detta lamina lucida, una banda elettrondensa denominata lamina basale o lamina elettrodensa una regione posta al di sotto della lamina densa nota come banda subepidermica o lamina reticolare. Francesco Giuseppe Cannone 5

6 Dagli emidesmosomi dei cheratinociti basali si distaccano filamenti di ancoraggio, che si dirigono alla lamina densa; quest ultima è ancorata al derma papillare per mezzo di fasci di microfibrille elastiche e di fibrille di ancoraggio formate da collagene di tipo VII. L immunoistochimica, utilizzando anticorpi monoclonalì, ha permesso di riconoscere, nell'ambito della GDE: l'antigene del pemfigoide bolloso adeso alla membrana plasmatica delle cellule basali, la laminina a livello della lamina lucida, il collagene IV costituente della lamina densa. Ruolo principale della membrana basale e' quello di favorire l'adesione dell'epidermide derma. Derma Posto tra epidermide superiormente ed ipoderma inferiormente, il derma e' formato da cellule, da fibre (reticolari, collagene ed elastiche) e da sostanza fondamentale. Contiene inoltre vasi sanguigni e linfatici, terminazioni nervose e gli annessi pilosebacei e sudorali. La popolazione cellulare del derma comprende cellule residenti come il fibroblasto o fibrocita, il mastocita dermico ed il dendrocita dermico: Il fibroblasto presenta morfologia fusiforme; possiede nucleo povero di cromatina e citoplasma contenente un reticolo endoplasmatico rugoso ben sviluppato, numerosi ribosomi, molti mitocondri, microtubuli di tubulina e filamenti di actina e tubulina. Esso e' preposto alla sintesi sia della componente fibrosa che della sostanza fondamentale del derma. Il mastocita dermico, a localizzazione prevalentemente perivascolare, presenta una forma rotondeggiante, allungata. o stellata e possiede un citoplasma ricco di granuli metacromatici, che contengono glucosaminoglicani (soprattutto eparina), amine vasoattive come l'istamina e peptidi basici come la chimotripsina. Il mastocita dermico, che e' evidenziabile con colorazioni particolari (es. blu di toluidina, Giemsa, arancio di acridina) o con la microscopia elettronica, deriverebbe da una cellula staminale midollare pluripotente. In seguito a reazioni sia di tipo immunologico che di tipo non immunologico il mastocita va incontro a degranulazione e produce prostaglandine e leucotrieni a partire dall'acido arachidonico; in tal modo determina vasodilatazione, chemiotassi neutrof ila ed eosinofila e favorisce la fagocitosi dei macrofagi. Il dendrocita dermico e' una cellula dendritica indistinguibile dal fibroblasto con le comuni colorazioni, che origina da un precursore midollare specifico. Rappresenta un fagocita residente, in grado quindi di rimuovere detriti cellulari e sostanze estranee. Cellule non residenti di origine ematica (linfociti e monociti) possono reperirsi attorno ai vasi. Plasmacellule e melanociti rappresentano nel derma un reperto occasionale. La componente fibrosa del derma comprende le fibre collagene, elastiche e reticolari: Il collagene rappresenta il 75% del peso secco del derma e fornisce alla cute la resistenza allo stiramento. E' formato soprattutto da collagene di tipo I (80-85%) ed in minima parte da collagene di tipo III. Si tratta di una proteina fibrosa la cui sintesi inizia nel fibroblasto e si completa a livello extracellulare. Le fibrille di tipo I sono grosse e danno origine a fasci che decorrono parallelamente alla superficie cutanea, intersecandosi tra loro ad angolo retto. Le fibrille di tipo III sono sottili ed aggregate in fini filamenti che formano un reticolo tridimensionale. Francesco Giuseppe Cannone 6

7 Le fibre elastiche rappresentano circa il 4% delle proteine del derma e sono responsabili dell'elasticità cutanea. Vengono evidenziate solo con opportune colorazioni (es. orceina) ed al microscopio elettronico risultano costituite da microfibrille e da un materiale amorfo detto la prodotte anch'esse dai fibroblasti, formano un reticolo tridimensionale, più sottile nella parte alta del derma, più grossolano in profondità. Le fibre reticolari costituiscono la più scarsa componente fibrosa del derma. Sono disposte particolarmente attorno ai vasi ed agli annessi e a livello della giunzione dermoepidermica, dove svolgono funzione di ancoraggio. Si tratta di fibre argirofile, colorabili col PAS. La sostanza fondamentale od amorfa costituisce la matrice nella quale sono immerse le strutture fibrose e le cellule. Per evidenziarla vengono usate colorazioni particolari (blu di toluidina, Pas, alcian blu e ferro colloidale). La sostanza fondamentale è formata da: glucosaminoglicani (acido ialuronico e dermatan-solfato; piccole quantità di condroitin-4- solfato e condroitin-6-solfato). I glucosaminoglicani sono sostanze igroscopiche importanti nell'equilibrio idro-salino; grazie alla loro viscosità fungono da supporto ed intervengono nella differenziazione e nella crescita cellulare. proteoglicani (in prevalenza fibronectina). I proteoglicani intervengono principalmente nell'organizzazione della matrice extracellulare. Il derma viene generalmente distinto in due regioni: derma papillare e derma reticolare. Derma papillare = è più superficiale, e' costituito dalle papille, che si adattano alle rientranze dell'epidermide (zaffi interpapillari), e da uno strato subpapillare che circonda i vasi, i nervi e gli annessi. Il derma papillare e' molto attivo dal punto di vista metabolico in considerazione del ruolo trofico che esso svolge nei riguardi dell'epidermide. Contiene numerose fibre reticolari, ma anche fibre elastiche e collagene sottili, qualche fibroblasto ed abbondante sostanza fondamentale amorfa, oltre a numerosi capillari, collegati ai plessi artieriosi e venosi superficiali, ed a terminazioni nervose. Derma reticolare = è posto tra derma papillare ed ipoderma, e si può distinguere in derma medio e profondo. Può essere considerato come uno stroma fibroso con funzioni di sostegno meccanico. Contiene grossi fasci di fibre collagene e fibre e1astiche. Scarse sono le fibre reticolari e la sostanza fondamentale. Sono contenuti fibroblasti, vasi, nervi, e gli annessi. Ipoderma o sottocute L'ipoderma e' costituito da tessuto adiposo suddiviso in lobi ad opera di fibre collagene ed elastiche che decorrono verticalmente ed obliquamente tra il derma ed i piani fasciali. Oltre agli adipociti sono reperibili nell'ipoderma, fibroblasti e, talvolta, modesti infiltrati perivascolari. Annessi cutanei Nella cute sono poste strutture elaborate dalle cellule epidermiche denominate annessi cutanei; se ne riconoscono 3 tipi: annessi pilosebacei (ne fanno parte anche le ghiandole sebacee e le ghiandole sudoripare apocrine), ghiandola sudoripara eccrina e le unghia. Annessi pilosebacei = Sono costituiti dal follicolo pilifero, dal pelo vero e proprio, dalla ghiandola sebacea e dalla ghiandola sudoripara apocrife. Sono assenti a livello delle regioni palmo-plantari, del glande e delle piccole labbra. Francesco Giuseppe Cannone 7

8 Il follicolo pilifero e un invaginazione a fondo cieco dell epidermide, che si impianta obliquamente nella cute con un angolo di 75 e si spinge profondamente fino all ipoderma. Al follicolo si ancora il muscolo erettore del pelo; in esso sboccano le ghiandole sebacee. Anatomicamente si distinguono tre porzioni: o la parte superiore o infundibulo compresa tra l ostio follicolare e lo sbocco della ghiandola sebacea; o la parte intermedia o istmo, che va dallo sbocco della ghiandola sebacea all inserzione del muscolo erettore del pelo; o la parte profonda, compresa tra l inserzione del muscolo erettore del pelo e l espansione terminale del follicolo, detta bulbo pilifero. Il bulbo pilifero e costituito da: o una componente epiteliale detta matrice, che avvolge una formazione o connettivale ricca di vasi nutritivi e nervi, detta papilla del pelo; a livello di questa formazione connettivo-epiteliale avviene la produzione e l accrescimento del pelo allogato nel follicolo. Nel pelo sono da considerare, oltre al bulbo: 1. la radice, contenuta all interno del follicolo, dove avviene il processo di cheratinizzazione e di pigmentazione, 2. ed il fusto, porzione visibile del pelo, formata dal midollo, dalla corteccia ed esternamente dalla cuticola. Nell uomo si distinguono 3 tipi di peli: 1. il pelo primario o lanugo, presente solo nella vita intrauterina; 2. il pelo folletto, piccolo, quasi trasparente, presente nella vita extrauterina; 3. il pelo terminale, grosso e robusto, localizzato solo in alcuni distretti. Sono peli terminali i capelli, le ciglia, le sopracciglia, le vibrisse, i peli delle ascelle, dell area genitale e, nel maschio, i peli della barba e di altre regioni (tronco, arti). Il pelo e una struttura dotata di attività ciclica, con 1. una fase di crescita o anagen. La fase di accrescimento presenta una durata variabile a seconda delle sedi (es. 6 mesi alle sopracciglia, 3-10 anni al capillizio). 2. una fase di rallentamento ed arresto detta catagen. Nella fase di catagen, che dura solo poche settimane, l attività mitotica e la produzione di melanina si arrestano, il bulbo si cheratinizza assumendo forma clavata e si sposta verso l alto; si rende evidente intanto il germe epiteliale secondario, cordone epiteliale solido che collega il pelo alla papilla. 3. una fase involutiva o telogen. La fase di telogen dura fino a qualche mese; e caratterizzata dalla contemporanea presenza del vecchio pelo e del pelo nuovo, che si forma dal germe epiteliale secondario. Solo quando il pelo nuovo raggiunge la superficie il vecchio pelo cade. L attivita ciclica del pelo e asincrona, ogni singolo follicolo costituisce cioè un entità indipendente da quelli che lo circondano e possiede un proprio ciclo; tale attività e regolata soprattutto da fattori ormonali e nutrizionali ed il ritmo medio di crescita per il pelo e di 0,35 mm al giorno. Il tricogramma, effettuato in un adulto giovane prelevando un certo numero di capelli dalle diverse regioni del cuoio capelluto ed esaminandone al microscopio ottico la radice, mostra come, in condizioni normali, l 83-88% di essi siano in anagen, il 2-3% in catagen, l 11-15% in telogen. I peli nell uomo rappresentano delle strutture vestigiali destinate forse col tempo a scomparire, svolgendo solamente una funzione meccanica antiattrito (alle pieghe) e di protezione nei confronti delle radiazioni attiniche (al capillizio). Francesco Giuseppe Cannone 8

9 La ghiandola sebacea, che fa parte dell annesso pilifero, e una ghiandola acinosa composta il cui dotto escretore sbocca nel follicolo a livello dell istmo; in talune sedi (labbra, prepuzio, piccole labbra, ano, areola mammaria, mucosa orale) e però possibile riscontrare ghiandole sebacee indipendenti dall annesso pilifero. Le ghiandole sebacee sono molto numerose nelle regioni centrofacciale, presternale ed interscapolare (aree seborroiche) e le loro dimensioni sono inversamente proporzionali al diametro del follicolo pilifero cui sono collegate. La loro attività e regolata dall influenza degli ormoni androgeni; e elevata durante la vita fetale per l azione degli ormoni androgeni materni, si riduce dopo la nascita e riprende successivamente con la pubertà. La secrezione sebacea, insieme a quella sudoripara ed ai lipidi della cheratinizzazione, partecipa alla costituzione del film idrolipidico che ricopre l intera superficie epidermica. La ghiandola sudoripara apocrife, facente anch essa parte dell annesso pilifero, e nell uomo un organo vestigiale che si riscontra solo in determinate sedi (ascelle, areole, pube, grandi labbra, scroto e perineo). E una ghiandola tubulare semplice, la e cui porzione secernente, localizzata nel derma profondo o nella porzione superficiale dell ipoderma, si presenta avvolta a gomitolo; il dotto escretore si apre nel follicolo a livello dell infundibolo, cioè al di sopra dello sbocco della ghiandola sebacea. La secrezione sudorale apocrifa, contenente carboidrati, lipidi, proteine e ferro, e inodore al momento dell emissione, ma assume, per azione di enzimi batterici, un odore caratteristico, variabile da soggetto a soggetto. Il sudore apocrino e poco importante nell uomo, diversamente da altri mammiferi dove assume un ruolo importante nella termoregolazione i e nella trasmissione di segnali di vario tipo legati alle sostanze odorose in esso contenute. Sono ghiandole apocrine modificate la ghiandola mammaria e le ghiandole cerumose dell orecchio. Ghiandole sudoripare eccrine = Sono ghiandole tubulari semplici presenti su tutto l'ambito cutaneo, ad eccezione delle labbra, del foglietto interno del prepuzio, delle piccole labbra, del glande. La loro densità e' variabile nelle varie regioni corporee, essendo massima nelle regioni palmo-plantari, alla fronte ed alle ascelle. La parte secretoria (glomerulo), posta nel derma profondo, e' avvolta a gomitolo. Il dotto escretore si apre sulla superficie cutanea attraverso un'apertura imbutiforme (poro), indipendentemente dall'unita' pilo-sebacea. Il sudore eccrino prodotto dal glomerulo e' un ultrafiltrato con contenuto elettrolitico simile al plasma, ma a livello del dotto si verifica, sotto l'influenza dell'aldosterone, un riassorbimento del sodio, per cui il sudore e' un liquido ipotonico. Il sudore interviene anzitutto nel meccanismo della termoregolazione grazie al calore sottratto con l'evaporazione; e' un costituente importante del film idrolipidico ed interviene inoltre nell'eliminazione di sostanze organiche azotate in caso di insufficienza renale. Unghie =Sono lamine cornee semitrasparenti di forma rettangolare e convesse che ricoprono la superficie dorsale delle falangi distali delle mani e dei piedi. Sono costituite da cellule completamente cheratinizzate che conservano il nucleo. Vi si distingue un corpo ed una radice; il corpo poggia sul letto ungueale, la radice e' inserita per circa 5mm in una invaginazione cutanea detta solco ungueale. Il letto ungueale e' formato da due strati, epidermide e derma; l'epidermide a livello della radice e' dotata di intensa attività proliferativa che provvede all'accrescimento dell'unghia e che per tale motivo prende il nome di matrice. La matrice può sporgere dal solco ungueale e rendersi visibile come un' area biancastra semilunare, detta lunula. L'accrescimento dell'unghia è continuo ed avviene ad una velocità di circa 0,1 mm al giorno; il ritmo di crescita e' ovviamente inferiore nel soggetto anziano e può essere Francesco Giuseppe Cannone 9

10 influenzato da malattie metaboliche e da turbe della nutrizione (anemia, ipoproteinemia). L'unghia protegge le estremità distali delle dita dagli insulti traumatici e facilita la pressione degli oggetti. Alterazioni della morfologia ungueale possono verificarsi in corso di malattie croniche, infiammatorie o neoplastiche (es. unghia a vetrino d'orologio nelle pneumopatie croniche), ma anche nella patologia congenita malformativa e nei traumi della mano. Vascolarizzazione della cute Il sangue giunge alla cute per mezzo di arterie proprie e di rami delle arterie muscolari, che salgono verso il derma attraverso i setti connettivali dell'ipoderma provvedendo anche ad una ricca vascolarizzazione del grasso sottocutaneo. Giunte al limite dermo-ipodermico le arterie si anastomizzano a formare un plesso orizzontale profondo, dal quale si distaccano rami diretti ai glomeruli sudoripari ed alla porzione profonda dei follicoli piliferi, ed arteriole ascendenti verticali che, in sede sotto papillare, formano un secondo plesso orizzontale (plesso superficiale o subpapillare). Da questo hanno origine rami per la parte superiore degli annessi cutanei e le arteriole terminali le quali irrorano aree di cute rotondeggianti (coni di irrigazione diretta). Le arteriole terminali si sfioccano nelle anse capillari destinate alle papille dermiche. Ogni ansa capillare e' costituita da una porzione ascendente, arteriosa, e da una porzione discendente, venosa. La circolazione venosa ricalca quella arteriosa, essendo costituita da un primo plesso venoso subpapillare, da due plessi intradermici e da un ultimo plesso dermo-ipodermico, in comunicazione col circolo generale. Un aspetto particolare della vascolarizzazione cutanea e' rappresentato dai glomi vascolari cutanei, a sede dermica, vere anastomosi artero-venose che consentono di saltare il circolo capillare. I glomi vascolari, regolando l'afflusso ematico al circolo capillare, intervengono nell'omeostasi termica; invece il circolo cutaneo interviene nell'omeostasi pressoria grazie al tono arteriolare mediato da fibre simpatiche adrenergiche e dalle sostanze vasoattive circolanti. Anche la circolazione linfatica della cute e' particolarmente ricca. I vasi linfatici originano a fondo cieco a livello delle papille dermiche; decorrono quindi parallelamente ai vasi arteriosi e venosi, dando luogo alla formazione di due plessi: un plesso sottopapillare ed un plesso ipodermico. Dai plessi originano i vasi linfatici che drenano nei linfonodi regionali. Innervazione della cute A livello della cute si hanno una innervazione sensitiva ed una motrice: 1. innervazione sensitiva = è responsabile delle sensazioni tattili, termiche, dolorifiche e pruriginose. Tali stimoli sensoriali sono mediati da strutture specializzate, i recettori (mielinici e terminazioni libere amieliniche). Tali recettori si trovano a livello dell epidermide, del derma e del connettivo sottocutaneo. 2. innervazione motrice = è rappresentata da fibre simpatiche adrenergiche che innervano la muscolatura liscia dei vasi, i muscoli erettori dei peli e le cellule mioepiteliali contrattili delle ghiandole sudoripare eccrine e apocrine. Le cellule secretorie delle ghiandole sudoripare eccrine sono invece innervate da fibre colinergiche. Funzioni della cute La cute svolge numerose importanti funzioni. Costituisce anzitutto un organo di protezione; infatti la vita non e' possibile quando ampie aree del mantello cutaneo sono distrutte, come accade ad esempio nelle ustioni estese. Questo ruolo di protezione si esplica attraverso varie modalità: Francesco Giuseppe Cannone 10

11 Funzione meccanica La cute costituisce un organo di difesa nei confronti degli insulti di tipo meccanico. Principale responsabile di tale ruolo protettivo e' il derma, che, per il suo elevato contenuto di fibre collagene, organizzate in una fitta trama tridimensionale, presenta un alto grado di resistenza sia alla trazione che alla compressione; la presenza nel derma di fibre elastiche e' invece responsabile della sua deformabilità e del ripristino della normale morfologia al cessare della causa deformante. Il tessuto adiposo sottocutaneo, grazie alla sua capacità di ammortizzare gli urti, costituisce un ulteriore fattore di difesa in grado di proteggere i tessuti profondi; anche l'epidermide, nonostante la sua estrema sottigliezza, rappresenta un fattore di protezione meccanica, in virtù delle interdigitazioni esistenti tra le cellule dello strato corneo nonchè del loro contenuto in cheratina. Funzione di barriera La cute funziona come una barriera a doppio senso: essa e' relativamente impermeabile all'acqua ed impedisce il passaggio di sostanze chimiche,' elettroliti e gas sia verso l'esterno che verso l'interno, esercitando in tal modo una funzione regolatrice del bilancio idrosalino e gassoso. Inoltre contrasta la penetrazione di agenti microbici, possiede in superficie sistemi tampone atti a neutralizzare acidi ed alcali deboli e svolge un ruolo di protezione nei confronti delle radiazioni solari. La perdita di acqua attraverso la cute e' ostacolata dallo strato corneo, costituito da cellule a parete spessa con spazi intercellulari ridotti e contenenti sostanze lipidiche idrofobiche, e dall'esistenza di forze elettrostatiche dovute all'alternarsi di strati polari e non polari. Queste forze elettrostatiche riducono anche la perdita transcutanea di elettroliti. Questi stessi fattori ostacolano la penetrazione di sostanze chimiche che si verifica soprattutto per diffusione passiva attraverso lo strato corneo e in piccola parte per via transfollicolare. Tale penetrazione varia con la natura chimica della sostanza e con il suo stato fisico. L'assorbimento delle molecole in soluzione dipende dalla natura idrofila o lipofila, dalla loro concentrazione nel solvente e dal coefficiente di ripartizione tra il solvente stesso e la componente rispettivamente acquosa o lipidica della cute. L'integrità strutturale dell'epidermide rappresenta un fattore di difesa nei confronti delle aggressioni batteriche_e micotiche. La superficie cutanea e' ricoperta in tutta la a sua estensione dal mantello o film idrolipidico superficiale. Si tratta di un'emulsione costituita da acqua secreta dalle ghiandole sudoripare, da lipidi provenienti dalle ghiandole sebacee e dai prodotti di degradazione delle cellule cornee, comprendenti anche molecole proteiche. Nel film idrolipidic6 sono contenute varie sostanze tampone capaci di neutralizzare l'azione di acidi o alcali deboli, limitando la loro azione lesiva nei confronti dell'epidermide. Il ph del film idrolipidico oscilla tra 4,2 e 5,6; tale acidità; dovuta alla presenza degli acidi grassi liberi e del sudore, rappresenta insieme all'integrità strutturale dell'epidermide, un importante deterrente all'attecchimento ed alla proliferazione di parecchie specie microbiche. Alterazioni del ph verso l'alcalinità connesse ad una sudorazione profusa e/o ad un'ostacolata evaporazione cutanea (es. pieghe, spazi interdigitali, medicazioni occlusive, uso di indumenti sintetici, etc.), predispongono la cute alla colonizzazione da parte di microrganismi patogeni. La cute si difende dalla penetrazione delle radiazioni solari mediante la melanina che, assorbendo parte delle radiazioni elettromagnetiche, limita i danni che si verificherebbero a carico del genoma dei cheratinociti basali per azione delle radiazioni ultraviolette; altri pigmenti (carotenoidi, emoglobina). contribuiscono, sebbene in più scarsa misura, a tale funzione. Anche lo strato corneo svolge un ruolo nella fotoprotezione, riflettendo, assorbendo e rifrangendo parte delle radiazioni incidenti sulla cute. Inoltre un certo contributo e' apportato da alcune sostanze contenute nel film idrolipidico di superficie, come l'acido urocanico, che svolgerebbero il ruolo di "filtri naturali". Francesco Giuseppe Cannone 11

12 Funzione termoregolatoria La temperatura corporea viene mantenuta intorno al valore di 37 C attraverso vari meccanismi. La dispersione del calore corporeo prodotto principalmente dall'attività muscolare avviene in parte attraverso la respirazione, ma soprattutto attraverso la cute. A tale livello il calore viene disperso con varie modalità: conduzione, convezione, irraggiamento ed evaporazione. L'irraggiamento e l'evaporazione rappresentano le modalità quantitativamente più efficienti, essendo sostenute rispettivamente da due importanti meccanismi fisiologici, la vasodilatazione e la sudorazione. La cute interviene nel limitare le perdite di calore con il meccanismo della vasocostrizione, che, riducendo l'afflusso ematico alla superficie corporea, ostacola la dispersione di calore per irraggiamento. Anche il pannicolo adiposo sottocutaneo, per la sua cattiva conducibilità termica, rappresenta uno strato coibente che contribuisce in misura significativa al mantenimento dell'omeostasi termica. Funzione endocrina La cute esplica un ruolo endocrinologico grazie alla sintesi di vitamina D3 e di ormoni sessuali. In seguito all'attivazione da parte degli UVB il 7- deidrocolesterolo sintetizzato nella cute viene trasformato prima in provitamina D3 e, successivamente, in vitamina D3. La vitamina D3 influenza l'assorbimento intestinale di calcio e fosfati, il loro metabolismo nel tessuto osseo e la loro eliminazione renale, svolgendo in tal modo una funzione similormonale. La cute, oltre ad essere bersaglio degli ormoni steroidei, costituisce un sito attivo per la loro metabolizzazione ed interconversione in metaboliti funzionalmente più attivi. Il deidroepiandrosterone, uno steroide androgeno di origine surrenalica, viene convertito nella cute in androstenedione, testosterone e 5-alfa-diidrotestosterone, ormoni androgeni molto piu' potenti del loro precursore. Anche l'estradiolo e l'estrone, come pure il cortisone e l'idrocortisone, sono tra loro interconvertibili; per quanto concerne il progesterone, esso viene attivamente metabolizzato nella cute, ove si suppone svolga un'azione antiandrogena in virtù del suo effetto inibitorio sulla 5-alfa-reduttasi. Funzione di deposito Il tessuto adiposo sottocutaneo costituisce una riserva energetica pari a calorie, mobilizzabili prontamente nel digiuno grazie alla presenza di una ricca rete vascolare; esso funge inoltre da deposito per le medicazioni topiche. Funzione sensoriale La cute e' un organo di senso in quanto sede della sensibilità tattile, pressoria, termica e dolorifica. Le fibre sensitive, che originano dai neuroni dei gangli spinali e dai gangli. sensitivi dei nervi cranici, presentano nella cute terminazioni libere e terminazioni corpuscolate. Numerose terminazioni libere prendono rapporto con la guaina connettivale dei follicolioli piliferi, altre raggiungono il derma e l'epidermide, instaurando, talora, connessioni sinaptiche con le cellule di Merkel. Le terminazioni corpuscolate (corpuscoli di Meissner, di Vater-Pacini, di Krause, di Ruffini, etc.) sono ampiamente rappresentate in sede palmo-plantare. Esse, pur presentando caratteristiche morfologiche differenti, possiedono un' organizzazione strutturale comune, essendo costituite da una fibra nervosa amielinica centrale circondata da lamelle collagene pluristratificate Francesco Giuseppe Cannone 12

13 aventi la funzione di trasmettere ed amplificare lo stimolo sensitivo. La correlazione sostenuta in passato tra tipo di sensibilità e tipo di terminazione corpuscolata oggi non e' più accettata, salvo che per i corpuscoli di Vater-Pacini che sarebbero deputati alla sola sensibilità pressoria. Mantenimento dell omeostasi pressoria L'ampia rete vascolare del tegumento funziona da serbatoio per il sangue circolante; a seconda dell'attività metabolica dei parenchimi nobili grossi quantitativi di sangue possono infatti essere mobilizzati o alternativamente confinati nel distretto periferico attraverso i meccanismi di vasocostrizione e vasodilatazione. Funzione immunologia Considerata finora organo bersaglio del sistema immunitaria, jn realtà interviene attivamente in vari meccanismi immunitario tramite l'intervento delle cellule di Langerhans, dei macrofagi e dei linfociti dermici. A tal proposito le cellule di Langerhans insieme ai T linfociti in continua recircolazione e con particolare tropismo per la cute, ai cheratinociti epidermici, ai linfonodi, ai vasi linfatici afferenti ed efferenti ed agli endoteliociti vasali, costituiscono il cosiddetto SALT (Skin-Associated-Lymphoid-Tissues); in tale ambito i cheratinociti sarebbero in grado di sintetizzare e rilasciare molecole (interleuchina 1) capaci di influenzare la differenziazione e l'immunoricognizione degli altri elementi cellulari di questo sistema. Funzione secretoria Attraverso le ghiandole sudoripare eccrine la cute e' in grado di eliminare cataboliti vari, quali urea, ammoniaca ed acido lattico. Tale funzione di emuntorio vicario, più che in situazioni fisiologiche, entra in gioco soprattutto in condizioni patologiche, come ad esempio in caso di insufficienza renale. Francesco Giuseppe Cannone 13

14 PRECANCEROSI I tumori maligni primitivi, pur potendo prendere origine da cute apparentemente normale, spesso sono preceduti nella loro insorgenza da particolari atteggiamenti dermatologici detti lesioni precancerose. Si suddividono in precancerosi obbligate e facoltative: 1) Precancerosi obbligate: sono lesioni nelle quali l evoluzione in senso neoplastico è da considerare come epifenomeno quasi naturale in uno spazio di tempo breve o relativamente lungo. Numerose sono le precancerosi di tale tipo: o Xeroderma pigmentoso = è una rara cheratosi a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da una spiccata fotosensibilità. Si manifesta nell infanzia e si manifesta all inizio come un intensa ed abnorme reazione eridematosa e vescicolo-bollosa che si formano dopo modesti stimoli luminosi, in zone fotoesposte. Successivamente si formano ipercromie lenticolari multiple (tipo lentiggini) che si accentuano nelle stagioni assolate degli anni successivi. La pelle diventa progressivamente sottile, secca, squamosa, comparsa di telangectasie. I processi bollosi si trasformano in stati acromici e sclero-artrofici con comparsa di cheratosi (istologicamente vi è ipercheratosi spesso con assenza dello strato granuloso) da cui si originano epiteliomi spino o basocellulari. A carico dell occhio si possono avere congiuntivite, blefarite, ectropion, telangectasie, chiazze pigmentose della sclerotica, infiltrazioni corneali vascolarizzate. Il trattamento è profilattico, cioè evitare la luce ed usare topici schermanti. (fig. 318, pag. 265) o Epidermodisplasia verruciforme = si presenta nell infanzia, in genere con l aspetto di verruche piane che inizialmente localizzate in modo simmetrico al dorso delle mani, successivamente, moltiplicandosi, possono occupare qualsiasi sede del tegumento. Le lesioni presentano sovente una sfumatura violacea. Sono causate da un virus appartenente al gruppo di quelle che causano le verruche. Può evolvere verso neoplasie maligne epiteliali. La terapia si attua con una diatermocoagulazione, ma è spesso insufficiente perché si hanno recidive. o Cheratosi e chelite attiniche = negli anziani, nelle zone fotoesposte, si vedono focolai cheratosici (istologicamente vi è una proliferazione epiteliale atipica che penetra nel derma) a forma quasi rotondeggiante, ricoperte da uno strato indurito grigio-giallastro, che nelle fasi iniziali hanno aspetto di una papula piana, ma con il passare del tempo, accentuandosi la componete cheratosica, diventano rilevate e squamose. Togliendo le squame, si formano punti emorragici. La localizzazione nella semimucosa del labbro inferiore si chiama chelite attinica che si presenta secca, a superficie cheratosica. Le cheratosi senile evolve spesso in epitelioma spinocellulare. Si trattano con crioterapia, diatermocoagulazione, terapia radiante o con antimitotici. (fig. 203, pag. 108) o Leucoplachia = insorge in genere negli anziani maschi. Inizialmente si manifesta come un imbianchimento a superficie liscia (istologicamente è una metaplasma epidermoidale della mucosa iperplastica) con sede nella mucosa orale (guance interne, lingua) o genitale (grandi e piccole labbra o clitoride. È rara nella mucosa del pene). Successivamente tende a sopraelevarsi, ed in alcuni casi può assumere un aspetto verrucoso, con ulcerazioni e ragadi. In questo caso può evolvere in senso epiteliomatoso spinocellulare. Si crede che la leucoplasia si formi a causa di stimoli cronici o irritativi. Il trattamento è l eliminazione delle cause irritativi, nella fase verrucosa, la diatermocoagulazione. (fig. 417, pag. 368) Francesco Giuseppe Cannone 14

15 o Radiodermite cronica tardiva professionale = insorge raramente nei radiologi dopo anni di attività, nelle mani. Si presenta con alopecia ed alterazioni ungueali (onicopatia: si hanno striature longitudinali alle unghia, di colorito bruno ed opaco). La cute delle mani diventa sottile, secca, dura anelastica, discromica ed aderisce ai piani sottostanti, tendono alla trasformazione in epiteliomi spinocellulari. Risentono poco del trattamento, è necessario evitare ulteriore esposizione ai raggi ionizzanti. (fig. 339 e 340, pag. 286 e 287) o Lichen sclero-atrofico genitale = può manifestarsi ovunque (nei giovani adulti), ma preferisce i genitali. Si presenta con lesioni lenticolari (istologicamente è una atrofia epidermica che infiltra il derma) che tendono ad unirsi costituendo placche irregolari bianco giallastre. A volte si sollevano diventando vescicolo-bollosi. Evolvono assottigliando ed atrofizzando la zona e determinando una atresia dell ostio vaginale (nella donna) e una stenosi uretrale nell uomo. Il trattamento si fa con cortisonici, estrogeni, vit A ed E. (fig. 341, pag. 288) 2) Precancerosi facoltative: l insorgenza di una neoplasia è solo una complicanza. Sono da considerare le manifestazioni granulomatose e cicatriziali (lue terziaria, vecchi lupus tubercolari). Fristole cronche, processi osteomielitiche, eritematode cronico, ulcere varicose, micosi profonde e processi cicatriziali. Tutti possono essere il punto di partenza di epiteliomi spinocellulari. (fig. 418, pag. 369) CARCINOMI IN SITU Sono particolari carcinomi (epiteliomi) che sono localizzati solo nell epidermide e non superano per lungo tempo la membrana basale. Si dividono in: malattia di Bowen = è un epitelioma intradermico che all improvviso (dopo molti anni dalla formazione) si trasformabo in epitelioma spinocellulari. Si localizza in qualsiasi regione ed a qualsiasi età. Possono avere manifestazione singola o multipla che lentamente confluiscono. Sono di colore grigio-roseo a superficie squamo-crostosa a volte cheratinosa o verrucosa. Il trattamento si attua mediante elettrocoagulazione, exeresi, antimitotici, radioterapia con cesio 132 e plessioterapia intraduttale. (fig. 438, pag 378) eritroplasia di Queyrat = è una placca in genere unica a superficie granulosa, liscia, vellutata di colore rosso-vivace e morbida. L evoluzione verso l epitelioma avviene in genere in 3-5 anni. La terapia è simile alla malattia di Bowen. papulosi bowendoide = può localizzarsi in varie sedi. Forma chiazze eritemo-squamose, papillomatose, verrucose che simulano la malattia di Bowen o l eritematoide o l epitelioma pagedoide. A lungo rimangono intraepidermici ma con il tempo possono superare la membrana basale e trasformarsi in basiliomi o spinalomi. Il trattamento si fa con termocoagulazione o exeresi. malattia di Paget = si osserva, ad inizio subdolo, in un capezzolo (mammaria) o nella vulva (extramammaria) di donne dopo 40 anni. Si forma una chiazza eritemo-squamosa rossastra (fig. 440 e 443, pag. 379 e 380) (istologicamente si vedono le cellule di Paget a livello della basale. La cellula di Paget è rotondeggiante ed è provvista di prolungamenti). Già in questo stadio si possono avere metastasi linfoghiandolari. Successivamente, asportando le squame si forma uno stato emorragico (fig. 441, pag. 379). In questo stadio si trova un tumore mammario profondo. La terapia è chirurgica con mastecomia ed asportazione dei linfonodi regionali. Nella malattia di Paget extramammaria si fa un ampia ablazione delle lesioni. Francesco Giuseppe Cannone 15

16 MELANOMI Sono tumori maligni di origine melanocitaria. Nel bacino del Mediterraneo l incidenza è di 5-8/ , in Australia è il tumore più frequente. Più dell 80% dei decessi per tumore della cute sono dovuti al melanoma. Negli ultimi anni si è assistito ad una diminuzione del numero dei casi, ciò è dovuto alla cura ed alla migliore diagnosi. I melanomi si possono sviluppare da un nevo neocellulare o dalla cute normale. Il melanoma compare come una macchia che nel tempo (1 anno circa) tende ad accrescersi in maniera asimmetrica e poi con il tempo si inizia a palpare qualche cosa di sotto. Ad un certo punto compare una struttura nodulosa, indice che qualcosa si sta approfondendo. A volte cresce negli adulti in zone fotoesposte e lentamente si evolve (lentigo maligna) o alla palma dei piedi dei negri (si vede una macchia ma non si palpa niente) (fig. 404, 405, 406, 407, pag. 361). I melanomi si possono presentare in due forme: 1) Tipo a cellule epiteliodi = con melanociti disposti a travata, orientati in tutti i sensi. 2) Tipo a cellule sarcomatose = con melanociti molto allungati ed aggruppati a fasci intersecati fra di loro. Fattori di rischio su pelle normale a) fenotipo chiaro: ce ne sono 5 fenotipi: 1) chiaro, occhi verdi, capelli rossi, lentigginosi, 2) chiaro, occhi chiari, capelli biondi, 3), 4), 5) soggetti con colorito più scuro. I fenotipi più a rischio sono la 1) e la 2). b) residenza in zone molto assolate (Australia) c) ustioni (specie in età pediatrica, e) familiarità. Sviluppo su nevi nevocellulari: spesso a gruppi, talora sporadici nevi melanocitici multipli che mostrano segni di atipica clinica asimmetria della lesione dei nevi margini irregolare dei nevi il colore dei nevi è sfumato, in alcune zone più chiaro ed in altre di meno, i nevi sono diversi fra di loro, alcuni casi sono maculari, altri sono rilevati sul piano con margini irregolari, si può avere la cute tappezzata di nevi tutti diversi fra di loro. Nevi congeniti piccoli (< 1,5 cm), il rischio di trasformazione in mielosa è trascurabile. medi ((0,1 cm) grandi ( da 1 cm in su). giganti in genere sono congeniti e sono caratterizzati da annessi piliferi. Possono avere nomi specifici in base alla localizzazione (es. nevo a guanto, quello della mano; oppure nevo a costume da bagno, ecc.). Se nel contesto della lesione nevica appaiono dei noduli o rilevatezze, si deve sospettare un melanoma. Francesco Giuseppe Cannone 16

17 Varietà cliniche dei melanomi 3) lentigo maligna di Hutchinson = è il precursore del nevo. Si localizza soprattutto sul volto degli anziani che sono stati molto esposti al sole (muratori, marinai, contadini). Siccome le lesioni che danno sanguinamenti, ulcerazioni (melanoma nello stato avanzato), sono in genere tardivi, la diagnosi deve essere fatta quando la lesione è ancora maculosa. (fig. 403, pag. 360) 4) superficial spreading = costituiscono l 80% di tutti i melanomi. Le sedi elettive sono gli arti inferiori delle donne e il tronco dei maschi. Hanno una crescita alquanto lenta ed sono spesso a crescita orizzontale (ma vi è anche una crescita verticale che può arrivare fino alle ossa. Si rileva, se la cura è tardiva, grazie alla presenza di noduli o rilevatezze. Caratteristica di questo melanoma è la formazione di metastasi in transito, cioè le cellule neoplastiche di altri tumori prendono la via linfatica superficiale e si localizzano vicino alla lesione principale. 5) melanoma acrale lentigginoso = la superficie è rilevata. Le sedi elettive sono: le estremità (regione palmare, subungueale e o spesso plantare) e le mucose. È una lesione pigmentata a contorni irregolari con possibile evoluzione mielomonocitica. È l unico melanoma che può interessare i pazienti negri, probabilmente perché nella regione plantare hanno una ipopgmentazione. In caso di interessamento ungueale è importante fare la diagnosi differenziale. 6) melanoma nodulare = sono il 10-13% di tutti i melanomi. Le sedi elettive sono il tronco ed il dorso. Sono formati da tumefazione nodulare rilevata, ipercronica o acromica. Esordisce direttamente con crescita verticale. 7) melanoma amelanocitico = ha perso completamente la pigmentazione perché non ha contenuto di melanina. Ha per lo più aspetto nodulare ed all inizio pigmentato (fig. 408, pag. 362) Diagnostica clinica del melanoma a) asimmetria = una metà del melanoma è diversa dell altra b) bordi = irregolari e frastagliati c) colore = polimorfismo cromatico e poi disomogeneo (fino a pochi anni fa si pensava che più una lesione fosse pigmentata, più era grave, ma non è così) d) diametro = di solito > 5 cm e) evoluzione = rapida estensione con aumento del grado di infiltrazione. È importante vedere se si ha crescita orizzontale o verticale. f) metastasi = può formarsi per via linfatica ed ematica. Diagnosi differenziale Si deve fare con la cheratosi seboroica pigmentata, il basilioma pigmentato, il melanoma di Spiz- Reid, il nevo blu, le lesioni angiomatosi. Come comportarsi di fronte ad una lesione sospetta? Inviare il paziente dal dermatologo ed in sospetto di lesione maligna fare la videodermatografia (è un microscopio da contrasto che permette un ingrandimento della lesione fino a volte). In base al referto si può agire in diversi modi: nessun ulteriore controllo, follow up (ogni 2-3 mesi) escissione chirurgica. Francesco Giuseppe Cannone 17

18 Fattori prognostici spessore tumorale secondo Breslow profondità della nevazione espressa con i livelli di Clark l ulcerazione peggiora la prognosi. In caso di melanoma, l anatomopatologo deve specificare lo spessore e la profondità. In sede preoperatoria si esegue la tecnica del linfonodo sentinella mediante linfoscintigrafia. Terapia chirurgica chemioterapia terapia radiante ad alte dosi Follow up almeno il 5% dei pazienti è con lo sviluppo di un altro melanoma primitivo nel soggetto con melanoma in situ non si deve fare niente (indice di Breslow < 1) nei soggetti con indice di Breslow > 2 si devono fare l Rx al torace ed altre indagini diagnostiche per escludere metastasi. NEVO DI SPITZ-REID È frequente in età pediatrica e giovanile, è piccolo, unico, di consistenza papulosa rilevata e liscia. Localizzato principalmente al viso o agli arti. Istologicamente è scarsamente pigmentato. La trasformazione maligna è rara. Il trattamento e chirurgico. (fig. 402, pag. 359) NEVO BLU Simula in parte il melanoma sopratturro nella variegate a cellula epiteliodie. Si localizza in genere nel viso, nel dorso delle mani e dei piedi, è di color bluastro. (fig. 414, pag. 366). NEVO DI ITO È localizzato nell acromion con melanociti sparsi. Non regrediscono ma tendono ad estendersi. NEVO DI OTA Si localizza nella zona oftalmo-mascellare del trigemino. Interessa il viso e le mucose orali e la congiuntiva. È di colore ceruleo-bluastro. MACCHIA MONGOLOIDE Macchia congenita, ovoidale, di colore bruno o bluastro con sede sacrale. Spesso è presente negli asiatici. (fig. 413, pag. 366) Francesco Giuseppe Cannone 18