INTRODUZIONE. Negli ultimissimi anni sempre più frequentemente i mass media hanno dato

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1 1 INTRODUZIONE Negli ultimissimi anni sempre più frequentemente i mass media hanno dato risalto a fatti di infanticidio, a fatti di madri che non riescono più a reggere situazioni di grave stress familiare e che non riescono a prendersi cura dei loro figli, nonostante il desiderio di averli sia stato molto forte; e così l attenzione dell opinione pubblica ha attirato anche l interesse di addetti ai lavori, psicologi e sociologi in primis, per riuscire a comprendere meglio ciò che accade nella mente di una donna e cosa impedisca di vivere il rapporto col proprio bambino serenamente. C è, poi, il ricordo di un esperienza quasi personale vissuta due anni fa in un ospedale di Eboli; il ricordo di questa donna ricoverata nel reparto di ostetricia e che aveva partorito da qualche giorno. Mi aveva colpito molto il fatto che apparisse, durante le visite parentali e quando le portavano il bambino, triste, vuota, spenta mentre tutto, intorno a lei, gioiva. Così è nato il mio lavoro di tesi; un po da una storia vera, un po dalle notizie che ultimamente hanno riempito giornali e telegiornali di neomammemostro, che sono arrivate ad uccidere, o quasi, i propri neonati. In questo lavoro si parlerà, nello specifico, della depressione postpartum, un risvolto di una condizione depressiva che può insorgere nella donna subito dopo il parto; ho ritenuto comunque opportuno sviluppare anche i due estremi del disturbo depressivo proprio del periodo

2 2 postnatale, riferibili come maternity-blues, forma molto diffusa di oscillazioni umorali della donna nelle ore immediatamente successive al parto e relativamente fisiologica, e psicosi puerperali, forma fortunatamente poco diffusa ma ben più grave, come si vedrà, delle due condizioni descritte poco sopra. La tesi è strutturata in 3 capitoli. Nel primo capitolo si è cercato di cogliere gli aspetti salienti della gravidanza come esperienza psichica; partendo dall assioma che la gravidanza e la maternità rappresentano una fase evolutiva delicata nel processo di sviluppo della donna e che, tale processo è accompagnato da una serie di trasformazioni che dovranno essere successivamente rielaborate, si è cercato di comprendere quali sono i quei meccanismi che contribuiscono ai cambiamenti psichici cui la donna va incontro. Questo percorso è stato affrontato attraverso i contributi dei principali autori di orientamento psicoanalitico, focalizzando in particolare l attenzione sui contributi offerti nella concettualizzazione della maternità e della gravidanza. Nella seconda parte del capitolo mi è sembratto opportuno affrontare l ambito di studio delle rappresentazioni materne in gravidanza, delineando prima il concetto, in generale, di rappresentazione in psicologia e, successivamente affrontando l argomento delle rappresentazioni in gravidanza ; si vedrà come in alcuni casi le discrepanze che possono emergere tra la fantasia e la realtà, possano portare la donna a sviluppare dei sentimenti di tristezza che possono essere, nelle forme più lievi, rappresentabili dalla

3 3 maternity-blues. Il secondo capitolo è dedicato alla depressione postpartum; dopo aver affrontato i due poli estremi del disturbo depressivo che può insorgere nel postpartum, rappresentati dalla maternity-blues e dalla psicosi puerperale, viene affrontato il disturbo della depressione postpartum, dando inizialmente un inquadratura storica del disturbo e successivamente, attraverso la letteratura scientifica in merito, affrontare l insorgenza, l incidenza e gli aspetti clinici di tale disturbo. Il capitolo prosegue affrontando i principali fattori di rischio, di diversa natura, che interagendo tra loro possono influire affinchè possa essere facilitata un insorgenza della depressione postpartum; verranno quindi affrontati i fattori principali riscontrati in letteratura quali: fattori biologici, ostetrico-ginecologici, psicosociali, psicologici. Il capitolo si chiude affrontando i fattori di protezione rispetto all insorgenza della depressione postpartum; fattori che riescono a ridurre la vulnerabilità al rischio del disturbo. Nel terzo capitolo si è cercato di racchiudere i vari modelli interpretativi della depressione postpartum attraverso l ottica cognitivo-comportamentale e psicodinamica; successivamente si affronterà il modello biopsicosociale per descrivere un nuovo modello teorico della depressione postpartum: il modello biopsicosociale postnatale, sviluppato da Milgrom e collaboratori, ma che ancora risulta essere un modello ipotetico e non ancora del tutto completo data la diversità di fattori che si ritiene svolgano un ruolo importante nella

4 4 depressione postpartum. La seconda parte di questo capitolo è dedicata agli effetti della depressione postpartum nella donna e, conseguentemente, anche nel partner e nella relazione madre-bambino, affrontando in un paragrafo anche i possibili danni a lungo termine che tale disturbo può apportare nello sviluppo del bambino. Successivamente vengono affrontati la valutazione, attraverso questionari self-report e colloqui psichiatrici strutturati, e il trattamento del disturbo depressivo postpartum attraverso i principali modelli di riferimento psicologici. Il capitolo si conclude con una serie di raccolte recentissime riguardanti gli studi effettuati in contesti non occidentali sulla depressione postpartum; l obiettivo che accomuna molte di queste ricerche è stato quello di indagare quanto possa influire il contesto culturale nell insorgenza del disturbo, cercando così di riuscire a rintracciare aspetti transculturali che riguardassero la depressione postpartum.

5 5 CAPITOLO 1 LA GRAVIDANZA COME ESPERIENZA PSICHICA 1.1 UNA DONNA DIVENTA MADRE, UNA MADRE RESTA DONNA La gravidanza e la maternità rappresentano una fase evolutiva delicata e cruciale nel processo di sviluppo dell identità della donna e sanciscono l inizio di una serie di trasformazioni che devono essere elaborate e integrate in un nuova rappresentazione di Sé e del complesso mondo di relazioni oggettuali, nonché del rapporto con la realtà esterna. La nascita di un figlio è un evento condizionato da diversi fattori: fisici, psicologici e sociali. In particolare, da un punto di vista biologico, l organismo diventa un laboratorio che si attiva per garantire la vita e lo sviluppo del nuovo individuo e per creare lo spazio fisico che accolga il nuovo essere attraverso una modificazione corporea vistosa e importante. Da un punto di vista psicologico, si assiste ad una mobilitazione molto impegnativa di forze intrapsichiche attraverso le quali la donna deve fronteggiare il riapparire di conflitti dovuti a un aumento della permeabilità tra la sfera somatica e gli aspetti mentali e delle riverberazioni e interferenze reciproche tra tali piani.

6 6 Da un punto di vista sociale, si assiste a quella che Stern (1995) chiama modificazione della costellazione materna, definendo in questi termini la condizione di riorganizzazione della vita della donna che si riflette inevitabilmente sul complesso di relazioni significative. Sebbene nei Paesi occidentali, così come in altre culture, la nascita di un figlio venga considerata come un evento gioioso, un motivo di festeggiamenti, di soddisfazione e di speranza, il vissuto privato della nascita è spesso in netto contrasto con questa immagine idealizzata della maternità. Molti studi in letteratura sottolineano che la gravidanza sia un periodo in cui la donna sperimenta tristezza e ansia, soprattutto nei primi giorni dopo il parto. In particolare, la maggior parte degli autori (Benedek, 1956; Bibring e al., 1959, 1961) parla di crisi transizionale normale riferendosi allo squilibrio emotivo della donna gravidica e alla sua vulnerabilità psicologica. Accostarsi alle problematiche che riguardano la gravidanza e il postpartum presuppone un approccio globale che tenga conto dei vari aspetti coinvolti e soprattutto bisogna considerare che, mentre gli elementi biologici nella loro consequenzialità si realizzano in modo prevedibile e relativamente omogeneo, tranne i casi in cui la comparsa di una patologia modifichi i singoli casi, gli elementi psicologici e sociali, non soltanto correlati al presente, ma inseriti anche nella vicenda esistenziale della donna, danno luogo a una variabilità di situazioni assai ampie e di difficile codificazione.

7 7 Le variazioni nelle modalità di adattamento alla nuova situazione che possono presentarsi sono molto ampie e vengono quantificate in base all intensità e alla gravità delle modificazioni del tono dell umore. Si tratta di situazioni che pure rappresentando posizioni che si inscrivono in un continuum, per cui l una può sfociare nell altra, vengono indicate per semplificazione nosografica in crescendo come: Maternity Blues, Depressione Post-Partum (DPP), Psicosi Puerperali o del Post-Partum. I disturbi dell umore ad insorgenza nel post-partum richiamano l attenzione di medici e clinici non solo per le conseguenze dirette che hanno sul benessere psicofisico della madre, ma anche per quelle che possono avere sull instaurarsi di una sana relazione affettiva con il proprio bambino. 1.2 CONTRIBUTI PSICOLOGICI E PSICOANALITICI NELLA CONCETTUALIZZAZIONE DELLA GRAVIDANZA Gli studi psicoanalitici sulla gravidanza e sulle sue dinamiche psichiche si sono sviluppati a partire dagli anni 40 e, grazie soprattutto ai notevoli contributi che hanno arricchito la letteratura psicoanalitica degli ultimi anni, è stato possibile teorizzare una nuova concettualizzazione della gravidanza considerandola un momento evolutivo fondamentale nello sviluppo dell identità femminile. In origine, lo stesso Freud (1915a) aveva pensato alla gravidanza in relazione allo sviluppo infantile, sostenendo che l ingresso della bambina nella fase edipica

8 8 fosse sancito dalla comparsa del suo desiderio di maternità, in cui il bambino desiderato era il frutto di una relazione fantasmatica col proprio padre. In seguito, Freud (1922, 1938) anticipò l origine del desiderio di maternità alla fase pre-edipica femminile, sostenendo la presenza di un legame di attaccamento simbiotico della bambina alla madre, con la quale ella si identifica e condivide il desiderio di ricevere o dare un bambino. In entrambi i casi, il bambino rappresentava il desiderio di sostituire il pene mancante. Successivamente, la Deutsch (1945) valorizza la funzione ricettivaritentiva della donna e attribuisce il desiderio di maternità alla naturale tendenza della psiche femminile a tenere dentro di sé e a prendersi cura. Nella sua concettualizzazione teorica l autrice prende le distanze dall assunto freudiano che concepisce la maternità come un evento riparativo della donna, che soffre della mancanza del pene, ma definisce la maternità come un processo che è al confine tra il biologico e lo psichico, sottolineando come su di essa si fonda la femminilità e il sentire materno. Riprendendo la teoria della Deutsch, la Benedek (1956) concepisce la gravidanza come un evento psicosomatico e coglie delle interdipendenze tra le tendenze psicologiche, manifestazioni emozionali e modificazioni fisiologiche. Anche Erikson (1964), in accordo con la Deutsch, sostiene che la funzione materna sia strettamente legata alla propensione naturale femminile a creare uno spazio interno di accoglimento per la propria creatura. La Bibring (1959, 1961) definisce il processo della gravidanza come una crisi maturazionale

9 9 normale, che rappresenta una tappa fondamentale nel ciclo vitale della donna. Durante questo periodo cambia l immagine che la donna ha di sé, poiché si verifica una sorta di destrutturazione e riorganizzazione del senso della sua identità e dei propri investimenti affettivi, oggettuali e narcisistici. In questo processo vengono rivissuti e rielaborati i conflitti infantili relativi a fasi precoci dello sviluppo e, in particolar modo, alle relazioni e identificazioni con la figura materna. Rispetto a questa crisi di identità, a cui fa riferimento la Bibring, Pazzagli (1981) sostiene che con la maternità la donna deve affrontare un complesso riassestamento globale della personalità. Secondo la concettualizzazione teorica dell autore, il processo di sviluppo dell identità si attua attraverso l integrazione di tre aspetti fondamentali, soggetti a continue rotture e assestamenti, quali: 1. relazione e coesione tra le diverse parti del sé; 1. rappresentazioni del sé nel tempo; 2. rapporti tra aspetti del sé e degli oggetti. La maternità crea un indebolimento di questi fattori fondamentali e ciò comporta inevitabilmente lo sviluppo di un senso più fragile dell identità. I confini di questo nuovo Sé, frutto di una riorganizzazione della propria realtà interna e del proprio mondo psichico, tenderanno a confondersi con alcune aree del passato riguardanti l immagine di Sé come bambina, l immagine dei propri genitori e dei rapporti fra sé-bambina e gli adulti significativi sia nella realtà che nella fantasia

10 10 (Ammaniti, 2007). Per il riassestamento della sua personalità, la donna deve trovare un compromesso tra le fantasie e le rappresentazioni fatte in gravidanza e la realtà del postpartum. A livello interno, la confusione dell identità deriva dall oscillazione tra l immagine di sé prima della gravidanza, l immagine di sé come donna-madre costruita sulla base dell identificazione con la propria figura materna, e l immagine del bambino, con la quale la neomamma si identifica e attraverso cui ella rivive il rapporto infantile con la madre. Per Dinora Pines (1972, 1982) l attesa di un figlio rappresenta un occasione in cui la donna verifica o completa il processo di separazione-individuazione, soprattutto nei confronti della madre. Con la gravidanza e la maternità la donna raggiunge una più complessa individuazione di sé stessa, poiché è donna e madre, e elabora la differenziazione dei propri confini personali e del proprio spazio interno rispetto alla propria figura materna, al partner e alle altre persone significative. Affinché questo processo si completi con successo, la donna deve affrontare una serie di compiti adattivi e trasformativi che vengono attivati da modificazioni somatiche e psichiche. A tal proposito, Ammaniti (1992) sottolinea la maggiore permeabilità tra la sfera somatica e la sfera mentale nella donna incinta, che deriva dal fatto che durante la gravidanza ella vive una serie di trasformazioni psicofisiche che attivano a un livello profondo una doppia identificazione con la figura materna che accudisce (riferendosi al feto che cresce e al bambino che

11 11 nascerà) e con l immagine di sé stessa che viene accudita. Questa duplice esperienza richiama la desiderata e idealizzata unione infantile con la madre. In particolare, molti autori (Deutsch, 1945; Benedek, 1959; Bibring, 1961; Pines, 1982; Breen, 1992) evidenziano l importanza dell identificazione della donna con una buona immagine materna, vale a dire con una madre onnipotente e fertile, capace di dare la vita, e contemporaneamente l identificazione con se stessa bambina. La Pines (1982, 1988) sostiene che su questi aspetti si fondi la distinzione tra desiderio di gravidanza e desiderio di maternità. Il desiderio di gravidanza è legato al bisogno narcisistico della donna di provare a sé stessa che il proprio corpo funziona come quello della madre, mentre in quello di maternità ciò che prevale è la disponibilità a occuparsi e prendersi cura del bambino. Il desiderio di avere un bambino viene espresso attraverso modalità rappresentative e immaginative fantastiche che sono strettamente legate alla storia personale della donna e al suo sviluppo psichico (Lipari E., Speranza A. M., 1992, pag.32-36). Durante la gravidanza le fantasie acquistano un valore importante quando la donna cerca di formarsi una precisa rappresentazione del bambino nella propria mente o in condivisione col partner. Queste fantasie non sono solo coscienti, bensì vivono anche a livello inconscio: si tratta del bambino che sta nell oscurità della mente della madre, il bambino del sogno di Vegetti Finzi (1991) o il bambino fantasmatico di Lebovici (1983), frutto delle dinamiche e dei conflitti edipici e preedipici della madre. Pertanto, il bambino

12 12 può essere atteso come il messia che deve riscattare la madre, oppure come afferma Ferenczi (1914) viene rappresentato e vissuto come il parassita, che personifica le tendenze orali che si teme possano svuotare il seno materno. Sul versante della madre, spesso si possono trovare fantasie di sé nell esplicazione della funzione materna, in cui la donna si rappresenta come madre salvifica, disposta a sacrificarsi per il figlio, oppure come madre terra, che crea e dona vita, o ancora come madre seduttiva, che tiene il figlio inestricabilmente legato a sé. La gravidanza sembra essere, dunque, uno dei momenti in cui il profondo rapporto tra fantasia e realtà può essere caratterizzato da una forte oscillazione per cui uno sbilanciamento dell aspetto fantasmatico può produrre un rallentamento del processo adattativi alla realtà, mentre una energica limitazione delle fantasie può essere attuata in maniera difensiva per negare la naturale ambivalenza intrinseca nel processo di gravidanza. Avendo esposto fin qui una breve riflessione analitica sui cambiamenti che una gravidanza comporta per la donna relativamente alla costruzione di una nuova immagine di sé, ritengo opportuno affrontare il discorso sullo stile materno che si sviluppa in gravidanza. In particolare, attraverso i suoi studi Raphael-Leff (1991) sostiene l esistenza di due diversi orientamenti materni che si differenziano notevolmente tra loro e che permettono poi evoluzioni specifiche e prevedibili nel postnatale: la madre facilitante e la madre regolatrice. Queste due modalità sono considerate i due estremi di un ventaglio di possibili combinazioni e raramente si

13 13 presentano in modo così puro nella pratica clinica. Lo stile materno facilitante è caratteristico di quelle donne che vivono la maternità come un esperienza conclusiva della loro identità femminile. Esse tendono ad abbandonarsi alla regressione psichica che consente loro di vivere pienamente l unione fusionale col bambino e l identificazione con la madre dell infanzia. Con la percezione dei primi movimenti fetali prende corpo la differenziazione dal bambino e emergono i conflitti che si riferiscono al la relazione con la figura materna. L elaborazione e la risoluzione dei conflitti portano la donna a mostrare orgoglio per la sua gravidanza e le consentono di accettare i cambiamenti e di prepararsi al parto e alla nascita del bambino, con l idea di allattarlo e curarlo. La madre regolatrice, invece, considera la gravidanza come un passaggio obbligato per avere un bambino e prova fastidio per le trasformazioni corporee, resiste alla disorganizzazione psichica che contraddistingue questa fase evolutiva e rinforza le difese e le razionalizzazioni. Cerca di evitare la regressione come anche l esperienza mentale di fusione con il feto. I movimenti fetali sono alieni, le fantasie sul feto sono limitate e l attesa che la gravidanza si concluda presto è predominante nei suoi vissuti. Si riattivano dei conflitti antichi e il dolore per precoci ferite narcisistiche, pertanto il processo di elaborazione e risoluzione di questa esperienza è più complesso e difficoltoso.

14 14 2. EMOZIONI E CAMBIAMENTI NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA NELLA VITA PERSONALE Molti autori concordano nel ritenere che la gravidanza sia un evento psicosomatico, come aveva sostenuto inizialmente la Benedek (1956), e che esistono delle trasformazioni psichiche che regolarmente si attuano in corrispondenza a specifiche trasformazioni corporee, che si verificano durante il periodo della gestazione. Per esempio, la percezione dei primi movimenti fetali è considerata un momento fondamentale nella riorganizzazione dell assetto psichico della donna incinta. De Benedetti Gaddini (1992) sostiene che sia proprio dai movimenti fetali che si origina la cosiddetta preoccupazione materna primaria, intesa come capacità di offrire cure e condividere stati emotivi col feto prima e col bambino successivamente. Pertanto, ritengo opportuno trattare il tema della distinzione in stadi del processo della gravidanza, in modo da collocare meglio questi cambiamenti psicofisici e cercare di riflettere su alcuni aspetti che costantemente emergono nell esperienza e nei vissuti delle donne incinte. Citerò qui di seguito autrici come la Bibring (1959, 1961), la Pines (1972, 1982), la Raphael-Leff (1980) e la Breen (1992), che hanno proposto una schematizzazione delle fasi evolutive della gravidanza privilegiando un ottica psicoanalitica. La Bibring (1959, 1961) individua due stadi della gravidanza a cui associa due importanti compiti adattativi. Il primo si riferisce all accettazione dell embrione prima e del feto poi,

15 15 come parte integrante del sé. Questa fase si colloca temporalmente nei primi mesi di gravidanza, quando la donna vive un rapporto fusionale-simbiotico col feto. Essa perdura fino a quando non compaiono i primi movimenti fetali che segnano l ingresso nel secondo stadio, quello della riorganizzazione delle relazioni oggettuali e della preparazione all evento della nascita-separazione dal bambino. In effetti, avvertendo la presenza del bambino che si muove nel suo grembo, la madre comincia a considerarlo come altro da sé. Come afferma la Bibring, i movimenti fetali rompono l unità narcisistica precedente e introducono innegabilmente il bambino come nuovo oggetto dentro il sé [ ]. Questa parte di sé che comincia a muoversi indipendentemente e che viene riconosciuta come il bambino che sta per nascere, comincia ad essere percepita come se fosse un altro oggetto, e questo prepara lentamente la donna al parto e alla separazione anatomica (1961, pag. 9-23). Un altra autrice che sottolinea l importanza della suddivisione del processo gravidico in stadi è Dora Pines (1972, 1982), che individua quattro fasi e mette in evidenza le fantasie e gli eventi somatici che si manifestano in questi periodi. L autrice distingue il primo stadio che va dal concepimento alla percezione dei primi movimenti fetali; il secondo va dalla percezione dei movimenti fetali fino agli ultimi mesi di gravidanza; il terzo che precede il parto e il quarto che si colloca dopo il parto.