L assistenza ai cittadini in relazione ai nuovi LEA L appropriatezza nei nuovi LEA

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1 ESENZIONE, PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA APPROPRIATEZZA E ACCESSO ALL ASSISTENZA Monza L assistenza ai cittadini in relazione ai nuovi LEA L appropriatezza nei nuovi LEA Francesco Bernieri Direzione Generale Welfare Regione Lombardia LEA: definizione I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), sono l insieme di prestazioni e servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale; sono definiti con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri. 1

2 Quando entreranno in vigore i nuovi LEA? Dopo l approvazione in Conferenza Stato Regioni il DPCM è tornato in Parlamento per l approvazione definitiva Entrerà in vigore dopo la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale 2

3 L aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza Il nuovo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri sostituisce integralmente il DPCM 29 novembre 2001, recante Definizione dei Livelli essenziali di assistenza. 3

4 In estrema sintesi il nuovo DPCM definisce le attività, i servizi e le prestazioni con maggior dettaglio e precisione ridefinisce e aggiorna gli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e invalidanti innova i nomenclatori della specialistica ambulatoriale e dell assistenza protesica, introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni obsolete IL NUOVO NOMENCLATORE DELLA SPECIALISTICA AMBULATORIALE 4

5 Il nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale Cinque Allegati Allegato 4: Elenco delle Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale Allegato 4A: Fattori di rischio per l erogazione delle prestazioni di densitometria ossea Allegato 4B: Condizioni per l erogabilità della chirurgia refrattiva Allegato 4C: Criteri per la definizione delle condizioni di erogabilità delle prestazioni odontoiatriche Allegato 4D: note di Condizioni di Erogabilità e Indicazioni di Appropriatezza Prescrittiva Il nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale Vengono introdotte numerose procedure diagnostiche e terapeutiche che nel 1996 avevano carattere quasi sperimentale oppure erano eseguibili in sicurezza solo in regime di ricovero, ma che oggi sono entrate nella pratica clinica corrente e possono essere erogate in ambito ambulatoriale. 5

6 Il nuovo nomenclatore della specialistica ambulatoriale Alcune altre novità individua chiaramente tutte le prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA) che saranno erogate a carico del Servizio sanitario nazionale (fino ad oggi erogate solo in regime di ricovero) rivede profondamente l elenco delle prestazioni di genetica e, per ogni singola prestazione, fa riferimento ad un elenco puntuale di patologie per le quali è necessaria l indagine su un determinato numero di geni introduce la consulenza genetica, che consente di spiegare al paziente l importanza ed il significato del test al momento dell esecuzione, le implicazioni connesse al risultato introduce prestazioni di elevatissimo contenuto tecnologico (adroterapia) o di tecnologia recente (enteroscopia con microcamera ingeribile, radioterapia stereotassica) introduce prestazioni «reflex», erogabili solo se le indagini di primo livello suggeriscono la necessità di approfondimenti successivi Prestazioni reflex CODICE DESCRIZIONE BILIRUBINA REFLEX (cut-off 1 mg/dl). Incluso: Bilirubina Diretta ed Indiretta TIREOTROPINA [TSH] TEST REFLEX. Se TSH 0.45 mu/l e 3.5 mu/l: referto del solo TSH; Se TSH < 0.45 mu/l o > 3.5 mu/l: esecuzione automatica di FT4; Se FT4 3.5, referto di TSH + FT4; Se FT4 < 3.5, esecuzione automatica di FT3 e referto di TSH + FT4 + FT3. ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO [PSA] REFLEX. (cut-off 2,5 ng/ml - 10,0 ng/ml). Incluso: esecuzione automatica di fpsa, referto di PSA + fpsa con calcolo del rapporto fpsa/psa se PSA > 2,5 ng/ml e < 10,0 ng/ml, VIRUS HBV [HBV] REFLEX. ANTIGENE HBsAg + ANTICORPI anti HBsAg + ANTICORPI anti HBcAg]. Incluso: ANTICORPI anti HBcAg IgM se HBsAg e anti HBcAg positivi. Incluso: ANTIGENE HBeAg se HBsAg positivo. Incluso: ANTICORPI anti HBeAg se HBeAg negativo Prestazioni onnicomprensive CODICE DESCRIZIONE ESAME COLTURALE DELL' URINA [URINOCOLTURA]. Ricerca batteri e lieviti patogeni. Incluso conta batterica. Se positivo, incluso identificazione e antibiogramma ESAME COLTURALE ESSUDATO ORO-FARINGEO. Ricerca Streptococcus pyogenes [Streptococco beta emolitico gruppo A] ed altri Streptococchi beta emolitici. Se positivo, incluso identificazione e eventuale antibiogramma ESAME COLTURALE ESPETTORATO. Ricerca Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis e altri batteri e lieviti patogni. Incluso esame microscopico di idoneità del campione. Incluso eventuale valutazione quantitativa/semiquantitativa della carica batterica. Se positivo, incluso identificazione e antibiogramma 6

7 Nomenclatore Attuale CODICE DESCRIZIONE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DI SPALLA, GOMITO, POLSO E MANO; TC di: spalla e braccio [spalla, braccio], gomito e avambraccio [gomito, avambraccio],; polso e mano [polso, mano] Nuovo Nomenclatore CODICE G H J K L M N P Q DESCRIZIONE TC DELLA SPALLA. Non associabile a TC DEL BRACCIO (88.38.H) e TC DI SPALLA E BRACCIO (88.38.N) TC DEL BRACCIO. Non associabile a TC DELLA SPALLA (88.38.G) e TC DI SPALLA E BRACCIO (88.38.N) TC DEL GOMITO. Non associabile a TC DELL'AVAMBRACCIO (88.38.K) e TC DI GOMITO E AVAMBRACCIO (88.38.P) TC DELL'AVAMBRACCIO. Non associabile a TC DEL GOMITO (88.38.J) e TC DI GOMITO E AVAMBRACCIO (88.38.P) TC DEL POLSO. Non associabile a TC DELLA MANO (88.38.M) e TC DI POLSO E MANO (88.38.Q) TC DELLA MANO. Non associabile a TC DEL POLSO (88.38.L) etc DI POLSO E MANO (88.38.Q) TC DI SPALLA E BRACCIO. Non associabile a TC DELLA SPALLA (88.38.G) e TC DEL BRACCIO (88.38.H) TC DI GOMITO E AVAMBRACCIO. Non associabile a TC DEL GOMITO (88.38.J) e TC DELL'AVAMBRACCIO (88.38.K) TC DI POLSO E MANO. Non associabile a TC DEL POLSO (88.38.L) e TC DELLA MANO (88.38.M) Nomenclatore Attuale CODICE DESCRIZIONE TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (E.I.A.) TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (I.F.) [FTA-ABS] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca qualitat. mediante emoagglutin. passiva) [TPHA] [TPPA] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit. mediante emoagglutin. passiva) [TPHA] [TPPA] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR] qualitativa TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR] quantitativa Nuovo Nomenclatore CODICE B DESCRIZIONE TREPONEMA PALLIDUM sierologia della sifilide. Anticorpi EIA/CLIA e/o TPHA [TPPA] più VDRL [RPR]. Incluso: eventuale titolazione ed eventuale Immunoblotting 7

8 Appropriatezza Clinica Particolare attenzione è stata data all appropriatezza clinica: per un numero certo numero di prestazioni sono state individuate condizioni di erogabilità, per altre, sono state individuate indicazioni di appropriatezza prescrittiva. È stato introdotto l obbligo per il medico prescrittore di riportare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. Decreto 9 dicembre 2015 condizioni di erogabilità le specifiche circostanze riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni),. in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell'ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale; indicazioni di appropriatezza prescrittiva le specifiche circostanze riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni), in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell'ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza; 8

9 Art. 16 Condizioni o limiti di erogabilità delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale 1. Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per le quali sono indicate note corrispondenti a specifiche condizioni di erogabilità riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni) al medico prescrittore, all esito di procedure o accertamenti pregressi, sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale limitatamente ai casi in cui sussistono le medesime condizioni, risultanti dal numero della nota e dal quesito clinico o dal sospetto diagnostico riportati sulla ricetta dal medico prescrittore. 2. Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per le quali sono indicate specifiche indicazioni di appropriatezza prescrittiva riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni) al medico prescrittore, all esito di procedure o accertamenti pregressi, sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale a seguito di una autonoma e responsabile valutazione del medico circa la loro utilità nel singolo caso clinico, fermo restando l obbligo del medico prescrittore di riportare il solo quesito o sospetto diagnostico sulla ricetta. Allegato 4A (Nuovo Nomenclatore) NOTA CODICE DESCRIZIONE Numero nota Branca1 Branca2 Branca3 H INIEZIONE DI AGENTI NEUROLITICI NEI NERVI SIMPATICI. Incluso farmaco Neurologia Neurochirurgia AGOASPIRAZIONE/DRENAGGIO ECOGUIDATI NELLA REGIONE TIROIDEA Chirurgia generale Diagnostica per immagini Endocrinologia CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE Con laser a eccimeri (PRK) O LASEK/LASIK. Incluso: due visite di controllo D 1 Oculistica CHIUSURA DI FISTOLA OROSINUSALE IMMEDIATA 2 Odontostomatologia Otorinolaringoiatria ESTRAZIONE DI DENTE DECIDUO Incluso: Anestesia 3 Odontostomatologia ENTEROSCOPIA CON MICROCAMERA INGERIBILE 12 Gastroenterologia RH FECONDAZIONE IN VITRO CON O SENZA INSEMINAZIONE INTRACITOPLASMATICA (ICSI) OMOLOGA. Incluso: coltura. Incluso: eventuale scongelamento. 13 Ostetricia e ginecologia G TC DELLA SPALLA. Non associabile a TC DEL BRACCIO (88.38.H) e TC DI SPALLA E BRACCIO (88.38.N) 17 Diagnostica per immagini H TC DEL BRACCIO. Non associabile a TC DELLA SPALLA (88.38.G) e TC DI SPALLA E BRACCIO (88.38.N) 17 Diagnostica per immagini K TC DELL'AVAMBRACCIO. Non associabile a TC DEL GOMITO (88.38.J) e TC DI GOMITO E AVAMBRACCIO (88.38.P) 17 Diagnostica per immagini ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) 32 Laboratorio COLESTEROLO TOTALE 38 Laboratorio ANTIGENE CARBOIDRATICO 125 (CA 125) 58 Laboratorio ANTIGENE CARBOIDRATICO 15.3 (CA 15.3) 59 Laboratorio ANTIGENE CARBOIDRATICO 19.9 (CA 19.9) 60 Laboratorio ANTIGENE CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 61 Laboratorio R ARDOTERAPIA 98 9

10 Allegato 4D (Erogabilità e Appropriatezza) elenco note e corrispondenti condizioni di erogabilità/indicazioni appropriatezza prescrittiva n. nota tipo nota contenuto nota 1 allegato 4 B EROGABILITA' 2 Generalità della popolazione EROGABILITA' 3 A) 0-14 anni. B) Condizioni di vulnerabilità sanitaria; EROGABILITA' C) Condizioni di vulnerabilità sociale 12 Nei casi di sanguinamento oscuro, dopo EGDS e colonscopia totale negative. EROGABILITA' 13 Fino al compimento del 46 anno. Fino a 6 cicli. Ciascun ciclo: da AGOASPIRAZIONE ECOGUIDATA DEI FOLLICOLI [Pick-up ovocitario] a uno o più TRASFERIMENTO EROGABILITA' EMBRIONI (ET) INDI CAZIONE A) PATOLOGIA TRAUMATICA: Non indicata inizialmente. Solo per valutazione scheletrica pre-chirurgica. 17 APPROPRI ATEZZA B) POST-CHIRURGICO: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione dell evoluzione ed eventuali complicanze ossee PRESCRITTIVA C) Diagnosi e monitoraggio delle Osteomieliti croniche 32 INDI CAZIONE APPROPRI ATEZZA Indagine di I livello in caso di danno epatico noto o sospetto, da valutare o monitorare (anche da farmaci potenzialmente epatotossici) PRESCRITTIVA 38 INDI CAZIONE APPROPRI ATEZZA A) come screening in tutti i soggetti di età superiore a 40 anni; in assenza di valori alterati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni. PRESCRITTIVA B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o qualsiasi fattore di rischio noto (cardiovascolare, familiarità per malattie dismetaboliche, eventi cardiovascolari precoci, dislipidemia anche in trattamento secondo nota AIFA, ecc). A) MONITORAGGIO di carcinoma ovarico e uterino, peritoneo e mesotelio. B) COMPLETAMENTO DI AGNOSTICO PER CARCINOMA OVARI CO: su prescrizione specialistica in situazioni nelle quali altri 58 EROGABILITA' accertamenti, in particolare imaging, indichino la presenza di una neoplasia. Si esclude l'utilizzo della prestazione come prima prestazione diagnostica/di screening. 59 Monitoraggio di carcinoma mammario EROGABILITA' 60 A) MONITORAGGIO di adenocarcinomi del pancreas, delle vie biliari, dello stomaco e del polmone. B) COMPLETAMENTO DI AGNOSTICO: su prescrizione specialistica situazioni nelle quali altri accertamenti, in particolare imaging, EROGABILITA' indichino la presenza di una neoplasia. Si esclude l'utilizzo della prestazione come prima prestazione diagnostica/di screening. 61 MONITORAGGIO di: A) carcinoma mammario; EROGABILITA' B) adenocarcinomi in qualsiasi sede Pazienti con una delle forme tumorali sottoelencate, in assenza di malattia metastatica, in cui siano presenti tutte le seguenti condizioni: a) il trattamento abbia finalità radicali curative; b) PS: 0-2 ECOG; c) non siano presenti concomitanti malattie o comorbidità invalidanti che riducano in maniera significativa l attesa di vita; d) il paziente sia inviato da centri di Radioterapia con Elevata Tecnologia (IG-IMRT e Stereotassi) e volumi di attività superiori ad almeno 1000 pazienti/anno individuati dalla Regione. 1) cordomi e condrosarcomi della base del cranio e del rachide; 2) tumori del tronco encefalico (esclusi i tumori intrinseci diffusi del ponte) e del midollo spinale; 3) sarcomi del distretto cervico-cefalico, paraspinali, retroperitoneali e pelvici; 4) sarcomi delle estremità ad istologia radioresistente (osteosarcoma, condrosarcoma); 98 EROGABILITA' 5) meningiomi intracranici in sedi critiche (stretta adiacenza alle vie ottiche e al tronco encefalico); 6) tumori orbitari e periorbitari (es. seni paranasali) incluso il melanoma oculare; 7) carcinoma adenoideo-cistico delle ghiandole salivari; 8) tumori solidi pediatrici; 9) tumori in pazienti affetti da sindromi genetiche e malattie del collageno associate ad un aumentata radiosensibilità; 10) recidive che richiedono il ritrattamento in un area già precedentemente sottoposta a radioterapia; 11) tumori benigni o tumori maligni, indipendentemente dalla sede e dalla istologia, per i quali l adroterapia garantisce una miglior distribuzione della dose, misurata in termini di confronto tra piani rivali con il miglior standard di radioterapia convenzionale 102 note per 328 Prestazioni (16%) 193 Condizioni di erogabilità 135 Indicazioni appropriatezza prescrittiva Decreto 9 dicembre 2015 CODI CE DESCRIZIONE n. nota CREATINA CHINASI (CPK o CK) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) LATTATO DEIDROGENASI (LDH) 48 Nuovi LEA tipo nota contenuto nota INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA A) Indagine di I I livello nel la diagnos i di patologi e muscol ari; B) Pazienti con malattia cardi ovas colare in trattamento con s tatine. Indagi ne di I livello in caso di danno epati co noto o sospetto, da valutare o monitorare (anche da farmaci potenzialmente epatotossici) Utile nella di agnosi in caso di sospetta malattia emoliti ca e dis eritropoieti ca 10

11 IL NUOVO NOMENCLATORE DELL ASSISTENZA PROTESICA Il nuovo nomenclatore dell assistenza protesica UN AGGIORNAMENTO ATTESO DA PIU DI 15 ANNI: IL VIGENTE NOMENCLATORE DELLE PROTESI RISALE AL 1999 NUOVI DESTINATARI sono inclusi tra i destinatari degli ausili protesici anche le persone affette da alcune malattie rare e gli assistiti in assistenza domiciliare integrata L IMPORTANZA DELLA QUALITÀ nelle descrizioni degli ausili sono riportati componenti innovative e criteri di qualità costruttiva, al fine di scongiurare l erogazione di ausili di scarsa qualità e con caratteristiche tecniche insufficienti 11

12 Il nuovo nomenclatore dell assistenza protesica Il nuovo nomenclatore dell assistenza protesica consentirà, tra l altro, di prescrivere: ausili informatici e di comunicazione (inclusi i comunicatori oculari e le tastiere adattate per persone con gravissime disabilità) apparecchi acustici a tecnologia digitale attrezzature domotiche e sensori di comando e controllo per ambienti (allarme e telesoccorso) posaterie e suppellettili adattati per le disabilità motorie, barella adattata per la doccia, scooter a quattro ruote, carrozzine con sistema di verticalizzazione, carrozzine per grandi e complesse disabilità, sollevatori fissi e per vasca da bagno, sistemi di sostegno nell ambiente bagno (maniglioni e braccioli), carrelli servoscala per interni arti artificiali a tecnologia avanzata e sistemi di riconoscimento vocale e di puntamento con lo sguardo ALTRE IMPORTANTI NOVITÀ 12

13 Malattie Rare Il provvedimento prevede un consistente ampliamento dell elenco delle malattie rare, realizzato mediante l inserimento di più di 110 nuove entità tra singole malattie rare e gruppi di malattie. Ad esempio, sono inserite nell elenco: la sarcoidiosi; la sclerosi sistemica progressiva; la miastenia grave. Le prestazioni concernenti le malattie rare sono erogate in regime di esenzione. Sono stati opportunamente mantenuti i codici di esenzione già adottati, al fine di evitare ulteriori disagi ai pazienti e non rendere più difficoltose le procedure amministrative Revisione dell elenco delle malattie croniche Importanti revisioni sono apportate anche all elenco delle malattie croniche. Ad esempio: sono introdotte sei nuove patologie esenti: sindrome da talidomide, osteomielite cronica, patologie renali croniche, rene policistico autosomico dominante, endometriosi negli stadi clinici moderato e grave", broncopneumopatia cronico ostruttiva negli stadi clinici moderato, grave e molto grave vengono spostate tra le malattie croniche alcune patologie già esenti come malattie rare, quali: malattia celiaca, sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, connettiviti indifferenziate Per la maggior parte delle malattie incluse nell elenco sono individuate una serie di prestazioni fruibili in esenzione. Per alcune particolari malattie le prestazioni in esenzione non sono individuate puntualmente in quanto le necessità assistenziali dei pazienti sono estese e variabili. In tal caso, per garantire una maggiore flessibilità assistenziale, il medico le individuerà di volta in volta. 13

14 Vaccini e Screening Neonatale I VACCINI introduzione di nuovi vaccini (come anti-meningococco B) estensione a nuovi destinatari (ad esempio, per il Papillomavirus il vaccino viene erogato anche agli adolescenti maschi) LO SCREENING NEONATALE introduzione dello screening neonatale per la sordità congenita e la cataratta congenita estensione a tutti i nuovi nati dello screening neonatale esteso per le malattie metaboliche ereditarie Celiachia La celiachia diviene, da malattia rara, una malattia cronica. Ciò in quanto il percorso diagnostico di tale patologia non risulta, ad oggi, tortuoso, lungo e oneroso come avviene per i malati rari. sono mantenute in esenzione tutte le prestazioni di specialistica ambulatoriale, utili al monitoraggio della patologia e alla prevenzione delle complicanze e degli eventuali aggravamenti come per tutte le malattie croniche è sufficiente una certificazione di malattia redatta da uno specialista del Servizio sanitario nazionale per ottenere il nuovo attestato di esenzione Viene mantenuta la disciplina della concessione degli alimenti per i celiaci 14

15 Procreazione Medicalmente Assistita nel nomenclatore della specialistica ambulatoriale sono previste tutte le prestazioni necessarie nelle diverse fasi concernenti la procreazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa, con l indicazione della condizione di erogabilità. Tutte le prestazioni di raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla procreazione medicalmente assistita eterologa sono a carico del Servizio sanitario nazionale prevedendo un contributo a carico delle coppie che usufruiscono della procreazione medicalmente assistita (PMA) eterologa. In sintesi: l investimento in prevenzione e territorio Gli 800 milioni di euro stanziati dalla legge di stabilità vengono allocati nei 3 livelli assistenziali, destinando: 600 milioni per l assistenza distrettuale (così suddivisi: specialistica 380 milioni, protesi 153 milioni); 220 milioni di euro per la prevenzione sanitaria (vaccini). I 20 milioni di euro aggiuntivi derivano da un risparmio dovuto al trasferimento di prestazioni dall assistenza ospedaliera ad altri ambiti assistenziali. 15

16 i LEA in aggiornamento continuo per l aggiornamento periodico e continuo dei livelli essenziali di assistenza è stata costituita la Commissione nazionale per l'aggiornamento dei LEA, con il compito monitorarne costantemente il contenuto, escludendo prestazioni, servizi o attività che divengano obsoleti e, analogamente, valutando di erogare a carico del Servizio sanitario nazionale trattamenti che, nel tempo, si dimostrino innovativi o efficaci per la cura dei pazienti. L obiettivo è creare un Servizio sanitario nazionale che sia sempre al passo con le innovazioni tecnologiche e scientifiche e con le esigenze dei cittadini. GRAZIE 16