John Fitzgerald Kennedy

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2 Un uomo fa quello che è suo dovere fare, quali che siano le conseguenze personali, quali che siano gli ostacoli, i pericoli o le pressioni. Questa è la base di tutta la moralità umana. John Fitzgerald Kennedy 2

3 Il volume è stato redatto da Dr.ssa Patrizia Casale SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa Dr.ssa Monica Venturini SOS Programmazione Socio sanitaria Ha fornito contributi specifici Prof.Vincenzo Baldo Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Sede di Igiene Università agli Studi di Padova con la collaborazione di Dr.ssa Silvia Cocchio e Dr.ssa Patrizia Furlan Il volume è pubblicato sul sito web Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici ad utilizzare i contenuti di questa pubblicazione purchè sia citata la fonte. 3

4 Presentazione L ottava edizione della Relazione Socio Sanitaria dell ULSS 18 ripercorre l impostazione metodologica delle precedenti edizioni. Con questo documento la Direzione aziendale ha voluto in questi anni porsi l obiettivo ambizioso di misurare le ricadute sulla salute della propria comunità dei servizi offerti sia sul versante sanitario che socio sanitario. Mai come in questo periodo storico si impone la necessità di considerare il contesto socio ambientale sia come fattore determinante nel condizionare la salute ma anche come risorsa indispensabile per il mantenimento e il miglioramento della stessa. Promuovere la salute non è un compito solo dei servizi sociosanitari ma dell intera comunità proprio perché la salute è una risorsa sociale e in quanto tale condiziona anche lo sviluppo della società stessa (sviluppo economico, lavorativo, culturale ). In questa logica è importante sottolineare come solo un lavoro di partnership e di alleanze può ottimizzare il lavoro di tutti vòlto in questa direzione a prescindere, quindi, dalla individualità e settorialità delle istituzioni. Mi auguro che questo lavoro possa costituire uno spunto per una riflessione comune sui temi che condizionano la salute dei nostri cittadini ma anche un utile strumento per un proficuo lavoro di programmazione dei servizi e delle iniziative da promuovere sul territorio aziendale. Un sentito ringraziamento a quanti hanno contribuito alla realizzazione dell opera. Adriano Marcolongo Direttore Generale 4

5 INDICE CAPITOLO 1 DEMOGRAFIA E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE Il contesto socio demografico Il territorio e la popolazione Gli indicatori demografici Il sistema scolastico Il sistema socio economico Lo stato di salute della popolazione residente Le malattie Infettive: andamento delle notifiche Le malattie cronico degenerative La mortalità e la mortalità evitabile 68 CAPITOLO 2 PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITÀ PUBBLICA Il sistema di sorveglianza sugli stili di vita della popolazione La sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive La sorveglianza e prevenzione nutrizionale La promozione di stili di vita sani I programmi di screening La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati La sorveglianza, la prevenzione e la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza 186 5

6 CAPITOLO 3 ASSISTENZA TERRITORIALE La programmazione dei servizi socio sanitari Il Piano di Zona L assistenza sanitaria di base e continuità assistenziale L emergenza sanitaria territoriale L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza specialistica ambulatoriale L assistenza domiciliare L assistenza socio sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie L assistenza socio sanitaria rivolta a minori con disturbi psichici L assistenza socio sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali L assistenza socio sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche L assistenza socio sanitaria rivolta a persone con disabilità L assistenza socio sanitaria rivolta ad anziani e a persone non autosufficienti Le altre attività distrettuali 307 CAPITOLO 4 ASSISTENZA OSPEDALIERA La dotazione strutturale La valutazione dell attività ospedaliera L assistenza farmaceutica ospedaliera Ambiti di intervento ed attività specifiche di assistenza ospedaliera Coordinamento Locale Trapianti Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale SOC Malattie Infettive 382 CAPITOLO 5 STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE Le strategie per la sicurezza del paziente Le strategie per la sicurezza degli operatori La formazione 446 6

7 Capitolo 1 La demografia e lo stato di salute della popolazione 1.1 Il contesto socio-demografico Fonti informative: ISTAT, Ufficio Statistica della Provincia di Rovigo, SOS Controllo di Gestione per i servizi socio-sanitari dell Azienda ULSS 18. I grafici e le tabelle sono stati elaborati dalla SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa dell Azienda ULSS Il territorio e la popolazione L Azienda ULSS 18 di Rovigo, situata nel Veneto meridionale su un estensione di circa 998 Kmq dal punto di vista orogeografico totalmente pianeggiante, opera su un territorio che coincide in gran parte con quello della Provincia di Rovigo; comprende 41 Comuni: 40 della Provincia di Rovigo e 1 comune della Provincia Padova. L Azienda si articola su 2 Distretti Socio-Sanitari pressocchè coincidenti con le ex ULSS n.30 di Rovigo e n.29 di Badia Polesine unificate nel 1995 in seguito all applicazione della Legge Regionale n.39, che ha ridisegnato in tutto il Veneto la mappatura sanitaria, in attuazione della cosiddetta seconda riforma sanitaria a livello nazionale, avviata nel 1992 con il D.Lgs 502/92; i due Distretti sono il DSS Medio Polesine che comprende 16 comuni, tra cui il capoluogo, ed il DSS Alto Polesine con 25 Comuni (Figura 1). Figura 1 Azienda ULSS Comuni Residenti Maschi Femmine Distretto Alto Polesine 25 Comuni Residenti Maschi Femmine Distretto Medio Polesine 16 Comuni Residenti Maschi Femmine

8 Al 31/12/2010 sul territorio dell Azienda ULSS 18 risiedevano persone, di cui , pari al 48,4%, di sesso maschile e , pari al 51,6%, di sesso femminile; la predominanza del sesso femminile è presente in modo sovrapponibile nei due Distretti (Tabella 1). L età media della popolazione è di 45,4 anni, in particolare 43,5 nei maschi e 47,1 nelle femmine. L indice di mascolinità è un indicatore che misura la composizione per sesso della popolazione ed è dato dal rapporto tra le frequenze assolute dei maschi e delle femmine (M/F*100) indicando il numero di maschi ogni 100 femmine: tale valore diventa inferiore al 100 a partire dai 70 anni diventando nettamente a favore del sesso femminile nelle età più avanzate. Nell Azienda ULSS 18, nel 2010, tale indice è pari a 93,8%, mantenendosi stabile dal 2008, mentre per i residenti stranieri risulta di 91,0%. Tabella 1 - Popolazione residente nell Azienda ULSS 18, per Comune e Distretto e per sesso - Anno 2010 Maschi Femmine Totale Arquà Polesine Boara Pisani Bosaro Ceregnano Costa di Rovigo Crespino Frassinelle Polesine Gavello Guarda Veneta Polesella Pontecchio Polesine Rovigo San Martino di Venezze Villadose Villamarzana Villanova Marchesana Distretto Medio Polesine

9 Tabella 1 (segue) - Popolazione residente nell Azienda ULSS 18, per Comune e Distretto e per sesso - Anno 2010 Maschi Femmine Totale Badia Polesine Bagnolo di Po Bergantino Calto Canaro Canda Castelguglielmo Castelmassa Castelnovo Bariano Ceneselli Ficarolo Fiesso Umbertiano Fratta Polesine Gaiba Giacciano con Baruchella Lendinara Lusia Melara Occhiobello Pincara Salara San Bellino Stienta Trecenta Villanova del Ghebbo Distretto Alto Polesine Azienda ULSS Nei Grafici 1 e 2 vengono riportati gli incrementi della popolazione residente, suddivisa per sesso e per classi di età quinquennali, dall anno 2003, anno della pubblicazione della prima Relazione Socio-sanitaria dell Azienda ULSS 18, all anno La Figura 2 illustra le piramidi delle età per classi quinquennali, sovrapposte, della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 degli anni 2003 e 2010, in numeri assoluti: la distribuzione per fasce di età espressa dalla piramide relativa al 2010 mostra, rispetto a quella del 2003, un apice più allargato, conseguenza dell incremento della numerosità della popolazione anziana, ma anche alla base si evidenziano valori superiori, segno di una ripresa di crescita della popolazione più giovane. 9

10 La Figura 3 rappresenta la piramide delle età, per classi di età quinquennali in valori percentuali sulla popolazione totale, relativa all anno La prevalenza del sesso femminile si accentua nelle fasce di età più anziane, infatti per l età 65 anni si rileva il 59,5% delle donne contro il 40,5% degli uomini passando al 72% di donne per l età superiore agli 85 anni e all 80% per le donne oltre i 100 anni (Per maggiori dettagli vedi Tabelle 3-9). M e F Grafico 1 - Popolazione residente, per sesso e totale con l'incremento % per anno - ULSS 18 - Anni ,4% +0,2% +0,2% +0,8% +0,5% +0,1% +0,4% Totale M F T Grafico 2 - Andamento della popolazione, per classi di età ULSS 18 - Confronto anni 2003 e

11 Figura 2 - Piramidi delle età della popolazione residente (numeri assoluti) - ULSS 18 - Confronto anni e più M 2003 M 2010 F 2003 F e più Figura 3 - Piramide delle età della popolazione residente (in % sul totale della popolazione) - ULSS 18 - Anno ,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 M F 11

12 La popolazione straniera, nel 2010 pari all 8,8% della popolazione residente, è aumentata progressivamente nel corso degli anni (+176%). Nel Grafico 3 è evidenziato l aumento progressivo e l incidenza sul totale della popolazione residente, mentre il Grafico 4 illustra l incremento, dal 2003 al 2010, nelle diverse classi di età quinquennali: si può notare l aumento in particolare nelle classi 0-9 e anni. Questo determina una struttura demografica diversa dalla popolazione residente italiana, come appare evidente nella Figura 4 che riporta le piramidi delle età sovrapposte delle 2 popolazioni: la differenza è data dalla maggior rappresentanza nella popolazione immigrata delle classi di età attive da un punto di vista lavorativo e delle classi di età più giovani per il crearsi di nuove famiglie. Con riferimento ai paesi d origine, maggiormente rappresentate sono le provenienze, nell ordine, dalla Repubblica Popolare Cinese (22%), dal Marocco (20%), dalla Romania (15%), dall Albania (11%), dalla Moldavia (6%), dall Ucraina e dalla Nigeria (5%). n ,3 Grafico 3 - Popolazione residente e incidenza stranieri ULSS 18 - Anno ,1 4,6 5, ,3 7,4 8,1 8,8 incidenza % 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 residenti stranieri residenti totali incidenza stranieri su totale 12

13 e più Grafico 4 - Andamento della popolazione straniera per classi di età ULSS 18 - Confronto anni 2003 e Figura 4 - Piramidi delle età dei residenti italiani e stranieri (in % sul totale delle rispettive popolazioni) ULSS 18 - Anno e più 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 M M Str F F Str 13

14 Nel corso del 2010 la dinamica naturale (nascite-decessi) continua a registrare, come ormai da tempo, un saldo negativo (-555), mentre il movimento migratoria (iscritti-cancellati) risulta invece positivo (1.244), contrastando gli effetti della dinamica naturale e facendo risultare una variazione demografica positiva (689) (Figura 5): questo incremento è legato sia all arrivo di popolazione straniera sia all alta natalità di questa popolazione straniera (vedi anche Figura 4). Figura 5 Bilancio demografico (dati provvisori) Azienda ULSS 18 - Anno 2010 POPOLAZIONE AL 1 GENNAIO 2010 MOVIMENTO NATURALE MOVIMENTO NATI MORTI Da altri Comuni Dall estero Altri iscritti 238 Per altri Comuni Per l estero 352 Altri cancellati 600 ISCRITTI CANCELLATI SALDO NATURALE -555 SALDO MIGRATORIO POPOLAZIONE AL 31 DICEMBRE

15 1.1.2 Gli indicatori demografici L analisi integrata degli indicatori demografici con altre informazioni di carattere sociale, economico, ambientale, ecc. permette di valutare in modo complessivo i fenomeni legati allo sviluppo demografico e alla sua situazione di dipendenza per arrivare a pianificare ed organizzare i più opportuni interventi in sanità pubblica. La spettanza di vita alla nascita è un indicatore che misura il numero medio di anni che restano da vivere ad un neonato nell ipotesi in cui, nel corso della vita, sperimenti i rischi di morte che si sono rilevati nell anno di riferimento e, a causa delle forti differenze nelle aspettative di vita, viene calcolata distintamente per uomini e donne. Indirettamente fornisce una misura dello stato sociale, ambientale e sanitario in cui si vive. Secondo i dati ISTAT nel 2009, la spettanza di vita della popolazione italiana è di 79,1 anni per gli uomini e 84,3 anni per le donne. In Veneto la vita media era nel 2001 di 77,3 anni per gli uomini e 83,6 per le donne, raggiungendo i 79,3 per gli uomini e 84,9 per le donne nel 2009: è progressivo il ravvicinamento degli uomini alle donne. Caratteristica principale della struttura demografica della popolazione dell ULSS 18 è la forte componente di anziani, se confrontata con Veneto ed Italia, per l effetto congiunto del calo delle nascite e dell allungamento della vita media. L indice di vecchiaia è uno degli indicatori utilizzati per valutare il livello di invecchiamento di una popolazione e rapporta il numero di ultra 64enni con il numero dei minori di 14 anni. Tale indice, in costante aumento fino al 2003 e in sostanziale stabilità fino al 2006, appare in progressivo decremento, in controtendenza rispetto all andamento regionale e nazionale dal 2007 al 2010, rappresentando comunque che ci sono due anziani per ogni minore di 14 anni (Grafico 5). 210,0 200,0 190,0 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 130,0 120,0 110,0 100,0 Grafico 5 - Indice di Vecchiaia Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni ULSS ,2 197,6 200,1 202,2 203,6 203,6 203,6 203,7 201,4 196,8 193,7 190,3 Veneto 132,6 133,7 134,8 135,2 135,7 136,8 137,3 138,2 138,9 139,1 139,2 139,9 Italia 124,1 126,6 129,3 131,4 133,8 135,9 137,8 139,9 141,7 142,8 143,4 144,0 15

16 Altri indicatori che descrivono la situazione strutturale e che sono collegati all indice di vecchiaia sono l indice di dipendenza anziani e l indice di dipendenza strutturale (o di dipendenza o carico sociale) (Tabella 8). L indice di dipendenza anziani è dato dal rapporto tra i soggetti ultra 65enni ed i soggetti di età anni, potenzialmente produttivi, e stima il carico unitario di anziani che grava sulla popolazione produttiva. Questo indice appare per l Azienda ULSS 18 con una modesta tendenza in crescita fino al 2006, praticamente stabile dal 2006 al 2009 e addirittura in calo nel 2010 (Grafico 6), diversamente dall andamento rilevato in Veneto e Italia, dove risulta in progressiva crescita. Grafico 6 - Indice Dipendenza Anziani Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni 2001 e ,0 34,0 33,0 32,0 31,0 30,0 29,0 28,0 27,0 26,0 25, Italia 27,3 28,9 29,3 29,8 30,2 30,4 30,6 30,8 Veneto 26,3 27,6 28,1 28,7 29,2 29,4 29,7 30,1 ULSS 18 32,8 33,5 33,8 34,0 33,9 33,9 33,9 33,6 Italia Veneto ULSS 18 La componente anziana più soggetta al rischio di patologie croniche e più spesso in condizioni di fragilità, di conseguenza costretta a ricorrere maggiormente ai servizi socio-sanitari, può essere ritenuta quella nella fascia degli ultra 75enni, i cosiddetti grandi vecchi, che rappresenta, nell Azienda ULSS 18 nel 2010, il 12% della popolazione residente (corrispondenti al 9% della popolazione maschile e al 15% di quella femminile); in Italia ed in Veneto tale percentuale è del 10% (con 8% di maschi e 12% di femmine in Italia e 7% e 12% rispettivamente in Veneto) (Tabella 2 e Tabelle 3-9). Nel Grafico 7 viene riportato, per Comune, l indice di grande invecchiamento dato dal rapporto tra la popolazione ultra75enne, anziché la tradizionale popolazione ultra65enne, ed i soggetti con meno di 15 anni. Come evidenziato dal grafico è presente una notevole variabilità tra i Comuni: 28 dei 41 comuni sono sopra la media aziendale (102%), con valori che vanno da 200% a Ficarolo a 55% a Bosaro e Pontecchio Polesine. E presente anche una differenza fra i 2 Distretti Socio-sanitari: il Medio Polesine ha un indice pari a 99,3 contro 105,6% dell Alto Polesine 16

17 . Tabella 2 Anziani per 100 residenti per fasce d età Confronto ULSS 18-Veneto Anni Anni 65 anni e + 75 anni e + 85 anni e + ULSS 18 Veneto ULSS 18 Veneto ULSS 18 Veneto ,3 18,5 10,9 8,6 2,3 2, ,4 18,7 11,1 8,7 2,3 2, ,5 18,9 11,4 8,8 2,5 2, ,6 19,2 11,6 9,0 2,7 2, ,5 19,4 11,6 9,2 2,8 2, ,4 19,5 11,7 9,3 3,0 2, ,4 19,7 11,8 9,4 3,2 2, ,2 19,9 11,9 9,6 3,4 2,6 Grafico 7 - Indice di "grande invecchiamento" per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Ficarolo Trecenta Crespino San Bellino Calto Frassinelle Castelmassa Costa di Rovigo Salara Bergantino Castelnovo Bariano Melalra Castelguglielmo Giacciano con Baruchella Canaro Bagnolo di Po Ceneselli Villanova Marchesana Gaiba Pincara Lendinara Arquà Polesine Fratta Polesine Gavello Fiesso Umbertiano Guarda Veneta DISTRETTO ALTO POLESINE Villamarzana Stienta ULSS 18 Rovigo DISTRETTO MEDIO POLESINE Ceregnano Canda Badia Polesine Boara Pisani S.Martino di Venezze Villadose Polesella Villanova del Ghebbo Lusia Occhiobello Bosaro Pontecchio Polesine

18 Per contro, gli adulti in età lavorativa (15-64 anni) rappresentano il 66% della popolazione, mentre i giovani sotto i 15 anni il 12%: l indice di dipendenza strutturale (numero di individui in età non lavorativa ogni 100 in età potenzialmente lavorativa) risulta così pari al 51% (con una proporzione dunque di un soggetto non in età lavorativa ogni due in età lavorativa), valori sostanzialmente simili a Veneto e Italia. L indice di dipendenza strutturale, dato dal rapporto dei soggetti in età non lavorativa, 0-14 anni e ultra 64 anni, e dei soggetti potenzialmente in attività, anni, misura il carico demografico sulla popolazione attiva e approssimativamente il grado di dipendenza economica e sociale fra le generazioni fuori e dentro il mercato del lavoro. Valori superiori al 50% indicano una situazione di squilibrio generazionale e sta ad indicare che 100 persone in età attiva, oltre a mantenere se stesse, ne "mantengono" altre 50 o più, che risultano quindi dipendenti. Un aspetto da rilevare è che la composizione della popolazione dipendente può variare con un maggior peso della componente giovanile o della componente senile pur mantenendosi lo stesso valore dell indicatore. L andamento rilevato nella popolazione dell Azienda ULSS 18 evidenzia livelli di dipendenza abbastanza stabili anche se con un modesto ma costante incremento dal 1999 (49,7%) al 2009 (51,5%) e una diminuzione nel 2010 (Grafico 8). 53,0 52,0 51,0 50,0 49,0 48,0 47,0 46,0 Grafico 8 - Indice di Dipendenza Strutturale Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni 2001 e , Italia 49,0 50,1 50,6 51,1 51,6 51,7 51,9 52,2 Veneto 45,9 47,8 48,6 49,4 50,1 50,5 51,0 51,7 ULSS 18 49,2 50,0 50,4 50,7 50,8 51,1 51,5 51,3 18

19 L invecchiamento della popolazione, la propensione dei giovani a rimandare la separazione dalla famiglia d origine e l instabilità coniugale incidono sull assetto della struttura familiare. Nell ULSS 18 il numero totale delle famiglie è di con il 32% residenti a Rovigo; il 29,5% delle famiglie è formato da 1 componente, il 29,4% da 2, il 22,7 da 3, il 13,6% da 4, il 3,4% da 5 e l 1,4% da 6 componenti o più (Tabella 9). La famiglia è e diventerà sempre più la vera risorsa nell assistenza al paziente cronico, visto anche il progressivo invecchiamento della popolazione, come dimostra la previsione del caregiver ratio (rapporto tra il numero di anziani ultra 80enni ed il numero di donne fra i 50 e 64 anni, che rappresentano convenzionalmente i familiari che prestano l assistenza). Tale indicatore proxy del carico assistenziale nell ULSS 18 era pari al 1,7 nel 2003, scendendo a 1,5 nel 2010 e raggiungendo un valore stimato di 0,6 nel 2050 (valori simili si hanno anche a livello regionale e nazionale): ciò significa che dall attuale presenza di quasi due caregiver familiari ogni ultra 80enne si stima che si passerà nel 2050 a poco più di mezzo caregiver ogni anziano. Le Tabelle 3-9, che seguono, riportano una serie di dati relativi alla popolazione e indicatori demografici per ogni Comune dell Azienda ULSS

20 Tabella 3 - Popolazione ultra65enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti del comune % sul totale ultra 65enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Arquà Polesine ,2 9, ,2 14, ,8 1,7 0,4 Badia Polesine ,9 8, ,0 12, ,6 5,7 1,3 Bagnolo di Po ,1 10, ,6 14, ,3 0,9 0,2 Bergantino ,1 10, ,9 14, ,1 1,7 0,4 Boara Pisani ,7 8, ,9 12, ,8 1,4 0,3 Bosaro ,3 7, ,4 9, ,9 0,7 0,2 Calto 80 20,1 9, ,1 15, ,8 0,5 0,1 Canaro ,3 9, ,1 13, ,8 1,7 0,4 Canda 92 19,2 9, ,8 13, ,5 0,6 0,1 Castelguglielmo ,3 9, ,5 13, ,9 1,0 0,2 Castelmassa ,3 11, ,8 16, ,2 3,0 0,7 Castelnovo Bar ,6 10, ,4 15, ,6 1,9 0,4 Ceneselli ,4 9, ,8 14, ,1 1,2 0,3 Ceregnano ,7 8, ,7 12, ,8 2,0 0,5 Costa di Rovigo ,0 10, ,9 14, ,1 1,7 0,4 Crespino ,3 12, ,1 17, ,4 1,5 0,3 Ficarolo ,9 10, ,5 16, ,8 1,8 0,4 Fiesso Umbertiano ,5 9, ,9 13, ,3 2,5 0,6 Frassinelle Pol ,0 10, ,6 14, ,8 1,0 0,2 Fratta Polesine ,0 8, ,0 13, ,8 1,6 0,3 Gaiba ,3 10, ,3 15, ,5 0,7 0,2 Gavello ,7 10, ,4 12, ,5 1,0 0,2 20

21 Tabella 3 (segue) - Popolazione ultra65enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti del comune % sul totale ultra 65enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Giacciano con B ,0 9, ,0 14, ,0 1,4 0,3 Guarda Veneta ,4 9, ,2 13, ,4 0,7 0,2 Lendinara ,1 9, ,8 14, ,1 7,5 1,7 Lusia ,3 8, ,3 10, ,8 1,8 0,4 Melara ,3 10, ,0 15, ,3 1,2 0,3 Occhiobello ,4 8, ,2 10, ,8 5,6 1,2 Pincara ,4 9, ,8 12, ,1 0,7 0,2 Polesella ,0 7, ,2 11, ,6 2,1 0,5 Pontecchio Pol ,6 6, ,9 9, ,3 0,9 0,2 Rovigo ,0 8, ,0 13, ,7 29,3 6,5 Salara ,6 10, ,5 14, ,7 0,8 0,2 San Bellino ,4 9, ,9 14, ,1 0,7 0,2 San Martino di V ,0 9, ,5 12, ,8 2,3 0,5 Stienta ,4 9, ,3 13, ,0 1,9 0,4 Trecenta ,8 11, ,4 17, ,8 2,2 0,5 Villadose ,9 8, ,5 11, ,3 2,7 0,6 Villamarzana ,5 9, ,3 12, ,4 0,7 0,1 Villanova del Gh ,2 7, ,8 10, ,5 1,0 0,2 Villanova March ,5 11, ,1 15, ,4 0,7 0,2 ULSS ,0 9, ,6 13, ,2 100,0 22,2 21

22 Tabella 4 - Popolazione ultra75enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti nel comune % sul totale ultra 75enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Arquà Polesine 133 9,6 4, ,3 8, ,1 1,8 0,2 Badia Polesine 431 8,2 4, ,5 7, ,4 5,9 0,7 Bagnolo di Po 80 11,0 5, ,9 8, ,4 1,0 0,1 Bergantino ,6 5, ,6 9, ,2 1,8 0,2 Boara Pisani 96 7,4 3, ,1 6, ,3 1,3 0,2 Bosaro 50 6,6 3,2 78 9,6 5, ,2 0,6 0,1 Calto 40 10,1 4, ,6 9, ,5 0,6 0,1 Canaro 129 9,3 4, ,3 8, ,4 1,7 0,2 Canda 48 10,0 5, ,5 7, ,3 0,6 0,1 Castelguglielmo 80 9,5 4, ,7 7, ,6 1,0 0,1 Castelmassa ,4 5, ,3 9, ,0 3,1 0,4 Castelnovo Bar ,7 5, ,4 9, ,6 2,1 0,2 Ceneselli ,7 5, ,1 9, ,9 1,3 0,2 Ceregnano 132 7,2 3, ,7 7, ,5 1,9 0,2 Costa di Rovigo 126 9,6 4, ,0 8, ,9 1,7 0,2 Crespino ,6 6, ,8 10, ,9 1,6 0,2 Ficarolo ,8 5, ,2 11, ,6 2,1 0,2 Fiesso Umbert ,6 4, ,1 8, ,5 2,6 0,3 Frassinelle Pol ,3 5, ,0 8, ,7 1,0 0,1 Fratta Polesine 101 8,0 3, ,9 8, ,8 1,6 0,2 Gaiba 51 9,5 4, ,6 8, ,2 0,7 0,1 Gavello 90 10,7 5, ,3 7, ,0 1,0 0,1 22

23 Tabella 4 (segue) - Popolazione ultra75enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti nel comune % sul totale ultra 75enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Giacciano con B ,0 4, ,2 8, ,1 1,4 0,2 Guarda Veneta 58 9,9 4, ,4 8, ,3 0,8 0,1 Lendinara 564 9,7 4, ,1 8, ,5 7,8 0,9 Lusia 138 7,8 3, ,0 5, ,4 1,6 0,2 Melara 95 10,3 5, ,6 8, ,6 1,2 0,1 Occhiobello 358 6,3 3, ,2 5, ,3 4,5 0,5 Pincara 66 10,3 5, ,9 6, ,1 0,7 0,1 Polesella 154 7,4 3, ,5 7, ,0 2,2 0,3 Pontecchio Pol. 60 5,8 2, ,2 5, ,0 0,8 0,1 Rovigo ,3 4, ,3 7, ,5 28,8 3,4 Salara 54 9,4 4, ,1 9, ,5 0,8 0,1 San Bellino 67 11,1 5, ,3 9, ,2 0,9 0,1 San Martino di V ,9 4, ,8 7, ,4 2,2 0,3 Stienta 141 8,6 4, ,1 7, ,9 1,9 0,2 Trecenta ,8 6, ,1 10, ,1 2,5 0,3 Villadose 197 7,7 3, ,7 6, ,3 2,6 0,3 Villamarzana 52 8,6 4, ,1 7, ,9 0,7 0,1 Villanova del Gh. 81 7,4 3, ,1 6, ,7 1,0 0,1 Villanova March ,0 6, ,1 8, ,1 0,8 0,1 ULSS ,2 4, ,9 7, ,0 100,0 12,0 23

24 Tabella 5 - Popolazione ultra85enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti nel comune % sul totale ultra 85enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Arquà Polesine 26 1,9 0,9 61 4,2 2,1 87 3,1 1,5 0,05 Badia Polesine 104 2,0 1, ,9 2, ,5 6,3 0,22 Bagnolo di Po 23 3,2 1,6 44 6,2 3,1 67 4,7 1,1 0,04 Bergantino 30 2,4 1,1 75 5,5 2, ,0 1,8 0,06 Boara Pisani 18 1,4 0,7 48 3,6 1,8 66 2,5 1,1 0,04 Bosaro 9 1,2 0,6 18 2,2 1,1 27 1,7 0,5 0,02 Calto 7 1,8 0,8 19 4,4 2,3 26 3,1 0,4 0,01 Canaro 34 2,4 1,2 68 4,5 2, ,5 1,7 0,06 Canda 9 1,9 0,9 17 3,5 1,8 26 2,7 0,4 0,01 Castelguglielmo 15 1,8 0,9 45 5,3 2,7 60 3,5 1,0 0,03 Castelmassa 56 2,7 1, ,7 3, ,3 3,1 0,11 Castelnovo Bar. 32 2,2 1, ,6 3, ,5 2,2 0,08 Ceneselli 21 2,2 1,1 57 6,1 3,0 78 4,2 1,3 0,04 Ceregnano 25 1,4 0,7 65 3,3 1,7 90 2,4 1,5 0,05 Costa di Rovigo 28 2,1 1,0 77 5,4 2, ,8 1,8 0,06 Crespino 31 3,2 1,5 81 7,6 4, ,5 1,9 0,06 Ficarolo 36 2,8 1, ,5 3, ,2 2,3 0,08 Fiesso Umbert. 44 2,1 1, ,3 2, ,7 2,7 0,09 Frassinelle Pol. 16 2,1 1,0 26 3,4 1,7 42 2,7 0,7 0,02 Fratta Polesine 20 1,6 0,7 79 5,2 2,8 99 3,6 1,7 0,06 Gaiba 8 1,5 0,7 39 6,7 3,5 47 4,2 0,8 0,03 Gavello 21 2,5 1,2 35 4,2 2,1 56 3,3 0,9 0,03 24

25 Tabella 5 (segue) - Popolazione ultra85enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale residenti nel comune % sul totale ultra 85enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Giacciano con B. 25 2,2 1,1 62 5,5 2,8 87 3,9 1,5 0,05 Guarda Veneta 18 3,1 1,5 33 5,2 2,7 51 4,2 0,9 0,03 Lendinara 132 2,3 1, ,9 3, ,1 8,4 0,29 Lusia 21 1,2 0,6 45 2,4 1,2 66 1,8 1,1 0,04 Melara 21 2,3 1,1 63 6,3 3,3 84 4,4 1,4 0,05 Occhiobello 66 1,2 0, ,0 1, ,1 4,0 0,14 Pincara 16 2,5 1,2 26 4,1 2,0 42 3,3 0,7 0,02 Polesella 29 1,4 0, ,0 2, ,2 2,2 0,08 Pontecchio Pol. 10 1,0 0,5 37 3,6 1,8 47 2,3 0,8 0,03 Rovigo 483 1,9 0, ,5 2, ,3 28,9 0,99 Salara 13 2,3 1,1 38 6,0 3,2 51 4,2 0,9 0,03 San Bellino 23 3,8 1,9 40 6,6 3,3 63 5,2 1,1 0,04 San Martino di V. 47 2,4 1,2 73 3,6 1, ,0 2,0 0,07 Stienta 34 2,1 1, ,3 3, ,2 2,4 0,08 Trecenta 49 3,4 1, ,9 4, ,7 2,9 0,10 Villadose 44 1,7 0,8 87 3,3 1, ,5 2,2 0,07 Villamarzana 13 2,1 1,1 26 4,2 2,1 39 3,2 0,7 0,02 Villanova del Gh. 11 1,0 0,5 37 3,4 1,7 48 2,2 0,8 0,03 Villanova March. 13 2,5 1,2 27 5,1 2,6 40 3,8 0,7 0,02 ULSS ,0 1, ,7 2, ,4 100,0 3,40 25

26 Tabella 6 - Popolazione ultra90enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul totale maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti nel comune % sul totale popolaz. residente nel comune n. % sul totale residenti nel comune % sul totale degli ultra 90enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Arquà Polesine 10 0,7 0,4 26 1,8 0,9 36 1,3 2,2 0,02 Badia Polesine 29 0,6 0,3 86 1,5 0, ,1 7,1 0,07 Bagnolo di Po 4 0,6 0,3 9 1,3 0,6 13 0,9 0,8 0,01 Bergantino 8 0,6 0,3 20 1,5 0,8 28 1,1 1,7 0,02 Boara Pisani 5 0,4 0,2 9 0,7 0,3 14 0,5 0,9 0,01 Bosaro 3 0,4 0,2 4 0,5 0,3 7 0,4 0,4 0,00 Calto 2 0,5 0,2 9 2,1 1,1 11 1,3 0,7 0,01 Canaro 9 0,6 0,3 22 1,5 0,8 31 1,1 1,9 0,02 Canda 3 0,6 0,3 6 1,2 0,6 9 0,9 0,6 0,01 Castelguglielmo 5 0,6 0,3 9 1,1 0,5 14 0,8 0,9 0,01 Castelmassa 20 1,0 0,5 43 1,9 1,0 63 1,4 3,9 0,04 Castelnovo Bar. 9 0,6 0,3 27 1,8 0,9 36 1,2 2,2 0,02 Ceneselli 2 0,2 0,1 15 1,6 0,8 17 0,9 1,0 0,01 Ceregnano 4 0,2 0,1 17 0,9 0,4 21 0,6 1,3 0,01 Costa di Rovigo 8 0,6 0,3 17 1,2 0,6 25 0,9 1,5 0,01 Crespino 9 0,9 0,4 25 2,3 1,2 34 1,7 2,1 0,02 Ficarolo 13 1,0 0,5 33 2,5 1,3 46 1,8 2,8 0,03 Fiesso Umb. 7 0,3 0,2 32 1,4 0,7 39 0,9 2,4 0,02 Frassinelle Pol. 3 0,4 0,2 7 0,9 0,5 10 0,7 0,6 0,01 Fratta Polesine 6 0,5 0,2 24 1,6 0,9 30 1,1 1,8 0,02 Gaiba 0 0,0 0,0 11 1,9 1,0 11 1,0 0,7 0,01 Gavello 3 0,4 0,2 12 1,4 0,7 15 0,9 0,9 0,01 26

27 Tabella 6 (segue) - Popolazione ultra90enne suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. % sul tot maschi residenti nel comune % sul totale residenti nel comune n. % sul totale femmine residenti % sul totale popolaz. residenti n. % sul totale residenti nel comune % sul totale degli ultra 90enni ULSS 18 % sul totale residenti ULSS 18 Giacciano con B. 6 0,5 0,3 14 1,2 0,6 20 0,9 1,2 0,01 Guarda Veneta 6 1,0 0,5 9 1,4 0,7 15 1,2 0,9 0,01 Lendinara 29 0,5 0, ,9 1, ,2 9,0 0,08 Lusia 4 0,2 0,1 11 0,6 0,3 15 0,4 0,9 0,01 Melara 5 0,5 0,3 28 2,8 1,5 33 1,7 2,0 0,02 Occhiobello 17 0,3 0,1 46 0,8 0,4 63 0,5 3,9 0,04 Pincara 3 0,5 0,2 6 0,9 0,5 9 0,7 0,6 0,01 Polesella 5 0,2 0,1 29 1,4 0,7 34 0,8 2,1 0,02 Pontecchio Pol. 5 0,5 0,2 12 1,2 0,6 17 0,8 1,0 0,01 Rovigo 114 0,5 0, ,3 0, ,9 28,3 0,26 Salara 1 0,2 0,1 10 1,6 0,8 11 0,9 0,7 0,01 San Bellino 7 1,2 0,6 11 1,8 0,9 18 1,5 1,1 0,01 San Martino di V. 7 0,4 0,2 11 0,5 0,3 18 0,4 1,1 0,01 Stienta 5 0,3 0,1 35 2,0 1,0 40 1,2 2,5 0,02 Trecenta 11 0,8 0,4 37 2,4 1,2 48 1,6 2,9 0,03 Villadose 6 0,2 0,1 22 0,8 0,4 28 0,5 1,7 0,02 Villamarzana 2 0,3 0,2 5 0,8 0,4 7 0,6 0,4 0,00 Villanova del Gh. 3 0,3 0,1 5 0,5 0,2 8 0,4 0,5 0,00 Villanova March. 4 0,8 0,4 9 1,7 0,9 13 1,2 0,8 0,01 ULSS ,5 0, ,4 0, ,9 100,0 0,93 27

28 Tabella 7 - Popolazione 100 anni suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. x su maschi residenti nel comune x su residenti maschi ULSS 18 n. x su femmine residenti nel comune x su residenti femmine ULSS 18 n. x sul totale residenti nel comune x su residenti ULSS 18 Arquà Polesine Badia Polesine ,2 1,1 1 0,1 0,6 Bagnolo di Po Bergantino ,7 1,1 1 0,4 0,6 Boara Pisani Bosaro Calto Canaro ,7 1,1 1 0,3 0,6 Canda ,0 1,1 1 1,0 0,6 Castelguglielmo Castelmassa ,9 2,2 2 0,5 1,1 Castelnovo Bar ,7 1,1 1 0,3 0,6 Ceneselli Ceregnano Costa di Rovigo ,7 1,1 1 0,4 0,6 Crespino Ficarolo ,5 2,2 2 0,8 1,1 Fiesso Umbert Frassinelle Pol Fratta Polesine ,7 1,1 1 0,4 0,6 Gaiba Gavello

29 Tabella 7 (segue) - Popolazione 100 anni suddivisa per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Maschi Femmine Totale n. x su maschi residenti nel comune x su residenti maschi ULSS 18 n. x su femmine residenti nel comune x su residenti femmine ULSS 18 n. x sul totale residenti nel comune x su residenti ULSS 18 Giacciano con B. 1 0,9 1, ,4 0,6 Guarda Veneta ,6 1,1 1 0,8 0,6 Lendinara 2 0,3 2,4 6 0,9 6,6 8 0,7 4,6 Lusia 1 0,6 1, ,3 0,6 Melara ,0 2,2 2 1,0 1,1 Occhiobello Pincara Polesella ,5 1,1 1 0,2 0,6 Pontecchio Pol Rovigo 2 0,1 2,3 7 0,3 7,7 9 0,2 5,1 Salara San Bellino San Martino di V. 1 0,5 1, ,2 0,6 Stienta 1 0,6 1, ,3 0,6 Trecenta ,9 3,3 3 1,0 1,7 Villadose Villamarzana Villanova del Gh Villanova March ,9 1,1 1 1,0 0,6 ULSS ,1 9,4 32 0,4 35,3 40 0,2 22,8 29

30 Tabella 8 - Indicatori demografici per Comune-Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Indice di invecchiamento (%) Indice dipendenza anziani (%) Indice dipendenza giovanile (%) Indice dipendenza strutturale (%) Arquà Polesine 23,8 37,1 18,6 55,7 Badia Polesine 20,6 30,6 18,2 48,8 Bagnolo di Po 25,3 40,7 20,1 60,8 Bergantino 25,1 39,3 17,3 56,6 Boara Pisani 20,8 30,5 16,3 46,9 Bosaro 16,9 24,7 21,3 46,0 Calto 24,8 38,3 16,3 54,6 Canaro 22,8 34,3 16,1 50,5 Canda 22,5 35,0 20,4 55,5 Castelguglielmo 22,9 34,2 15,2 49,5 Castelmassa 27,2 44,2 18,2 62,4 Castelnovo Bariano 25,6 40,8 18,2 59,0 Ceneselli 24,1 38,4 20,9 59,3 Ceregnano 20,8 30,6 16,3 46,9 Costa di Rovigo 24,1 36,4 14,6 51,0 Crespino 29,4 49,4 18,5 67,9 Ficarolo 26,8 41,3 12,8 54,1 Fiesso Umbertiano 22,3 33,8 17,6 51,3 Frassinelle Polesine 24,8 38,1 15,3 53,4 Fratta Polesine 21,8 32,4 16,0 48,3 Gaiba 25,5 40,6 18,6 59,1 Gavello 22,5 34,4 18,4 52,9 Giacciano con Baruchella 24,0 37,0 17,0 54,0 Guarda Veneta 23,4 36,6 19,6 56,1 Lendinara 24,1 37,9 19,4 57,3 Lusia 18,8 27,6 18,8 46,4 Melara 25,3 39,6 17,1 56,8 Occhiobello 18,8 27,6 19,2 46,8 Pincara 22,1 33,0 16,3 49,3 Polesella 19,6 28,9 18,6 47,5 Pontecchio Polesine 16,3 23,5 20,8 44,3 Rovigo 21,7 32,4 17,0 49,5 Salara 24,7 38,0 15,9 53,8 San Bellino 24,1 36,9 16,0 52,9 San Martino di Venezze 21,8 33,1 18,9 52,0 Stienta 22,0 33,0 17,5 50,5 Trecenta 28,8 47,1 16,8 64,0 Villadose 20,3 29,7 16,7 46,4 Villamarzana 21,4 31,9 16,8 48,7 Villanova del Ghebbo 18,5 26,8 18,1 44,9 Villanova Marchesana 26,4 43,7 22,0 65,7 ULSS 18 22,2 33,6 17,7 51,3 30

31 Tabella 8 (segue) - Indicatori demografici per Comune Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Indice di ricambio popolazione attiva (%) Indice struttura popolazione attiva (%) Carico di figli per donna feconda (%) Arquà Polesine 185,5 133,2 20,5 Badia Polesine 149,4 124,8 17,2 Bagnolo di Po 263,9 121,9 27,4 Bergantino 205,2 135,5 20,0 Boara Pisani 183,7 145,1 16,2 Bosaro 175,4 120,3 21,4 Calto 168,6 146,5 19,9 Canaro 189,8 150,9 17,4 Canda 234,4 121,4 27,5 Castelguglielmo 222,0 137,2 20,5 Castelmassa 205,4 130,3 20,4 Castelnovo Bariano 207,1 145,3 21,4 Ceneselli 249,0 142,2 31,3 Ceregnano 162,9 130,8 16,3 Costa di Rovigo 201,0 140,9 13,6 Crespino 233,3 138,9 16,6 Ficarolo 260,0 200,7 13,9 Fiesso Umbertiano 171,2 124,6 18,7 Frassinelle Polesine 170,0 151,4 16,9 Fratta Polesine 220,6 131,9 16,6 Gaiba 219,5 148,2 22,0 Gavello 139,8 119,8 16,9 Giacciano con Baruc. 146,4 129,1 20,7 Guarda Veneta 174,5 138,3 14,9 Lendinara 181,6 132,9 19,1 Lusia 125,4 130,6 15,1 Melara 164,5 133,9 15,3 Occhiobello 183,3 127,1 20,7 Pincara 200,0 127,0 16,2 Polesella 175,5 129,9 21,7 Pontecchio Polesine 178,5 121,9 23,4 Rovigo 177,2 134,7 17,9 Salara 250,0 147,5 19,2 San Bellino 113,6 134,1 12,2 San Martino di Ven. 151,4 125,0 17,8 Stienta 214,5 129,0 20,0 Trecenta 209,6 143,0 18,7 Villadose 165,3 139,6 17,7 Villamarzana 156,6 119,8 21,0 Villanova del Ghebbo 144,3 124,8 17,8 Villanova Marchesana 122,9 114,2 17,9 ULSS ,3 133,4 18,5 31

32 Comune Tabella 9 - Famiglie per Comune e numero di componenti Azienda ULSS 18 - Anno 2010 n. famiglie % sul tot. Numero componenti ULSS 18 1 % 2 % Arquà Polesine , , ,6 Boara Pisani 756 1, , ,4 Bosaro 661 0, , ,3 Ceregnano , , ,2 Costa di Rovigo , , ,2 Crespino 796 1, , ,5 Frassinelle Polesine 621 0, , ,0 Gavello 646 0, , ,6 Guarda Veneta 518 0, , ,9 Polesella , , ,9 Pontecchio Polesine 827 1, , ,8 Rovigo , , ,6 San Martino di Venezze , , ,9 Villadose , , ,4 Villamarzana 481 0, , ,9 Villanova Marchesana 403 0, , ,5 Badia Polesine , , ,2 Bagnolo di Po 554 0, , ,3 Bergantino , , ,2 Calto 339 0, , ,2 Canaro , , ,3 Canda 366 0, , ,0 Castelguglielmo 669 0, , ,3 Castelmassa , , ,3 Castelnovo Bariano , , ,1 Ceneselli 743 1, , ,2 Ficarolo , , ,3 Fiesso Umbertiano , , ,5 Fratta Polesine , , ,0 Gaiba 450 0, , ,7 Giacciano con Baruchella 904 1, , ,3 Lendinara , , ,7 Lusia , , ,3 Melara 805 1, , ,2 Occhiobello , , ,0 Pincara 502 0, , ,3 Salara 500 0, , ,0 San Bellino 483 0, , ,8 Stienta , , ,5 Trecenta , , ,5 Villanova del Ghebbo 821 1, , ,6 ULSS , , ,4 32

33 Tabella 9 (segue) - Famiglie per Comune e numero di componenti Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Numero componenti Comune 3 % 4 % 5 % 6 % Arquà Polesine , ,0 40 3,4 16 1,4 Boara Pisani ,9 21 2,8 4 0,5 0 0,0 Bosaro , ,7 27 4,1 6 0,9 Ceregnano , ,7 61 4,0 18 1,2 Costa di Rovigo , ,5 42 3,9 14 1,3 Crespino , ,6 42 5,3 13 1,6 Frassinelle Polesine , ,1 25 4,0 4 0,6 Gavello , ,7 30 4,6 20 3,1 Guarda Veneta , ,2 24 4,6 6 1,2 Polesella , ,2 50 2,8 22 1,2 Pontecchio Polesine , ,9 15 1,8 8 1,0 Rovigo , , , ,8 San Martino di Venezze , ,0 72 4,6 16 1,0 Villadose , ,7 66 3,2 24 1,2 Villamarzana , ,9 23 4,8 6 1,2 Villanova Marchesana 85 21, ,9 18 4,5 23 5,7 Badia Polesine , , ,7 77 1,8 Bagnolo di Po , ,3 30 5,4 22 4,0 Bergantino , ,6 41 4,0 32 3,1 Calto 78 23, ,5 15 4,4 8 2,4 Canaro , ,6 28 2,4 14 1,2 Canda 93 25, ,1 20 5,5 10 2,7 Castelguglielmo , ,5 29 4,3 5 0,7 Castelmassa , ,7 54 2,9 40 2,1 Castelnovo Bariano , ,8 44 3,7 32 2,7 Ceneselli , ,1 33 4,4 16 2,2 Ficarolo , ,9 30 3,0 13 1,3 Fiesso Umbertiano , ,2 60 3,4 24 1,3 Fratta Polesine , ,6 46 4,4 18 1,7 Gaiba , ,0 23 5,1 8 1,8 Giacciano con Baruchella , ,3 36 4,0 20 2,2 Lendinara , , , ,1 Lusia , ,8 77 5,8 33 2,5 Melara , ,2 27 3,4 5 0,6 Occhiobello , , ,4 49 1,0 Pincara , ,9 23 4,6 12 2,4 Salara , ,2 18 3,6 7 1,4 San Bellino , ,9 25 5,2 10 2,1 Stienta , ,8 43 3,2 23 1,7 Trecenta , ,1 48 3,9 27 2,2 Villanova del Ghebbo , ,3 46 5,6 17 2,1 ULSS , , , ,4 33

34 1.1.3 Il sistema scolastico L offerta formativa Fonti informative: Servizio Statistica Provincia di Rovigo su dati USP e Regione Veneto Il sistema educativo presente nella Provincia di Rovigo nel suo complesso presenta un offerta articolata, con un adeguata dotazione quantitativa di servizi. Nella Tabella 1 si riportano alcuni dati relativi alle Scuole dell Infanzia, Primarie e Secondarie di Primo grado in Provincia di Rovigo, confrontando gli anni scolastici e , relativamente al numero delle scuole, numero degli iscrittti, tasso grezzo di frequenza e iscritti stranieri. Tabella 1 - Iscritti alla Scuola d infanzia, primaria e secondaria di primo grado Provincia di Rovigo - Confronto a.s e Scuola dell Infanzia Scuola Primaria Scuola Secondaria di primo grado a.s n.scuole - paritarie - statali n.iscritti - paritarie - statali Tasso di grezzo di scolarità* n.iscritti stranieri % iscritti stranieri ,8% 97,4% 103,0% 100,5% 107,4% 107,2% 257 c/o statali 437 c/o statali 695 sul totale sul totale 428 sul totale 690 sul totale 11,8% 18,4% 7,6% 12,1% 7,4% 11,3% * Tasso di grezzo di scolarità=n.iscritti/n.residenti (delle stesse classi di età) Nelle Tabelle 2 e 3 si riportano gli iscritti agli Istituti di Istruzione Secondaria/Centri di Formazione Professionale e gli indirizzi scolastico/formativi, suddivisi per genere e le variazioni rispetto all anno scolastico Tabella 2 - Iscritti agli istituti di Istruzione Secondaria e Centri di Formazione Professionale, per genere Provincia di Rovigo - Confronto a.s e a.s a.s M F T T Variazione % Istituti ,8% Centri di Formazione ,1% Totale ,9% 34

35 Tabella 3 - Iscritti agli istituti di Istruzione Secondaria e Centri di Formazione Professionale, per indirizzo scolastico/formativo e per genere Provincia di Rovigo - Confronto a.s e Indirizzo a.s M F T a.s Variazione % Formazione professionale 4,5% 2,8% 3,6% 3,8% -6,1% Iscritti stranieri 12,8% 13,4% Liceale ,3% 28,3% 23,1% 23,6% -3,8% Iscritti stranieri 11,2% 10,4% Artistico ,8% 1,9% 1,3% 1,4% -4,4% Magistrale ,1% 16,8% 9,2% 9,5% -4,8% Iscritti stranieri 8,0% 7,3% Professionale ,3% 20,9% 25,7% 24,5% 2,9% Iscritti stranieri 41,1% 38,7% Tecnico ,0% 29,5% 37,0% 37,3% -2,7% Iscritti stranieri 27,0% 30,2% Totale ,9% n.iscritti stranieri ,5% % iscritti stranieri 7,5% 6,9% 7,2% 5,9% 1,3% Nella Tabella 4 si riportano i dati relativi agli studenti stranieri iscritti agli istituti di istruzione superiore e CFP: dal confronto con l anno scolastico si riscontra un incremento di circa il 20% degli iscritti, che provengono per il 13% da paesi dell Unione europea e per il 33% da altri Paesi europei, per il 25% dall Africa e per il 21% dall Asia. Tabella 4 - Iscritti stranieri agli Istituti Superiori, per genere e per indirizzo scolastico/formativo Provincia di Rovigo - Confronto a.s e a.s a.s M F T T n.iscritti stranieri % iscritti stranieri 7,5% 6,9% 7,2% 5,9% Distribuzione per indirizzo Formazione professionale 12,8% 13,4% Liceale 11,2% 10,4% Artistico- Magistrale 8,0% 7,3% Professionale 41,1% 38,7% Tecnico 27,0% 30,2% 35

36 Il livello di istruzione I dati stimati relativi al livello di istruzione della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 di età compresa tra i 18 e i 69 anni sono stati rilevati analizzando le interviste telefoniche rilasciate da un campione di popolazione residenta, nel triennio , nell ambito del Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Nell Azienda ULSS 18 risulta che il 14,2% del campione non ha alcun titolo di studio o è in possesso di licenza elementare, il 33,8% è in possesso di licenza media inferiore, il 41,0% di licenza media superiore ed l 11,0% di laurea o di diploma universitario (Grafici 1 e 2). Grafico 1 - Titolo di studio per genere ULSS 18 - PASSI Nessuno/Elementare Media inferiore Media superiore Laurea % uomini donne L istruzione è fortemente età-dipendente: gli anziani mostrano livelli d istruzione significativamente più bassi rispetto ai più giovani. Grafico 2 - Livello di istruzione per classi di età (BASSO = nessuno/licenza elementare/scuola media inferiore) (ALTO = scuola media superiore/laurea/diploma universitario) ULSS 18 - PASSI aa aa ALTO 42 BASSO aa 69 %

37 1.1.4 Il sistema socio-economico Le condizioni economiche Analizzando le interviste rilasciate nel triennio nell ambito del Sistema di Sorveglianza PASSI, relativamente alle condizioni economiche della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 di età compresa tra i 18 e i 69 anni, si stima che: - il 51% del campione non ha alcuna difficoltà economica, - il 39% ha qualche difficoltà, - il 10% molte difficoltà economiche. Le donne e gli uomini hanno dichiarato nella stessa percentuale di avere complessivamente molte difficoltà economiche, in particolare quelli appartenenti alla classe di età anni (Grafico 1). A livello delle ULSS partecipanti al Sistema PASSI a livello nazionale - il 45% del campione non ha riferito alcuna difficoltà economica - il 41% qualche difficoltà - il 14% molte difficoltà economiche. La prevalenza di persone con molte difficoltà economiche ha mostrato un rilevante gradiente territoriale. Grafico 1 - Intervistati che riferiscono molte difficoltà economiche, per sesso e classi di età ULSS 18 - PASSI aa 3% 8% aa 10% 12% aa 11% 10% % donne uomini 37

38 La struttura produttiva e livello di occupazione Fonti informative: Flussi informativi INAIL-ISPESL-Regioni, CCIAA di Rovigo (Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura-Infocamere), Sistema di Sorveglianza PASSI Il progetto Flussi informativi INAIL-ISPESL-Regioni è partito nel 2002 dalla collaborazione tra gli Enti istituzionali, INAIL, ISPESL e Regioni, con l obiettivo di creare uno strumento informativo di riferimento per la programmazione e gestione delle azioni di prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali. Nel corso degli anni si è sempre più ampliata la rete informativa con l incrocio anche di dati INPS e IPSEMA (Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo) fino ad arrivare ad un complesso database realizzato a fini prevenzionali e utilizzato dall'inail e dai Servizi di Prevenzione (SPISAL) delle Unità Sanitarie Locali per la programmazione delle attività di vigilanza sul territorio. Si evidenzia il doppio uso del sistema informativo integrato: da un lato l'analisi statistico/epidemiologica finalizzata alla pianificazione e alla valutazione degli interventi, dall'altro quello dell'uso di informazioni puntuali su singoli lavoratori, infortuni, malattie professionali ed aziende, dato che le informazioni sono fornite a livello di ULSS. Sul territorio dell ULSS 18 (compreso quindi il Comune di Boara Pisani-PD), dagli ultimi dati forniti dai Flussi Informativi INAIL-ISPESL-Regioni, relativi all anno 2009, le Posizioni Assicurative Territoriale (PAT che corrispondono ad ogni singola unità produttiva lavoro denunciata all INAIL) risultavano essere oltre con un totale di circa addetti (calcolati come uomini-anno assicurati per 300 giorni/anno, esclusi apprendisti e soci di cooperative). Gli addetti, nella media , erano occupati per il 32% nei Servizi, 17% nelle Costruzioni, 14% nella Metalmeccanica, 8% nella Sanità, 5% nel Tessile e 2% nel Commercio. Secondo la classificazione delle attività economiche ATECO 2007 (settore economico ISTAT), il 22% delle PAT appartiene al gruppo Industria, comprendente, con le frequenze più alte sul totale delle PAT: industria tessile (6%), industria metalli (4%), industria alimentare (3%) e industria meccanica (3%); seguono con il 21% i gruppi Commercio e Costruzioni, il gruppo Attività immobiliari (10%), Servizi pubblici (7%), e con percentuali inferiori le altre attività economiche. Nel Grafico 1 viene riportato l andamento del numero di PAT e del numero degli addetti impiegati presso le stesse nel corso degli anni : si può notare una diminuzione, dal 2008 al 2009, del numero delle PAT e in misura maggiore degli addetti. 38

39 PAT Grafico 1 - Andamento del numero PAT e numero addetti ASL 18 - Anni Addetti PAT Addetti Dal Rapporto Statistico 2011 (dati 2010), prodotto dalla Camera di Commercio di Rovigo, tratta da un indagine ISTAT sulle forze lavoro, si riporta la Tabella 1 che illustra, confrontando il 2004 ed il 2010, il tasso di disoccupazione e le persone in cerca di prima occupazione, suddivise per sesso, per 3 aree: Provincia di Rovigo, Veneto e Italia. Tabella 1 Disoccupazione e persone in cerca di prima occupazione, per sesso e area Confronto anni 2004 e 2010 Tasso di disoccupazione* (in %) Persone in cerca di occupazione (in migliaia) Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Anni Aree Rovigo 3,0 4,6 11,4 7,8 6,3 5, Veneto 2,5 4,5 6,7 7,5 4,2 5, Italia 6,4 7,6 10,3 9,7 8,0 8, * Tasso di disoccupazione = rapporto tra le persone in cerca di occupazione e le corrispondenti forze lavoro N.B. a causa degli arrotondamenti automatici, può non verificarsi la somma esatta delle cifre. 39

40 Per quanto riguarda la situazione occupazionale a livello aziendale, si riportano, nella Tabella/Grafico 2, i risultati delle interviste effettuate nel triennio nell ambito del Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Nell ULSS 18 il 66% degli intervistati nella fascia d età anni ha riferito di lavorare regolarmente. Le donne risultano complessivamente meno occupate rispetto agli uomini (58% contro 74%). Gli intervistati di anni hanno riferito in maggior percentuale di lavorare con regolarità, soprattutto gli uomini. Si riscontrano infatti differenze di occupazione statisticamente significative per classi di età in entrambi i sessi, confermate anche nel campione regionale e nel pool delle ULSS partecipanti a livello nazionale. Tabella/Grafico 2 Distribuzione del lavoro regolare per classi di età e sesso ULSS 18 - PASSI Lavoro regolare ,6% 73% aa anni (IC95% 61,9-69,1) 62% M 73,5% F 57,9% aa 91% ,0% 79% M 72,8% 57% F 61,8% aa 32% ,9% M 91,1% F 78,9% % ,7% donne uomini M 56,8% F 31,9% 40

41 1.2 Lo stato di salute della popolazione residente La salute è definita dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia", lo stato di salute indica il livello di salute di un individuo, di un gruppo o di una popolazione. La descrizione dello stato di salute di una popolazione, sulla base della definizione citata, deve essere, quindi, effettuata in maniera estesa sia con indicatori proxy di salute, che esprimono gli aspetti propriamente legati alla condizione di salute degli individui (indicatori legati alla mortalità: tassi di mortalità, tassi specifici di mortalità, mortalità infantile, speranza di vita e indicatori correlati; indicatori legati alla morbilità: incidenza e prevalenza di determinate patologie; ecc.), sia con elementi che, in maniera diretta o indiretta, influenzano la salute stessa (fattori di contesto: contesto demografico, sociale, economico, ecc.; determinanti di salute: stili di vita, condizioni di lavoro, relazioni e reti sociali,...; indicatori relativi al sistema sanitario: servizi sanitari offerti, risorse consumate, utilizzazione dei servizi, tempi di attesa ecc.). In questo capitolo viene riportata la descrizione dello stato di salute dei residenti utilizzando le informazioni e gli indicatori più strettamente sanitari, come l andamento delle malattie infettive, la prevalenza delle malattie cronicodegenerative e la mortalità. I fattori di contesto in cui gli individui vivono, quali la dimensione demografica, sociale ed economica (ad es. gli indicatori inerenti la composizione della popolazione, sia per età che per nazionalità, il livello di occupazione e di istruzione), sono stati presentati al sottocapitolo 1.1 di questo Capitolo 1. La relazione tra salute e qualità di vita percepita è stata oggetto di studi che hanno dimostrato come lo stato di salute percepito a livello individuale sia strettamente correlato ai tradizionali indicatori oggettivi di salute (mortalità, morbosità) e risulta inoltre correlato sia alla presenza delle più frequenti malattie croniche sia ai loro fattori di rischio (per esempio sovrappeso, fumo, inattività fisica). Per la conoscenza della percezione del proprio stato di salute e dei determinanti di salute che possono incidere sullo stato di salute, uno dei metodi impiegati è la raccolta di informazioni e di giudizi soggettivi forniti dalle persone, come avviene nel Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) attuato tramite interviste telefoniche ai cittadini. L analisi dei risultati delle interviste effettuate nel 2010 ai residenti dell Azienda ULSS 18 sono riportate nel Capitolo 2. La lettura dei Capitoli 3 e 4, che riportano l analisi dell assistenza socio-sanitaria, sia territoriale che ospedaliera, completa, incrociando la lettura dei vari capitoli, il quadro di valutazione dello stato di salute della popolazione. 41

42 1.2.1 Le malattie infettive La più importante fonte informativa sull epidemiologia delle malattie infettive è affidata, essenzialmente, al sistema di notifica delle stesse da parte dei Medici che vengono a conoscenza di casi, anche se sospetti, alla SOC Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda Sanitaria. Complessivamente, nel periodo , nel territorio dell Azienda ULSS di Rovigo sono state effettuate notifiche di malattie infettive, il 31% nel Distretto Alto Polesine (Badia Polesine) ed il 69% nel Distretto Medio Polesine (Rovigo). Il Grafico 1 evidenzia i tassi di notifica standardizzati utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione complessiva dell Azienda ULSS 18 del censimento 2001, suddivisi per i due distretti. Le specificità epidemiologiche delle malattie infettive e le diverse propensioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta alla notifica possono in parte giustificare la diversità nei due Distretti dell andamento delle notifiche delle malattie infettive. Complessivamente il trend di notifica presenta, nel periodo considerato, una graduale ma costante riduzione con alcuni picchi stagionali tipici delle malattie infettive, corrispondenti all andamento dei casi di varicella. Il picco massimo si è registrato nel 1996 con 970,3 notifiche per abitanti e il minimo nel 2007 con 161,8 per abitanti. La disaggregazione per Distretto mostra un andamento dissimile, evidenziando tre picchi di notifiche nel Distretto di Rovigo nel corso degli anni 1996, 2000 e 2004, corrispondenti all aumentato numero di notifiche per varicella, mentre per il Distretto di Badia Polesine vi è un tasso di notifica sostanzialmente stabile. 42

43 Nel periodo esaminato sono stati notificati 6 casi di Tetano in soggetti con un età media pari a 76,3 anni e tutti di sesso femminile. Nel Grafico 2 sono illustrate le notifiche di epatite virale acuta, suddivise in relazione all agente eziologico (A, B e non-a-nonb, C). I tassi di notifica per Epatite B, la cui vaccinazione è raccomandata in tutti i nuovi nati dal 1991 (nei soggetti di 12 anni fino al 2003), sono pressoché costanti e si attestano su valori in linea con i dati nazionali. L andamento dei casi di Epatite A presenta, in relazione alle peculiari caratteristiche epidemiologiche, un andamento a picchi con il picco maggiore nell anno 2003 (6,4 per abitanti), si evidenzia un incremento di notifiche nel corso del 2009 (5,2 per abitanti), mentre 9 casi sono stati notificati nell ultimo anno di analisi (4,6 per ). L Epatite nona-nonb (per la maggior parte costituita da Epatite C) presenta un andamento irregolare con un picco nel corso del 2003 (3,5 per abitanti), un ulteriore aumento di casi nel 2009 e nessuna notifica nell ultimo anno. Per quanto riguarda il Morbillo, patologia per la quale si è iniziata a livello nazionale una campagna vaccinale che punta alla sua eradicazione, l andamento nel territorio analizzato (Grafico 3) non rileva picchi epidemici dal Dopo il piccolo cluster epidemico del 2008 (5 casi segnalati), si nota che nel corso del 2009 non vi sono state segnalazioni, mentre nel corso del 2010 si è verificato un cluster nel Distretto di Rovigo (10 casi). 43

44 La Rosolia, patologia virale generalmente a decorso benigno ma con elevati rischi per il feto se contratta all inizio della gravidanza, nel periodo esaminato presenta un unico evento epidemico nel corso del 1996 (265,1 per abitanti) e un azzeramento delle notifiche nel corso dell ultimo anno (Grafico 4). La Parotite Epidemica, malattia virale con manifestazioni epidemiche ogni 2-4 anni, mostra un andamento dissimile nei Distretti dell Azienda ULSS di Rovigo. A partire dal 2000, verosimilmente per merito del buon livello di copertura vaccinale raggiunto, vi è una sostanziale assenza di patologia (Grafico 5). Per quanto attiene alla Pertosse, si osserva una sostanziale e repentina riduzione delle notifiche con il passaggio da valori pari a 12,8 per abitanti del 1995 a un tasso di 0,6 per abitanti nel 2010 (Grafico 6). 44

45 45

46 La Varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa provocata dal virus Varicella Zoster (VZV), della famiglia degli Herpes Virus, la sua permanenza nell organismo può dar luogo, a distanza di decenni alla comparsa dell Herpes Zoster. Dal 1995 è disponibile un vaccino, costituito da virus vivo attenuato che è raccomandato per tutti i bambini; tale vaccinazione è stata inserita nel Piano Regionale Vaccini con l offerta attiva e nel 2007 è stata introdotta l utilizzazione anche del vaccino tetravalente (morbillo, parotite, rosolia e varicella-mpr+v). Le notifiche nel territorio esaminato presentano complessivamente quattro picchi con frequenza di 4-5 anni (nel 1995, 2000, 2004 e 2008); nel Distretto di Rovigo si evidenzia un maggior tasso di notifica che raggiunge, nel 2004, un tasso standardizzato pari a 1.052,3 per abitanti, mentre nel Distretto di Badia Polesine l andamento è costantemente a livelli inferiori (Grafico 7). La Scarlattina, malattia infettiva causata dal batterio Streptococco Beta-emolitico di gruppo A e a maggior diffusione tra i bambini di età scolare, presenta portatori asintomatici come sorgenti principale di infezione. Il Grafico 8 mostra come i tassi di notifica siano costantemente superiori a 30 per abitanti con andamento endemo-epidemico. Nel territorio del Distretto di Rovigo il picco si è raggiunto nel corso del 2005 (110,2 per ), mentre nel Distretto di Badia Polesine si è registrato nell anno 2004 (93,4 per abitanti). Nel corso dell ultimo periodo le notifiche sono incrementate in entrambi i Distretti raggiungendo un tasso complessivo pari a 62,1 per abitanti nel

47 Per quanto riguarda l andamento della morbosità, la tubercolosi (TBC), malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante un batterio, il Mycobacterium tuberculosis, presenta un tasso medio annuale pari a 6,6 per abitanti. In particolare l andamento, in relazione alla bassa numerosità dei soggetti appare molto irregolare; da rilevare il picco di notifiche nell area analizzata nel corso dell anno 2003 (11,0 per abitanti) (Grafico 9). 47

48 La Salmonellosi Non Tifoidea è una patologia causata dall ingestione di batteri appartenenti al genere Salmonella che causa una sintomatologia gastro-intestinale acuta a diversa durata e intensità (tossinfezione alimentare). L andamento registra una riduzione progressiva con un tasso di notifica che passa da 58,6 per abitanti nel 1995 a 1,2 per abitanti nel Negli ultimi anni si segnala un andamento costante del numero di casi con un tasso che si stabilizza a 8,1 per abitanti nel 2010 (Grafico 10). 48

49 Nel corso del 2010 sono state effettuate Complessivamente 457 notifiche di malattie infettive; di queste il 34,5% in residenti nel Distretto di Badia Polesine e il 65,5% in quello di Rovigo. Le malattie infettive segnalate, disaggregate per età e classe di appartenenza, sono riportate nella Tabella 1. Il maggior numero di casi notificati sono stati di Varicella, 123 pari al 26,9% del totale; le classi di età maggiormente colpite sono quelle inferiori ai 14 anni, che rappresentano il 71,4% delle notifiche. 49

50 Tabella 1- Frequenze assolute dei casi di Malattie Infettive notificate, per tipo di malattia e classi di età Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Classe di età totale Malattie classe 1 a Influenza con isolamento virale Tetano 1 1 Subtotale Malattie classe 2 a Blenorragia 1 1 Diarrea infettiva Epatite A Epatite B 1 1 Legionellosi 1 1 Meningite meningococcica 1 1 Morbillo Parotite epidemica 1 1 Pertosse 1 1 Salmonellosi non tifoidea Scarlattina Sifilide Varicella Subtotale Malattie classe 3 a malaria 1 1 TBC Subtotale

51 Tabella 1 (segue) - Frequenze assolute dei casi di Malattie Infettive notificate, per tipo di malattia e classi di età Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Classe di età totale Malattie classe 5 a Campylobacteriosi Coxackiosi 1 1 Eritema infettivo (quarta e quinta malattia) Esantema critico (sesta malattia) 1 1 Gastroenterite Haemophilus influenzae - forma invasiva Malattia di Creutzfeldt-Jakob Malattia di Lyme (borreliosi) 1 1 Meningite batterica 2 2 Meningite da altri organismi non batter. o virali 1 1 Meningite da batteri non specificati 1 1 Mollusco contagioso 1 1 Mononucleosi infettiva Parassitosi intestinali n.s. 1 1 Pediculosi (casi sporadici) Scabbia (casi sporadici) Schistosomiasi 1 1 Sepsi (setticemia) da altri batteri G neg. 1 1 Sepsi (setticemia) pneumococcica 1 1 Tossinf ezioni Alimentari 2 2 West Nile 1 1 Subtotale Totale Malattie di classe 4 a n focolai n casi Infezioni, tossinfezioni, infestazioni di origine alimentare 2 8 Pediculosi Scabbia (focolaio) 3 8 Totale

52 1.2.2 Le malattie cronico-degenerative L invecchiamento della popolazione e la gestione della poli-patologia comportano un aumento della domanda assistenziale tale da indurre il Sistema Sanitario Nazionale ad affrontare nuove problematiche, risulta, pertanto, indispensabile ricorrere a strumenti in grado di soddisfare tempestivamente i quesiti epidemiologici e pianificare un erogazione dei servizi adeguata ai reali bisogni della popolazione. A questo scopo l Azienda ULSS 18 ha realizzato il Sistema Epidemiologico Integrato (SEI) che, attraverso l uso dei dati correnti contenuti nei diversi archivi disponibili, permette di stimare la morbosità di varie patologie. Il principale limite di tale sistema è rappresentato dalla finalità amministrativa per la quale tali archivi sono stati originariamente costituiti. I dati contenuti in ogni archivio vengono linkati attraverso una chiave univoca e anonima dell assistito, al fine di identificare le prestazioni sanitarie effettuate. Gli archivi utilizzati dal SEI sono i seguenti: Anagrafe sanitaria (dal 1996 al2010); Mortalità (dati forniti dal SER dal 1996 al 30/06/2010); Schede di dimissione ospedaliera (dal 1995 al 2010); Mobilità passiva (intra-regione ed extra-regione) (dal 2000 al 2010); Farmaceutica (dal 1997 al 2010); Anatomia patologica (dal 1995 al 2010); Esenzioni Ticket (dal 1991 al 2010). Dopo un attenta valutazione della qualità dei dati contenuti negli archivi, viene effettuato il record linkage, procedura per determinare se due record, appartenenti a due diversi set di dati, si riferiscono allo stesso individuo, in particolare viene realizzata l integrazione delle informazioni contenute negli archivi selezionati con l anagrafe sanitaria. Questo sistema consente di identificare univocamente il soggetto attraverso una chiave identificativa anonima presente in tutti gli archivi e sul database ottenuto vengono successivamente applicati algoritmi specifici che identificano le varie patologie oggetto di analisi. L integrazione dei dati, ottenuta grazie al SEI, permette, con l analisi delle informazioni routinariamente raccolte, una descrizione spazio-temporale dei principali fenomeni sanitari presenti nella popolazione in studio. Il calcolo dei tassi grezzi annuali è stato effettuato utilizzando al denominatore la popolazione al 1 gennaio dell anno di stima ottenuta dall ISTAT, e, per il confronto tra le varie aree geografiche, è stata adottata la standardizzazione diretta, utilizzando come popolazione di riferimento quella italiana al censimento del Diabete Mellito Il Diabete Mellito è una malattia cronica ad elevato impatto socio-sanitario ed in progressivo aumento a livello mondiale: viene infatti stimato dall Organizzazione 52

53 Mondiale della Sanità che nel prossimo ventennio i casi di morte attribuibili a tale patologia raddoppieranno. Le principali cause di questo incremento sono legate all aumento della spettanza di vita e agli stili comportamentali. Il monitoraggio della malattia e degli indicatori di qualità della cura è, quindi, importante sia per gli aspetti clinici, che per quelli organizzativi ed economici. Per l identificazione dei casi sono stati utilizzati gli archivi dei ricoveri ospedalieri, delle prescrizioni farmaceutiche e delle esenzioni ticket. Nella Tabella 1 è riportato l algoritmo usato nell analisi. Tabella 1 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente: Diabete Mellito Fonte Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) 1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. Criteri selezione casistica dimissione nell anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di diabete (ICD9-CM 1 = 250*) in qualunque campo diagnosi, e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima almeno due prescrizione nell anno di stima per farmaci antidiabetici (ATC 2 = A10*) esenzione per diabete (codice esenzione= ) nell anno di stima o nei tre anni precedenti e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti La prevalenza del Diabete Mellito nell Azienda ULSS 18, dal 2001 al 2010, è rappresentata nel Grafico 1. L andamento temporale rimane sostanzialmente costante nel tempo. Il tasso di prevalenza grezzo varia da 5,2 a 5,8 soggetti per 100 abitanti. Il tasso di prevalenza standardizzato mostra un range tra 4,6 a 5 per 100 abitanti. La malattia colpisce soprattutto la popolazione maschile, la prevalenza è, infatti, mediamente 1,3 volte maggiore rispetto a quella femminile. 53

54 La distribuzione percentuale dei soggetti diabetici, disaggregata per anno e classe di età, evidenzia come la percentuale dei soggetti coinvolti sia direttamente proporzionale all aumentare dell età in tutti gli anni di osservazione (Grafico 2). Nel periodo analizzato, al contrario dei soggetti con età tra i 65 e i 74 anni, la percentuale degli ultra75enni affetti da diabete è costantemente in crescita, mentre la percentuale delle altre classi di età risulta costante nel tempo. I tassi di prevalenza per Comune di residenza dell assistito, per l anno 2010, sono illustrati nella Figura 1. I valori sono omogeneamente distribuiti nel territorio con valori compresi tra i 4 i 6 per 100 abitanti. L area con la maggior prevalenza standardizzata è quello del comune di Ficarolo (6,2 per 100 ab.), mentre il valore più basso è stato registrato nel comune di Guarda Veneta (3,8 per 100 ab.). 54

55 Figura 1 Tassi di prevalenza standardizzati (per 100 abitanti) per Diabete Mellito nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <4,00 4,0-5,0 5,1-6,0 >6,0 Patologie dell apparato cardiocircolatorio Le malattie dell apparato cardiocircolatorio, rappresentando una delle principali cause di mortalità e morbilità, costituiscono un problema di sanità pubblica rilevante; esse, infatti, sono responsabili di ospedalizzazioni ricorrenti, della necessità di controlli periodici e del ricorso a terapie farmacologiche croniche. Tra le patologie cardiovascolari sono state analizzate le Cardiopatie Ischemiche e l Infarto Miocardico Acuto. Cardiopatie Ischemiche Le Cardiopatie Ischemiche presentano un elevata prevalenza, questo sembra riconducibile anche al progressivo invecchiamento della popolazione. La prevalenza nell Azienda ULSS 18 delle Cardiopatie Ischemiche è stata stimata attraverso l utilizzo dell algoritmo illustrato in Tabella 2. Tabella 2 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente: Cardiopatia Ischemica Fonte Certificati di morte (CM) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Criteri selezione casistica deceduto nell anno di stima con diagnosi principale di morte per cardiopatia ischemica (ICD9-CM 1 = 410*-414*) dimesso nell anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di cardiopatia ischemica (ICD9-CM 1 =410*-414*) in qualunque campo diagnosi, e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti 55

56 Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) 1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. almeno due prescrizione nell anno di stima per nitrati organici (ATC 2 =C01DA*) esente nell anno di stima per cardiopatia ischemica (codice esenzione= ) nell anno di stima o nei tre anni precedenti e non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima Complessivamente, il tasso di prevalenza per Cardiopatia Ischemica mostra un trend in diminuzione, passando da un valore stimato di 4,9 a 3,9 casi per 100 abitanti, rispettivamente nel 2001 e nel Tale andamento è confermato anche dalla standardizzazione, variando da un valore di 4,3 per 100 abitanti nel 2001 a 3,1 per 100 abitanti nel 2010 (Grafico 3). La disaggregazione per sesso evidenzia un andamento simile in entrambi i generi, con una prevalenza costantemente doppia nel sesso maschile. Nel periodo analizzato, circa il 50% dei casi di patologia interessa i soggetti con età maggiore di 75 anni, con un leggero incremento percentuale sul numero totale di casi a partire dal La classe di età anni presenta, al contrario, una diminuzione, mentre le altre classi hanno un andamento relativamente costante (Grafico 4). 56

57 La distribuzione della prevalenza di Cardiopatia Ischemica, per area di residenza dell assistito per l anno 2010, è illustrata nella Figura 2. Nei comuni di Crespino, Ficarolo e Villamarzana vi è una prevalenza leggermente superiore rispetto alla media dell Azienda ULSS, mentre nel comune di Melara si registra la prevalenza minore con meno di 2 casi per 100 abitanti. Figura 2 Tassi di prevalenza standardizzati (per 100 abitanti) per Cardiopatia Ischemica nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <2,1 2,1-3,0 3,1-4,0 >4 57

58 Infarto acuto del miocardio (IMA) Nei paesi industrializzati l IMA è una delle cause più frequenti di ricovero ospedaliero. La mortalità per Infarto Miocardico Acuto è dell ordine del 30% e circa la metà delle morti avviene prima dell arrivo all ospedale. Nel territorio aziendale, l incidenza per IMA nel periodo dal 2002 al 2010, è stata stimata utilizzando l algoritmo riportato in Tabella 3. Tabella 3 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso incidente: Infarto Miocardico Acuto (IMA) Criteri Criteri Fonte selezione casistica definizione incidenza deceduto nell anno di stima per infarto miocardico acuto come diagnosi di morte principale (ICD9- CM 1 =410*; ICD10=I21*-I22*) Certificati di morte (CM) assenza di altri ricoveri con diagnosi di dimissione principale o secondaria con i codici ICD9-CM 1 410* 412* (IM pregresso), nei 5 anni precedenti alla data di ammissione o di morte. ricovero ordinario per infarto miocardico acuto (ICD9-CM= 410*) Schede di dimissione come diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO) principale o secondaria, se associata ad alcuni specifici codici in diagnosi principale 2 1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Codici di diagnosi di dimissione principale: 427.1, , , 427.5, 428.1, 429.5, 429.6, , , , 518.4, 780.2, , , Complessivamente, l IMA presenta un incidenza e una mortalità in riduzione nel periodo analizzato (circa il 24% per entrambi gli indicatori) (Grafici 5 e 6); tale diminuzione potrebbe, però, essere sovrastimata per l assenza dei dati di mortalità del secondo semestre del Il sesso maschile presenta un incidenza mediamente 2 volte maggiore rispetto a quella femminile, con una tendenza alla riduzione per quanto riguarda la mortalità; infatti, nel periodo in studio, mentre per il sesso maschile si osserva un evidente riduzione dei decessi per IMA, questo non accade nel sesso femminile e, il rapporto di mortalità fra i due sessi, passa da 2,3 nel 2002 a 1,3 nel

59 La frequenza della malattia cresce all aumentare dell età (Grafico 7). Nel Grafico 8 è rappresentata la distribuzione percentuale delle morti associate ad IMA disaggregata per classe d età; si osserva che la percentuale di soggetti con età 75 anni è circa del 70% fino al 2008 e maggiore all 80% negli ultimi due anni. 59

60 I comuni di Gavello e di San Bellino, con un valore superiore a 0,30 per 100 abitanti, presentano un tasso di incidenza per IMA maggiore rispetto alle altre aree dell Azienda ULSS, mentre i valori minori, sono misurati prevalentemente nei Comuni più a sud del territorio. La distribuzione per area di residenza dell assistito dell incidenza di IMA, per l anno 2010, è illustrata nella Figura 3. 60

61 Figura 3 Tassi di incidenza standardizzati (per 100 abitanti) per IMA nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <0,11 0,11-0,20 0,21-0,30 >0,30 Malattie respiratorie croniche Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) Con l acronimo BPCO si comprende un gruppo di patologie respiratorie croniche, tra cui la bronchite cronica e l enfisema. Nel mondo si stima che la prevalenza della BPCO sia pari a circa il 10% della popolazione e che aumenti con l età. La malattia respiratoria cronica presenta numerosi fattori di rischio e i principali sono il fumo, l inquinamento ambientale e l esposizione professionale a sostanze chimiche. In Tabella 4 è presentato l algoritmo utilizzato per il calcolo della prevalenza. Tabella 4 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente: Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva Fonte Certificati di morte (CM) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) 1 Classificazione internazionale delle malattie Criteri selezione casistica deceduto nell anno di stima per BPCO (ICD9- CM 1 =490*-492*, 494*, 496*; ICD10: J40*, J41*, J42*, J43*, J44*, J47*) Dimesso nell anno di stima o nei quattro anni precedenti non deceduto al 1 gennaio dell anno di stima, con diagnosi principale o secondaria di BPCO (codici ICD9-CM = 490*- 492*, 494*, 496*;) Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti Dal 2001 al 2010 il tasso di prevalenza standardizzato della BPCO nei soggetti 35 anni è diminuito da 2,6 a 1,4 casi per 100 abitanti (Grafico 9). La prevalenza è più 61

62 elevata nella popolazione maschile, con un rapporto tra tassi sempre maggiore di 2 per tutti gli anni di osservazione. L andamento della malattia è marcatamente decrescente nel tempo e la sua frequenza aumenta con l aumentare dell età; inoltre, nel periodo di studio, mentre per la percentuale dei soggetti con oltre 75 anni vi è un incremento, nelle rimanenti classi d età si osserva una diminuzione della frequenza (Grafico 10). La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza di BPCO, per l anno 2010, è illustrata in Figura 4. I valori minimi di prevalenza sono stimati nei comuni di Melara, Gavello e Bosaro, negli altri Comuni si evidenzia un omogenea distribuzione della patologia, con la maggiore prevalenza nel comune di Ficarolo. 62

63 Figura 4 Tassi di prevalenza standardizzati (per 100 abitanti) per BPCO nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <0,51 0,51-1,00 1,01-2,00 >2,00 Asma L Asma è una malattia cronica ad elevata diffusione, si stima infatti che nel mondo vi siano circa 300 milioni di persone malate. Negli ultimi 20 anni la sua prevalenza ha mostrato un costante aumento in molti paesi industrializzati e, in particolare, nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti. Per stimare la prevalenza di tale patologia è stato utilizzato l algoritmo illustrato in Tabella 5. Tabella 5 - Fonte dei dati e criteri di classificazione di caso prevalente: Asma Fonte Certificati di morte (CM) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) 1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. Criteri selezione casistica Decesso nell'anno di stima per asma (ICD9- CM=493*; ICD10-CM=J45*, J46*) come causa di morte principale Dimesso nell anno di stima con diagnosi di asma (ICD9-CM 1 =493*) in qualunque campo diagnosi Almeno una prescrizione nell anno di stima per: Adrenergici inalatori (ATC 2 =R03A*) Adrenergici per uso sistemico (ATC=R03CC02, R03CC04, R03CK) Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC=R03DC01 R03DC03) Esente nell anno di stima per asma (codice esenzione per ) Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti 63

64 Le stime di prevalenza sono state calcolate nei soggetti di età inferiore a 35 anni e l andamento della malattia si presenta relativamente costante nel tempo; il tasso di prevalenza standardizzato varia da 6,9 a 7,8 soggetti per 100 abitanti (Grafico 11). La prevalenza è più elevata nella popolazione maschile e risulta mediamente 1,2 volte maggiore in tale categoria rispetto a quella femminile. Nel periodo considerato, la frequenza percentuale per classe di età, evidenzia una maggiore frequenza nei bambini tra 0 e 14 anni e una leggera tendenza alla riduzione; al contrario, la classe di età anni, mostra un incremento (Grafico 12). 64

65 La distribuzione della prevalenza di Asma, per area di residenza dell assistito per l anno 2010, è illustrata nella Figura 5, si evidenza un area di maggior prevalenza della malattia nel sud del territorio dell Azienda. I comuni con la maggior prevalenza sono Villamarzana, Costa di Rovigo e Villanova del Ghebbo con prevalenza maggiore di 9 casi ogni 100 abitanti. Figura 5 Tassi di prevalenza standardizzati (per 100 abitanti) per Asma nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <6,1 6,01-7,50 7,51-9,00 >9.00 Malattie Polmonari Cronico Ostruttive (MPCO) La possibile coesistenza nello stesso individuo di BPCO e Asma, nonostante le varie classificazioni proposte, rende difficile la possibilità di distinguere le due patologie; inoltre, anche i trattamenti farmacologici possono essere sovrapponibili. La stima della prevalenza delle MPCO ha lo scopo di evidenziare il carico di queste due patologie, limitando il confondimento delle doppie classificazioni. Bisogna comunque ricordare che la problematica cresce all aumentare dell età. Attraverso l algoritmo presentato nella Tabella 6, ci si pone l obiettivo di stimare la prevalenza delle MPCO, comprendenti BPCO ed asma. Tabella 6 - Fonte dei dati e criteri di classificazione di caso prevalente: Malattie Polmonari Cronico Ostruttive Fonte Certificati di morte (CM) Criteri selezione casistica Decesso nell'anno di stima per codici ICD9- CM=490*, 491*, 493*, 494*, 496*; ICD10- CM=J40*, J41*, J42*, J44*, J45*, J46*, J47* come causa di morte principale Criteri definizione prevalenza presenza in almeno una delle fonti 65

66 Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Prescrizioni farmaceutiche (APF) Esenzioni ticket (ET) 1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. Dimesso nell anno di stima con codice ICD9- CM 1 =490*-494*, 496* in qualunque campo diagnosi Almeno una prescrizione nell anno di stima per farmaci respiratori: Adrenergici inalatori (ATC 2 =R03A*) Adrenergici per uso sistemico (ATC= R03CC02, R03CC04, R03CK) Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC= R03DC01 R03DC03) Anticolinergici (ATC=R03BB01, R03BB02) Derivati xantinici (ATC=R03DA01, R03DA04, R03DA05, R03DA08, R03DA11, R03DA49) Esente nell anno di stima per asma (codice esenzione = 007) e/o insufficienza respiratoria (codice=024) La prevalenza standardizzata complessiva di MPCO varia da 6,9 a 7,8 soggetti per 100 abitanti. La malattia presenta un andamento costante nel tempo con una rapporto maschi/femmine mediamente di 1,1 (Grafico 13). La distribuzione percentuale dei soggetti malati, disaggregata per età, è illustrata nel Grafico 14. L andamento evidenzia una maggiore frequenza nelle classi d età 14 anni e 75 anni. E necessario sottolineare, come sia possibile ricondurre a forme di Asma croniche, i casi rintracciati nelle classi di età più giovani, in 66

67 particolare con età <35 anni; le stime ottenute in queste fasce di età sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle presentate per l Asma. Il totale dei casi stimato per MPCO è pari a soggetti da 0-14 anni e da anni; i soggetti con Asma sono e rispettivamente. Nelle fasce d età superiori, invece, la distinzione è più complessa in quanto la tipologia del farmaco prescritto contribuisce scarsamente a discriminare tra le due patologie. La distribuzione per area di residenza dell assistito della prevalenza di MPCO, per l anno 2010, è illustrata in Figura 6 e l andamento è sovrapponibile a quanto descritto per la distribuzione della prevalenza dell asma. Figura 6 Tassi di prevalenza standardizzati (per 100 abitanti) per MPCO nell Azienda ULSS 18, per Comune di residenza Anno 2010 Tassi standardizzati (x100 abitanti) <6,01 6,01-8,00 8,01-10,00 >10,00 67

68 1.2.3 La mortalità e la mortalità evitabile La conoscenza della mortalità per causa è un elemento indispensabile per l analisi dello stato di salute della popolazione, per la valutazione dell efficienza ed efficacia dei servizi sanitari, nonché per la programmazione e per la ricerca scientifica in campo epidemiologico e sanitario (Circolare Regionale n.67 del 30 dicembre 1987, istitutiva del flusso regionale dei dati di mortalità per causa) I dati di mortalità rappresentano una fonte informativa di vitale importanza in epidemiologia e sanità pubblica in quanto consentono, mediante la loro elaborazione, di effettuare confronti spazio-temporali per causa di morte al fine di descrivere indirettamente l andamento dello stato di salute di una popolazione. L elaborazione a livello dell Azienda ULSS permette di definire la presenza di eventuali sottogruppi a rischio al fine di valutare sia le scelte sanitarie sia gli interventi preventivi. Il regolamento di Polizia Mortuaria stabilisce che la denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall accertamento del decesso su apposita scheda di morte seguendo l iter stabilito dalla normativa. Le cause di morte vengono definite sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), i cui periodici aggiornamenti possono comportare diversità di attribuzione ai vari gruppi di patologie. La recente introduzione della Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD10), adottata dall ISTAT nel 2003 e dalla Regione Veneto nel 2007, determina la necessità di interpretare gli andamenti temporali con maggiore prudenza. La mortalità: frequenze e tassi, per sesso e patologia Fin dal 1987 la Regione Veneto ha istituito un Registro Regionale delle cause di morte ed ha attivato il Coordinamento del Sistema Epidemiologico Regionale (SER) che, tra i suoi mandati istituzionali, ha quello di controllo di qualità, analisi e reportistica sull'archivio regionale. A partire dal 2006, al Coordinamento del SER è affidata anche la gestione del Registro stesso, mediante la codifica e l informatizzazione dei certificati di morte trasmessi dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie. I dati vengono restituiti alle Azienda stesse tramite rapporti periodici e archivi informatizzati (database). Il calcolo delle frequenze e dei tassi di mortalità è stato effettuato per i soggetti residenti nell Azienda ULSS 18 per il periodo dal 1/1/1990 al 30/06/2010, in relazione a quanto indicato nella certificazione di morte. I dati di mortalità relativi all anno 2010 verranno aggiornati non appena verrà fornito l archivio completo da parte del SER (Servizio Epidemiologico Regionale - Veneto). Nelle elaborazioni effettuate e presentate in questo paragrafo, per il calcolo dei tassi grezzi sono state utilizzate le popolazioni dell Azienda Sanitaria censita 68

69 dall ISTAT nel 1991 (periodo ) e nel 2001 (periodo ); per il confronto della mortalità interaziendale è stata effettuata una standardizzazione diretta utilizzando come riferimento la popolazione residente nell intera Azienda ULSS 18. Complessivamente, i tassi grezzi di mortalità nell Azienda ULSS 18 presentano un andamento costante nel periodo considerato. Il tasso di mortalità è maggiore nel sesso maschile, anche se nel corso dell ultimo periodo di osservazione si è verificata un inversione nel rapporto tra i due sessi (Grafico 1). Il numero assoluto dei decessi per età, sesso e periodo sono illustrati nei Grafici 2a e 2b (Curva di Lexis). Il confronto tra i due periodi evidenzia un aumento dell età di morte in entrambi i sessi, più marcato nel sesso maschile. I due Grafici evidenziano, inoltre, un bassissimo numero di decessi nel primo anno di vita e una mortalità più precoce nel sesso maschile; nell intero periodo considerato l età media di morte risulta essere rispettivamente di 80,5 anni nelle femmine e di 73,5 nei maschi. L andamento dell età media, illustrato in Grafico 3, mostra un incremento complessivo di 6,5 anni, passando da 73,6 anni nel 1990 a 80,1 anni nel Inoltre, la differenza dell età media di morte tra i sessi si è progressivamente ridotta passando da 7,1 anni nel 1990 a 4,6 nel

70 70

71 L analisi delle cause di morte per grandi gruppi è stata effettuata per il periodo dal 01/01/2007 al 30/06/2010 valutando i decessi codificati con il sistema ICD-10. Nell Azienda ULSS 18, la prima causa di morte nel periodo analizzato è rappresentata dalle Malattie del Sistema Circolatorio che provocano il 40,9% dei decessi. I Tumori rappresentano la seconda causa di morte, responsabili del 28,8% dei decessi. La terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie del Sistema Respiratorio (5,7%). Nel Grafico 4 vengono riportate le frequenze delle cause di morte per i principali gruppi di patologia, nell Azienda ULSS

72 Il Grafico 5 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD 10 relative al sesso maschile. Nell intera Azienda si rileva che nel sesso maschile la prima causa di morte è costituita dalle Malattie del Sistema Circolatorio, che contribuiscono per il 36,2% al totale delle morti; in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le Cardiopatie Ischemiche. I Tumori Maligni rappresentano la seconda causa di morte determinando il 34,8% del totale dei decessi, mentre la terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie dell Apparato Respiratorio (6,3%). 72

73 Il Grafico 6 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD-10 relative al sesso femminile. Anche nel sesso femminile la prima causa di morte è costituita dalle Malattie del Sistema Circolatorio che contribuiscono per il 45,0% del totale dei decessi; come nel sesso maschile, in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le Cardiopatie Ischemiche. I Tumori Maligni rappresentano la seconda causa di morte determinando il 23,5% del totale dei decessi, la terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie Croniche dell Apparato Respiratorio (5,1%), seguono i Disturbi Psichici che contribuiscono per il 4,5% del totale dei decessi. 73

74 Il Grafico 7 illustra i tassi specifici di mortalità standardizzata per le principali cause di morte totali, nel sesso maschile e in quello femminile nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo, per anno. Le Tabelle 2-4 mostrano i tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) per causa di morte nel territorio dell Azienda ULSS di Rovigo. Sono riportati i tassi relativi a tutti gruppi di causa di morte ICD e, per ogni gruppo, le principali cause di morte per l intera Azienda e per sesso nel periodo 1990 al 30/06/

75 Grafico 7 Andamento dei tassi specifici di mortalità per i principali grandi gruppi di patologia, nel territorio dell'azienda ULSS 18, per sesso (1/1/ /06/2010) maschi femmine Azienda ULSS 75

76 Tabella 2 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 ICD 9 ICD10 Causa di morte I Alcune malattie infettive e parassitarie 4,6 5,7 2,9 6,4 6,4 4,1 9,9 15,7 5,8 8,7 18,0 20,3 18,8 II Tumori maligni 344,6 318,9 348,0 321,9 352,6 338,1 353,2 303,9 372,9 316,7 330,6 359,0 341,3 Tumore maligno di colon, retto e ano 48,7 31,5 40,1 30,7 40,0 38,3 41,8 31,9 42,3 31,3 41,8 45,2 48,1 Tumore maligno di fegato e dotti biliari intraepatici 16,0 8,6 14,3 12,8 13,3 15,1 17,4 11,0 20,9 12,8 10,4 18,6 14,1 Tumore maligno della mammella 28,1 20,6 24,6 27,3 23,2 20,9 23,8 23,2 21,5 28,4 22,6 24,9 25,8 Tumore maligno del pancreas 11,4 17,7 18,9 16,8 22,0 22,0 20,9 16,2 29,6 21,5 17,4 20,9 27,0 Tumore maligno di trachea, bronchi e polmone 81,9 81,3 81,9 78,9 76,6 77,7 81,8 72,5 84,7 66,7 70,8 72,5 73,9 Tumore maligno della prostata 10,9 15,5 10,9 11,6 15,1 13,3 13,3 8,1 10,4 12,2 9,3 12,2 10,6 Tumore maligno dello stomaco 26,9 20,6 16,0 15,7 21,5 21,5 13,9 13,3 16,2 14,5 18,6 13,3 12,9 Leucemie 9,2 9,2 10,3 13,9 14,5 8,7 12,2 11,0 13,3 11,0 12,8 12,2 14,1 Linfomi non Hodgkin 4,6 7,4 10,9 5,2 5,8 7,0 11,0 7,0 11,6 1,2 8,1 10,4 4,7 Altri tumori 107,0 106,5 120,2 109,0 120,6 113,7 117,2 109,6 122,4 117,2 118,9 128,8 110,2 III Malattie del sangue e degli organi ematopoietici 3,4 4,0 4,6 4,1 6,4 4,6 3,5 4,6 4,6 3,5 4,1 6,4 9,4 IV Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 32,6 26,3 42,4 26,7 30,7 38,9 39,4 36,0 44,7 40,0 46,4 57,4 49,3 Diabete mellito 28,1 24,6 37,8 20,3 25,5 29,0 31,9 33,1 34,2 29,6 34,2 38,3 35,2 Altre malattie endocrine 4,6 1,7 4,6 6,4 5,2 9,9 7,5 2,9 10,4 10,4 12,2 19,1 14,1 V Disturbi psichici e comportamentali 8,0 7,4 28,1 28,4 22,0 27,8 32,5 33,1 50,5 40,6 51,6 50,5 34,0 Demenza 6,3 7,4 21,8 23,8 20,3 26,1 28,4 31,9 45,2 33,1 47,6 45,8 30,5 Altri disturbi psichici 1,7 0,0 6,3 4,6 1,7 1,7 4,1 1,2 5,2 7,5 4,1 4,6 3,5 VI Malattie del sistema nervoso 17,7 14,3 28,6 28,4 24,9 26,7 36,0 36,5 31,9 37,7 43,5 41,2 44,6 Malattia di Alzheimer 3,4 1,7 5,7 12,8 11,0 10,4 12,8 11,6 16,8 19,7 20,3 22,6 17,6 Altre malattie del sist.nervoso 14,3 12,6 22,9 15,7 13,9 16,2 23,2 24,9 15,1 18,0 23,2 18,6 27,0 VII Malattie dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Malattie dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 2010* Primi 6 mesi 76

77 Tabella 2 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 IX Malattie del sistema circolatorio 510,1 466,5 451,7 473,8 495,3 502,3 458,2 549,2 459,3 482,0 460,5 499,9 463,3 Altre mal. del sistema circolatorio 9,7 12,6 10,3 16,2 16,2 14,5 18,6 21,5 18,6 15,1 14,5 15,7 10,6 Altre malattie cardiache 123,6 101,3 125,4 136,3 123,5 126,4 108,5 128,8 102,7 84,1 82,4 98,6 88,0 Cardiopatie ischemiche 171,2 161,4 139,1 149,6 159,5 175,7 178,1 201,8 173,4 204,7 192,0 189,7 193,5 Malattie ipertensive 18,3 22,3 53,8 39,4 39,4 47,0 40,0 57,4 52,8 46,4 49,3 53,9 48,1 Malattie cerebro-vascolari 125,9 104,8 104,8 113,7 136,9 121,2 103,8 128,2 105,6 124,7 117,2 139,8 119,6 Altre malattie 61,3 64,1 18,3 18,6 19,7 17,4 9,3 11,6 6,4 7,0 5,2 2,3 3,5 X Malattie del sistema respiratorio 53,2 44,1 59,5 63,2 64,4 74,2 85,3 78,3 74,2 67,9 66,1 65,5 65,7 Mal. cron. basse vie respiratorie 18,9 23,5 27,5 24,9 24,4 27,3 34,2 29,0 22,6 34,2 29,0 31,3 19,9 Polmonite 8,6 10,9 21,2 29,6 27,8 31,9 37,1 40,0 40,6 16,2 17,4 18,6 19,9 Altre malattie respiratorie 25,8 9,7 10,9 8,7 12,2 15,1 13,9 9,3 11,0 17,4 19,7 15,7 25,8 XI Malattie dell apparato digerente 57,8 53,8 60,7 48,1 50,5 52,2 49,9 48,1 42,9 42,3 41,2 45,8 52,8 Cirrosi epatica e altre malattie croniche del fegato 35,5 25,8 26,3 24,4 26,1 20,3 18,0 20,9 21,5 20,3 13,9 16,2 18,8 Altre malattie dell apparato digerente 22,3 28,1 34,3 23,8 24,4 31,9 31,9 27,3 21,5 22,0 27,3 29,6 34,0 XII Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 1,7 0,6 2,3 1,7 0,0 0,6 2,3 0,6 2,3 2,3 0,6 1,7 1,2 XIII Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto 9,2 6,9 7,4 5,8 7,5 6,4 2,3 4,1 2,3 3,5 8,1 4,1 3,5 connettivo XIV Malattie dell apparato genitourinario 13,2 14,9 13,7 12,2 12,2 16,2 12,2 10,4 15,7 17,4 16,8 24,9 17,6 Insufficienza renale 6,3 5,7 10,3 9,9 11,0 11,6 10,4 8,7 11,6 16,2 12,8 19,7 12,9 Altre mal.apparato genito-urinario 6,9 9,2 3,4 2,3 1,2 4,6 1,7 1,7 4,1 1,2 4,1 5,2 4,7 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 0,6 0,6 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 3,4 4,6 2,9 0,6 2,9 0,6 2,9 1,2 3,5 2,9 1,2 1,2 3,5 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 37,2 38,9 7,4 14,5 15,7 14,5 8,7 5,8 2,3 34,2 12,8 11,0 7,0 XIX Traumi 55,0 53,2 48,1 41,8 36,5 42,3 44,7 44,1 47,6 46,4 40,0 37,7 41,0 Totale per tutte le cause 1152,3 1060,7 1108,8 1077,6 1128,1 1149,5 1140,8 1171,6 1160,5 1147,8 1142,0 1226,7 1152,9 Numero assoluto di morti * 77

78 Tabella 3 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte nel sesso MASCHILE - Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 ICD 9 ICD10 Causa di morte I Alcune malattie infettive e parassitarie 9,5 11,8 0,0 7,2 6,0 6,0 9,6 18,0 3,6 6,0 15,6 19,2 21,8 II Tumori maligni 423,5 396,3 429,4 373,1 441,5 413,9 430,7 374,3 459,5 356,3 386,3 418,7 422,2 Tumore maligno di colon, retto e ano 50,9 39,0 43,8 38,4 36,0 50,4 51,6 45,6 49,2 31,2 54,0 54,0 53,4 Tumore maligno di fegato e dotti biliari intraepatici 21,3 9,5 20,1 13,2 20,4 25,2 25,2 16,8 28,8 18,0 15,6 19,2 24,3 Tumore maligno della mammella 1,2 1,2 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 1,2 0,0 0,0 Tumore maligno del pancreas 13,0 20,1 18,9 18,0 21,6 25,2 18,0 14,4 38,4 20,4 19,2 26,4 26,7 Tumore maligno di trachea, bronchi e polmone 153,8 149,1 151,4 139,2 135,6 133,2 145,2 123,6 130,8 111,6 114,0 104,4 118,9 Tumore maligno della prostata 22,5 31,9 22,5 24,0 31,2 27,6 27,6 16,8 21,6 25,2 19,2 25,2 21,8 Tumore maligno dello stomaco 31,9 21,3 21,3 14,4 25,2 25,2 14,4 18,0 19,2 13,2 22,8 14,4 14,6 Leucemie 10,6 15,4 13,0 15,6 18,0 6,0 15,6 8,4 14,4 10,8 10,8 19,2 12,1 Linfomi non Hodgkin 2,4 5,9 10,6 3,6 9,6 8,4 9,6 4,8 10,8 1,2 8,4 8,4 2,4 Altri tumori 115,9 102,9 126,6 106,8 144,0 112,8 123,6 126,0 145,2 124,8 121,2 147,6 148,0 III Malattie del sangue e degli organi ematopoietici 3,5 2,4 4,7 4,8 8,4 6,0 3,6 2,4 3,6 4,8 3,6 3,6 4,9 IV Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 22,5 27,2 31,9 18,0 25,2 30,0 39,6 20,4 38,4 34,8 48,0 54,0 41,2 Diabete mellito 20,1 26,0 29,6 15,6 20,4 21,6 33,6 18,0 32,4 30,0 39,6 37,2 26,7 Altre malattie endocrine 2,4 1,2 2,4 2,4 4,8 8,4 6,0 2,4 6,0 4,8 8,4 16,8 14,6 V Disturbi psichici e comportamentali 10,6 4,7 26,0 21,6 10,8 18,0 19,2 18,0 30,0 34,8 46,8 34,8 24,3 Demenza 8,3 4,7 17,7 16,8 10,8 16,8 15,6 16,8 27,6 31,2 44,4 31,2 19,4 Altri disturbi psichici 2,4 0,0 8,3 4,8 0,0 1,2 3,6 1,2 2,4 3,6 2,4 3,6 4,9 VI Malattie del sistema nervoso 16,6 10,6 20,1 30,0 22,8 18,0 28,8 34,8 30,0 30,0 34,8 39,6 26,7 Malattia di Alzheimer 2,4 0,0 7,1 10,8 7,2 4,8 14,4 7,2 10,8 14,4 14,4 15,6 9,7 Altre malattie del sist.nervoso 14,2 10,6 13,0 19,2 15,6 13,2 14,4 27,6 19,2 15,6 20,4 24,0 17,0 VII Malattie dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Malattie dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 2010* Primi 6 mesi 78

79 Tabella 3 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte nel sesso MASCHILE - Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 IX Malattie del sistema circolatorio 494,5 470,8 431,8 407,9 399,5 455,9 405,5 466,7 389,9 427,1 376,7 415,1 419,7 Altre mal. del sistema circolatorio 10,6 16,6 11,8 15,6 10,8 15,6 24,0 28,8 19,2 15,6 15,6 16,8 12,1 Altre malattie cardiache 112,4 95,8 95,8 109,2 86,4 98,4 90,0 103,2 81,6 70,8 75,6 76,8 87,3 Cardiopatie ischemiche 179,8 163,3 168,0 157,2 162,0 182,4 178,8 194,4 170,4 201,6 166,8 162,0 177,1 Malattie ipertensive 20,1 23,7 42,6 33,6 36,0 34,8 31,2 37,2 30,0 38,4 32,4 46,8 36,4 Malattie cerebro-vascolari 107,7 101,7 94,6 78,0 93,6 109,2 76,8 94,8 84,0 91,2 84,0 110,4 106,8 Altre malattie 63,9 69,8 18,9 14,4 10,8 15,6 4,8 8,4 4,8 9,6 2,4 2,4 0,0 X Malattie del sistema respiratorio 58,0 46,1 60,3 76,8 73,2 79,2 86,4 81,6 87,6 76,8 70,8 66,0 70,4 Mal. cron. basse vie respiratorie 22,5 28,4 35,5 33,6 34,8 39,6 42,0 32,4 30,0 45,6 36,0 32,4 24,3 Polmonite 8,3 9,5 15,4 31,2 28,8 27,6 28,8 38,4 43,2 14,4 21,6 19,2 21,8 Altre malattie respiratorie 27,2 8,3 9,5 12,0 9,6 12,0 15,6 10,8 14,4 16,8 13,2 14,4 24,3 XI Malattie dell apparato digerente 53,2 62,7 66,2 49,2 56,4 55,2 48,0 44,4 45,6 32,4 40,8 51,6 43,7 Cirrosi epatica e altre malattie croniche del fegato 34,3 31,9 34,3 25,2 33,6 24,0 18,0 32,4 28,8 22,8 16,8 25,2 17,0 Altre malattie dell apparato digerente 18,9 30,8 31,9 24,0 22,8 31,2 30,0 12,0 16,8 9,6 24,0 26,4 26,7 XII Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 1,2 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 2,4 1,2 2,4 1,2 1,2 0,0 2,4 XIII Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto 8,3 2,4 1,2 7,2 4,8 4,8 0,0 1,2 1,2 2,4 4,8 0,0 0,0 connettivo XIV Malattie dell apparato genitourinario 13,0 13,0 11,8 8,4 8,4 16,8 15,6 14,4 15,6 15,6 10,8 25,2 19,4 Insufficienza renale 4,7 3,5 9,5 7,2 8,4 10,8 12,0 10,8 12,0 14,4 9,6 21,6 17,0 Altre mal.apparato genito-urinario 8,3 9,5 2,4 1,2 0,0 6,0 3,6 3,6 3,6 1,2 1,2 3,6 2,4 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 1,2 1,2 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6 0,0 0,0 0,0 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 2,4 3,5 4,7 0,0 2,4 1,2 4,8 0,0 4,8 3,6 2,4 1,2 0,0 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 40,2 24,8 8,3 8,4 14,4 12,0 8,4 3,6 2,4 34,8 7,2 8,4 7,3 XIX Traumi 72,2 80,4 67,4 51,6 46,8 55,2 55,2 52,8 63,6 46,8 39,6 34,8 46,1 Totale per tutte le cause 1230,3 1158,2 1165,3 1065,4 1120,6 1172,2 1157,8 1133,8 1178,2 1111,0 1090,6 1172,2 1150,1 Numero assoluto di morti * 79

80 Tabella 4 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte nel sesso FEMMINILE - Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 ICD 9 ICD10 Causa di morte I Alcune malattie infettive e parassitarie 0,0 0,0 5,5 5,6 6,7 2,2 10,1 13,5 7,9 11,2 20,2 21,3 15,9 II Tumori maligni 270,6 246,2 271,7 273,9 269,4 267,2 280,7 238,0 291,9 279,5 278,4 303,1 265,6 Tumore maligno di colon, retto e ano 46,6 24,4 36,6 23,6 43,8 26,9 32,6 19,1 35,9 31,4 30,3 37,0 43,1 Tumore maligno di fegato e dotti biliari intraepatici 11,1 7,8 8,9 12,3 6,7 5,6 10,1 5,6 13,5 7,9 5,6 18,0 4,5 Tumore maligno della mammella 53,2 38,8 46,6 52,8 44,9 40,4 46,0 44,9 40,4 55,0 42,7 48,3 49,9 Tumore maligno del pancreas 10,0 15,5 18,9 15,7 22,5 19,1 23,6 18,0 21,3 22,5 15,7 15,7 27,2 Tumore maligno di trachea, bronchi e polmone 14,4 17,7 16,6 22,5 21,3 25,8 22,5 24,7 41,5 24,7 30,3 42,7 31,8 Tumore maligno della prostata 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tumore maligno dello stomaco 22,2 20,0 11,1 16,8 18,0 18,0 13,5 9,0 13,5 15,7 14,6 12,3 11,4 Leucemie 7,8 3,3 7,8 12,3 11,2 11,2 9,0 13,5 12,3 11,2 14,6 5,6 15,9 Linfomi non Hodgkin 6,7 8,9 11,1 6,7 2,2 5,6 12,3 9,0 12,3 1,1 7,9 12,3 6,8 Altri tumori 98,7 109,8 114,2 111,1 98,8 114,5 111,1 94,3 101,0 110,0 116,8 111,1 74,9 III Malattie del sangue e degli organi ematopoietici 3,3 5,5 4,4 3,4 4,5 3,4 3,4 6,7 5,6 2,2 4,5 9,0 13,6 IV Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche 42,1 25,5 52,1 34,8 35,9 47,2 39,3 50,5 50,5 44,9 44,9 60,6 56,8 Diabete mellito 35,5 23,3 45,5 24,7 30,3 35,9 30,3 47,2 35,9 29,2 29,2 39,3 43,1 Altre malattie endocrine 6,7 2,2 6,7 10,1 5,6 11,2 9,0 3,4 14,6 15,7 15,7 21,3 13,6 V Disturbi psichici e comportamentali 5,5 10,0 29,9 34,8 32,6 37,0 44,9 47,2 69,6 46,0 56,1 65,1 43,1 Demenza 4,4 10,0 25,5 30,3 29,2 34,8 40,4 46,0 61,7 34,8 50,5 59,5 40,9 Altri disturbi psichici 1,1 0,0 4,4 4,5 3,4 2,2 4,5 1,1 7,9 11,2 5,6 5,6 2,3 VI Malattie del sistema nervoso 18,9 17,7 36,6 26,9 26,9 34,8 42,7 38,2 33,7 44,9 51,6 42,7 61,3 Malattia di Alzheimer 4,4 3,3 4,4 14,6 14,6 15,7 11,2 15,7 22,5 24,7 25,8 29,2 25,0 Altre malattie del sist.nervoso 14,4 14,4 32,2 12,3 12,3 19,1 31,4 22,5 11,2 20,2 25,8 13,5 36,3 VII Malattie dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Malattie dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2010* Primi 6 mesi 80

81 Tabella 4 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto, per causa di morte nel sesso FEMMINILE - Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 IX Malattie del sistema circolatorio 524,6 462,5 470,3 535,5 584,9 545,6 507,5 626,5 524,3 533,3 538,9 579,3 504,0 Altre mal. del sistema circolatorio 8,9 8,9 8,9 16,8 21,3 13,5 13,5 14,6 18,0 14,6 13,5 14,6 9,1 Altre malattie cardiache 134,2 106,5 153,1 161,7 158,3 152,7 125,7 152,7 122,4 96,6 88,7 119,0 88,5 Cardiopatie ischemiche 163,0 159,7 112,0 142,6 157,2 169,5 177,4 208,8 176,3 207,7 215,6 215,6 208,9 Malattie ipertensive 16,6 21,1 64,3 44,9 42,7 58,4 48,3 76,3 74,1 53,9 65,1 60,6 59,0 Malattie cerebro-vascolari 143,1 107,6 114,2 147,1 177,4 132,5 129,1 159,4 125,7 156,1 148,2 167,3 131,7 Altre malattie 58,8 58,8 17,7 22,5 28,1 19,1 13,5 14,6 7,9 4,5 7,9 2,2 6,8 X Malattie del sistema respiratorio 48,8 42,1 58,8 50,5 56,1 69,6 84,2 75,2 61,7 59,5 61,7 65,1 61,3 Mal. cron. basse vie respiratorie 15,5 18,9 20,0 16,8 14,6 15,7 26,9 25,8 15,7 23,6 22,5 30,3 15,9 Polmonite 8,9 12,2 26,6 28,1 26,9 35,9 44,9 41,5 38,2 18,0 13,5 18,0 18,2 Altre malattie respiratorie 24,4 11,1 12,2 5,6 14,6 18,0 12,3 7,9 7,9 18,0 25,8 16,8 27,2 XI Malattie dell apparato digerente 62,1 45,5 55,5 47,2 44,9 49,4 51,6 51,6 40,4 51,6 41,5 40,4 61,3 Cirrosi epatica e altre malattie croniche del fegato 36,6 20,0 18,9 23,6 19,1 16,8 18,0 10,1 14,6 18,0 11,2 7,9 20,4 Altre malattie dell apparato digerente 25,5 25,5 36,6 23,6 25,8 32,6 33,7 41,5 25,8 33,7 30,3 32,6 40,9 XII Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo 2,2 1,1 4,4 2,2 0,0 1,1 2,2 0,0 2,2 3,4 0,0 3,4 0,0 XIII Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto 10,0 11,1 13,3 4,5 10,1 7,9 4,5 6,7 3,4 4,5 11,2 7,9 6,8 connettivo XIV Malattie dell apparato genitourinario 13,3 16,6 15,5 15,7 15,7 15,7 9,0 6,7 15,7 19,1 22,5 24,7 15,9 Insufficienza renale 7,8 7,8 11,1 12,3 13,5 12,3 9,0 6,7 11,2 18,0 15,7 18,0 9,1 Altre mal.apparato genito-urinario 5,5 8,9 4,4 3,4 2,2 3,4 0,0 0,0 4,5 1,1 6,7 6,7 6,8 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 4,4 5,5 1,1 1,1 3,4 0,0 1,1 2,2 2,2 2,2 0,0 1,1 6,8 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 34,4 52,1 6,7 20,2 16,8 16,8 9,0 7,9 2,2 33,7 18,0 13,5 6,8 XIX Traumi 38,8 27,7 29,9 32,6 26,9 30,3 34,8 35,9 32,6 46,0 40,4 40,4 36,3 Totale per tutte le cause 1079,2 969,4 1055,9 1089,0 1135,0 1128,3 1124,9 1206,9 1144,0 1182,2 1190,0 1277,6 1155,6 Numero assoluto di morti * 81

82 Le Figure 1-7 illustrano la distribuzione dei tassi standardizzati di mortalità, per abitanti, dal 01/01/2007 al 30/06/2010, suddivisi per sesso, per tutte le cause (Figura 1) e per gruppi di patologie (Figure 2-7). La standardizzazione è stata effettuata con metodo diretto ed utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione dell Azienda ULSS dell ultimo censimento. Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >120 Figura 1 - Tassi di mortalità standardizzati*, per sesso e Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >100 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >130 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 82

83 Figura 2 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie dell apparato cardio-circolatorio, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >40 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >35 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >45 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 83

84 Figura 3 Tassi di mortalità standardizzati* per tumori, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >30 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >35 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >25 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 84

85 Figura 4 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie dell apparato respiratorio, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >10 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >9 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) <3,5 3, >10 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 85

86 Figura 5 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie del sistema nervoso, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >6 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) <2 2-3,5 3,6-5 >5 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) <2,5 2, ,5 >7,5 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 86

87 Figura 6 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie del sistema endocrino-metabolico, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) <2,5 2,5-5 5,6-7,5 >7,5 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >9 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < ,5 >8,5 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 87

88 Figura 7 Tassi di mortalità standardizzati* per traumi, per sesso e per Comune Azienda ULSS 18 - Periodo 01/01/ /06/2010 Totale Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >6 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >6 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x ab.) < >6 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 88

89 La mortalità evitabile In questa sezione viene analizzata la mortalità evitabile per stimare il numero di anni di vita persi (AVP) che potrebbero essere risparmiati attraverso l implementazione e l accettazione di possibili interventi preventivi. La mortalità evitabile rappresenta uno degli indicatori sentinella che può essere utilizzato nella valutazione dell efficacia pratica delle politiche sanitarie, in quanto in loro assenza la mortalità sarebbe determinata esclusivamente da fattori sociali, ambientali e genetici. I Servizi Sanitari intervengono al fine di modificare i determinanti negativi per la salute, per ridurne l azione e conseguentemente gli effetti. La mortalità evitabile si basa sull ipotesi che gli interventi sanitari abbiano la possibilità di evitare, quando applicati e in determinate fasce di età, gli eventi nella popolazione. Gli interventi sulle cause contrastabili sono classificati in 3 gruppi: Prevenzione, Diagnosi precoce e trattamento e Assistenza sanitaria. Per Prevenzione si intende l insieme di interventi che vengono effettuati per il controllo dei fattori di rischio, rappresentando il maggiore impegno delle strategie di sanità pubblica, ma anche quello più complesso in quanto intende agire su abitudini, stili di vita e comportamenti individuali. Nel secondo gruppo Diagnosi precoce e trattamento sono comprese le cause per cui c è evidenza scientifica una riduzione di mortalità attraverso attivazione di programmi di screening; infine al terzo gruppo Assistenza sanitaria appartengono le patologie per cui il miglioramento è legato alle prestazioni prettamente sanitarie. Premessa metodologica In questa analisi è stato calcolato il numero complessivo degli eventi potenzialmente evitabili nella popolazione assistita dall Azienda ULSS di Rovigo e i relativi anni di vita persi. Questi ultimi sono stati definiti come la sommatoria delle differenza tra l età media di morte della popolazione nello stesso periodo e l età reale alla morte di ciascun individuo. È stata inoltre calcolata la percentuale di tali morti sulle morti complessive per periodo. Si è deciso di iniziare l indagine a partire dal 1990 suddividendo il periodo in trienni. Per quanto riguarda le cause traumatiche la mancanza della causa violenta è stata sostituita dalla causa principale di morte, questo sicuramente comporta una distorsione del risultato. Il denominatore per il calcolo dei tassi è la popolazione censita nel 1991 e nel 2001 E necessario porre attenzione nella lettura dei dati per due motivi: per la scelta delle cause di morte considerate evitabili all interno dei vari settori di intervento e per le problematiche correlate alla bassa numerosità degli eventi, essendo tale analisi condotta a livello di un area territoriale delimitata che induce un elevata variabilità delle osservazioni. 89

90 Complessivamente nel periodo analizzato si sono verificate morti per cause evitabili (3.211 nel sesso maschile e in quello femminile). Si segnala un andamento in riduzione della frequenza degli eventi e della sommatoria degli anni di vita persa nei vari periodi in studio (Grafico 1). La mortalità evitabile rappresenta pertanto il 12,5% del totale (15,1% nel sesso maschile e 7,0% nel sesso femminile). L analisi nei trienni è evidenziata nel Grafico 2: si nota una costante riduzione della percentuale delle morti evitabili rispetto al totale delle morti nel tempo in entrambi i sessi. Nei maschi, le condizioni appartenenti al gruppo di cause di morte evitabili attraverso la Prevenzione sono quelle percentualmente più rappresentate. Al secondo posto per frequenza si collocano le cause del gruppo Assistenza sanitaria seguite da quelle evitabili attraverso la Diagnosi precoce e terapia. Nel sesso femminile si conferma il gruppo della Prevenzione al primo posto seguito al secondo posto dalle cause di morte del gruppo Diagnosi precoce, mentre quelle evitabili mediante un adeguata Assistenza sanitaria e attraverso le misure di igiene sono le meno frequenti. La differenza tra i due sessi può essere verosimilmente spiegata dal fatto che il secondo gruppo di cause comprende nel sesso femminile quelle neoplasie (carcinoma della mammella e il carcinoma uterino) che, pur avendo una riduzione nel tempo in termini di numerosità, presentano un ruolo rilevante nelle cause di mortalità evitabile per l intervento degli screening oncologici, messi in atto nelle Aziende Sanitarie ormai da parecchi anni. 90

91 Grafico 1 Distribuzione percentuale della mortalità evitabile rispetto alla mortalità generale per periodo - Azienda ULSS 18 91% 79% % 3% 5% 4% 1% 16% 91% 80% % 3% 5% 4% 1% 15% 92% 83% % 2% 5% 3% 1% 13% 92% 85% FEMMINE prevenzione diagnosi precoce assistenza altre cause 1% 93% 2% 5% % 88% 1% 12% MASCHI prevenzione diagnosi precoce assistenza altre cause 1% 2% 4% 2% 1% 9% 93% 87% % 2% 4% 3% 1% 9% 94% 90% % 1% 4% 2% 1% 7% 91

92 Grafico 2 Tassi di mortalità evitabile (per abitanti) per tipo, periodo e sesso Azienda ULSS FEMMINE Prevenzione Diagnosi precoce Assistenza 300 MASCHI Prevenzione Diagnosi precoce Assistenza Il Grafico 3 mostra l andamento dei tassi standardizzati di mortalità evitabile, riferito a residenti, per sesso. Il tasso standardizzato di mortalità evitabile per cause appartenenti al primo gruppo evidenzia in entrambi i sessi una costante riduzione, facendo presupporre un sostanziale miglioramento dell efficacia degli interventi di prevenzione attuati. Tale 92

93 andamento è meno evidente per le cause del gruppo assistenza sanitaria e diagnosi precoce. È da ricordare come dal 2007 vi sia stato il cambiamento del sistema di classificazione della mortalità con l introduzione dell ICD10 che potrebbe avere permesso una migliore classificazione dei casi di queste due gruppi. Per quanto attiene il dato relativo al numero assoluto di anni di vita potenziali persi (AVP), si evidenzia che complessivamente questi ammontano a anni di vita persi totali ( maschi e femmine). Dal confronto tra i due sessi, emerge che gli AVP sono quasi il doppio nei maschi rispetto alle femmine, con una differente distribuzione nei tre gruppi di cause di mortalità evitabile. Nel Grafico 4 è rappresentata la composizione percentuale degli AVP per gruppi di cause prevenibili per periodo di osservazione e sesso. Si registra un maggior frequenza di anni di vita potenziali persi per il primo gruppo di cause ( Prevenzione ), seguito dal gruppo Assistenza sanitaria e igiene, mentre i decessi per cause appartenenti al secondo gruppo ( Diagnosi precoce e terapia ) sono responsabili del minor numero di anni di vita potenziali persi. I tassi standardizzati di AVP (per ) evidenziano una riduzione costante per le cause di morte evitabile del gruppo della Prevenzione, analogamente a quanto riscontrato per i tassi di mortalità standardizzati, seguite da quelle appartenenti al secondo gruppo, mentre il minor numero di anni di vita potenziali persi è legato a cause appartenenti al terzo gruppo della classificazione. Nel sesso maschile si può osservare una diminuzione costante per il gruppo Prevenzione di cause evitabili, ma non per il gruppo Diagnosi precoce e Assistenza. Per il sesso femminile si osserva una riduzione per il gruppo Prevenzione e Assistenza nel corso del periodo, mentre il gruppo Diagnosi precoce ha un andamento relativamente costante. 93

94 Grafico 3 Distribuzione percentuale degli anni di vita persi, per periodo e sesso Azienda ULSS 18 FEMMINE prevenzione diagnosi precoce assistenza MASCHI prevenzione diagnosi precoce assistenza 94

95 Grafico 4 Tassi di Anni di Vita Persi (per abitanti), per periodo e sesso Azienda ULSS 18 95

96 Capitolo 2 Prevenzione collettiva e sanità pubblica 2.1 Il sistema di sorveglianza sugli stili di vita della popolazione Gli stili di vita secondo il Sistema di Sorveglianza PASSI Il PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia), progettato dal Ministero della Salute e dall Istituto Superiore di Sanità, è un sistema di sorveglianza epidemiologica che ha l obiettivo di effettuare un monitoraggio sullo stato di salute della popolazione adulta, attraverso la rilevazione sistematica e continua delle abitudini, degli stili di vita e dello stato di attuazione dei programmi di prevenzione che si stanno realizzando a livello locale e nazionale. Secondo l OMS, l 86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia sono da attribuire ad alcune patologie determinate da fattori di rischio modificabili. Le malattie hanno alla base due tipi di fattori di rischio: quelli non modificabili come l età, il sesso e la familiarità per una patologia, e quelli modificabili attraverso modifiche di non corretti stili di vita, legati principalmente ad un alimentazione con scarso consumo di frutta e verdura, al consumo di tabacco, all abuso di alcol e alla mancanza di attività fisica: questi fattori di rischio sono responsabili, da soli, del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa ed in Italia. La strategia messa in atto dal Ministero della Salute per contrastare le malattie non trasmissibili è, dal 2006, Guadagnare Salute-Rendere facili le scelte salutari un programma trasversale con azioni e attività di comunicazione al fine di consentire, nel breve periodo, ai cittadini di essere al centro delle scelte per la propria salute e, nel lungo periodo, di ridurre il carico delle malattie croniche sul sistema sanitario e sulla società. Il programma, partendo proprio dai 4 fattori di rischio modificabili e principali determinanti delle malattie croniche, identifica 4 aree tematiche e le conseguenti azioni di: promozione di comportamenti alimentari salutari (relativo al fattore di rischio scorretta alimentazione ), lotta al tabagismo (relativo al fattore di rischio fumo ), lotta all abuso di alcol (relativo al fattore di rischio alcol ), promozione dell attività fisica (relativo al fattore di rischio sedentarietà ). Gli indicatori di valutazione dedicati ai determinanti di salute, con particolare riferimento agli stili di vita, hanno come fonte unica da cui attingere informazioni il Sistema di Sorveglianza PASSI, attuato a livello nazionale, che utilizza come strumento un questionario, standardizzato e validato a livello nazionale ed internazionale, somministrato telefonicamente ad un campione statisticamente rappresentativo di popolazione residente, di età dai 18 ai 69 anni, estratto, con 96

97 campionamento proporzionale stratificato per sesso e classe d età, dagli iscritti all anagrafe sanitaria. Nell Azienda ULSS 18 questo sistema viene effettuato dal 2008 ed è coordinato dalla responsabile della SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa, che opera con quattro operatrici sanitare che effettuano le telefonate, e annulamente elabora i risultati delle interviste. L analisi dei risultati può essere utilizzata sia per realizzare interventi mirati alla prevenzione delle malattie croniche e alla promozione di uno stile di vita sano, sia per valutare successivamente gli interventi di salute pubblica. Inoltre, dato che questa indagine viene svolta anche a livello nazionale e regionale, sono possibili confronti in benchmarking sugli stili di vita dei residenti e sulle loro esperienze in termini di promozione della salute. Il Sistema di Sorveglianza PASSI indaga, oltre ad altri argomenti inerenti lo stato di salute considerati prioritari dal Piano Sanitario Nazionale, dal Piano Socio-sanitario Regionale e dai Piani Nazionale e Regionale della Prevenzione, anche i fattori di rischio compresi nelle 4 aree di Guadagnare Salute. I risultati dell indagine riportati sono riferiti all anno 2010, se non altrimenti specificato, sia per l ULSS 18, che per il Veneto e per il Pool di ULSS italiane. Percezione del proprio stato di salute La relazione tra salute e qualità di vita percepita a livello individuale è strettamente correlato ai tradizionali indicatori oggettivi di salute, quali la mortalità e la morbosità, e risulta inoltre correlato sia alla presenza delle più frequenti malattie croniche sia ai loro fattori di rischio (per esempio sovrappeso, fumo, inattività fisica). Dalle interviste effettuate nel 2010 emerge che il 62% del campione di popolazione dell ULSS 18 ritiene buona/molto buona la propria condizione di salute (nel 2009 la percentuale era del 64%). In particolare, si dichiarano più soddisfatti della propria salute: i più giovani, gli uomini, le persone con un livello di istruzione più alto, coloro che non dichiarano difficoltà economiche, chi non presenta condizioni patologiche croniche severe. In Veneto il 71% riteneva buona/molto buona la propria condizione di salute (nel 2009 era il 69%); a livello nazionale la percentuale era del 68%. 97

98 Stili di Vita Fumo di sigaretta Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio per l insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative, in particolare a carico dell apparato respiratorio e cardiovascolare ed è il maggiore fattore di rischio evitabile di morte prematura. A seconda del metodo usato, si stima che fra i 70 e gli 80 mila decessi all anno, in Italia, siano attribuibili all abitudine al fumo con oltre un milione di anni di vita potenziale persi. Il fumo di sigaretta continua a rappresentare un fenomeno diffuso, anche se negli ultimi 40 anni la percentuale di fumatori negli uomini si è progressivamente ridotta, mentre è cresciuta tra le donne, fino a raggiungere in alcune Regioni valori paragonabili nei due sessi. È inoltre in aumento la percentuale di giovani che fumano. Nell ULSS 18, il 21% dei soggetti si dichiara fumatore ; i forti fumatori (almeno 20 sigarette al dì) sono il 2% (Veneto 4%). Gli ex fumatori sono il 22% e il 57% risulta non fumatore. Nel Grafico 1 si riporta il confronto tra ULSS 18, Regione Veneto e Pool ULSS nazionale. Tra gli intervistati, i fumatori sono il 23% di sesso maschile uomini contro il 19% di sesso femminile; il 23% sono di età anni, il 15% di età aa, il 29% di aa e il 17% di aa; hanno prevalentemente un livello di istruzione medio/basso e difficoltà economiche. Gli ex-fumatori (22%) sono prevalentemente uomini (32% vs 12% delle donne), delle classi di età più avanzata (classe di età il 31%, aa il 22%, aa il 10% e aa 4%), livello di istruzione basso (25% vs 19%) e con difficoltà economiche (24% vs 20%). Grafico 1- Abitudine al fumo Pool ASL nazionale-veneto-asl 18 - Anno 2010 Fumatori Ex fumatori Non fumatori 21% 24% 28% 22% 22% 18% 57% 54% 53% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% POOL ASL NAZIONALE REGIONE VENETO ASL ROVIGO 98

99 Il 34% delle persone ha tentato di smettere di fumare nell ultimo anno (Veneto 45%; Pool ULSS nazionale 40%): l 85% ha fallito, mentre per il 5% il tentativo è riuscito (Veneto 86% e 6%; Pool ULSS nazionale 83% e 8%). Chi ha smesso, nel 95% dei casi ha smesso da solo (Veneto 94%; Pool ULSS nazionale 94%). I medici e gli altri operatori sanitari rivestono un ruolo importante nell informare gli assistiti circa i rischi del fumo. Nell ULSS 18, il 44% degli intervistati che si sono rivolti ad un medico od operatore sanitario nell ultimo anno dichiara di aver ricevuto domande sulla propria abitudine al fumo (Veneto 43%; Pool ULSS nazionale 41%), mentre al 57% dei fumatori è stato consigliato di smettere di fumare (Veneto 54%-Pool ULSS nazionale 52%). Per quanto riguarda l esposizione a fumo passivo, l 86% degli intervistati dichiara che nella propria abitazione non si fuma, tale percentuale sale al 97% se in casa ci sono minori di 14 anni (Veneto 89% e Pool ULSS nazionale 76% e 83% se ci sono minori di 14 anni). Il 94% degli intervistati riferisce che il divieto di fumo nei luoghi pubblici è sempre/quasi sempre rispettato (conformemente alla legge) (Veneto 95%, Pool ULSS nazionale 87%). Sul luogo di lavoro i lavoratori che ritengono che la legge sul divieto di fumo sia rispettata sempre o quasi sempre sono il 93% (Veneto 93%, Pool ULSS nazionale 89%). Nel Grafico 2 vengono visualizzati i risultati sopra riportati. Grafico 2 - Divieto di fumo in casa e rispetto del divieto di fumo nei luoghi pubblici e luoghi di lavoro Pool ASL nazionale-veneto-asl 18 - Anno 2010 Rispetto divieto fumo nei luoghi pubblici Rispetto divieto fumo sul luogo di lavoro Divieto di fumo in casa 76% 95% 95% 87% 93% 93% 89% 86% 89% 0% 20% 40% 60% 80% 100% POOL ASL PASSI REGIONE VENETO ASL ROVIGO 99

100 Consumo di alcol Nell ambito della promozione di stili di vita sani, il consumo di alcol ha assunto un importanza sempre maggiore, perché l alcol non solo è associato a numerose malattie (cirrosi del fegato, diabete mellito, malattie neuropsichiatriche, problemi di salute materno-infantile, tumori, ), ma il consumo di alcol facilita incidenti stradali, comportamenti sessuali a rischio, infortuni sul lavoro, episodi di violenza e il fenomeno della dipendenza. Il danno causato dall'alcol, oltre che al bevitore, può estendersi quindi alle famiglie e alla collettività, gravando sull'intera società. Anche l impatto economico è notevole: si stima che i costi indotti dal consumo di alcol, nei Paesi ad alto e medio reddito, ammontino a più dell 1% del Prodotto Interno Lordo. Il consumo di alcol, i danni alcol-correlati e la dipendenza da alcol fanno parte di un continuum e il rischio cresce con l aumento delle quantità bevute. Non è quindi possibile stabilire limiti prefissati o un effetto soglia, quindi per definire il consumo moderato, le istituzioni sanitarie internazionali e nazionali hanno individuato e aggiornano continuamente i livelli di consumo sotto i quali i rischi per la salute non sono rilevabili. La soglia del consumo moderato, adottata da PASSI è pari a 2 unità alcoliche per gli uomini e 1 unità per le donne bevute in media al giorno: al di sopra di questo limite, il consumo di alcol è considerato in eccesso. Una unità alcolica corrisponde ad una lattina di birra, un bicchiere di vino o un bicchierino di liquore. In base ai limiti definiti del consumo moderato, alla media di unità di bevanda alcolica consumate al giorno, allo schema e alla frequenza del consumo, coloro che assumono bevande alcoliche in eccesso e quindi definiti bevitori a rischio per le conseguenze sfavorevoli dell alcol, sono: forti bevitori cioè gli uomini che bevono più di 2 unità alcoliche al giorno e le donne che bevono più di 1 unità, secondo la nuova classificazione dell Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN) chi beve che solo o prevalentemente fuori pasto binge drinking cioè chi beve in una singola occasione almeno 1 volta al mese 6 o più unità di bevande alcoliche. Nel 2010 nell ULSS 18, il 57% della popolazione tra i 18 e 69 anni riferisce di essere bevitore ossia di aver consumato, nell ultimo mese, almeno un unità di bevanda alcolica (Veneto 66%; Pool ULSS nazionale 55%). I bevitori binge nell ULSS 18 sono risultati l 8% (Veneto 12%, Pool ULSS nazionale 9%); questa modalità di assunzione di alcol è molto pericolosa soprattutto per gli effetti alla guida. La frequenza risulta di 3 volte maggiore nella classe di età anni (27%) rispetto alle classi e aa e addirittura di 7 volte rispetto ai 50-69enni. In conseguenza alla modifica delle quantità di alcol nella definizione di bevitore binge, circa il 21% della popolazione dell ULSS 18 risulta avere abitudini di consumo a rischio (Veneto 26%, Pool ULSS nazionale 19%). Anche i bevitori a 100

101 rischio sono soprattutto presenti nella classe di età anni (62%) contro il 19% dei aa, 15% dei aa e il 18% dei aa. Nel 2010 i forti bevitori (consumatori anche in un a singola occasione di 2 o più unità alcoliche per gli uomini e 1 o più per le donne) e i bevitori fuori pasto sono rispettivamente l 11% e il 9% (Veneto 11% e 12%, Pool ULSS nazionale 9% e 8%). Nel Grafico 3 si evidenziano i dati riportati. Gli operatori sanitari sembrano informarsi solo sporadicamente sulle abitudini dei loro pazienti in relazione all alcol: il 20% delle persone dell ULSS 18 riferisce che un medico o un altro operatore sanitario si è informato sul consumo di alcol (Veneto 26%, Pool ULSS nazionale 15%). Grafico 3 - Consumo di alcol Pool ASL nazionale-regione Veneto-ASL 18 - Anno 2010 BEVITORI CONSUMATORI A RISCHIO bevitori binge bevitori fuori pasto forti bevitori 8% 12% 9% 9% 12% 8% 11% 11% 9% 21% 26% 19% 57% 55% 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% POOL ASL NAZIONALE REGIONE VENETO ASL ROVIGO Situazione nutrizionale e abitudini alimentari La situazione nutrizionale di una popolazione è un determinante importante delle sue condizioni di salute: l eccesso di peso, favorendo l insorgenza o l aggravamento di patologie preesistenti, riduce la durata della vita e ne peggiora la qualità. In Italia, come nella gran parte dei Paesi a medio e alto reddito, l eccesso ponderale è uno dei principali fattori che sostengono l aumento delle malattie croniche non trasmissibili. Per questo, si stanno compiendo molti sforzi per monitorare l andamento dell eccesso ponderale nei bambini, negli adulti e nella terza età. PASSI misura la prevalenza di obesità mediante l Indice di massa corporea (IMC- Body Mass Index, Bmi) calcolato in base a dati riferiti di altezza e peso. Generalmente i dati riferiti, quando confrontati con quelli misurati, producono una 101

102 sottostima della prevalenza di sovrappeso e obesità. Nella maggior parte degli studi questa sottostima è maggiore tra le donne e nelle persone sopra i 65 anni. Secondo l OMS, lo scarso consumo di frutta e verdura è responsabile, in tutto il mondo, di circa il 31% della malattia coronarica e di circa l 11% dell ictus cerebrale. Se ogni cittadino dell Unione Europea consumasse 600 grammi di frutta e verdura al giorno, si eviterebbero più di morti all anno per malattie cardiovascolari. La soglia di 400 grammi al giorno, corrispondente a circa 5 porzioni di frutta e verdura, è la quantità minima consigliata. Le Linee Guida per una sana alimentazione italiana, emanate dall Istituto Nazionale di Ricerca per l Alimentazione e la Nutrizione (INRAN), sottolineano che adeguate quantità di frutta e verdura, oltre a proteggere da malattie cardiovascolari, neoplastiche, respiratorie (asma e bronchiti), cataratta e stipsi, assicurano un rilevante apporto di carboidrati complessi, nutrienti (vitamine, minerali, acidi organici), sostanze protettive antiossidanti e consentono di ridurre la densità energetica della dieta, grazie al fatto che questi alimenti danno una sensazione di sazietà. In accordo con le linee guida, che raccomandano di consumare almeno 5 porzioni al giorno di frutta, insalata o ortaggi, PASSI misura il consumo di questi alimenti. Nell ULSS 18, il 46% dei soggetti tra 18 e 69 anni risulta in eccesso ponderale (34% sovrappeso e 12% obesi) (Veneto 40%, Pool ULSS nazionale 42%) (Grafico 4). L eccesso ponderale è più frequente, sia nell ULSS 18 che a livello nazionale, tra le persone di sesso maschile, nella classe di età anni, con bassa scolarità e con difficoltà economiche. Il 55% delle persone in eccesso ponderale ha ricevuto il consiglio da parte di un sanitario di dimagrire (Pool ULSS nazionale 52%), mentre il 43% ha ricevuto il consiglio di fare attività fisica (Pool ULSS nazionale 39%). Il 19% dei soggetti in eccesso ponderale sta seguendo una dieta per mantenere o perdere peso ed il 28% di questi sta facendo dieta su consiglio del medico (Pool ULSS nazionale 25% e 38%). Per quanto riguarda il consumo di frutta e verdura, il 99% degli intervistati ha dichiarato di mangiare frutta e verdura almeno una volta al giorno (Pool ULSS nazionale 97%). Tra questi, il 42% ha riferito di mangiarne 3-4 porzioni (Pool ULSS nazionale 39%), ma solo l 8% aderisce alle raccomandazioni internazionali consumandone cinque volte al giorno (Veneto 13%, Pool ULSS nazionale 10%) (Grafico 4). 102

103 Grafico 4 - Eccesso ponderale e consumo di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno Pool ASL nazionale-regione Veneto-ASL 18 - Anno 2010 consumo di frutta e verdura "five a day" 8% 13% 10% eccesso ponderale 40% 42% 46% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% POOL ASL NAZIONALE REGIONE VENETO ASL ROVIGO Attività fisica L attività fisica svolta con regolarità induce numerosi benefici per la salute, aumenta il benessere psicologico e previene una morte prematura. In particolare, chi pratica regolarmente l attività fisica riduce significativamente il rischio di avere problemi di: ipertensione, malattie cardiovascolari (malattie coronariche e ictus cerebrale), diabete tipo 2, osteoporosi, depressione, traumi da caduta degli anziani, alcuni tipi di cancro, come quello del colon retto, del seno e dell endometrio (ma esistono prove, seppure ancora incomplete, di una riduzione del rischio anche di cancro del polmone e della prostata). Nell ULSS 18 il 39% del campione di intervistati risulta completamente sedentario: tale percentuale risulta molto superiore sia alla media regionale (23%) che nazionale (Pool ULSS nazionale 31%). La sedentarietà aumenta all aumentare dell età ed è più frequente nelle persone che hanno il minor grado di istruzione e molte difficoltà economiche. Nell ULSS 18 risulta essere sedentario il 33% degli ipertesi mentre tra le persone in eccesso ponderale lo è il 41%. Nel 33% dei casi i medici o altri operatori sanitari hanno chiesto se i propri assistiti svolgessero attività fisica (Veneto 37%, Pool ULSS nazionale 31%) e il 39% ha consigliato di svolgere attività fisica regolare (Pool ULSS nazionale 32%). Il Grafico 5 riassume i dati su riportati. 103

104 Grafico 5 - Sedentari e attenzione degli operatori sanitari Pool ASL nazionale-regione Veneto-ASL 18 - Anno 2010 sedentari 23% 31% 39% un operatore sanitario ha chesto se svolgono attifvità fisica 33% 37% 31% 0% 10% 20% 30% 40% 50% POOL ASL NAZIONALE REGIONE VENETO ASL ROVIGO Rischio cardiovascolare I fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari sono numerosi: ipertensione arteriosa, fumo di tabacco, ipercolesterolemia, diabete, sovrappeso/obesità, sedentarietà, alimentazione (in modo positivo: consumo di frutta, verdura e pesce; in modo negativo: eccessivo contenuto di sale, grassi saturi e idrogenati ecc). Oltre agli stili di vita, rivestono un ruolo rilevante nella genesi delle malattie cardiovascolari altri fattori come depressione, basso livello socioeconomico, condizioni di stress cronico legate a marginalità e isolamento sociale. La percentuale di soggetti che riferiscono di aver effettuato almeno un controllo pressorio negli ultimi 2 anni è pari al 79% (Veneto 85%, Pool ULSS nazionale 83%). La percentuale stimata di soggetti ipertesi, è pari al 22% (dato regionale 20%, nazionale 20%). La percentuale di soggetti che riferiscono di aver effettuato la misurazione del colesterolo almeno una volta nella vita è il 83% (Veneto 80%, Pool ULSS nazionale 79%). La percentuale di soggetti che riferiscono una ipercolesterolemia è del 24% (Veneto 27%, Pool ULSS nazionale 24%). Nell ULSS 18, sono in trattamento farmacologico l 82% degli ipertesi e il 26% degli ipercolesterolemici. Inoltre, al 78% degli ipertesi è stato consigliato di ridurre il consumo di sale, al 76% di tenere sotto controllo il peso e all 84% di praticare attività fisica; mentre al 66% dei soggetti con ipercolesterolemia è stato consigliato di perdere peso, all 82% di svolgere attività fisica e al 60% di consumare più frutta e verdura. La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi che il medico può utilizzare per stimare la probabilità, in termini assoluti, che ha il proprio paziente, con 35 anni di età o più, di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) 104

105 nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei importanti fattori di rischio, facilmente rilevabili: due non modificabili (sesso ed età), e quattro modificabili (diabete, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia). Nell ULSS 18 la carta del rischio cardiovascolare è ancora scarsamente utilizzata da parte dei medici: solo il 18% degli ultra35enni intervistati riferisce di aver avuto una valutazione del rischio cardiovascolare con questo strumento. Nel Veneto e nel pool di ULSS nazionale questa percentuale è molto inferiore: 7% degli intervistati di età anni, senza patologie cardiovascolari, ha dichiarato che gli è stato misurato il rischio cardiovascolare, mediante carta o punteggio individuale. Fattori di rischio multipli La compresenza di più fattori di rischio cardiovascolare in una persona può determinare un impatto sullo stato di salute particolarmente grave. È perciò importante valutare nella popolazione non solo la diffusione dei singoli fattori, ma anche i diversi profili di rischio multifattoriali. La frequente compresenza di questi fattori (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, sedentarietà, fumo, eccesso ponderale, scarso consumo di frutta e verdura), vista la larga diffusione nella popolazione, è in parte dovuta a un'associazione casuale, ma soprattutto è dovuta all interazione di queste condizioni e al loro potenziamento reciproco. Per esempio, l'insorgenza del diabete è favorita dal peso eccessivo, dalla sedentarietà, da una dieta inappropriata; l'ipertensione è associata all'eccesso di peso, all'inattività fisica, a un ridotto consumo di frutta e verdura; ecc.. Nella Tabella 1 e nel Grafico 1 sono elencati alcuni fattori di rischio cardiovascolare rilevati con il Sistema di Sorveglianza PASSI nella popolazione dell ULSS di Rovigo, della Regione Veneto e delle ULSS partecipanti a livello nazionale. Tabella 1 - Fattori di rischio cardiovascolari rilevati con PASSI ULSS 18 e Pool ULSS nazionale - Anno 2010 Azienda ULSS 18 Regione Veneto Pool ULSS nazionale Fumo 21% 24% 28% Eccesso ponderale (IMC > 25) 46% 40% 42% Meno di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno 92% 87% 90% Sedentarietà 39% 23% 30% Ipertensione arteriosa 22% 20% 20% Ipercolesterolemia 24% 27% 24% 105

106 Grafico 1 -Fattori di rischio cardiovascolari rilevati con PASSI Azienda ULSS 18- Regione Veneto-Pool ASL Nazionale - Anno 2010 Fumo 28% 24% 21% Eccesso ponderale (IMC > 25) 42% 40% 46% Meno di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno 90% 87% 92% Sedentarietà 30% 23% 39% Ipertensione arteriosa 20% 20% 22% Ipercolesterolemia 24% 27% 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ULSS 18 Regione Veneto Pool ULSS nazionale 106

107 2.2 La sorveglianza e la prevenzione delle malattie infettive Le malattie infettive Il sistema di notifica delle malattie infettive è un importante strumento per monitorare la presenza sul territorio di malattie infettive e diffusive. Tale sistema si basa sulla segnalazione che il primo medico che fa diagnosi ha l obbligo di effettuare ed ha obbiettivi sia di tipo epidemiologico, ma in taluni casi di tipo preventivo vale a dire per evitare il contagio di altri soggetti. Nell Azienda ULSS 18 la sensibilità dei medici ospedalieri e del territorio ha portato nel corso degli anni ad un miglioramento della rilevazione dei casi di malattie infettive, che per alcune di esse può essere un indicatore indiretto dell efficacia delle vaccinazioni, in particolare nei bambini. Dal confronto con gli anni precedenti si può rilevare una diminuzione dei casi notificati di Varicella, questo probabilmente per effetto della vaccinazione che ormai da qualche anno viene proposta a tutti i nuovi nati. Si sono rilevati ancora casi di Epatite A nelle prime fasi dell anno, che interessano per lo più la popolazione immigrata. Questo dato ha indirizzato le scelte vaccinali con la proposta, a far data dal 2010, della vaccinazione antiepatite A, a tutti i nuovi nati appartenenti a nazionalità tunisina/marocchina/albanese. Anche la Scabbia si mantiene endemica sul territorio, con un numero di focolai pressoché costante. Lo stesso si può dire per i focolai di Pediculosi. Per quanto attiene la Tubercolosi, si è rilevata una lieve diminuzione del numero di casi, che, per altro, riguardano per lo più popolazione immigrata. Per quanto attiene la West Nile, mentre nel 2009 si sono riscontrati più casi di malattia, nel 2010 c è stata una sola rilevazione di febbre da West Nile, ed un caso di Encefalite di importazione. Si è altresì riscontrata la ricomparsa del Morbillo che ha interessato per lo più la popolazione over 20, in linea con i dati nazionali e regionali. L alta copertura che si riscontra nella popolazione pediatrica si è dimostrato protettiva in tali fasce d età. Nella Tabella 1 (F.= focolaio epidemico) vengono riportate le notifiche di malattie infettive nel corso degli anni dal 2004 al 2010, relative ai residenti dell Azienda ULSS

108 Tabella 1 Malattie infettive notificate di residenti nell Azienda ULSS 18 - Anni Scarlattina Salmonellosi Altre enteriti Campilobatteriosi Varicella Pertosse Rosolia Morbillo Meningite batterica Parotite Sifilide/blenorragia Epatite A Epatite B Epatite C Legionella TBC polmonare TBC altre Malaria Scabbia 30+1 F.* 32+8 F*. 6+2 F.* Pediculosi casi sporadici F.* F.* Mononucleosi Giardiasi Tetano Botulino Sepsi meningococcica Sepsi pneumococcica Meningoencefalite virale Eritema infettivo 42 3 Herpes 0 1 Influenza 1 11 Mollusco contagioso 1 2 West Nile 1 5 Listeriosi 0 1 Tossinfezione alimentare 4 Creutzfeld Jacob 1 Schisostomiasi 1 VI Malattia 1 Parassitosi intestinali 1 Totale

109 Le vaccinazioni Per quanto attiene le vaccinazioni, si può osservare un trend in continua crescita con risultati, in termine sia di dosi di vaccino somministrate che di copertura vaccinale, in miglioramento. Questa è la conseguenza di una revisione continua dell organizzazione, con sperimentazione di nuove scelte che riguardano sia il personale che le strategie vaccinali (Tabelle 2 e 3). L aumento delle coperture è in parte legato alla intensa attività di catch-up telefonico, con un grosso impegno da parte del personale sanitario nel contattare telefonicamente l utenza per capire quali siano le cause della mancata adesione alla proposta vaccinale e la riproposizione di nuovo appuntamento. Spesso vengono utilizzate le occasioni opportune, quali la vaccinazione di fratelli, per proporre le vaccinazioni mancanti. E stato, inoltre, inserito nei protocolli aziendali con i Pediatri di Libera Scelta il recupero da parte dei PLS stessi, cui vengono periodicamente segnalati dal Servizio Vaccinale gli inadempienti/ritardatari per capire quali siano le cause del ritardo/mancata partecipazione affinché sollecitino l adesione ai protocolli vaccinali. Si evidenzia, nonostante la dismissione dell obbligo vaccinale, che non ci sono state modifiche nella percentuale di adesione alle vaccinazioni proposte, a dimostrazione che l adesione non è strettamente correlata all obbligatorietà della vaccinazione, bensì ad un processo di convincimento sull utilità dei vaccini, riconducibile all intenso lavoro di councelling prevaccinale effettuato dai Servizi Vaccinali e dai PLS. Stretta collaborazione con i PLS con un monitoraggio costante della situazione del territorio con continui feed-back ai PLS, impegno costante del Servizio con coinvolgimento diretto dell utenza contattata telefonicamente per capire le motivazione dell assenza alla convocazione, attenzione ai timori rappresentati dai genitori cercando di superare le titubanze dimostrate, ricorrendo anche alla somministrazione del singolo vaccino per evitare le cosomministrazioni, tutto ciò ha determinato un buon rapporto con i genitori che non si sentono costretti a vaccinare ma sono aiutati nel percorso della decisione. Dal 2010 è iniziata, inoltre, una campagna di vaccinazione antiepatite A dei bambini originari dei paesi del Nord Africa che, negli anni precedenti, avevano contribuito alla realizzazione di un cluster di malattia in ambito scolastico/familiare, rendendo necessari interventi di educazione/vaccinazione su intere popolazioni scolastiche, in tempi ristretti. Da quando è stata adottata questa strategia, in stretta collaborazione dei PLS, con produzione di manifesti multilingue posizionati negli ambulatori pediatrici e vaccinali, non si sono più registrati casi di malattia in popolazione immigrata. 109

110 Tabella 2 Dosi di vaccino somministrate Azienda ULSS 18 Anni Vaccino dosi 2009 dosi 2010 DTP-Hib-EpB-Salk DTP-EpB-Salk 0 DTP-Hib-Salk 1 3 DTP-Salk DTP-Epatite B DTP DT - Epatite B DT o Td Tetano IPV-Salk OPV - Sabin 0 Hib Epatite B Pertosse 0 TBE-antiencefalite da zecche 0 4 MPR Epatite A + Epatite B Parotite 0 1 Rosolia 13 6 Tifo orale Tifo parenterale Meningococco polisaccaridico quadrivalente Pneumococco 23 valente Pneumococco eptavalente Rabbia (pre e post esposizione) 0 6 BCG 0 Febbre gialla Colera Varicella altri vaccini Antirotavirus 0 3 HPV Difterite 2 3 Epatite A MPR-VAR Meningite c H1N Totale

111 Tabella 3 - Attività vaccinale Coperture coorte nati nell'anno 2008 Vaccino Cicli vaccinali completati al 31 dicembre 2010 N bambini - coorte 2008: Presenti: Antipolio (a) ,48% DT (a) 32 DTP (a) Antiepatite B (a) Morbillo (b) 6 MPR (b) ,44% MPRV (b) 942 Hib (a) (a) Ciclo vaccinale di base completo = 3 dosi (b) Ciclo vaccinale di base completo = 1 dose 111

112 2.3 La sorveglianza e la prevenzione nutrizionale Principali risultati tratti dalla Relazione OKkio alla SALUTE Indagine 2010-Azienda ULSS 18 SOS Dpt Igiene Alimenti e Nutrizione L obesità dei bambini è la dimostrazione più lampante della forza delle influenze ambientali e dell insuccesso delle strategie di prevenzione tradizionale basate solo sull educazione alla salute; i bambini sono di gran lunga più ricettivi ai messaggi commerciali che alle raccomandazioni degli insegnanti o degli operatori sanitari. Inoltre, i decisori politici dovrebbero osservare che l obesità deriva (anche) dalle differenze sociali e ne è al contempo la causa. I gruppi socialmente vulnerabili sono più colpiti dall obesità, perché vivono in zone che non facilitano il trasporto attivo e lo svago, hanno minore accesso all educazione e alle informazioni su stili di vita e salute e i cibi più economici hanno scarsa densità nutrizionale ed elevata densità energetica. (Tratto da La sfida dell obesità nella Regione Europea dell OMS e le strategie di risposta, 2007) Il problema dell obesità e del sovrappeso nei bambini ha acquisito negli ultimi anni un importanza crescente, sia per le implicazioni dirette sulla salute del bambino, sia perché tali stati rappresentano un fattore di rischio per l insorgenza di patologie cronico degenerative in età adulta. Inoltre, l obesità ed il sovrappeso in età evolutiva tendono a persistere in età adulta e a favorire lo sviluppo di gravi patologie, quali le malattie cardio-cerebro-vascolari, il diabete tipo 2 ed alcuni tumori ( patologie del benessere ). Negli ultimi 25 anni la prevalenza dell obesità nei bambini è triplicata e la linea di tendenza è in continuo aumento. Accurate analisi dei costi della patologia e delle sue onerose conseguenze, sia considerando il danno sulla salute che l investimento di risorse, hanno indotto l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a parlare oramai di epidemia di obesità e a definire la prevenzione dell obesità come un obiettivo prioritario di salute pubblica. Anche in Italia negli ultimi anni si è assistito, in particolare nell Italia meridionale, ma anche nel Veneto, ad un incremento nella popolazione infantile della prevalenza di sovrappeso ed obesità, dovuto principalmente al diffondersi di un modello alimentare scorretto e ad uno stile di vita troppo sedentario. La sorveglianza nutrizionale in età pediatrica ha come scopo, oltre a quello di conoscere in questa fascia d età la diffusione dell eccesso ponderale, di seguirne l evoluzione nel tempo e di rilevare le abitudini alimentari e motorie, anche quello di definire gli obiettivi delle suddette attività di prevenzione ed educazione alla salute e di valutarne l efficacia nel tempo. Al fine di definire e implementare un sistema di raccolta dati nazionale sullo stato ponderale e sui comportamenti associati allo sviluppo di malattie cronicodegenerative nei giovani, il Ministero della Salute/CCM e le Regioni nel 2007 hanno affidato al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione 112

113 della Salute (CNESPS) dell Istituto Superiore di Sanità (ISS) il coordinamento del progetto Sistema di indagini sui rischi comportamentali in età 6-17 anni che ha sviluppato, tra le diverse attività, l iniziativa OKkio alla SALUTE-Promozione della salute e della crescita sana dei bambini della scuola primaria. Il progetto è collegato al programma europeo Guadagnare salute-rendere facili le scelte salutari (recepito in Italia con DPCM del 4 maggio 2007) e al Piano Nazionale della Prevenzione. Scopo di OKkio alla SALUTE è definire un sistema di monitoraggio dello stato ponderale, delle abitudini alimentari e dell attività fisica nei bambini delle scuole primarie (6-10 anni) in grado di fornire dati epidemiologici accurati e confrontabili tra le diverse realtà regionali e locali. Anche la SOS Dpt Igiene Alimenti e Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione dell Azienda ULSS 18 ha preso parte alla seconda edizione dello studio di sorveglianza nutrizionale OKkio alla Salute promosso dal Ministero della Salute insieme con il Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca e coordinato dall Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Regioni tra cui il Veneto. Nel report vengono presentati i principali risultati di OKkio alla SALUTE relativi all Azienda ULSS 18, indagine conclusa nel mese di giugno Per i risultati nazionali e regionali della prima e seconda raccolta di Okkio alla SALUTE consultare i siti internet: Descrizione della popolazione Nell Azienda ULSS 18 hanno partecipato all indagine il 100% delle scuole ed il 100% delle classi sulle 20 scuole e sulle 23 classi campionate. La misura della risposta delle famiglie, ovvero la percentuale di bambini/famiglie che ha partecipato all indagine, è un importante indicatore di processo. Una percentuale molto alta, oltre a garantire la rappresentatività del campione, dimostra l efficacia delle fasi preparatorie dell indagine, mentre una risposta bassa, a causa non solo di un alto numero di rifiuti ma anche di assenti, maggiore di quanto ci si attenderebbe in una normale giornata di scuola, potrebbe far sospettare una scelta delle famiglie dettata, per esempio, dalla necessità di proteggere i bambini sovrappeso/obesi. In questo caso, il campione di bambini delle classi selezionate potrebbe non essere sufficientemente rappresentativo dell insieme di tutte le classi della ULSS, in quanto la prevalenza di obesità riscontrata nei bambini del campione potrebbe essere significativamente diversa da quella degli assenti. Nell ULSS 18 si è avuto il 95,6% dei consensi e di questi il 90,2% di presenti all indagine. Solo il 4% dei genitori ha inviato il rifiuto per la misurazione dei propri figli, valore simile a quello nazionale (3%). La bassa percentuale di assenti tra i consensi rassicura, al pari del favorevole dato sui rifiuti, sull attiva e convinta partecipazione dei bambini e dei genitori. 113

114 I bambini ai quali è stato possibile somministrare il questionario e di cui sono stati rilevati peso e altezza sono stati il 90% degli iscritti negli elenchi delle classi, una rappresentatività del campione molto soddisfacente. Hanno risposto al questionario dei genitori, l 83% delle famiglie dei 410 bambini iscritti. Il numero di bambini misurati è risultato più basso, perché alcuni erano assenti il giorno dell indagine o perché i genitori hanno riempito il questionario, ma hanno negato la partecipazione del figlio. La proporzione di maschi e di femmine nel campione è risultata simile e la grande maggioranza dei bambini aveva fra 8 e 9 anni, con una media di 8 anni e 10 mesi. La scolarità dei genitori, usata come indicatore socio-economico della famiglia, è associata in molti studi allo stato di salute del bambino. Il questionario è stato compilato più spesso dalla madre del bambino (86,1%), meno frequentemente dal padre (12,4%) o da altra persona (1,2%). La maggior parte delle madri che ha risposto al questionario ha un titolo di studio di scuola superiore (51,4%), il 38,5% lavora a tempo pieno e il 30,2% part-time, il 13,7% è di nazionalità straniera. Stato ponderale Tra i bambini dell ULSS 18, l 11,2% risulta obeso (IC95% 8,3%-14,9%), il 26% sovrappeso (22,5%-29,8%), il 62% normopeso (57,1%-65,7%) e l 1,4% sottopeso (0,1%-3,2%). Complessivamente il 37% dei bambini presenta un eccesso ponderale, che comprende sia sovrappeso che obesità. Stato ponderale dei bambini di 8 e 9 anni per caratteristiche demografiche del bambino e della madre (%) Azienda ULSS 18 (n=327) Caratteristiche Normo/ sottopeso Sovrappeso Obeso Età 8 anni 60,6 27,9 11,5 9 anni 66,7 22,7 10,6 Sesso maschi 61,5 24,1 14,4 femmine 64,1 27,7 8,15 Istruzione della madre Nessuna, elementare, media 58,8 31,1 10,1 Superiore 65,0 21,9 13,1 Laurea 71,0 21,1 7,9 114

115 Percentuale bambini Stato ponderale dei bambini di 8 e 9 anni (%) Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesi In alcuni studi, il sesso, la zona geografica di abitazione, il livello di scolarità e lo stato ponderale dei genitori sono associati alla situazione di sovrappeso o obesità del bambino. Nell ULSS 18 le prevalenze di obesità e di sovrappeso sono simili tra i bambini di 8 e quelli di 9 anni, mentre la prevalenza di obesità tende ad essere leggermente superiore nei maschi rispetto alle femmine (differenza non statisticamente significativa). Non si rilevano differenze statisticamente significative nella prevalenza di obesità dei bambini rispetto al titolo di studio della madre. Stato ponderale nei bambini rispetto a quello dei genitori % sotto-normopeso sovrappeso obeso Entrambi sottonormopeso almeno un genitore in sovrappeso almeno un genitore obeso Stato ponderale dei genitori È stato confrontato l IMC del bambino rispetto a quello dei genitori ed è stato valutato, in particolare, l eccesso di peso del bambino quando almeno uno dei genitori risulta essere sovrappeso o obeso. Dai dati autoriferiti dai genitori emerge che, nella regione Veneto, il 21% delle madri è in sovrappeso e il 7% è obeso; i padri, invece, sono nel 49% sovrappeso e 9% obesi. Quando almeno uno dei due genitori è in sovrappeso, il 26% dei bambini risulta in sovrappeso e il 13% obeso. Quando almeno un genitore è obeso, il 35% dei bambini è in sovrappeso e il 23% obeso. 115

116 Per un confronto Prevalenza di bambini sotto-normopeso Prevalenza di bambini sovrappeso Prevalenza di bambini obesi Mediana di IMC nella popolazione in studio Valore assunto usando mediana di riferimento* Valore ULSS 2010 Valore regionale 2010 Valore nazionale % 62% 72% 66% 11% 26% 21% 23% 5% 11% 7% 11% 15% 17% 17% 17,4 * Per ottenere un valore di riferimento con cui confrontare la prevalenza di sovrappeso e obesità della popolazione in studio, sono stati calcolati i valori che la popolazione nazionale avrebbe se la mediana dell IMC fosse pari a quella della popolazione di riferimento utilizzata dalla IOTF per calcolare le soglie di sovrappeso e obesità. I risultati del presente rapporto accrescono ulteriormente la reale e giustificata preoccupazione sul futuro stato di salute della popolazione residente. Un ampia letteratura scientifica conferma inconfutabilmente il rischio che il sovrappeso, e in misura sensibilmente maggiore l obesità, già presenti in età pediatrica ed adolescenziale, persistano in età adulta. Seppur in proporzione ridotta anche una parte dei bambini oggi normopeso diventerà sovrappeso/obeso in età adulta, contribuendo ad aumentare in tal maniera la prevalenza complessiva del sovrappeso/obesità. Di conseguenza, in presenza di una così alta prevalenza di sovrappeso-obesità ed in assenza di interventi efficaci e tempestivi, anche la prevalenza di malattia cardio-vascolare aumenterà sensibilmente nei prossimi anni, interessando sempre più frequentemente la fascia di età dei giovani adulti, con ovvi e prevedibili effetti sia sullo stato di salute dei cittadini che sulle risorse necessarie per affrontare tali complicanze. Le abitudini alimentari dei bambini Una dieta ad alto tenore di grassi e con contenuto calorico eccessivo è associata ad aumento del peso corporeo, che nel bambino tende a conservarsi fino all età adulta. Una dieta qualitativamente equilibrata, in termini di bilancio fra grassi, proteine e carboidrati, e la sua giusta distribuzione nell arco della giornata, contribuisce a produrre e/o mantenere un corretto stato nutrizionale. Esistono diversi studi scientifici che dimostrano l associazione tra l abitudine a non consumare la prima colazione e l insorgenza di sovrappeso. Per semplicità, in accordo a quanto indicato dall Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN), è stata considerata adeguata la prima colazione che fornisce un apporto idoneo di calorie e nutrienti, per esempio: latte (proteine) e cereali (carboidrati), o succo di frutta (carboidrati) e yogurt (proteine). 116

117 Nell ULSS 18 solo il 56% dei bambini fa una colazione qualitativamente adeguata; il 7% non fa colazione e il 37% non la fa qualitativamente adeguata. La prevalenza del non fare colazione è più alta nei bambini di mamme con titolo di studio più basso (elementare o media). Adeguatezza della colazione consumata dai bambini (%) colazione adeguata colazione non adeguata non fa colazione % Oggigiorno viene raccomandato che, se è stata assunta una prima colazione adeguata, venga consumata a metà mattina una merenda contenente circa 100 calorie, che corrispondono in pratica a uno yogurt, o a un frutto, o a un succo di frutta senza zuccheri aggiunti. Alcune scuole prevedono la distribuzione della merenda agli alunni; in tal caso, nell analisi dei dati, la merenda è stata classificata come adeguata. Nel 39% delle classi è stata distribuita una merenda di metà mattina. Solo una piccola parte di bambini (22%) consuma una merenda adeguata di metà mattina. La maggior parte dei bambini (73%) la fa inadeguata e il 5% non la fa per niente. Non sono emerse differenze per sesso del bambino e per livello di istruzione della madre. Adeguatezza della merenda di metà mattina consumata dai bambini (%) merenda adeguata merenda inadeguata non fa merenda % Le linee guida sulla sana alimentazione prevedono l assunzione di almeno cinque porzioni al giorno di frutta e verdura. Il consumo di frutta e verdura nell arco della giornata garantisce un adeguato apporto di fibre e sali minerali e consente di limitare la quantità di calorie introdotte. A differenza della prima raccolta dati, il consumo di frutta e verdura è stato richiesto con 2 domande distinte, 1 per la frutta e 1 per la verdura. Nell ULSS 18, i genitori riferiscono che il 25% dei bambini consuma la frutta 2-3 volte al giorno; il 35% una sola porzione al giorno. Il 36% dei bambini mangia frutta meno di una volta al giorno o mai nell intera settimana. Non sono emerse differenze per sesso del bambino e per livello di istruzione della madre. Per quanto riguarda il consumo di verdura, i genitori riferiscono che il 26% dei bambini la consuma 2-3 volte al giorno; il 34% una sola porzione al giorno. Il 40% 117

118 dei bambini consuma verdura meno di una volta al giorno o mai nell intera settimana. Non sono emerse differenze per sesso del bambino e per livello di istruzione della madre. Consumo di frutta nell'arco della settimana (%) 4 o più al dì 3 da 2 a 3 al dì 25 1 al dì 35 qualche volta a sett 27 meno di 1 a sett 4 mai % Consumo di verdura nell'arco della settimana (%) 4 o più al dì da 2 a 3 al dì 1 al dì qualche volta a sett meno di 1 a sett mai % Mediamente in una lattina di bevanda zuccherata (33 cc) è contenuta una quantità di zuccheri aggiunti pari a grammi, fra 5 e 8 cucchiaini, con l apporto calorico che ne consegue. Esiste una forte associazione tra il consumo di bevande zuccherate e l obesità. A differenza della prima raccolta dati, il consumo di bevande zuccherate (tè, succhi di frutta ) e bevande gassate (cola, aranciata ) è stato indagato con 2 domande distinte, 1 per le bevande zuccherate e 1 per le bevande gassate. Nell ULSS 18, solo il 51% dei bambini consuma meno di una volta al giorno o mai delle bevande zuccherate. Il 26% dei bambini assume bevande zuccherate una volta e il 23% più volte al giorno. Mentre non vi è differenza fra maschi e femmine, la prevalenza di consumo di bibite zuccherate almeno una volta al giorno diminuisce con il crescere della scolarità della madre,(da 34% per titolo di scuola elementare o media, a 23% per diploma di scuola superiore, a 19% per la laurea. Per quanto riguarda le bevande gassate, l 84% dei bambini ne consuma meno di una volta al giorno o mai, il 9% dei bambini assume bevande gassate una volta e il 7% più volte al giorno. Mentre non vi è differenza fra maschi e femmine, la prevalenza di consumo di bibite gassate più volte al giorno è più elevato con titolo di studio di scuola elementare o media della madre. 118

119 mai meno di una volta una volta più volte Consumo di bevande zuccherate al giorno (%) % Consumo di bevande gassate al giorno (%) mai 26 meno di una volta 58 una volta 9 più volte % Per un confronto Prevalenza di bambini che hanno assunto la colazione al mattino dell indagine hanno assunto una colazione adeguata il mattino dell indagine hanno assunto una merenda adeguata a metà mattina assumono 5 porzioni di frutta e verdura giornaliere assumono bibite zuccherate almeno una volta al giorno Valore desiderabile per i bambini Valore ULSS 2010 Valore regionale 2010 Valore nazionale % 93% 95% 91% 100% 56% 64% 61% 100% 22% 28% 28% 100% 9% 7% 7% 0% 49% 53% 48% L uso del tempo dei bambini: l attività fisica L attività fisica è un fattore determinante per mantenere o migliorare la salute dell individuo essendo in grado di ridurre il rischio di molte malattie cronicodegenerative. È universalmente accettato in ambito medico che un adeguata attività fisica associata ad una corretta alimentazione possa prevenire il rischio di sovrappeso nei bambini. Si consiglia che i bambini facciano attività fisica moderata o intensa ogni giorno per almeno 1 ora. Questa attività non deve essere necessariamente continua ed include tutte le attività motorie quotidiane. La promozione dell attività fisica è uno degli obiettivi del Piano Nazionale della Prevenzione e la sistematizzazione dell attività motoria nelle scuole un obiettivo del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca. La creazione delle condizioni che permettono ai bambini di essere attivi fisicamente dipende innanzitutto dalla comprensione di tale necessità da parte della famiglia e quindi da una buona collaborazione fra la scuola e la famiglia. Nel 119

120 nostro studio, il bambino è considerato attivo se ha svolto almeno 1 ora di attività fisica il giorno precedente all indagine (cioè, attività motoria a scuola e/o attività sportiva strutturata e/o ha giocato all aperto nel pomeriggio). L attività fisica è stata studiata quindi non come abitudine, ma solo in termini di prevalenza puntuale riferita al giorno precedente all indagine. Nell ULSS 18 l 89% dei bambini risulta attivo il giorno antecedente all indagine ed il 19% dei bambini ha partecipato ad un attività motoria curricolare a scuola nel giorno precedente Il pomeriggio dopo la scuola costituisce un periodo della giornata eccellente per permettere ai bambini di fare attività fisica; è quindi molto importante sia il gioco all aperto che lo sport strutturato. I bambini impegnati in queste attività tendono a trascorrere meno tempo in attività sedentarie (televisione e videogiochi) e quindi a essere meno esposti al sovrappeso/obesità. Il 72% dei bambini ha giocato all aperto il pomeriggio antecedente all indagine ed il 49% dei bambini ha fatto attività sportiva strutturata il pomeriggio antecedente all indagine; i maschi più delle femmine. Bambini che hanno giocato all'aperto o hanno fatto sport il giorno precedente (%) gioco all'aperto* sport* *differenza statisticamente significativa % Femmine Maschi Per stimare l attività fisica dei bambini si può ricorrere all informazione fornita dai genitori, ai quali si è chiesto quanti giorni, in una settimana normale, i bambini giocano all aperto o fanno sport strutturato per almeno un ora. Secondo i genitori, nell ULSS, circa 3 bambini su 10 (28%) fanno un ora di attività fisica per 2 giorni la settimana, il 6% neanche un giorno ed il 25% da 5 a 7 giorni. La zona di abitazione non è associata a una diversa frequenza di attività fisica da parte dei bambini. Un altro modo per rendere fisicamente attivi i bambini è far loro percorrere il tragitto casa-scuola a piedi o in bicicletta, compatibilmente con la distanza del loro domicilio dalla scuola. Il 25% dei bambini, nella mattina dell indagine, ha riferito di essersi recato a scuola a piedi o in bici; invece, il 75% ha utilizzato un mezzo di trasporto pubblico o privato. Non si rilevano differenze degne di nota per sesso e fra le diverse tipologie di luogo d abitazione. 120

121 Macchina Scuolabus A piedi Bicicletta Modalità di raggiungimento della scuola (%) Per un confronto % Valore desiderato per i bambini Valore ULSS 2010 Valore regionale 2010 Valore naziona le 2010 Bambini definiti fisicamente attivi 100% 89% 87% 82% Bambini che hanno giocato all aperto il pomeriggio prima dell indagine 100% 72% 76% 65% Bambini che hanno svolto attività sportiva strutturata il pomeriggio prima dell indagine Bambini che svolgono attività fisica almeno un ora al giorno per 5-7 giorni alla settimana 100% 49% 43% 46% 100% 25% 20% 16% I dati raccolti per i bambini dell ULSS 18 hanno evidenziato che circa 1 bambino su 10 risulta fisicamente inattivo e che appena 1 bambino su 4 ha un livello di attività fisica raccomandato per la sua età, anche per ragioni legate al recarsi a scuola con mezzi motorizzati, giocare poco all aperto e non fare sufficienti attività sportive strutturate. Le scuole e le famiglie devono collaborare nella realizzazione di condizioni e di iniziative che incrementino la naturale predisposizione dei bambini all attività fisica. L uso del tempo dei bambini: le attività sedentarie La crescente disponibilità di televisori e di videogiochi, insieme ai profondi cambiamenti nella composizione e nella cultura della famiglia, ha contribuito ad aumentare il numero di ore trascorse in attività sedentarie. Pur costituendo un opportunità di divertimento e talvolta di sviluppo del bambino, il momento della televisione si associa spesso all assunzione di cibi fuori pasto, che può contribuire al sovrappeso/obesità del bambino. Evidenze scientifiche mostrano che la diminuzione del tempo di esposizione alla televisione da parte dei bambini è associata ad una riduzione del rischio di sovrappeso e dell obesità, a causa prevalentemente del mancato introito di calorie legato ai cibi assunti durante tali momenti. Diverse fonti autorevoli raccomandano un limite di esposizione complessivo alla televisione/ videogiochi per i bambini di età maggiore ai 2 anni di non oltre le 2 ore quotidiane, mentre è decisamente sconsigliata la televisione nella camera da letto dei bambini. 121

122 I seguenti dati mostrano la somma del numero di ore che i bambini trascorrono a guardare la TV ed a giocare con i videogiochi-computer in un normale giorno di scuola, secondo quanto dichiarato dai genitori. Questi dati possono essere sottostimati nella misura in cui la discontinua presenza parentale non permetta di verificare la durata effettiva del tempo passato dai bambini nelle diverse attività. Nell ULSS 18, i genitori riferiscono che il 66% dei bambini guarda la TV o usa videogiochi da 0 a 2 ore al giorno, mentre il 29% è esposto quotidianamente alla TV o ai videogiochi per 3 a 4 ore e il 5% per almeno 5 ore. L esposizione a più di 2 ore di TV o videogiochi è più frequente tra i maschi (42% versus 27%) e diminuisce con l aumento del livello di istruzione della madre. Complessivamente il 29% dei bambini ha un televisore nella propria camera. L esposizione a più di 2 ore di TV al giorno è più alta tra i bambini che hanno una TV in camera (20% versus 16%). Considerando separatamente il tempo eccedente le 2 ore trascorso guardando la TV e quello superiore alle 2 ore impiegato giocando con i videogiochi, le prevalenze riscontrate sono: > 2 ore TV (17%); > 2 ore Videogiochi (3%). Nell ULSS 18, il 52% dei bambini ha guardato la TV prima di andare a scuola, mentre l 80% dei bambini ha guardato la televisione o ha utilizzato videogiochi al pomeriggio e l 82% alla sera. Solo il 5% dei bambini non ha guardato la TV o utilizzato i videogiochi nelle 24 ore antecedenti l indagine, mentre il 15% in un periodo della giornata, il 43% in due periodi e il 38% ne ha fatto uso durante la mattina il pomeriggio e la sera. L esposizione a tre momenti di utilizzo di TV e/o videogiochi è più frequente tra i maschi (43% versus 33%-p<0,05) e diminuisce con l aumento del livello di istruzione della madre. % bambini Bambini per ore trascorse davanti alla TV/videogiochi (%) ore 3-4 ore almeno 5 ore Per un confronto Bambini che trascorrono al televisore o ai videogiochi più di 2 ore al giorno Bambini con televisore in camera Valore desiderabile per i bambini Valore ULSS 2010 Valore regionale 2010 Valore nazionale % 34% 27% 38% 0% 29% 22% 46% 122

123 Nell ULSS 18 sono molto diffuse tra i bambini le attività sedentarie, come trascorrere molto tempo a guardare la televisione e giocare con i videogiochi. Rispetto alle raccomandazioni, molti bambini eccedono ampiamente nell uso della TV e dei videogiochi, in particolare nel pomeriggio, quando potrebbero dedicarsi ad altre attività più salutari, come i giochi di movimento o lo sport o attività relazionali con i coetanei. Queste attività sedentarie sono sicuramente favorite dal fatto che circa 1/3 dei bambini dispone di un televisore in camera propria. La percezione delle madri sulla situazione nutrizionale e sull attività fisica dei bambini Un primo passo verso il cambiamento è costituito dall acquisizione della coscienza di un problema. In realtà, la cognizione che comportamenti alimentari inadeguati e stili di vita sedentari siano causa del sovrappeso/obesità tarda a diffondersi nella collettività. A questo fenomeno si aggiunge la mancanza di consapevolezza da parte delle madri dello stato di sovrappeso/obesità del proprio figlio e del fatto che il bambino mangi troppo o si muova poco. Di fronte a tale situazione, la probabilità di riuscita di misure preventive e correttive risulta limitata. Alcuni studi hanno dimostrato che i genitori possono non avere un quadro corretto dello stato ponderale del proprio figlio. Questo fenomeno è particolarmente importante nei bambini sovrappeso/obesi che vengono al contrario percepiti come normopeso. Nell ULSS 18 ben il 49% delle madri di bambini sovrappeso e l 8% delle madri di bambini obesi ritiene che il proprio bambino sia normopeso o sottopeso. Nelle famiglie con bambini in sovrappeso, la percezione non cambia in rapporto al sesso del bambino. La percezione non è tanto più accurata quanto maggiore è la scolarità della madre Le madri pensano che il loro figlio sia: Sottopeso Normopeso un po in sovrappeso molto in sovrappeso % Normo o sottopeso Sovrappeso Obeso Stato ponderale reale del bambino La percezione della quantità di cibo assunto dai propri figli può anche influenzare la probabilità di operare cambiamenti positivi. Anche se vi sono molti altri fattori determinanti il sovrappeso e l obesità, l'eccessiva assunzione di cibo può contribuire al problema. Solo il 13% delle madri di bambini sovrappeso e il 47% di bambini obesi ritiene che il proprio bambino mangi troppo. 123

124 Considerando i bambini in sovrappeso e obesi insieme, non è stata constatata nessuna differenza per sesso dei bambini o per livello di scolarità della madre. % Le madri percepiscono che il loro bambino mangi: poco il giusto troppo Normo o sottopeso Sovrappeso Obeso Stato ponderale del bambino Sebbene molti genitori incoraggino i loro figli ad impegnarsi nell attività fisica e nello sport organizzato, alcuni possono non essere a conoscenza delle raccomandazioni che i bambini facciano almeno un'ora di attività fisica ogni giorno. Anche se l'attività fisica è difficile da misurare, un genitore che ritenga che il proprio bambino sia attivo, mentre in realtà non si impegna in nessuno sport o gioco all aperto e non ha partecipato a un attività motoria scolastica nel giorno precedente, ha quasi certamente una percezione sbagliata del livello di attività fisica del proprio figlio. All interno del gruppo di bambini non attivi, il 69% delle madri ritiene che il proprio figlio svolga sufficiente attività fisica e il 7% molta attività fisica. Limitatamente ai non attivi non è stata constatata nessuna differenza per sesso dei bambini o livello di scolarità della madre % Le madri percepiscono che l'attività fisica che fa il loro bambino sia: 56 attivo* poca sufficiente tanta Livello di attività reale non attivo 124

125 Per un confronto Madri che percepiscono in modo adeguato* lo stato ponderale del proprio figlio quando questo è sovrappeso in modo adeguato* lo stato ponderale del proprio figlio quando questo è obeso l assunzione di cibo del proprio figlio come poco o giusto, quando questo è sovrappeso o obeso l attività fisica del proprio figlio come scarsa, quando questo risulta inattivo Valore desiderabile Valore ULSS 2010 Valore regionale 2010 Valore nazionale % 51% 61% 52% 100% 92% 92% 89% da ridurre 76% 66% 70% da aumentare * Adeguato = un po in sovrappeso/molto in sovrappeso 24% 34% 43% Nell ULSS 18 è molto diffusa nelle madri (il 39%) di bambini con sovrappeso/obesità una sottostima dello stato ponderale del proprio figlio, che non coincide con la misura rilevata. Inoltre molti genitori, in particolare di bambini sovrappeso/obesi, sembrano non valutare correttamente la quantità di cibo assunta dai propri figli. La situazione è simile per la percezione delle madri del livello di attività fisica dei propri figli: solo il 24% dei genitori di bambini inattivi ha una percezione che sembra coincidere con la situazione reale. L ambiente scolastico e il suo ruolo nella promozione di una sana alimentazione e dell attività fisica E dimostrato che la scuola può giocare un ruolo fondamentale nel migliorare lo stato ponderale dei bambini sia creando condizioni favorevoli per una corretta alimentazione e per lo svolgimento dell attività motoria strutturata, che promuovendo abitudini alimentari adeguate attraverso l educazione. La scuola rappresenta inoltre l ambiente ideale per seguire nel tempo l evoluzione della situazione nutrizionale dei bambini e per creare occasioni di comunicazione con le famiglie che esitino in un loro maggior coinvolgimento nelle iniziative di promozione di una sana alimentazione e dell attività fisica dei bambini. 1. La partecipazione della scuola all alimentazione dei bambini Quando gestite secondo criteri nutrizionali basati sulle evidenze scientifiche e se frequentate dalla maggior parte degli alunni, le mense possono avere una ricaduta diretta nell offrire ai bambini dei pasti qualitativamente e quantitativamente equilibrati che favoriscono un alimentazione adeguata e contribuiscono alla prevenzione del sovrappeso/obesità. Nell ULSS 18, il 75% delle scuole ha una mensa scolastica funzionante, di queste il 33% di esse sono aperte almeno 5 giorni la settimana. La mensa viene utilizzata mediamente dal 50% dei bambini. 125

126 Secondo il giudizio dei dirigenti scolastici, l 86% delle mense risulta essere adeguato per i bisogni dei bambini. Negli ultimi anni sempre più scuole hanno avviato la distribuzione di alimenti allo scopo di integrare e migliorare l alimentazione dei propri alunni. In alcune di queste esperienze viene associato anche l obiettivo dimostrativo ed educativo degli alunni. Nell ULSS 18, le scuole che distribuiscono ai bambini frutta o latte o yogurt, nel corso della giornata, sono il 40%, in tali scuole, la distribuzione si effettua prevalentemente a metà mattina (100%). In questo anno scolastico, il 39% delle classi ha partecipato alla distribuzione di frutta, verdura o yogurt come spuntino; il 17% delle classi ha ricevuto materiale informativo; il 22% delle classi ha organizzato incontri con esperti esterni alla scuola. Lo sviluppo di sovrappeso e obesità nei bimbi può essere favorito dalla presenza nelle scuole di distributori automatici di merendine o bevande zuccherate di libero accesso agli alunni. I distributori automatici di alimenti sono presenti nel 45% delle scuole; il 30% è accessibile sia agli adulti che ai bambini. All interno del gruppo di scuole con distributori automatici, solo il 33% mette a disposizione succhi di frutta, frutta fresca, o yogurt. 2. La partecipazione della scuola all attività motoria dei bambini Tradizionalmente il curriculum scolastico raccomanda 2 ore settimanali di attività motoria per i bambini delle scuole elementari. Attualmente è obbligatoria una sola ora a settimana. Non sempre l attività è svolta quantitativamente e qualitativamente in accordo al curriculum. La maggioranza (85%) delle scuole dichiara che tutte le classi svolgono normalmente le 2 ore di attività motoria, sebbene il 15% riferisce che poche classi fanno le 2 ore raccomandate. Le ragioni principalmente addotte a spiegazione del mancato svolgimento dell attività motoria curricolare includono struttura dell orario scolastico (100%) scelta del docente (33%) % Scuole in rapporto al numero di classi che fanno 2 ore di attività motoria curricolare (%) Tutte Quasi tutte Circa la metà Poche Classi che fanno 2 ore di attività motoria curricolare 15 L opportunità offerta dalla scuola ai propri alunni di fare attività motoria extracurricolare potrebbe avere un effetto benefico, oltre che sulla salute dei bambini, anche sulla loro abitudine a privilegiare l attività motoria. Le scuole che offrono agli alunni la possibilità di effettuare all interno della scuola occasioni di attività motoria oltre le 2 ore raccomandate sono il 53%. 126

127 Laddove offerta, l attività motoria viene svolta più frequentemente durante l orario scolastico e in ricreazione. Queste attività si svolgono più frequentemente in palestra (44%), nel giardino (44%), in altra struttura sportiva (22%), in corridoio (22%), in piscina (11%), in aula (11%). in orario di pomeriggio in ricreazione in rientro Momento dell offerta dell'attività motoria extra-curricolare (%) % Il miglioramento delle attività curricolari a favore dell alimentazione e dell attività motoria dei bambini In molte scuole del Paese sono in atto iniziative di miglioramento del curriculum formativo scolastico a favore della sana alimentazione dei bambini. L attività curriculare nutrizionale è prevista dal 75% delle scuole campionate Nell ULSS 18. In tali scuole, la figura più frequentemente coinvolta è l insegnante di classe. Molto meno comune è il coinvolgimento di altri insegnanti o della ULSS. Il Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca ha avviato iniziative per il miglioramento della qualità dell attività motoria svolta nelle scuole primarie: nel campione aziendale il 95% delle scuole ha cominciato a realizzare almeno un attività. In tali attività viene più frequentemente coinvolto un esperto esterno, meno comuni sono la valutazione delle abilità motorie dei bambini, lo sviluppo di un curriculum strutturato, e la formazione degli insegnanti. 4. Le attività di promozione di una corretta alimentazione e di un adeguata attività fisica nei bambini Nella scuola sono in atto numerose iniziative miranti a coinvolgere le famiglie dei bambini, anche grazie alla collaborazione con altri enti. Per l anno scolastico 2009/10, il 71% delle scuole del campione ha partecipato ad ulteriori iniziative di educazione nutrizionale rivolta ai bambini; gli enti e le associazioni che hanno collaborato sono prevalentemente il volontariato e le ULSS. 5. Risorse a disposizione della scuola Per poter svolgere un ruolo nella promozione della salute dei bambini, la scuola necessita di risorse adeguate nel proprio plesso e nel territorio. Il 79% delle scuole possiede dei servizi igienici adeguati e il 53% ha le attrezzature per disabili. Sono meno adeguate la biblioteca, la palestra e la mensa scolastica. Il 94% delle scuole ha la palestra nelle vicinanze o all interno della propria struttura. 127

128 Sono presenti nelle vicinanze dell edificio scolastico spazi aperti (69%) e campi da calcio (84%). 6. Coinvolgimento delle famiglie Le iniziative rivolte alla promozione di una sana abitudine alimentare nei bambini, vedono il coinvolgimento attivo della famiglia nel 35% e quelle rivolte alla promozione dell attività motoria nel 40% delle scuole campionate nello studio. Il "barometro": pochi indicatori per una sintesi a colpo d'occhio dei progressi nella scuola Presenza mensa Distribuzione alimenti 2 ore attività motoria curricolare Attività motoria extracurricolare Educazione nutrizionale curricolare Rafforzamento attività motoria Iniziative sane abitudini alimentari Coinvolgimento genitori alimentazione Coinvolgimento genitori attività motoria % delle scuole Nazionale 2010 Regionale 2010 Aziendale 2010 Conclusioni La letteratura indica che gli interventi di prevenzione, per essere efficaci, devono prevedere il coinvolgimento della scuola e della famiglia attraverso programmi integrati, che coinvolgano cioè diversi settori e ambiti sociali, e multi-componenti, che mirino ad aspetti diversi della salute del bambino, quali alimentazione, attività fisica, prevenzione di fattori di rischio legati all età, con l obiettivo generale di promuovere l adozione di stili di vita più sani. Le caratteristiche degli ambienti scolastici, soprattutto sotto il profilo delle condizioni favorenti o meno la sana alimentazione ed il movimento, sono poco conosciute. I dati raccolti con OKkio alla SALUTE hanno permesso di saperne di più colmando questa lacuna e di mettere le basi per un monitoraggio nel tempo del miglioramento di quelle condizioni che devono permettere alla scuola di svolgere il ruolo di promozione della salute dei bambini e delle loro famiglie. 128

129 2.4 La promozione di stili di vita sani L attività di Promozione della Salute svolta e/o coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica ha riguardato alcuni tra i temi più rilevanti nell ambito della prevenzione e della promozione della salute, in particolare: il fumo di tabacco l attività fisica la sicurezza in ambito domestico la promozione della salute nei primi anni di vita Fumo di tabacco Come è noto, le strategie riconosciute efficaci dall'organizzazione Mondiale della Sanità per il controllo del fumo di tabacco sono le seguenti: A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo B. Aumentare la cessazione C. Ridurre l'esposizione al fumo ambientale Per ognuno di questi ambiti sono in atto, nel territorio aziendale, specifici progetti, che si connettono e si potenziano a vicenda. A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo Ogni anno in Italia circa persone muoiono per malattie correlate al fumo di sigaretta, che rappresenta ancora la prima causa unica di malattia e morte prevenibile in Italia. Poiché il fumo induce precocemente dipendenza, chi inizia a fumare in età preadolescenziale e adolescenziale ha notevoli probabilità di continuare a fumare per molti decenni e di incorrere in malattie cardiovascolari e neoplastiche con frequenza maggiore rispetto ai coetanei non fumatori. I dati epidemiologici dimostrano che circa la metà dei fumatori abituali muore per malattie tabacco correlate e la metà di questi perde la vita in età lavorativa. Gli effetti a breve termine del fumo di sigaretta comprendono riduzione del calibro delle piccole vie aeree, maggior rischio di tosse e infezioni dell apparato respiratorio, aumento della frequenza cardiaca e diminuzione dell efficienza nelle attività sportive. Il tabagismo è un fenomeno complesso che presenta molteplici aspetti di tipo sociale, culturale e psicologico, oltre che medico. Esso, infatti, può essere definito stile di vita, dipendenza patologica e fattore di rischio per molte malattie. In Italia i fumatori rappresentano il 21,7% della popolazione oltre i 15 anni (stima su dati indagine Doxa-Istituto Superiore di Sanità, 2010), più precisamente il 23,9% dei maschi e il 19,7% delle femmine fumano. L età di inizio si colloca sotto i 15 anni per il 17,8% dei fumatori; il periodo tra i 15 e i 17 anni rappresenta quello a maggior rischio di inizio; è infatti a quest'età che il 37,7% dei fumatori inizia a fumare. 129

130 In riferimento all'uso di fumo di tabacco nei teenager, la tabella che segue paragona i dati rilevati nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo con quelli medi della Regione Veneto. Fattori di rischio e comportamenti Valori Valori ULSS 18 regionali 11enni che hanno provato a fumare 6% 6% 13enni che hanno provato a fumare 30% 26% 15enni che hanno provato a fumare 58% 61% Consumo quotidiano tabacco 11enni -- 0,3% Consumo quotidiano tabacco 13enni 5% 2% Consumo quotidiano tabacco 15enni 15% 18% * I giovani in Veneto, approfondimento dei risultati dell indagine HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) 2006 dell Organizzazione Mondiale della Sanità I fattori che influenzano l inizio dell abitudine al fumo sono molteplici; tra questi importanti sono l esempio degli adulti significativi (genitori, insegnanti, educatori ) e la pressione del gruppo dei pari. L ambiente scuola, in cui si registra la contemporanea presenza sia di adulti significativi che del gruppo dei pari rappresenta, perciò, un setting privilegiato in cui lavorare per la promozione di stili di vita per la salute. L Organizzazione Mondiale della Sanità ha più volte ribadito il diritto dei bambini di crescere liberi dal tabacco, sottolineando come essi debbano essere difesi da ogni pressione diretta e indiretta a favore dell uso di tabacco, debbano ottenere tutte le informazioni sulle conseguenze psicologiche e sociali negative a breve e lungo termine del consumo di tabacco, debbano essere sostenuti nello sviluppo delle abilità sociali, come ad esempio la capacità di rifiutare. In ambito scolastico sono stati proposti percorsi educativi finalizzati a fornire ai ragazzi strumenti utili a compiere scelte di salute. Le proposte sono specifiche per ogni grado di scuola, dalla Scuola dell'infanzia fino alla Scuola Secondaria di Secondo Grado. Le adesioni, anche nell'anno scolastico 2009/10, sono pervenute soprattutto da Scuole dell'infanzia e da Istituti di Istruzione Secondaria di Primo Grado. 1. Progetto Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo Nell'ambito della promozione della salute delle nuove generazioni, le linee guida internazionali e le raccomandazioni del Center for Disease Control and Prevention di Atlanta (USA) indicano di iniziare con l'educazione alla prevenzione del tabagismo dalla Scuola dell'infanzia e continuare fino alla Scuola Secondaria di 2 grado, intensificando gli interventi nella Scuola Primaria e Secondaria di 1 grado. L'intervento educativo Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo, proposto alla Scuola dell'infanzia, si basa sull'utilizzo di una guida didattica per la realizzazione di un gioco-storia, con una scelta metodologica precisa ed 130

131 adeguata all'età degli alunni dell'ultimo anno della Scuola dell'infanzia. La proposta coinvolge gli alunni con una strategia attiva e partecipativa; i bambini incontrano tre personaggi, Nicotina, il sig. Grazie non fumo e la dott.ssa Rosa Polmon che attraverso momenti di animazione, narrazione e gioco permettono loro di fare un'esperienza significativa. Il progetto si avvale di materiali didattici ad hoc e prevede anche il coinvolgimento dei genitori. Nell'anno scolastico 2009/10 è stata effettuata la formazione degli insegnanti delle scuole aderenti al progetto, che poi è stato effettivamente svolto in cinque Scuole dell'infanzia. 2. Smoke free class competition Questo Concorso Europeo si rivolge agli studenti di Seconda e Terza Media e di Prima Superiore; consiste nell impegno (suffragato da un contratto personale dell alunno, controfirmato dal genitore e da un contratto di classe), assunto da tutta la classe, di non fumare dal 1 novembre al 30 aprile dell anno scolastico; una scheda di monitoraggio, firmata dagli studenti rappresentanti di classe e dai docenti referenti, viene inviata entro il giorno 5 di ogni mese al referente locale dell Azienda ULSS; la classe resta in concorso se tutti mantengono l astensione dal fumo; in caso contrario la classe si deve ritirare. Tra le classi rimaste in concorso, vengono estratte le vincitrici a livello europeo, nazionale, regionale e locale. Il progetto, la cui efficacia nel prevenire o rinviare l inizio dell abitudine al fumo è documentata in letteratura, utilizza la pressione positiva del gruppo dei pari come elemento chiave di un percorso educativo orientato alla promozione di scelte favorevoli alla salute. Nell anno scolastico 2009/10 (slogan: Fumo stop Salute al top ) sono stati coinvolti: 7 Istituti di Istruzione Secondaria di 1 grado, 18 docenti, 22 classi e 444 studenti (Tabella 1). 131

132 Ogni mese sono giunte le schede di monitoraggio di tutte le classi; al termine dell anno scolastico ad ogni studente partecipante al progetto è stata consegnata, a cura del personale del SISP, il gadget scelto a livello nazionale per questa edizione del concorso. Tabella 1 Smoke Free Class Competition rilevazione partecipanti 2009/10 Istituti coinvolti Classi iscritte Studenti partecipanti Studenti maschi Studenti femmine Docenti coinvolti Chi non fuma VINCE! Il progetto, nato nell ambito della Rete Ospedali e Servizi Socio-sanitari senza fumo (Health Promoting Hospitals) della Regione Veneto, è dedicato agli studenti degli Istituti di Istruzione Secondaria di 1 grado, invitati ad elaborare un breve spot pubblicitario in DVD, oppure un disegno contro il fumo, nell ambito di un percorso didattico che si svolge in classe ed utilizza come strumento la guida didattica del CCM (Centro Controllo Malattie) Liberi di scegliere. E prevista la possibilità di partecipazione di intere classi, che presentano un unico elaborato, quale espressione del lavoro collettivo, e di singoli studenti che concorrono con un prodotto personale. Nell anno scolastico 2009/10 sono stati coinvolti 5 Scuole Medie, 9 classi, 162 studenti, seguiti da 9 docenti; i lavori presentati, individuali e di classe, sono stati 45. 4) Tutti i docenti partecipanti ai progetti di prevenzione del tabagismo a scuola hanno ricevuto la guida Verso una scuola libera dal fumo, la cui precedente 132

133 edizione era già stata inviata a tutti i dirigenti scolastici del territorio. La guida parte dalla considerazione che nella scuola i divieti e la politica repressiva non sono sufficienti. La credibilità dei messaggi che riguardano la salute dipende soprattutto dalla coerenza manifestata da chi li propone e, quindi, non è possibile accettare che il personale scolastico fumi in pubblico sul posto di lavoro o che venga percepito tale dagli studenti. La guida, che contiene informazioni sugli aspetti sanitari, epidemiologici e normativi e indicazioni su come attuare l intervento (restrittivo ed educativo) nella scuola, vuole rappresentare uno strumento utile alle scuole per essere in regola con le norme sul divieto sul fumo e per promuovere la cultura della salute In prossimità della Giornata Mondiale senza Tabacco, che ricorre il 31 maggio di ogni anno, è stata organizzata la cerimonia di premiazione degli studenti partecipanti ai progetti di prevenzione del fumo a scuola, presso il locale Le Piramidi di Boara Pisani, con la collaborazione della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, sezione provinciale di Rovigo, e la partecipazione di uno psicologo esperto. La partecipazione di 31 classi e oltre 600 ragazzi ha dato all'iniziativa l'impronta di una vera festa, allegra e...sana. Le classi vincitrici, la 2 a A della Scuola Media Cattaneo di Canaro e la 2 a A della Scuola Media Riccoboni di Rovigo, hanno avuto la possibilità di effettuare un'uscita presso il Laboratorio di didattica multimediale per la Promozione della Salute a Ca' Dotta di Sarcedo (Vicenza) (vedi foto). Seguendo il percorso Le vie del fumo, gli studenti hanno potuto ampliare le loro conoscenze e vivere inattese ed emozionanti esperienze. 133

134 Ca' Dotta di Sarcedo (VI), sede del Laboratorio Multimediale per la Promozione della Salute B. Aumentare la cessazione (aiutare i fumatori attivi a smettere di fumare) Nell'Azienda ULSS 18 è attivo dal 2006 un Ambulatorio di secondo livello dedicato ai fumatori, situato presso l'ospedale di Rovigo, in cui operano un Medico Pneumologo ed una Psicologa del Ser.T.. I dati di attività dell'anno 2010 sono riportati nella Tabella 2. Tabella 2 - Attività dell Ambulatorio di 2 livello per smettere di fumare Anno 2010 Fumatori trattati Maschi Femmine C. Ridurre l'esposizione al fumo ambientale Visite effettuate 131 Medico 100 Psicologa % di fumatori astinenti al termine del trattamento Da dati ISTAT risulta che in Italia circa il 48% dei bambini sono potenzialmente esposti al fumo passivo, in quanto hanno almeno uno dei genitori che fuma; risulta, inoltre, particolarmente elevata la percentuale di fumatori tra i ragazzi e le ragazze dai 14 ai 25 anni che hanno la madre fumatrice, rispetto ai coetanei la cui madre non fuma. Questi dati richiedono un forte impegno per aiutare i genitori fumatori a conoscere i rischi, attuali e futuri, cui espongono i loro figli e per fornire il supporto necessario ad effettuare il non sempre facile cambiamento verso uno stile di vita più sano. Il progetto Mamme libere dal fumo persegue la formazione permanente del personale ostetrico e infermieristico che opera nei reparti di ostetricia e nei consultori familiari per implementare e migliorare il sostegno da offrire alla donna fumatrice per aiutarla a smettere di fumare e a prevenire le ricadute dopo il parto. 62% 134

135 La metodologia è quella del counseling breve antitabacco, strumento efficace se utilizzato da personale sanitario formato. Nel corso del 2010 si è concluso il quarto corso di formazione per il personale che si rapporta con donne gravide e/o neogenitori, finalizzato ad aggiornare le conoscenze sul tema e ad affinare le abilità di comunicazione efficace con le persone fumatrici. E' iniziata, inoltre, in collaborazione con il CCM (Centro Controllo Malattie), la Regione Veneto e l'università Cà Foscari di Venezia, l'attività di valutazione sull'impatto di tale formazione nei confronti dei neogenitori, tramite la realizzazione di indagini ad hoc effettuate sui genitori al momento della seconda e terza vaccinazione dei bambini. Tale attività si concluderà entro l'anno Promozione dell'attività fisica L insufficiente attività fisica (AF) è correlata con importanti problemi di salute in tutte le età della vita. In particolare nell'infanzia è spesso concausa, insieme ad un'alimentazione scorretta, del sovrappeso e dell'obesità, che complessivamente coinvolgono più di un terzo dei bambini del territorio dell'azienda ULSS 18 che frequentano la Scuola Primaria. In riferimento alla popolazione generale, si ritiene che la mancanza di movimento sia responsabile di oltre il 20% delle malattie cardiovascolari e del 10-20% dei tumori. Anche la mortalità risulta inversamente correlata con la quantità di AF praticata, e il costo che la sedentarietà comporta per i sistemi sanitari è stato stimato dell ordine del 2,5% della spesa sanitaria nazionale dei paesi occidentali. Risulta quindi assolutamente indispensabile potenziare la promozione dell attività fisica nella popolazione, sia attraverso interventi di carattere individuale, che 135

136 mediante un articolato intervento di comunità che preveda la costruzione di una rete di alleanze anche di tipo politico, tecnico e organizzativo (collaborazione fra operatori sanitari, amministrazioni pubbliche, associazioni di pazienti e di volontariato ecc.). Le principali azioni svolte nel corso del 2010 sono di seguito brevemente riportate nella Tabella 3. Molte delle attività descritte rientrano nel Progetto Integrato per la promozione della salute nella popolazione adulta e anziana del territorio dell'ulss 18, realizzato in collaborazione con UISP (Unione Italiana Sport per Tutti), con Amministrazione Provinciale e con Amministrazioni Comunali e grazie al sostegno della Fondazione CARIPARO. Tabella 3 - Promozione dell'attività Fisica: azioni svolte nell anno Tipologia di attività Gruppi di cammino per adulti e anziani Attività motoria per pazienti psichiatrici inseriti in Centri di Lavoro Guidato Gruppi di ginnastica per anziani Attività Fisica Adattata per portatori di patologie osteovertebrali ( AFA Mal di schiena ) Attività organizzate per diabetici Attività Fisica Adattata per cardiopatici ( AFA Cuore ) Attività Fisica Adattata in acqua Iniziative di marketing sociale Note Prosecuzione dell'attività di nove gruppi, con il coinvolgimento di 8 Comuni del territorio aziendale Prosecuzione dell'attività dei gruppi di cammino già costituiti e costituzione di 2 gruppi di ginnastica; coinvolti 2 Comuni e la cooperativa sociale Porto Alegre Attivati 31 gruppi di ginnastica dolce, presenti in 24 Comuni Attivati 12 gruppi, in 8 Comuni I pazienti diabetici vengono inseriti nei gruppi di cammino per adulti e anziani e, in presenza di controindicazioni all'attività di cammino, sono inviati all'attività Fisica Adattata (AFA) in acqua Previa valutazione specialistica, i pazienti cardiopatici vengono inviati all'attività Fisica Adattata per cardiopatici: attivati due gruppi, in 2 Comuni Attivato un gruppo presso la piscina polo natatorio Rhodigium 1. produzione di 2 tipi di pieghevoli su gruppi di cammino, ginnastica per anziani e attività fisiche adattate, con descrizione delle 136

137 Formazione 1. Realizzazione, nell'aprile 2010, di 2 edizioni del Corso di formazione per Farmacisti Promozione dell attività fisica nelle farmacie territoriali, i cui principali obiettivi erano: - fare acquisire conoscenze teoriche e aggiornamenti in tema di attività fisica come strumento di prevenzione per l insorgenza e lo sviluppo di complicanze di numerose malattie - fare acquisire conoscenze sulle opportunità offerte dal territorio nell'ambito dell'attività fisica in relazione alla tipologia della persona che accede alla farmacia I farmacisti che hanno attivamente partecipato all'evento sono stati Realizzazione, nell'ottobre 2010, di un corso di formazione per laureati in scienze motorie sulla promozione dell'attività fisica nella popolazione anziana, con particolare riguardo all'organizzazione e conduzione dei Gruppi di Cammino caratteristiche di ogni attività, le modalità di accesso, le sedi, gli orari, i costi ed il numero telefonico del centro di coordinamento cui far riferimento 2. realizzazione di un'articolata campagna di comunicazione: conferenza stampa iniziale, comunicati stampa, spot televisivi e distribuzione di locandine e brochure in tutto il territorio aziendale e nei Comuni Per incentivare stili di vita attivi e incrementare la mobilità sostenibile si invitano i bambini ad effettuare almeno un tratto di strada a piedi nel percorso verso la scuola. Il Piedibus è in pratica un autobus a piedi : i bambini si ritrovano in un punto definito (capolinea), a circa 1 Km da scuola, e vengono accompagnati da adulti verso la scuola stessa seguendo a piedi un percorso predefinito e raccogliendo altri compagni in attesa presso le fermate previste. Gli adulti accompagnatori possono essere volontari, nonni, genitori, insegnanti, educatori. Il progetto, oltre ad incidere positivamente sulla qualità dell aria, promuove esperienze di autonomia tra i bambini e i ragazzi; la possibilità di percorrere a piedi il tragitto casascuola rinforza l autostima dei ragazzi, permette occasioni di esplorazione del territorio e rafforza i legami di vicinato e con il territorio (il negoziante amico, i nonni civici, il compagno di scuola o il vicino di casa con cui si percorre insieme la strada). Il progetto è realizzato in stretta collaborazione con l'associazione di promozione sportiva UISP, con gli Istituti di Istruzione Primaria, gruppi di genitori e il Comune di Rovigo. Nel corso del 2010 è stato effettuato un Concorso tra gli scolari partecipanti per la definizione del logo del Piedibus. Il premio è stato consegnato ai vincitori nel corso di un incontro con il Sindaco, nel salone d'onore del Comune di Rovigo. A cura dello stesso Comune è stata realizzata la segnaletica orizzontale per evidenziare capolinea e fermate delle diverse linee del Piedibus (Figura 1). 137

138 9 Progetto Diamoci una mossa E' una campagna triennale di promozione di stili di vita attivi per bambini e famiglie, che coinvolge gli scolari della Scuola Primaria dalla classe terza alla quinta. E' condotto, in stretta collaborazione con i docenti, da laureati in scienze motorie che propongono divertenti esperienze di gioco attivo, con l'obiettivo di promuovere l'inserimento nella vita quotidiana di corrette abitudini alimentari e di un'adeguata attività fisica. Nell'anno scolastico 2009/10, le Scuole Primarie coinvolte sono state 12. L'attività si è conclusa a giugno con una festa che ha visto la partecipazione di genitori ed autorità dell'azienda Sanitaria, del Comune di Rovigo e della UISP (Figura 2) Figura 1 Figura 2 138

139 Promozione della sicurezza domestica Gli infortuni accidentali sono un problema di sanità pubblica molto rilevante, in quanto rappresentano la prima causa di morte dei bambini e adolescenti e sono fonte di disabilità gravi. La maggior parte degli infortuni è prevedibile ed evitabile. Promuovere la cultura della sicurezza implica sensibilizzare, informare ed educare a riconoscere le situazioni pericolose e adottare comportamenti adeguati per vivere in sicurezza. Nel corso del 2010 particolare attenzione è stata posta alla promozione della sicurezza domestica nei bambini, attraverso la realizzazione di più percorsi formativi, rivolti sia ai docenti della Scuola, che agli operatori sanitari del Dipartimento Materno Infantile. 1. Progetto Giocasicuro Rivolto agli insegnanti della Scuola dell'infanzia e della Scuola Primaria, il progetto ha l obiettivo di avviare precocemente un azione di prevenzione centrata sull assunzione da parte del bambino di corretti comportamenti personali e sociali alla scoperta dell ambiente in cui vive. Nel corso degli incontri informativo/formativi si è proposta agli insegnanti la creazione di un personaggio fantastico simbolico, amico dei bambini, che guidi il percorso formativo degli alunni, suscitando curiosità e facendo emergere quel gusto per il fantastico, così naturale nel bambino, che permetterà che gli ambienti abituali diventino luogo in cui fare esperienze coinvolgenti sia a livello emotivo che cognitivo. Questo personaggio condurrà i bambini alla scoperta di se stessi e di come muoversi sicuri negli ambienti e offrirà occasioni per parlare e approfondire le loro conoscenze, così che la sicurezza non venga vissuta come un elenco di divieti ma come un progressivo sviluppo di azioni positive tese ad aprirsi al mondo. L'obiettivo generale è mettere in grado il bambino di utilizzare in modo corretto i giochi all aperto (scivolo, giostre,...) ed i giocattoli, sviluppando la capacità di riconoscere le situazioni a rischio. Il progetto prevede, inoltre, il coinvolgimento dei genitori, anche tramite la compilazione di un apposito questionario, atto a focalizzare l'attenzione su alcuni aspetti essenziali per la sicurezza dei più piccoli. Dall'elaborazione dei questionari per i genitori, consegnati in tre delle scuole partecipanti al progetto, emerge che l'interesse è focalizzato soprattutto sulle modalità di prevenzione dell'incidente in ambito domestico; emerge, altresì, che alcuni fattori di rischio sono molto sottovalutati: ciò è causa di comportamenti non sempre adeguati a promuovere la sicurezza dei bambini. 2. Progetto Eclissi totale Rivolto ai ragazzi del 1 anno della Scuola Secondaria di I grado, il percorso educativo proposto si ispira al metodo dell' edutainment (da education + 139

140 intertrainment), cioè dell' imparare giocando, espressione che indica le forme di comunicazione che utilizzano il gioco con uno scopo didattico. A supporto di questo approccio didattico innovativo viene, dunque, utilizzato un videogioco, format appartenente al mondo del divertimento, che ha una forte impronta narrativa: l utente deve risolvere problemi imprevisti e situazioni pericolose sia per la propria sicurezza che per quella dei membri della sua famiglia (nonna, fratelli/sorelle più piccoli, zii o genitori), della cui vita virtuale è direttamente responsabile. Gli obiettivi formativi sono informare sui pericoli, prevalentemente in ambiente domestico; facilitare la comprensione dei meccanismi causa/effetto; generare consapevolezza nel pensare e nell'agire; sviluppare processi di riflessione sul concetto di sicurezza e favorire la cultura della prevenzione. Agli insegnanti partecipanti agli incontri informativo-formativi sono stati consegnati i videogiochi, così che i ragazzi hanno potuto usare lo strumento singolarmente a scuola oppure a casa. Un questionario in entrata ed uno in uscita hanno permesso di misurare se, e in quale misura, il videogioco aveva aumentato le conoscenze rispetto ai rischi domestici e modificato gli atteggiamenti degli studenti. Nelle cinque scuole che hanno aderito al progetto i dati risultanti dall'elaborazione dei questionari hanno evidenziato che, complessivamente, i ragazzi erano abbastanza informati sui rischi che si corrono in casa; esistevano, però, alcune aree critiche, rispetto alle quali l'utilizzo del videogioco ha aumentato le conoscenze e modificato gli atteggiamenti. E' da sottolineare, inoltre, come al termine del percorso il 76% dei ragazzi intervistati ritenga di sapere qualcosa in più sui comportamenti che servono ad evitare incidenti in casa ; tra le scoperte più importanti vengono citati l'uso di apparecchi elettrici, le sostanze velenose presenti nella casa, la pericolosità dell'ambiente (pavimenti incerati, tappeti, scale, oggetti pericolosi, ecc). Tra i ragazzi che hanno partecipato al progetto, oltre l'80% consiglierebbe l'uso del gioco ad amici e amiche. Ciò, in accordo con l'elevata percentuale di valutazioni positive ricevute nel questionario di gradimento, sembra confermare la validità dello strumento videogioco su questo specifico target di età. 140

141 Promozione della salute nei primi anni di vita GenitoriPiù è una campagna di comunicazione sociale della Regione Veneto ( ), che nel luglio 2007 si è estesa a livello nazionale per una durata di 24 mesi (accordo Ministero della Salute/Regione Veneto/ULSS 20 Verona, con il sostegno dell UNICEF). Il Veneto rappresenta la regione capofila e l'azienda ULSS 18 di Rovigo condivide gli obiettivi della campagna e vi aderisce, come molte altre Aziende Socio-sanitarie. GenitoriPiù, infatti, vuole orientare i genitori verso scelte di salute consapevoli e praticabili e sensibilizzare popolazione ed operatori, in integrazione con programmi preventivi già in atto, su determinanti di salute ritenuti prioritari in ambito perinatale e infantile: 1. assunzione di acido folico nel periodo periconcezionale, 2. astensione dal fumo in gravidanza e nei luoghi frequentati dal bambino, 3. allattamento al seno esclusivo nei primi sei mesi di vita, 4. posizione supina nel sonno, 5. utilizzo dei seggiolini in auto, 6. vaccinazioni, 7. lettura ad alta voce già dal primo anno di vita. A ciò si aggiunge la necessità di affrontare un ulteriore determinante di salute, rappresentato dagli incidenti domestici, per la maggior parte prevenibili attraverso interventi atti a rendere la casa a misura di bambino e attraverso comportamenti adeguati. Gli interventi appaiono centrati sulla promozione simultanea di pratiche, con attesi effetti sinergici e miglior profilo costo/efficacia rispetto a quelli finalizzati su singoli fattori. La Campagna è fortemente votata all empowerment ed all attivazione di processi partecipativi, con speciale attenzione al counselling; comprende interventi su media e web per tutta la popolazione e la distribuzione di materiale informativo per genitori e operatori. Per tale motivo si è resa necessaria la formazione degli operatori dei percorsi nascita che quotidianamente si rapportano con i genitori di bambini nei primi anni di vita, con l'obiettivo di far acquisire conoscenze aggiornate sulle evidenze scientifiche sui 7 determinanti comportamentali promossi dalla Campagna GenitoriPiù e sviluppare competenze di counselling motivazionale per la promozione della salute nei primi anni di vita. Tale formazione, realizzata con la fattiva collaborazione di Specialisti e PLS referenti per i diversi temi, ha coinvolto 94 operatori socio-sanitari dell'azienda ULSS 18, impegnati quotidianamente sul fronte della promozione della salute dei bimbi nei primi anni di vita. Nel corso del 2010 è stata effettuata, in collaborazione con l'università Cà Foscari di Venezia, la valutazione sugli operatori coinvolti. La riflessione sui dati relativi alle conoscenze e ai comportamenti rispetto ai determinanti di salute nei primi anni di vita costituirà la base per progettare le azioni future finalizzate all'implementazione del programma GenitoriPiù. 141

142 2.5 I programmi organizzati di screening oncologici Numerosi studi scientifici hanno affermato il successo della diagnosi precoce che riduce in modo significativo la mortalità per tumore, grazie alla maggiore efficacia del trattamento terapeutico applicato in fase iniziale, ottenendo in alcuni casi la completa guarigione. La diagnosi precoce si realizza con lo screening cioè con l effettuazione di un test semplice, rappresentato da un esame strumentale o di laboratorio che consente di individuare la malattia tumorale in fase preclinica, cioè prima che si siano manifestati i sintomi. I test di screening sono innocui, sicuri e di facile esecuzione e permettono di selezionare i soggetti con esito negativo o normali dai positivi o sospetti, per questi ultimi senza giungere di norma a una diagnosi definitiva. E necessario infatti che chi è risultato positivo al test si sottoponga a ulteriori esami di approfondimento secondo protocolli diagnostici terapeutici di follow-up ben definiti con la sicurezza di essere assistiti per tutto il percorso. I programmi di screening hanno alcune caratteristiche: sono proposti gratuitamente dalla struttura sanitaria ai cittadini individuati per sottoporsi al test secondo determinati criteri (età e sesso), assicurano la continuità assistenziale alle persone che necessitano di approfondimenti, offrono, con inviti cadenzati alla scadenza prevista, i test per non vanificare i vantaggi della periodicità diagnostica rispetto al trattamento tardivo. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha da tempo attivato i tre programmi di screening oncologico. 1. Screening mammografico Il programma prevede invito ogni 2 anni alle donne residenti di età compresa tra i 50 ei 69 anni per l esecuzione gratuita di una mammografia presso i Servizi di Radiologia dei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e della Casa di Cura Privata S.Maria Maddalena di Occhiobello, secondo il comune di residenza e sollecito per le donne che non rispondono al primo invito, e esami di approfondimento per i casi sospetti. Le donne al compimento del 50 anno di età e fino al 69 anno, ricevono una lettera-invito con appuntamento indicante la sede, il giorno e l ora per l esecuzione della mammografia. Sulla base dell esito della mammografia si procede secondo 2 vie: se normale con un nuovo invito dopo 2 anni, se sospetto la donna viene contattata telefonicamente per eseguire gli accertamenti diagnostici di approfondimento. 2. Screening citologico Il programma prevede l invito ogni 3 anni alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni per l esecuzione gratuita di un pap-test presso gli ambulatori nelle strutture 142

143 aziendali (Cittadella Socio-Sanitaria a Rovigo, Distretti, Punti Sanità) e un sollecito per le donne che non rispondono al primo invito; la terapia o esami di approfondimento per i casi risultati non normali. Sulla base dell esito del pap-test si prosegue: se normale con un nuovo invito dopo 3 anni, se inadeguato con un invito alla donna per la ripetizione del pap-test, se anormale la donna viene contattata telefonicamente per l appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico o per la prescrizione della terapia. 3. Screening colorettale Il programma prevede l invito ogni 2 anni alle donne e agli uomini di età compresa tra i 50 e i 69 anni per l esecuzione gratuita di test per la ricerca del sangue occulto fecale, il sollecito per chi non risponde al primo invito; esami di approfondimento per i casi risultati positivi. Le donne e gli uomini ricevono una lettera-invito con appuntamento che dà indicazione per ritirare il kit per l esecuzione del test della ricerca del sangue occulto fecale in una settimana prefissata presso una farmacia del comune di residenza, e il giorno della consegna presso la stessa farmacia. Sulla base dell esito del test si procede: con un nuovo invito dopo 2 anni, se l esito è negativo, la persona viene contattata telefonicamente per un appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico, se l esito è positivo. Si riportano i dati relativi ad alcuni indicatori dei programmi di screening mammografico, citologico e colo-rettale, le osservazioni e le criticità, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. Screening mammografico I dati di adesione al programma di screening sono evidenziati nel Grafico 1 e mostrano una diminuzione per l anno 2010 già notata nel Pur osservando una sensibile diminuzione negli ultimi 2 anni, si può constatare che il calo più importante si verifica comunque ogni 2 anni: per questo era stata chiesta tempo fa una valutazione al Centro di Riferimento Regionale Screening. Dopo aver proceduto ad un analisi delle fasce di età invitate, il Centro Regionale ha concluso che verosimilmente è dovuto alla differente percentuale di rappresentazione delle diverse fasce di età, con adesioni differenti, sul totale delle donne invitate e che periodicamente ogni 2 anni vengono chiamate. Malgrado il peggioramento di questo dato si sottolinea che anche la media regionale relativa è calata passando dal 74,4% del 2008 al 68,6% nel 2009 e che la media in Italia nel 2009 è stata del 56%. Si ricorda, inoltre, che lo Studio Passi 2009 ha evidenziato che in Veneto il 21% delle donne in fascia di età anni 143

144 ha eseguito negli ultimi 2 anni una mammografia al di fuori dei programmi organizzati e da questo ne deriva che anche la copertura per l Azienda ULSS 18 raggiunga verosimilmente buoni valori. A questo proposito è stato richiesto al Controllo di Gestione di comunicare al Centro di Coordinamento le informazioni relative a donne che eseguono l'esame in sedi non aziendali. Al fine di migliorare questo dato è stato inoltre deciso nei primi mesi del 2011 anno di procedere alla stampa di un opuscolo informativo, su modello regionale, che sarà allegato alla lettera invito; questi opuscoli verranno anche distribuiti ai servizi aziendali, ai MMG e alle farmacie. E stata inoltre prevista la modifica del testo della lettera invito che riporterà anche il numero di fax e la mail del Centro di Coordinamento per facilitare la eventuale comunicazione, da parte delle utenti, di esami eseguiti al di fuori del programma aziendale per acquisire informazioni sulla reale copertura. L aumento dell adesione a questo programma di screening è stato inoltre inserito come obiettivo nel Patto e Contratto 2010 tra l Azienda e i MMG, analogamente a quanto avvenuto per il programma di screening colo-rettale ,1 59,2 Grafico 1 - Tassi di adesione screening mammografico Azienda ULSS 18 - Anni ,0 62,6 77,6 69,3 64,6 70,2 72,1 65,2 65,1 59,7 68,3 61, Adesione grezza Adesione corretta Vengono riportati nella Tabella 1, per un confronto nel tempo e con le medie regionali e gli standard GISMa., i dati del e preliminari del 2010 per il tasso di richiamo che rappresenta l indicatore principale della specificità diagnostica nella fase di 1 livello e cioè la percentuale di donne che sottoposte a mammografia vengono richiamate per ulteriori accertamenti: 144

145 Tabella 1 Screening mammografico: tassi di richiamo Azienda ULSS 18 Anni ULSS 18 Media Standard Standard Regionale accettabile desiderabile Anno 2004 I P 3,8% 8,0% < 7% < 5% II P 2,2% 4,3% < 5% < 3% Anno 2005 I P 4,1% 8,6% < 7% < 5% II P 1,6% 3,4% < 5% < 3% Anno 2006 I P 3,1% 6,8% < 7% < 5% II P 1,3% 3,1% < 5% < 3% Anno 2007 I P 2,4% 8,3% < 7% < 5% II P 1,4% 4,5% < 5% < 3% Anno 2008 I P 2,8% 6,1% < 7% < 5% II P 1,3% 4,2% < 5% < 3% Anno 2009 I P 3,0% 7,4% < 7% < 5% II P 1,2% 4,1% < 5% < 3% Anno 2010 I P 4,8% Non disponibile < 7% < 5% II P 2,6% Non disponibile < 5% < 3% I P = primo passaggio II P = secondo passaggio I tassi di richiamo sia delle donne al 1 passaggio che ai successivi depongono per una eccellente qualità di questo indicatore per l effetto positivo dell aver istituito da anni un unico Centro di lettura a Rovigo. I richiami precoci e le mammografie intermedie, indicatori che rappresentano rispettivamente le percentuali di mammografie eseguite dopo accertamenti e quelle eseguite con intervalli inferiori ai 2 anni, depongono per una buona qualità del programma, considerato che è 0 lo standard desiderabile, <1% quello accettabile per i richiami precoci dopo una sessione di approfondimento e 0 quello desiderabile per le mammografie intermedie. Nel 2009 la media regionale è stata rispettivamente dell 1,5 e 1,7% (Tabella 2). Tabella 2 Richiami precoci e mammografie intermedie Azienda ULSS 18 Anni Richiami precoci 0,2% 0,2% 0,4% 0,2% 0,2% 0,2% 1,16% Mx. intermedie 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,01% Nella Tabella 3 sono indicate le neoplasie scoperte con lo screening, i cancri SD (screen-detected), individuati dal 2004, con i dati preliminari per il

146 Tabella 3 - Cancri SD Azienda ULSS 18 - Anni Anno Cancri diagnosticati Screening citologico I dati preliminari di adesione al programma del 2010, come evidenziato nel Grafico 2, indicano una diminuzione dell adesione rispetto al 2009, passando dal 60,3% al 54%, dato che si avvicina alla media regionale del 2009 (54,5%). Lo Studio PASSI 2009 indica, comunque, una copertura nazionale media del 73% e regionale veneta al di sopra dell 80%. A gennaio 2011 è stata avviata la ricerca del Papilloma Virus (HPV) come test di 1 livello nel programma di screening e alla lettera di invito viene allegato un opuscolo informativo su modello regionale. Al fine di migliorare il dato di adesione si è provveduto a richiedere la stampa di questi opuscoli da distribuire ai servizi aziendali, ai MMG e alle farmacie. E stata inoltre prevista la modifica del testo della lettera invito che riporterà anche il numero di fax e la mail del Centro di Coordinamento per facilitare la eventuale comunicazione, da parte delle utenti, di esami eseguiti al di fuori del programma aziendale. L aumento dell adesione a questo programma di screening è stato inoltre inserito come obiettivo nel Patto e Contratto 2010 tra l Azienda e i MMG, analogamente a quanto avvenuto per il programma di screening colorettale. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 41,4 44,6 Grafico 2 - Tasso di adesione screening citologico Azienda ULSS 18 - Anni ,9 48,8 44,2 39,0 58,7 56,9 54,1 51,7 60,3 55,4 50, Adesione grezza Adesione corretta 54,0 146

147 Per quanto riguarda i tempi della procedura, l intervallo di tempo dall esecuzione del Pap-test alla colposcopia i tempi sono riportati in Tabella 4. Considerando questo indicatore si osserva un lieve ma progressivo miglioramento. Tabella 4 Intervalli di tempo dal pap-test alla colposcopia Azienda ULSS 18 Anni Anno 90% <60 gg Standard consigliato > 61 gg % 5% % 4% % 8% % 24% ,2% 31,8% ,7% 67,3% ,9% 63,1% ,7% 61,3% Un importante indicatore di qualità dei programmi di screening è rappresentato dalla qualità del prelievo. Anche per il 2010 la percentuale di inadeguati, rispetta lo standard desiderabile che è < 5% (Tabella 5). Tabella 5 Qualità del prelievo Azienda ULSS 18 Anni ,1% 2,3% 2,7% 3,0% 2,4% 3,3% 3,7% Nella Tabella 6 sono riportati i cancri diagnosticati e i cancri evitati (lesioni ad altro rischio-hsil). Tabella 6 Cancri e lesioni ad altro rischio diagnosticate Azienda ULSS 18 Anni Anno Cancri Lesioni ad alto rischio (HSIL) Screening colon-rettale Nel gennaio 2007 è stata avviata la messa a regime del programma di screening su tutto il territorio aziendale e i dati evidenziano un costante miglioramento di adesione al programma, confermato anche dai dati preliminari del 2010, come 147

148 evidenziato nel Grafico 3. L aumento dell adesione a questo programma di screening è stato inserito come obiettivo nel Patto e Contratto 2010 tra l Azienda ULSS e i MMG. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 42,0 43,0 Grafico 3 - Tasso di adesione screening colon-rettale Azienda ULSS 18 - Anni ,0 28,0 42,0 44,0 50,0 53,4 59,0 60,9 62,3 64,1 10,0 0, Adesione grezza Adesione corretta Relativamente ai tempi della procedura, le persone che hanno aderito al programma con test negativo hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi sotto riportati: Anno % <21 gg. 6% gg. 1% gg. 13% oltre 36 gg. Anno % <21 gg. 6% gg. 1% gg. 1% oltre 36 gg. Anno % <21 gg. 11% gg. 2% gg. 1% oltre 36 gg. Anno ,9% <21 gg. 1,7% gg. 2% gg. 1,4% oltre 36 gg. Anno ,2% <21 gg. 1% gg. 0,5% gg. 1,3% oltre 36 gg. Anno ,4% <21 gg. 2,2% 22-28gg. 0,9% gg. 1,5% oltre 36 gg. 148

149 Considerando che lo standard accettabile GISCor prevede che almeno il 90% di persone ricevano risposta di esito del test entro 21 giorni e il desiderabile almeno il 90% entro 15 giorni, questi dati depongono per una ottima qualità di questo indicatore. Nella Tabella 7 sono evidenziate le lesioni riscontrate, con dati preliminari per il Tabella 7 Cancri e lesioni diagnosticate Azienda ULSS 18 Anni Anno Cancri Lesioni ad alto rischio Lesioni a basso rischio La valutazione e il monitoraggio di alcuni degli indicatori del Programma di Screening del carcinoma colo-rettale, come l adesione agli approfondimenti e le caratteristiche dell indagine di 2 livello (raggiungimento del cieco, incidenza di complicanze, di sanguinamento, di perforazione) hanno evidenziato una buona qualità professionale dimostrata dagli operatori coinvolti ai diversi livelli. 149

150 2.6 La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati Uno dei compiti della SOC Igiene e Sanità Pubblica è rappresentato dalla tutela delle collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita: tale attività rientra nell area del Servizio denominata Igiene Urbana e Ambientale. In particolare è compito dell Area Igiene Urbana e Ambientale il rilascio di pareri preventivi, la vigilanza di strutture sanitarie, di strutture alberghiere ed extra - alberghiere, di scuole di ogni ordine e grado, di barbieri, acconciatori ed estetisti, di Istituti Penitenziari, di alloggi sia finalizzati alle graduatorie ATER che per le leggi sull immigrazione, di sale gioco, impianti sportivi e piscine, della polizia mortuaria ed autofunebre, ed altre attività collettive in cui vi sia la presenza di più avventori, nonché i sopralluoghi per inconvenienti igienici connessi alla tutela della salute pubblica compreso la verifica delle operazioni di disinfestazione contro la diffusione della zanzara tigre ai fini della prevenzione delle malattie ad essa collegate Il SISP sta subendo una trasformazione nel modo di porsi verso le categorie produttive (artigiani, commercianti) e gli enti istituzionali con i quali storicamente si rapporta (Comuni, Provincia) a seguito dell entrata in vigore di una nuova norma nazionale, la Legge n.122 del 30 luglio 2010, Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA), la quale sta di fatto portando ad una forte riduzione del controllo preventivo da parte del SISP prima dell inizio di un attività commerciale o artigianale, prevedendo invece la possibile surroga del parere con sopralluogo SISP prima dell apertura, con un autocertificazione o asseverazione in capo al privato da produrre all autorità competente a ricevere la SCIA (Comune-Provincia) (art 19, L. n.122/2010) Nella programmazione dell attività del SISP si dovrà pertanto tenere conto, oltre alle linee guida dei LEA nazionali e alla programmazione pluriennale del Piano Sanitario Regionale, anche delle singole normative di settore e soprattutto delle indicazioni della Regione Veneto, Direzione Prevenzione (ancora attese). Determinante è stata la scelta del legislatore di responsabilizzare gli imprenditori all autoverifica o autocontrollo, affinchè diventino loro stessi i primi soggetti portatori della cultura della prevenzione nelle aziende e nei luoghi di vita, come peraltro già avvenuto in passato con i cittadini e le varie autocertificazioni in atti amministrativi. Il SISP esplica anche un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività questa svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal medico con incarico professionale, pareri redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della L. n.61/94 e della LR. n.32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici ARPAV (Agenzia Regionale per la Prevenzione e protezione Ambientale del Veneto). 150

151 Il SISP quindi, pur avendo perso tutte le competenze sulle verifiche ambientali, ora in capo ad ARPAV, svolge il ruolo fondamentale di organo tecnico a servizio dei Sindaci relativamente agli aspetti igienico sanitari e di tutela sella salute pubblica. Le azioni messe in essere dal servizio per perseguire l obiettivo di tutela della salute dai rischi presenti in ambienti di vita, aperti e confinati, possono essere distinte in attività d iniziativa o programmate ed attività su richiesta. A) Attività d iniziativa o programmata Il SISP, ha come ruolo istituzionale quello della vigilanza e prevenzione nell ambito delle malattie infettive, negli ambienti di vita siano essi di uso collettivo quali Case di Riposo o RSA, scuole, alberghi, impianti sportivi, imprese artigiane di acconciatori, estetiste e tatuatori, pubblici esercizi in genere (no food), o abitazioni private, programmando sopralluoghi di verifica presso tali ambienti o luoghi. 1. Scuole Il progetto di vigilanza agli istituti scolasti iniziato nell anno 2000, innovativo e probabilmente precursore nel Veneto riferito a tale contesto, avente come scopo la verifica continua ed il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie delle scuole di ogni ordine e grado, presenti nell ambito territoriale Aziendale, si può dire concluso avendo ultimato, anche per la seconda volta, i controlli tutte le 204 scuole, sia pubbliche che private, presenti nel territorio Aziendale. I Tecnici di Prevenzione, durante le verifiche, hanno analizzato le caratteristiche igienico sanitarie degli ambienti scolastici, con derive strutturali e di sicurezza che, se pur non di specifica competenza, erano talmente evidenti da non poter essere omesse durante l accertamento. Normalmente sono stati rilevati e valutati parametri quali: condizioni igienicosanitarie dei locali, affollamento, idoneità dell arredo, condizioni microclimatiche (umidità e temperatura), illuminazione disponibile nelle aule e sui banchi di lavoro (espressa in Lux), punti macroscopici di pericolo per l incolumità degli alunni. La continua variazione della popolazione scolastica con chiusure di plessi o l apertura di nuove sezioni, i nuovi indirizzi scolatici e gli accorpamenti tra Istituti fanno si che il lavoro di verifica igienico - sanitaria sia sempre in evoluzione, fatto questo positivo perché implica un continuo e costante confronto tra Azienda Sanitaria e Direzioni Scolastiche, pubbliche o paritarie, con riflessi sicuramente positivi per gli aspetti di sanità pubblica. Anche se i lavori della seconda verifica sono stati conclusi nel 2009, pur tuttavia nel corso dell anno 2010 sono stati effettuati ulteriori accertamenti presso 4 scuole, di cui due d iniziativa, una su richiesta presentata dalla scuola stessa, ed una dell autorità giudiziaria. 2. Acconciatori Estetisti Si ribadisce l attenzione del SISP alle verifiche delle condizioni igienico-sanitarie nelle attività artigianali che effettuano servizi alla persona, quali Barbieri, 151

152 Acconciatori ed Estetisti soprattutto durante l esercizio dell attività ma anche, se motivati, precedenti all apertura in caso di nuovo laboratorio. Tali verifiche, previste dai regolamenti comunali e da disposizioni regionali, sono particolarmente importanti per la tutela della salute pubblica in quanto vengono valutati, oltre agli aspetti di conformità strutturale dei laboratori ai requisiti previsti dai regolamenti comunali, le condizioni delle attrezzature utilizzate a contatto con la cute e la loro igienizzazione e sterilizzazione, al fine di prevenire la diffusione, tra la popolazione generale di virus responsabili di gravi ed invalidanti malattie infettive quali l Epatite B - C e l HIV. Nell anno 2010 sono state controllati 67 laboratori artigiani di acconciatori ed estetisti, ed un laboratorio di tatuaggio e piercing, su un totale indicativo di circa 450; il totale è indicativo in quanto quotidianamente nei 41 Comuni del territorio vi sono chiusure, cambi di gestione, o aperture di nuove attività che spesso non vengono comunicate al SISP, in particolare dopo l entrata in vigore della Legge 122/2010 anzi detta. 3. Piscine Palestre ed Impianti Sportivi Le palestre e gli impianti sportivi censite nel territorio aziendale sono circa 120, è difficile stabilire un numero preciso in quanto non essendo soggette, soprattutto le palestre private, ad atti autorizzativi specifici spesso sfuggono anche al controllo dei Comuni. Molti degli impianti sportivi con presenza di pubblico sono inoltre soggetti a verifica della speciale Commissione di vigilanza Prefettizia o comunale, a cui partecipa anche il SISP con un Dirigente Medico o un Ingegnere delegato. Nel corso del 2010, sono stati effettuati 17 sopralluoghi presso 10 impianti sportivi comprese le piscine, che vengono controllate regolarmente, senza preavviso, attraverso anche dei campioni d acqua e le palestre annesse alle scuole in quanto rientranti nelle verifiche del progetto scuole. 4. Ambiente e Salute Il Servizio esplica un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal Medico con incarico di alta professionalità, redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della L. n.61/94 e della L.R. n.32/96 e successive Delibere Regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici dell ARPAV. In tale ambito, in particolare il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha il compito di effettuare valutazioni sull impatto sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale, allorché l ARPAV abbia fornito misure e/o stime accurate e rappresentative del livello di contaminazione delle matrici ambientali interessate (aria, in questo caso) da parte degli inquinanti. In quest ottica, nel maggio 2008, è stato elaborato dai SISP delle 2 Aziende ULSS della Provincia, ed inviato alle Amministrazioni Pubbliche coinvolte nel rilascio di atti autorizzatori di competenza, un documento, Documento base per le 152

153 valutazioni di sanità pubblica in materia di inquinamento ambientale, contenente importanti elementi chiarificatori in merito al ruolo ed ai compiti della Sanità Pubblica relativamente alle valutazioni sull inquinamento ambientale. E stato, quindi, sottoscritto un protocollo d intesa tra ARPAV e Aziende Sanitarie per instaurare un rapporto di collaborazione finalizzato alla gestione integrata del processo di valutazione del rischio ambientale e sanitario (pareri preventivi, monitoraggio matrici ambientali e definizione dei livelli di contaminazione delle matrici ambientali e dell esposizione della popolazione, mappe di rischio sanitario ecc ). Dal 2008, data di diffusione del documento, le linee guida contenute vengono applicate nell espressione dei pareri, modificando l approccio valutativo nella formulazione dei pareri richiesti al Servizio nei casi di nuovi insediamenti produttivi e in relazione al rilascio delle Autorizzazioni Integrate Ambientali ad attività produttive esistenti (AIA). Le valutazioni di impatto sulla salute della popolazione residente si basano su studi di ricaduta degli inquinanti, richiesti alle Ditte, e valutati con ARPAV. L applicazione delle nuove modalità operative ha determinato l adozione di valori di limiti emissivi più restrittivi rispetto a quanto previsto per legge o già autorizzato. Le considerazioni di ordine preventivo prettamente sanitario di valutazione del rischio hanno lo scopo di fornire ai decisori politici utili elementi per l adozione degli appropriati interventi finalizzati alla riduzione degli inquinanti considerati, tenendo in ogni caso presente a priori che il beneficio di salute conseguibile è direttamente correlato al grado di riduzione degli inquinati stessi nell ambiente. 5. Vigilanza larvozanzaricida Su precise direttive regionali, avvalendosi di specifici programmi operativi della Regione Veneto, nell anno 2010 il SISP ha proseguito l innovativa attività di vigilanza alle operazioni di disinfestazione appaltate dalle amministrazioni comunali nei territori di rispettiva competenza. Il controllo mira a monitorare ed accertare negli specchi e corsi d acqua superficiali che siano debellati eventuali focolai larvali di zanzare, compresa la zanzara tigre portatrice di complesse patologie nella popolazione (West Nile e Chikungunya). L azione di vigilanza igienico-sanitaria ha interessato 9 Comuni, distribuiti in modo omogeneo nel territorio aziendale, con 44 campionamenti di acque superficiali, effettuati in contradittorio con il personale addetto alle disinfestazioni, i cui risultati sono stati immediatamente trasmessi ai Sindaci dei Comuni interessati, per l adozione di eventuali provvedimenti correttivi. 6. Prevenzione della Legionellosi Le infezioni da Legionella spp sono considerate un problema emergente in Sanità Pubblica, tanto che sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), della Comunità Europea e dell Istituto Superiore di Sanità (ISS), che ha istituito dal 1983 il Registro Nazionale della Legionellosi. Il rischio di acquisizione della malattia dipende dalle 153

154 caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali. Fra le attività di cui si sta occupando il SISP vi è la verifica presso le Strutture Sociali (Case di Riposo, RSA), le strutture sanitarie (Ospedale, Case di Cura, Ambulatori Odontoiatrici) e gli impianti natatori della sussistenza dei requisiti ai fini della prevenzione di tale patologia mediante l esame degli impianti e l effettuazione di campionamenti di acqua per la ricerca del batterio Legionella. L attività svolta nel corso dell anno è consistita in una serie di 12 sopralluoghi effettuati presso varie strutture, con 98 campionamenti di acqua per la ricerca di legionella, disposti sia d iniziativa che a seguito di alcuni casi di infezione verificatisi nel territorio aziendale. B) Attività su richiesta L attività che il SISP eroga su richiesta, sia da parte del privato cittadino che da parte dei vari Enti quali Comune, Provincia, Prefettura, la stessa Direzione AULSS 18 ecc., ai fini della tutela della salute pubblica, può essere finalizzata (Tabella 1): - all autorizzazione all apertura di attività quali: strutture sanitarie e socio-sanitarie (case di cura, presidi ospedalieri, ambulatori specialistici), sale gioco, laboratori di tatuatori, odontotecnici, acconciatori ed estetisti, di strutture alberghiere, - alla verifica delle condizioni igienico-sanitarie di civili abitazioni o di aree pubbliche o private, - alla vigilanza di camere mortuarie e depositi osservazione, sia presso cimiteri comunali che strutture sanitarie, - alla partecipazione a varie Commissioni di Vigilanza, tra cui commissione pubblico spettacolo comunale o prefettizia, commissione comunale acconciatoriestetisti, commissione vigilanza farmacie, commissioni tecniche regionali, vigilanza fonti radiologiche ecc.. 1. Ambulatori di Medicina Generale Convenzionata Alla fine del 2010 risultano presenti sul territorio dell Azienda ULSS 18, 207 ambulatori di Medicina Generale e 31 ambulatori Pediatrici (in taluni casi gli stessi studi medici sono condivisi da 2 professionisti), per un totale di 238 ambulatori, luoghi in cui esercitano la professione 136 Medici di Medicina Generale e 16 Pediatri convenzionati (dato in continua evoluzione). L attività di vigilanza presso tali studi medici avviene, in genere, su richiesta del Servizio Risorse in Convenzione dell Azienda stessa, il quale attiva il SISP sia al momento dell apertura di un nuovo studio medico, sia nel caso della vigilanza programmata presso gli studi esistenti, per verificare il mantenimento dei requisiti igienico sanitari. Nel corso del 2010 sono stati visti 75 ambulatori di Medici di Base e Pediatri di Libera Scelta (68 nell anno 2009), pertanto, l attività di controllo delle strutture ambulatoriali convenzionate sta per concludersi, fatte salve le verifiche ai lavori di adeguamento prescritti e le nuove aperture. 154

155 2. Controllo applicazione divieto di fumare presso strutture AULSS 18 In relazione agli obblighi di legge, relativi al controllo dell applicazione del divieto di fumo, la SOC Igiene e Sanità Pubblica è stata impegnata a fornire la collaborazione amministrativa necessaria per strutturare il Decreto n.71 del , con il quale la Direzione Generale ha normato la materia in ambito aziendale. Il SISP proseguirà nel fornire consulenza ai Servizi aziendali tenuti a fare rispettare i divieti di fumo nei loro ambiti, effettuando, comunque, un autonoma azione di vigilanza a campione presso le strutture aziendali stesse. 3. Commissione vigilanza locali pubblico spettacolo ed attrazioni varie Nel 2010, notevolmente incidente è risultata la partecipazione a Commissioni di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, soprattutto per quanto riguarda l espressione del parere, ai sensi del D.M , che i Comuni sono tenuti ad acquisire ai fini della registrazione e del rilascio del codice identificativo alle attività di spettacolo viaggiante, sia nuove che già in essere. Il fulcro storico del Distretto Veneto della Giostra si colloca infatti nel territorio aziendale, tra i comuni di Bergantino e Melara che si collocano tra i primi in Veneto ed in Italia per numero di officine di produzione di queste attrazioni, poi esportate in tutto il mondo. 4. Progetti Regionali o Aziendali Il Servizio ha partecipato, anche quest anno, a progetti regionali e nazionali di prevenzione delle malattie cronico-degenerative, fra i quali il progetto ENFASI per il controllo del divieto di fumo nei locali e pubblici esercizi e il Progetto nazionale del Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) Sperimentazione dell utilizzo della Valutazione degli Impatti sulla Salute (VIS) a supporto dell espressione dei pareri dei Dipartimenti di prevenzione in Conferenza dei Servizi nella Regione Veneto. Quest ultimo consiste in un progetto affidato alla regione Emilia-Romagna, al quale la Regione Veneto collabora attraverso la partecipazione delle Aziende ULSS n.16, 18 e 22, avente la finalità di mettere a punto un protocollo formale di VIS Rapida da utilizzare per la stima di impatto sanitario e sperimentarne l utilizzo in occasione di momenti collegiali, in cui tale valutazione possa essere di supporto agli organi decisori in materia di valutazione di impatto ambientale. Il progetto è previsto termini nel Nella Tabella 1 vengono riportati i dati di attività dell Area Igiene Urbana e Ambientale, confrontando gli anni

156 Tabella 1 Attività Area Igiene Urbana e Ambientale Azienda ULSS 18 - Anni Strutture oggetto di vigilanza Strutture turistico - ricettive: alberghi, affittacamere, ostelli, agriturismo 7 21 Strutture sportive e ludico ricreative: piscine, campi sportivi, palestre, parchi gioco Barbieri, parrucchieri, estetiste (vigilanza esistenti+ nuove aperture) Strutture sanitarie: ambulatori Medici di Base Strutture sanitarie (Ambulatori Specialistici L.R.22/02) Strutture scolastiche: Asili nido, Scuole materne, elementari, medie inferiori, medie superiori 33 4 Tutela igienico sanitaria, controlli e vigilanza sull'abitato (inconvenienti igienico sanitari) 5 6 Alloggi per graduatorie ATER: verifica condizioni igieniche edifici Laboratori di Tatuaggio e Piercing 0 1 Alloggi per capacità ricettiva: verifica leggi sull immigrazione (permessi o carta soggiorno, ricongiungimenti famigliari) 38 4 Istituti Penitenziari 1 1 Auto Funebre: vigilanza e nulla osta igienico sanitario Sale gioco 1 5 Case di Riposo, RSA, ecc. (strutture visitate per Legionella) 8 12 Vigilanza larvozanzaricida (Comuni controllati) 4 9 Controllo Fumo in pubblici esercizi (bar - ristoranti - alberghi ecc.) 0 50 Attività Classificazione industrie insalubri 0 0 Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti Gas Tossici Campionamento acque di piscina Legionella - Campionamenti d acqua effettuati Partecipazione a Commissione Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo Partecipazione a Commissione Farmacie Aziendali Indagini ambientali - Valutazioni ambientali 5 5 Vigilanza larvozanzaricida (campioni di controllo in acque superficiali)

157 2.7 La sorveglianza, la prevenzione e la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 1. Le malattie professionali: malattie e disturbi muscolo scheletrici Le malattie e i disturbi muscolo scheletrici rappresentano il più comune problema occupazionale nei Paesi dell Unione Europea, con conseguenze sociali ed economiche per l intera società, dato che costituiscono una delle principali cause di assenza per malattia in molte attività lavorative e di infermità particolarmente invalidanti, ad incidenza anche sulle attività comuni della vita quotidiana. Nel documento dell'agenzia Europea per la sicurezza e la salute sul lavoro dal titolo Rischi nuovi ed emergenti per la sicurezza e la salute sul lavoro, redatto dall'osservatorio sui rischi nel 2009, nel capitolo che tratta le malattie professionali, è riportato che i disturbi muscolo-scheletrici rappresentano i più comuni disturbi collegati al lavoro. Nell anno (2005), secondo dati Eurostat relativi a 12 Stati membri, oltre la metà (57%) delle malattie professionali riconosciute a livello europeo comprendeva patologie dell apparato muscolo scheletrico, tra le quali tendinopatie, epicondiliti e sindrome del tunnel carpale. Da una indagine europea sulle condizioni di lavoro, emerge che circa il 24% dei lavoratori dell Unione europea soffre di mal di schiena e il 22% lamenta dolori muscolari, mentre il 45% riferisce di lavorare in posizioni che comportano affaticamento o dolore. Numerosi studi hanno evidenziato come le alterazioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono in relazione a condizioni lavorative caratterizzate da posture scorrette, movimentazione manuale dei carichi, lavoro pesante e vibrazioni interessanti l intero corpo. Tra le attività che presentano un alto livello di rischio muscolo scheletrico vi è l agricoltura (in particolare la raccolta di frutta e ortaggi), l edilizia, il lavoro di facchinaggio (porto, aeroporto, traslochi, ) di magazziniere (supermercati, mercati generali), la sanità in alcuni reparti ospedalieri e le case di riposo (infermieri, addetti all assistenza, fisioterapisti). In Italia, in base a stime Inail riferite all anno 2009, le malattie muscolo-scheletriche denunciate sono risultate pari a circa , di cui più di nel settore dell industria e dei servizi, con un trend nel quinquennio in notevole aumento rispetto al quinquennio precedente. Si tratta in prevalenza di tendiniti dell arto superiore, affezioni dei dischi intervertebrali del rachide lombare, sindrome del tunnel carpale. L emersione di queste patologie, in precedenza spesso non segnalate, è direttamente correlata all emanazione del Decreto Ministeriale del 9 aprile 2008 che ha aggiornato le tabelle delle malattie professionali inserendovi anche quelle muscolo-scheletriche causate da sollecitazioni biomeccaniche, a seguito di movimenti ripetuti e/o posture incongrue dell'arto superiore, del ginocchio e della colonna vertebrale. Per tali patologie è prevista la presunzione legale d origine 157

158 quando l'adibizione alle lavorazioni indicate avvenga in maniera non occasionale e/o prolungata. Una maggiore attenzione ai rischi di natura ergonomica, causa delle patologie muscolo-scheletriche e alla necessità di adottare interventi di prevenzione, deriva inoltre dal Decreto Legislativo 81/2008, il quale, oltre a dedicare uno specifico titolo (il titolo VI) al rischio da movimentazione manuale dei carichi, inserisce, tra le misure generali di tutela (art. 15, comma 1, lett. d, D.Lgs. n.81/2008) l obbligo per il datore di lavoro del rispetto dei principi ergonomici nell organizzazione del lavoro, nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro e produzione, in particolare al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro monotono e di quello ripetitivo. I dati relativi alle segnalazioni di malattie professionali pervenute allo SPISAL dell ULSS 18 nel periodo , riportati nella Tabella 1 e nel Grafico 1, evidenziano nel corso degli anni una rilevanza crescente delle patologie muscoloscheletriche, che si collocano, nell ultimo periodo, al secondo posto dopo le ipoacusie e nel 2010 addirittura al primo posto. I settori produttivi maggiormente interessati sono stati il metalmeccanico e il socio sanitario, in linea con i dati raccolti a livello regionale. Tabella 1 - Malattie professionali per patologia SPISAL Azienda ULSS 18 - Anni Tot. Ipoacusie Dermatiti Patologie muscoloscheletriche Patologie apparato respiratorio Tumori Mesoteliomi Altre Totale

159 Grafico 1 - Andamento delle malattie professionali pervenute allo SPISAL Azienda ULSS 18 - Anni altre patologie muscolo-scheletriche tumori ipoacusie dermatiti patologie apparato respiratorio mesoteliomi Per l indagine di malattia professionale e la ricostruzione del nesso di causalità, sono state utilizzate le Linee guida per l effettuazione dell inchiesta di malattia professionale da movimenti ripetuti degli arti superiori, prodotte dal CRREO (Centro Regionale di Riferimento per l Ergonomia Occupazionale) nel 2006 e alla cui stesura ha partecipato anche personale dello SPISAL di Rovigo. Le patologie muscolo-scheletriche da sovraccarico biomeccanico, di natura professionale o meno, sono causa spesso di idoneità parziale alla mansione o di non idoneità. Tale fatto è documentato anche dai ricorsi all Organo di vigilanza contro il giudizio del medico competente (ex art. 40 Decreto Legislativo 81/2008), che riguardano in particolare personale dell Ospedale e delle Case di Riposo. Sia per l indagine di malattia professionale, sia per esprimere il parere sui ricorsi contro il giudizio del medico competente lo SPISAL ha provveduto ad acquisire dalle aziende interessate e a controllare il documento di valutazione dei rischi di natura ergonomica: movimentazione manuale dei carichi e movimenti ripetuti degli arti superiori. Il Decreto Legislativo 81/2008, all art.28 prevede l obbligo di valutazione di tutti i rischi e al Titolo VI, in particolare, di quelli derivanti dalla movimentazione manuale dei carichi e indica le norme ISO serie 1-2-3, quali norme tecniche da utilizzare nella valutazione. Le ISO a loro volta fanno esplicito riferimento al metodo NIOSH per la valutazione della movimentazione manuale dei carichi e al metodo OCRA per i movimenti ripetuti degli arti superiori. 159

160 Nonostante quindi la norma fornisca indicazioni precise sui metodi di valutazione del rischio, ancora troppo spesso le aziende presentano valutazioni dei rischi molto approssimative, quando non francamente inattendibili. Per tale motivo risultano particolarmente importanti le attività di formazione su questi argomenti che periodicamente vengono svolte dallo SPISAL, nei confronti di datori di lavoro e Responsabili dei servizi di prevenzione e protezione e che anche nel 2010 hanno coinvolto circa 30 datori di lavoro e RSPP di cooperative e aziende del commercio. 2. Gli infortuni sul lavoro Tratto da Gli infortuni sul lavoro nella Regione del Veneto Analisi per provincia - Anni Programma Regionale per l Epidemiologia Occupazionale Regione Veneto L art.7 del D.Lgs 81/2008 prevede che la programmazione di interventi di prevenzione sia coordinata in modo da essere svolta con caratteristiche uniformi in tutto il territorio, in raccordo con il Comitato di Indirizzo (art.5) e con la Commissione Consultiva (art.6); l attuazione di tali indirizzi è affidata ai Comitati Regionali di Coordinamento (CRC) istituiti con il DPCM del 21 dicembre La norma prevede che i piani operativi siano attuati dagli Organismi Provinciali costituiti dagli enti che a vario titolo hanno competenza nell ambito della prevenzione nei luoghi di lavoro. Nella regione del Veneto si è data attuazione alle previsioni del Testo unico e il Comitato Regionale di Coordinamento, con le sue articolazioni provinciali, ha già da tempo avviato le sue attività a seguito della Delibera n del E opinione comune che qualsiasi attività di pianificazione e programmazione di azioni di prevenzione non possa prescindere dalla conoscenza del quadro produttivo ed occupazionale, dei rischi per la salute e la sicurezza e dello stato di salute della popolazione lavorativa; tutti questi elementi sono peraltro oggetto di interesse del Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione previsto dall art. 8 del DLgs 81/2008 (SINP) che non ha ancora visto l emanazione dei decreti attuativi anche se di fatto c è già un embrione di questo sistema che affonda le proprie radici nel protocollo d intesa INAIL-ISPESL-Regioni del 2006; questo protocollo ha portato alla nascita e allo sviluppo dei flussi informativi INAIL che già da qualche anno sono stati utilizzati per la produzione di numerose pubblicazioni sugli infortuni e sulle malattie professionali da parte del COREO prima e del PREO ora. Questa pubblicazione trae le proprie informazioni dalla stessa fonte ma con lo scopo dichiarato di dare un supporto informativo privilegiato alle attività di pianificazione e coordinamento del CRC e degli organismi provinciali. (omissis) La Posizioni Assicurativa Territoriale (PAT) è utilizzata dall INAIL per gestire il rapporto assicurativo con le aziende, generalmente, ogni record presente negli archivi aziende dei flussi informativi corrisponde ad una PAT; nella maggior parte dei casi, una PAT configura anche una Azienda e/o Unità Locale, ma vi sono casi 160

161 di U.L. a cui vengono attribuite più PAT in relazione a gruppi di lavoratori esposti a rischi diversi ma che operano nella stessa sede. Nell ULSS 18, nel periodo , la crescita degli addetti nelle aziende totali è aumentata (+23,6%), nelle aziende con più di 30 addetti i lavoratori sono aumentati più che nella totalità delle aziende (+38,6%) mentre i lavoratori autonomi sono aumentati meno velocemente (3,7%) (Tabella 1 e Figura 1). Tabella 1 - Numero PAT e addetti, settore Industria Artigianato e Servizi Azienda ULSS 18 - Periodo Figura 1 Addetti per ULSS e per Provincia Periodo

162 Nel periodo la proporzione degli addetti non varia di molto al variare della dimensione delle aziende e l'andamento decennale è crescente. Le aziende con oltre 30 addetti rispecchiano l'andamento delle aziende nel complesso, l'unica differenza sostanziale si riscontra nel 2007 in quanto, per la totalità delle aziende, si registra un aumento degli addetti rispetto all'anno precedente mentre nelle aziende con oltre 30 addetti si ha una leggera flessione. Nel periodo i lavoratori autonomi sono presenti nell ULSS con la stessa percentuale rilevata a livello provinciale (circa il 6%), i lavoratori delle aziende con oltre 30 addetti sono maggiormente presenti nell'ulss 18 rispetto alla provincia (il 34% nella Provincia, il 36% nell'ulss 18). I segnali della recente crisi si rilevano soprattutto a livello di contratti interinali: tra il 2006 e il 2008 nella provincia di Rovigo questi sono aumentati del 3,8% e nell ULSS 18 del 4,9%. Poiché in periodo di recessione questi lavoratori sono i primi a perdere il posto di lavoro, la variazione del numero di contratti interinali del 2009 rispetto all'anno precedente è un segnale dell'impatto della crisi economica. Infatti nell'ultimo anno il numero di contratti interinali è diminuito significativamente in tutto il territorio di riferimento: -51,9% nella Provincia e -46,8% nell'ulss 18 (i dati più recenti non sono ancora definitivi). Nell ULSS 18 il numero di addetti, in % media sul totale delle azienda della Provincia, in ordine decrescente, vede Servizi (35,4%), Costruzioni (12,0%), Metalmeccanica (11,0%), Commercio (8,0%), Sanità (7,0%) e Industria Tessile (6,3%). Nell ULSS 18 i comparti il cui numero di addetti è aumentato maggiormente in percentuale, dal 2006 al 2008, sono Industria Alimentare (+30,9%), Metallurgia (+21,1%), è, inoltre, aumentata la percentuale degli addetti il cui comparto non è identificabile (+29,4%). Si riscontra invece una significativa riduzione degli addetti nell'industria Conciaria (-43,4%) e Estrazione Minerali (-19,0%). In provincia di Rovigo il numero degli infortuni registra un costante calo negli ultimi anni: infatti, sia gli eventi denunciati che gli eventi definiti positivamente si riducono del 35% circa tra il 2000 e il 2009 (Tabella 2). Gli infortuni denunciati pervenuti all'inail passano da nel 2000 a nel 2009; quelli definiti positivamente rappresentano il 67% del totale delle denunce e passano da nel 2000 a nel Si osserva, in entrambe le tipologie di infortuni, una diminuzione molto repentina negli ultimi due anni; questo fenomeno è verosimilmente dovuto sia agli effetti della crisi economica, iniziata negli ultimi mesi del 2008, sia al fatto che i dati più recenti non sono ancora del tutto completi, soprattutto per quanto riguarda gli eventi più gravi. 162

163 Tabella 2 - Numero di infortuni denunciati, definiti positivamente e definiti positivamente con esclusioni(*). Tutti i settori, provincia di Rovigo - Anni (*) Infortuni definiti positivamente escludendo gli infortuni in itinere e quelli accaduti a studenti, sportivi, colf e detenuti che lavoranonell industria. Una parte degli infortuni assicurati dall'inail esula dal concetto di infortunio sul lavoro in senso stretto (ad esempio infortuni in itinere, di sportivi professionisti, di studenti etc) per cui è opportuno trattare separatamente le varie categorie di eventi. In questa analisi si è utilizzata la categoria degli infortuni definiti positivamente con esclusioni intendendo con questo termine quelli definiti positivamente (mortali, con postumi permanenti > 5%, con prognosi superiore a 3 giorni e i regolari senza indennizzo) e non considerando gli infortuni in itinere, quelli accaduti a studenti, sportivi, colf e detenuti che lavorano nell'industria. Sono compresi, invece, gli infortuni stradali in orario di lavoro salvo diversa specificazione. Questo insieme rappresenta il 54% del totale iniziale dei denunciati e l'81% dei riconosciuti ed è in netta diminuzione passando da casi del 2000 a del 2009 (-38,6%). La Figura 2 illustra gli andamenti degli infortuni definiti positivamente con esclusioni per la provincia di Rovigo e le due ULSS che la compongono. Si può osservare che nella provincia di Rovigo l'andamento degli infortuni è sostanzialmente costante dal 2000 al 2002 per poi diminuire regolarmente negli anni successivi, con una diminuzione più marcata nel Figura 2 - Numero di infortuni (*) per luogo evento. Tutti i settori, Provincia di Rovigo, ULSS 18 e ULSS 19 Anni

164 Gli infortuni accaduti nell'ulss 18 hanno un andamento decrescente per tutto il periodo tranne che negli anni 2001 e 2007 in cui si osserva un aumento rispetto all'anno precedente; considerando che i dati del 2009 non sono ancora definitivi, si riportano le variazioni : -35,3% nella provincia di Rovigo (da a infortuni) superiore a quella regionale (-25,4%), -31,2% nell'ulss 18 (da a 1.622). Nella Tabella 3 è riportato l'andamento degli infortuni dal 2000 al 2009, suddivisi per settore, relativi al Veneto, alla provincia di Rovigo e all ULSS 18. La diminuzione degli infortuni si riscontra in tutti i settori tranne che nel Conto Stato dove l'andamento degli infortuni presenta andamenti alternanti, anche a causa del basso numero di infortuni; infatti, nel 2000 rappresentano l'1% di tutti gli infortuni provinciali, percentuale che sale al 2% nel 2008; quindi è vero che questo settore è in controtendenza ma è sempre marginale rispetto alla totalità degli eventi. Nel settore Industria, Artigianato e Servizi gli infortuni accaduti nella provincia sono diminuiti del -33,3% tra il 2000 e il 2008, diminuzione che diventa più marcata considerando solo gli infortuni degli artigiani e dei loro familiari (-38,3%). La riduzione degli infortuni di tale settore è minore nell'ulss 18 (-27,7%). Nello stesso periodo si osserva una diminuzione consistente nell'agricoltura, superiore a quella osservata nell'industria: -50,2% nella Provincia e -54,5% nell'ulss 18. Tabella 3 - Numero di infortuni(*) per luogo evento per settore, Regione del Veneto, Provincia di Rovigo e ULSS 18 Anni (*) Infortuni definiti positivamente escludendo gli infortuni in itinere e quelli accaduti a studenti, sportivi, colf e detenuti che lavorano nell industria. 164

165 Limitando l'analisi al solo settore Industria e Servizi, poiché per i dipendenti dello Stato e per l'agricoltura non è noto da fonte INAIL il numero di addetti, si può confrontare in l'andamento degli infortuni e quello degli addetti assicurati in provincia di Rovigo negli anni dal 2000 in poi; nel periodo per il quale sono disponibili entrambe le informazioni, cioè dal 2000 al 2008, si rileva che gli addetti sono aumentati del 27,2% e gli infortuni sono diminuiti del -35,3%. In Figura 3 si mostra la variazione di addetti e infortuni definiti positivamente con esclusioni nell'ultimo triennio disponibile, cioè negli anni dal 2006 al Figura 3 - Variazione % del 2008 vs 2006 del numero di addetti (**) e di infortuni (*) per luogo evento suddivisi per comparto - Tutti i settori, provincia di Rovigo (*) Infortuni definiti positivamente escludendo gli infortuni in itinere e quelli accaduti a studenti, sportivi, colf e detenuti che lavorano nell industria. (**) Per l Agricoltura e il Conto Stato il numero di addetti non è disponibile. Sul versante degli infortuni si trovano quattro settori in controtendenza rispetto all'andamento generale: la Sanità (+18%) e i Trasporti (+12%), in cui è anche presente un aumento degli addetti ma con variazioni minori, rispettivamente del +5% e +6%, l'industria della Carta con un aumento del numero di infortuni del +10% a fronte di un mantenimento costante del numero di addetti e il Conto Stato (+18%) di cui non si conosce il numero di lavoratori. In pochi comparti il numero di infortuni rimane stabile. Una riduzione importante si evidenzia nel comparto della Metallurgia, in cui il numero di infortuni nel triennio diminuisce del -37% a fronte di un incremento di addetti del 20% e nell'industria Alimentare con un decremento modesto degli infortuni (-2%) ma con un elevato incremento del numero di lavoratori (+19%). Anche in Agrindustria si verifica un simile fenomeno, ma la variazione osservata sugli infortuni (-5%) corrisponde a una differenza di poche 165

166 unità, dato che questo è un comparto con pochi addetti. Anche in Metalmeccanica si verifica una diminuzione degli infortuni e un aumento degli addetti. Nella Figura 4 sono riportati i tassi grezzi di incidenza: Incidenza per luogo evento senza importati, Incidenza per luogo evento (tradizionale) e Incidenza per sede azienda, suddivisi per comparto e calcolati per il periodo E' possibile comparare gli indici di incidenza tra ULSS e Provincia o tra i vari comparti all'interno dell ULSS; l'incidenza tradizionale e per sede azienda possono essere confrontate per uno stesso comparto nei diversi territori (N.B.: per migliorare la leggibilità nei grafici sono state utilizzate scale diverse). Si raffigurano tre indicatori calcolati in modi differenti al fine di tenere sotto controllo l'effetto distorsivo dell'accentramento contributivo e della mobilità dei lavoratori nel territorio, che sono tanto più evidenti quanto più è piccola l'area geografica considerata (vedi capitolo metodi e definizioni). Il raffronto fra i tre indicatori ben evidenzia l'importazione ed esportazione degli infortuni nei vari settori. Nella maggior parte dei comparti quest'ultimo aspetto ha scarsa rilevanza; acquista una certa importanza nei comparti Trasporti e Trasformazioni dei minerali non Metalifferi, dove l'importazione risulta maggiore dell'esportazione, e nelle Costruzioni, dove l'esportazione è maggiore dell'importazione. Il comparto Elettricità-Gas-Acqua mostra una notevole esportazione nella provincia e nell'ulss 18 che risulta l'unica ULSS della regione che nel comparto dell'elettricità-gas-acqua esporta più infortuni di quelli che importa. Si deve comunque ricordare che a causa della scarsa numerosità del comparto gli indicatori di incidenza sono molto instabili. Figura 4 - Indici di incidenza grezzi per 1000 addetti degli infortuni (*) per comparto Settore Industria e Servizi (**), provincia di Rovigo e ULSS 18 - Media anni

167 Gli indicatori di incidenza sul totale aziende della provincia oscillano tra 21 e 29 infortuni per 1000 addetti. I comparti con l'incidenza grezza complessivamente più elevata in provincia sono il comparto Agrindustria (poco rappresentato in questa provincia), Legno, Trasformazione minerali non Metalliferi, Metallurgia e Metalmeccanica. Quelli con l'incidenza minore sono i comparti Tessile, Conciaria, Elettricità e Sanità. Si osserva inoltre che nell'ulss 18 l' Incidenza per sede azienda tende a essere minore dell' Incidenza per luogo evento (tradizionale), quindi è un territorio che importa infortuni, specie nei comparti Trasformazione minerali non Metalliferi, Trasporti ed Estrazioni (un comparto piccolo, dove le incidenze sono meno attendibili). Nella Figura 5 si mostra l'andamento degli infortuni in base a diverse soglie di gravità. Le diverse linee considerano: solo gli infortuni mortali (linea mortali ); gli infortuni mortali e quelli con un'invalidità permanente riconosciuta di grado maggiore del 5% (linea invalidanti ); i precedenti e in aggiunta quelli con assenza temporanea dal lavoro di più di 40 giorni (linea T40 ); tutti i precedenti e in più quelli con assenza temporanea dal lavoro di più di 30 giorni (linea T30 ). In quest'analisi sono stati esclusi i dipendenti assicurati INAIL in Conto Stato poiché non è nota la durata della temporanea. Senza valutare il dato provvisorio del 2009, gli infortuni di qualsiasi gravità sono in controtendenza rispetto al totale degli infortuni, infatti mentre gli infortuni complessivi diminuiscono tra 2000 e 2008 del -35%, gli infortuni T30 diminuiscono solo del -24%, i T40 del -18% mentre gli invalidanti sono in aumento del +14%. I casi mortali sono sporadici per cui le loro variazioni sono troppo marcate e non possono essere confrontate con le altre; nel 2000 ci sono 12 casi mortali, negli anni successivi oscillano da 3 a 8. È possibile che alcuni casi del 2000 avvenuti in itinere (da escludere da questa elaborazione) siano stati classificati erroneamente come avvenuti in orario di lavoro poiché il DLgs 38/2000, che ha modificato la normativa di riconoscimento degli infortuni in itinere, è entrato in vigore nel corso del

168 Figura 5 Infortuni (*) per luogo evento con più di 30 e con più di 40 giorni di prognosi, invalidanti e mortali, settori Agricoltura, Industria e Servizi (***) Provincia di Rovigo, periodo (*) Infortuni definiti positivamente escludendo gli infortuni in itinere e quelli accaduti a studenti, sportivi, colf e detenuti che lavorano nell industria (***) Per il Conto Stato i giorni di prognosi non sono disponibili. Dal 2000 al 2008 nella provincia di Rovigo (Figura 6) l' Incidenza per sede azienda è diminuita di -16 punti (da 41 a 25 ); si è ridotta in misura maggiore nell'ulss 19 (-23 punti, passando da 49 a 26 ) rispetto alla provincia e all'ulss 18 (-13 punti, passando da 38 a 25 ). A fronte della diminuzione di incidenza, c'è un aumento della percentuale di infortuni gravi (si considera l'insieme GraviT30, per sede azienda). Essa infatti, in provincia di Rovigo (fig 5.12), è aumentata dal 2000 al 2008 di +4,8 punti percentuali (da 21,5% a 26,3%) e ancor più nell'ulss 18 (+5,5 punti percentuali, da 21,3% a 26,8%). Figura 6 - Indice di incidenza grezzo e percentuale di infortuni gravi (mortali, invalidanti e con più di 30 gg di prognosi) degli infortuni (*) per sede azienda Settore Industria e Servizi(**), ULSS 18 e Provincia di Rovigo, periodo (*)Infortuni definiti positivamente escludendo gli infortuni in itinere e quelli accaduti a studenti, sportivi, colf, detenuti che lavorano nell'industria; solo per l'indice di incidenza sono stati esclusi anche apprendisti e interinali. (**) Per l'agricoltura e il Conto Stato il numero di addetti non è disponibile, quindi non è possibile calcolarne l'incidenza e di conseguenza sono stati esclusi anche dal calcolo della percentuale degli infortuni i. 168

169 Focalizzando l'attenzione su particolari sottoinsiemi di aziende, cioè quelle con oltre 30 addetti e sui lavoratori autonomi, a livello provinciale il rischio di infortunarsi sia diminuito maggiormente per la seconda categoria. Nell'ULSS 18 le Aziende con oltre 30 addetti diminuiscono l'incidenza di -12 punti (da 45 a 33 ) e i Lavoratori autonomi di -22 punti (da 41 a 19 ). Nello stesso periodo, la percentuale di infortuni GraviT30 nelle Aziende con oltre 30 addetti è aumentata in tutti i territori in misura maggiore rispetto all'aumento registrato per il totale delle aziende. Tra i Lavoratori autonomi questa percentuale è aumentata nella provincia di Rovigo (+5,7 punti percentuali) e nell'ulss 18 (+9,5 punti percentuali). Fra le ipotesi da prendere in considerazione per spiegare queste differenze vi sono la diversa distribuzione delle aziende per tipo di attività e verosimilmente un diverso livello di sottonotifica degli eventi più lievi che solitamente è minore nelle aziende più grandi, infatti la percentuale di infortuni gravi è sempre nettamente superiore tra i lavoratori autonomi rispetto al totale delle aziende, mentre nelle aziende con oltre 30 addetti è leggermente inferiore rispetto al totale delle aziende. La distribuzione degli infortuni per comparto, nel triennio dal 2006 al 2008, a livello provinciale e di ULSS, considerando i dati relativi a Tutte le Aziende, i primi quattro comparti per numero di infortuni sono Metalmeccanica, Servizi, Costruzioni e Agricoltura, che in media assorbono il 15% degli infortuni, sia nella provincia di Rovigo che nell ULSS 18. Nella Metalmeccanica questa percentuale sale per gli addetti in Aziende con oltre 30 addetti (21% nella provincia di Rovigo con valori simili nell ULSS18) mentre diventa un po' più marginale nei Lavoratori autonomi (13% provincia di Rovigo, 14% ULSS 18). Nelle Aziende con oltre 30 addetti i Servizi rappresentano circa il 21% degli infortuni in tutti i territori; l'elevata presenza di tale comparto negli infortuni dei Lavoratori Autonomi (6% provincia di Rovigo, 7% ULSS 18) non si riscontra nelle altre province. Le Costruzioni hanno pochi infortuni nelle Aziende con oltre 30 addetti (circa il 4%) mentre diventano il comparto con più infortuni per i Lavoratori Autonomi con la metà dei casi. Questa differenza è coerente con le dimensioni aziendali delle ditte dell'edilizia, che sono caratterizzate da un basso numero di addetti. 169

170 Nell'insieme delle Aziende con oltre 30 addetti si trova anche un elevato numero di infortuni appartenenti al comparto Sanità (11% circa sia nella Provincia che nell ULSS 18) e Industria Chimica (6% nella provincia). Tra i Lavoratori autonomi si trova anche un elevato numero di infortuni appartenenti al comparto dei Trasporti (14% circa in provincia e nell ULSS 18), all'industria del Legno (6% provincia di Rovigo,7% ULSS 18) e all'agrindustria (4% provincia di Rovigo, 3% ULSS 18). La programmazione dell'attività del 2010 è stata guidata dalle osservazioni epidemiologiche relative agli anni precedenti soprattutto inerenti gli infortuni sul lavoro. I comparti scelti sono stati tradizionalmente l'edilizia, l'agricoltura, altri settori scelti in base alla lista delle aziende con maggior indice infortunistico ed al confronto in seno al Comitato Provinciale di Coordinamento, con le altre istituzioni competenti in materia di lavoro. 1. L'edilizia è un settore che per il 2010 ha particolarmente risentito della crisi economica, tanto che abbiamo spesso faticato a trovare cantieri aperti. Abbiamo avuto la sensazione anche di un maggiore lassismo nel rispetto delle norme antinfortunistiche. Ciò ha riguardato in particolare i cantieri di rimozione amianto, spesso associati all'installazione successiva di pannelli solari. La mancata espressione di un parere scritto sul piano di lavoro, anche se si sono avuti colloqui con le aziende in caso di palesi criticità del piano, ci fa ritenere che le aziende non si sentano più il fiato sul collo dei servizi e adottino spesso modalità di rimozione e soprattutto modalità di sicurezza contro le cadute dall'alto estremamente discutibili, se non assenti. Alcune aziende sono state sanzionate più volte per le stesse violazioni, facendoci riflettere sul fatto di applicare l'art.14 che finora non abbiamo applicato. Naturalmente va citato l'utilizzo del subappalto, in particolare in piena acquiescenza e condivisione da parte anche di grossi committenti che sembrano ritenere di essere esenti da responsabilità. Si ha l'impressione, in questi ultimi tempi, che l ULSS stia importando infortuni da ditte di provenienza di altre province e regioni. 2. La vigilanza in agricoltura ha portato ad una risposta positiva inaspettata. Trattandosi di un settore, fino ad oggi poco battuto dai nostri servizi, contrariamente a quanto mi aspettavo, c'è stata una vivace adesione delle associazioni di categoria, delle istituzioni e delle imprese alle iniziative di informazione, con adesioni che hanno di gran lunga superato le adesioni avute negli altri interventi di comparto. Abbiamo scelto, secondo le indicazioni del Piano nazionale e regionale, di fare vigilanza sulle attrezzature ed in particolare sui trattori, adottando la tattica di andare presso i mercati di prelievo e di conferimento del prodotto. Ciò ha portato al controllo di un numero di macchine notevoli, anche nella giornata di sabato. Un accenno va fatto invece alla vigilanza espletata presso le aziende, dove sono state acquisite informazioni su diversi aspetti dell'igiene e sicurezza che hanno portato ad evidenziare una diffusa violazione di molte norme. La conclusione è che, finita la prima fase di approccio al fenomeno infortunistico, 170

171 sarà opportuno estendere la vigilanza agli altri aspetti di applicazione delle misure di prevenzione, in particolare la formazione e la sorveglianza sanitaria 3. dall'elenco prodotto dal PREO, relativo alle ditte con maggiore indice infortunistico, si è appreso che le cooperative di servizi sono fra le più colpite dal fenomeno. Inoltre, dal CPC, si è appreso che l'inps ha avuto ordine di programmare la vigilanza scegliendo in via prioritaria le cooperative. Sono state dunque scelte alcune cooperative da sottoporre ad ispezione, sulle quali avevamo anche avuto segnalazioni dai Sindacati. La realtà si è rivelata complessa e delicata, poiché molto spesso sono cooperative sociali che utilizzano nel lavoro soggetti svantaggiati. Vi è una commistione di interessi da parte delle ditte committenti che cercano il risparmio e delle cooperative che pur di dare lavoro a basso prezzo, sacrificano la sicurezza. Si tratta di un settore sul quale è assolutamente opportuno agire. Per quanto riguarda l'indice infortunistico di ditte che avrebbero dovuto averlo elevato, queste dai dati dei flussi, non vengono identificate. Infatti nelle ditte dove il ciclo può presentare criticità ai fini della sicurezza, è oggi invalsa l'abitudine di appaltare queste fasi di lavoro a cooperative o lavoratori interinali, artigiani, in modo che la ricostruzione dell'indice infortunistico diviene impossibile attraverso i flussi INAIL. Va citato in particolare l'esempio delle siderurgiche e dei cantieri navali. 3. La valutazione del rischio da stress lavoro-correlato Dal 15 maggio 2008 con l entrata in vigore del D.Lgs 81/2008, la valutazione dello stress lavoro correlato diviene un obbligo del datore di lavoro cui compete la responsabilità per l effettuazione del processo di valutazione. In base alle indicazioni della prima Commissione Consultiva Permanente per la Sicurezza sul Lavoro (17/11/2010), la scadenza del 31/12/2010 per la valutazione dello stress lavoro correlato è da intendersi come data di avvio delle attività di valutazione. Lo SPISAL dell ULSS 18 si attende che al termine dell anno in corso (2011), tutte le aziende avranno ultimato la valutazione di questo nuovo rischio, individuato e programmato l adozione delle eventuali azioni migliorative/correttive. Sarà interessante nel corso dell anno 2012, invece, concentrarsi sull analisi degli effetti, in termini di prevenzione dei rischi psico-sociali, conseguenti all effettiva entrata in vigore del D.Lgs 81/2008 (art.28), secondo il quale la valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari tra cui anche quelli collegati allo stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dell Accordo Europeo dell 08/10/2004. Negli anni vi è stato un cambiamento di prospettiva in quanto, inizialmente, l attenzione era rivolta alla prevenzione degli infortuni e delle malattie. Negli anni 80 l interesse si è spostato sulla conservazione attiva della salute, dapprima inteso come salute fisica, poi il concetto si è ampliato anche alla salute psichica prendendo quindi in considerazione ciò che l OMS dichiarava nel 1948, ovvero: la salute è lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice 171

172 assenza di malattia. Un contributo fondamentale è stato dato dallo psicologo americano Rosen (1986) che, per la prima volta, ha evidenziato l importanza di mantenere o migliorare la salute all interno delle organizzazioni tenendo conto degli aspetti che riguardano il clima e la cultura organizzativa. Da clima organizzativo, processo psicologico-sociale che pone in relazione l ambiente lavorativo e le pratiche organizzative con i comportamenti e gli atteggiamenti correlati al lavoro, si passa al concetto di rischi psico-sociali che secondo Griffiths e Cox (1995) sono definiti come quegli aspetti di progettazione, organizzazione e gestione del lavoro nonché i rispettivi contesti ambientali e sociali che potenzialmente possono arrecare danni fisici o psicologici. Gli stessi autori, dopo aver effettuato una dettagliata rassegna degli studi attuati sullo stress di origine lavorativa, identificano come potenzialmente pericoloso l insieme di caratteristiche del lavoro riportate nella Tabella 1. Tabella 1 Caratteristiche del lavoro (T. Cox, A. Griffiths, 2000) Contesto lavorativo Condizioni di definizione del rischio funzioni e cultura scarsa comunicazione, livelli bassi di sostegno per la organizzativa risoluzione dei problemi e per lo sviluppo personale ruolo nell ambito ambiguità e conflitto di ruolo dell organizzazione incertezze o fasi di sviluppo di carriera, promozioni evoluzione della carriera insufficienti o eccessive, retribuzione bassa, insicurezza dell impiego autonomia decisionale e partecipazione ridotta al processo decisionale, mancanza di controllo rapporti interpersonali sul lavoro interfaccia casa-lavoro Contenuto del lavoro ambiente e attrezzature di lavoro pianificazione dei compiti carico e ritmo di lavoro orario di lavoro controllo sul lavoro isolamento fisico o sociale, rapporti limitati con i superiori, conflitto interpersonale richieste contrastanti tra casa e lavoro, scarso sostegno in ambito domestico Condizioni di definizione del rischio problemi inerenti l affidabilità, la disponibilità, l idoneità, la manutenzione o la riparazione di strutture e attrezzature di lavoro monotonia, cicli di lavoro brevi, lavoro frammentato o inutile, sottoutilizzo delle capacità carico di lavoro eccessivo o ridotto, mancanza di controllo sul ritmo, livelli elevati di pressione in relazione al tempo lavoro a turni, orari di lavoro senza flessibilità, imprevedibili o lunghi Le dimensioni citate influenzano la percezione che una persona ha delle situazioni di lavoro, sono esse stesse potenzialmente causa di stress e sono aspetti fondamentali della valutazione dei rischi psico-sociali. Tali fenomeni sono spesso multiformi e rappresentano una condizione di rischio psico-sociale che produce un danno psicologico. 172

173 Per stress lavorativo (occupational stress o work stress) si intende il processo che coinvolge l individuo nella sua interazione con l ambiente di lavoro (De Carlo & Luzzato, 2006). La chiave per affrontarlo va dunque ricercata nell azienda e nella gestione del lavoro, proprio perché è ormai riconosciuto quanto sia meglio promuovere pratiche salubri e prevenire i danni dello stress legato all attività lavorativa piuttosto che affrontarne le conseguenze, umane e organizzative, a posteriori. Come riferito dall Agenzia Europea per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro (EASHW, 2003), lo stress è il secondo problema sanitario legato all attività lavorativa segnalato più di frequente in Europa, un problema che colpisce il 22% dei lavoratori dell UE e il 27% dei lavoratori italiani. Dagli studi condotti emerge che una percentuale compresa tra il 50% e il 60% di tutte le giornate lavorative perse è riconducibile allo stress e si stima che il costo economico dello stesso, sia pari a circa 20 miliardi di euro (nel 2002). I problemi psico-sociali rischiano di incidere pesantemente non solo sulla salute del singolo ma anche su quella delle aziende e delle economie nazionali. Lo scenario socio-economico, con lo sviluppo della complessità delle professioni e con l aumentare dei costi per gli infortuni e per le malattie professionali, che incidono sull economia della Comunità Europea, ha richiesto dunque un miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza. La strategia comunitaria sottolinea una impostazione globale del benessere sul luogo di lavoro che prende in considerazione l insorgenza dei rischi psico-sociali. L 8 ottobre 2004 a Bruxelles, su base volontaria a seguito dell invito rivolto alle parti sociali della Commissione delle Comunità europee ad avviare negoziati in tema di stress lavoro correlato, viene firmato l Accordo Quadro Europeo sullo stress lavoro correlato, recepito in Italia dall Accordo Interconfederale del 9 giugno L Accordo Interconfederale definisce lo stress come una condizione, che può essere accompagnata da disturbi o disfunzioni di natura fisica, psicologica o sociale ed è conseguenza del fatto che taluni individui non si sentono in grado di corrispondere alle richieste o alle aspettative nei loro confronti. L individuo è assolutamente in grado di sostenere una esposizione di breve durata alla tensione, che può essere considerata positiva, ma ha maggiori difficoltà a sostenere una esposizione prolungata ad una pressione intensa. Inoltre, individui diversi possono reagire differentemente a situazioni simili e lo stesso individuo può reagire diversamente di fronte a situazioni simili in momenti diversi della propria vita. Aggiunge che lo stress non è una malattia ma vivere una situazione di stress in maniera prolungata può interferire sull'efficienza lavorativa e causare problemi di salute. Questa definizione rimanda a quella di Selye (1976), che può essere riconosciuto come il padre della ricerca sullo stress, è stato il primo a proporre la fondamentale distinzione tra distress (caratterizzato dalla presenza di effetti negativi sull individuo) ed eustress (caratterizzato dalla presenza di effetti positivi), identificando il concetto di stress come un normale processo psico-fisiologico finalizzato all adattamento all ambiente. L individuo, in maniera del tutto soggettiva, in virtù del patrimonio ereditario e delle esperienze vissute, filtra le diverse richieste 173

174 dell ambiente compensando individualmente eventuali stimoli stressogeni. In condizioni particolari la risposta di adattamento può divenire disfunzionale e non essere più in grado di soddisfare l obiettivo (distress). Questo può verificarsi a causa di richieste eccessivamente intense, troppo durature, che superano quindi le possibilità di compensazione del soggetto, o a causa di una ridotta e prolungata attivazione (sottocarico lavorativo). Generalmente si tende a focalizzare l attenzione sull aspetto disfunzionale del fenomeno soprattutto per le conseguenze negative che comporta, sia a livello personale che delle imprese e della società. Esistono vari fattori ambientali che costituiscono fonti di stress, per poterli valutare occorre considerare attentamente le reattività soggettiva di ciascuno: le risposte fisiologiche, psicologiche e/o comportamentali allo stress si collegano sia alla situazione che ad alcune caratteristiche di personalità dell individuo: lo stesso lavoro può essere piacevole per qualcuno e pesantissimo per un altro; inoltre una situazione tranquillamente gestibile in un periodo della propria vita, può diventare insormontabile in un altro momento. Non tutte le manifestazioni di stress sul lavoro possono essere considerate come stress lavoro-correlato (Accordo Interconfederale, 2008). Non è facile distinguere l origine di possibili disturbi e questo rappresenta un nodo assai difficile da sciogliere: riuscire a stabilire per esempio se sono i problemi lavorativi a causare tensioni nella coppia o se al contrario i problemi familiari rendano insostenibili gli impegni lavorativi, talvolta è molto complicato L obiettivo dell Accordo Quadro Europeo è comunque quello di aiutare i datori di lavoro ed i lavoratori ad individuare e prevenire o gestire problemi di stress lavoro correlato. Non è invece quello di attribuire la responsabilità dello stress all individuo ; ciò indica di procedere con una valutazione complessiva dell organizzazione e delle sue potenziali fonti di rischio, piuttosto che con una individuazione e gestione di possibili casi individuali. Per le sue caratteristiche lo stress lavorativo costituisce un rischio trasversale, comune ad ogni organizzazione indipendentemente dalla dimensione e dal settore di attività e dal livello gerarchico, ma ciò non significa che tutti i luoghi di lavoro e tutti i lavoratori ne sono necessariamente interessati (Accordo Interconfederale 2008). L Accordo Quadro Europeo mira a promuovere la crescita di consapevolezza e comprensione dello stress da parte dei datori di lavoro, dei lavoratori e dei loro rappresentanti alzando l attenzione sui segnali che potrebbero denotare problemi di stress lavoro-correlato. Il D.Lgs 106/2009, correttivo del Decreto 81, ha affidato espressamente alla Commissione Consultiva Permanente per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro, di cui all articolo 6 del D.Lgs 81/2008, il compito di elaborare le indicazioni necessarie alla valutazione del rischio da stress lavoro correlato. L obbligo di valutazione del rischio in questione decorre dall elaborazione delle predette indicazioni e comunque, anche in difetto di tale elaborazione, a fare data dal 1 agosto 2010 termine, quest ultimo, successivamente prorogato al 31/12/2010 dalla L.122/

175 Le indicazioni per la valutazione del rischio da stress lavoro-correlato In data 17/11/2010 la Commissione Consultiva Permanente per la Salute e Sicurezza sul Lavoro ha approvato le indicazioni necessarie per la valutazione del rischio da stress lavoro-correlato. Le indicazioni sono state diffuse con lettera circolare del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 18 novembre 2010, sulla scorta del lavoro svolto nel corso dell anno 2010 dal comitato tecnico n.6, della Commissione Consultiva Permanente, composto da rappresentanti delle parti sociali, esponenti delle pubbliche istituzioni e professionisti esperti in materia, sotto il coordinamento e la presidenza del Ministero del Lavoro. L adozione del documento intende superare le difficoltà operative ripetutamente segnalate in ordine all individuazione delle corrette modalità di valutazione del rischio da stress lavoro-correlato, resa definitivamente obbligatoria dall art.28 del Testo Unico della Salute e Scurezza sul Lavoro. Le linee di indirizzo nel complesso sono state elaborate nei limiti e per le finalità puntualmente individuati dalla Legge tenendo conto della ampia produzione scientifica disponibile sul tema e sono ispirate ai seguenti principi: a) brevità e semplicità, in quanto destinato a un utilizzo ampio e riferito a imprese non necessariamente munite di strutture di supporto in possesso di specifiche competenze sul tema; b) individuazione di una metodologia applicabile a ogni organizzazione di lavoro, indipendentemente dalla sua dimensione, e che permetta una prima ricognizione degli indicatori e dei fattori di rischio da stress lavoro-correlato; c) applicazione di tale metodologia, in ottemperanza al dettato letterale di cui al citato art.28, c.1, del D.Lgs 81/2008, e s.m.i., a gruppi di lavoratori esposti, in maniera omogenea, allo stress lavoro-correlato e non al singolo lavoratore, il quale potrebbe avere una sua peculiare percezione delle condizioni di lavoro; d) individuazione di una metodologia di maggiore complessità rispetto alla prima ma eventuale, destinata a essere necessariamente utilizzata ove la precedente fase di analisi e la conseguente azione correttiva non abbia, in sede di successiva verifica, dimostrato un abbattimento del rischio da stress lavoro-correlato; e) valorizzazione, in un contesto di pieno rispetto delle previsioni di cui ai corrispondenti articoli del Testo Unico, delle prerogative e delle facoltà dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e dei medici competenti; f) individuazione di un periodo transitorio, per quanto di durata limitata, per la programmazione e il completamento delle attività da parte dei soggetti obbligati. Da precisare che la Commissione Consultiva propone un percorso metodologico che rappresenta il livello minimo di attuazione dell'obbligo di valutazione del rischio da stress lavoro-correlato, non precludendo quindi la possibilità di un percorso più articolato e basato sulle specifiche necessità e complessità delle aziende stesse. Il documento emanato precisa, innanzitutto, che la valutazione del rischio stress lavoro correlato è parte integrante della valutazione dei rischi e deve essere effettuata dal datore di lavoro avvalendosi del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione con il coinvolgimento del medico competente, ove 175

176 nominato, e previa consultazione del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza. Alcune indicazioni della commissione Consultiva per la valutazione del rischio da stress lavoro-correlato: le necessarie attività devono essere compiute con riferimento a tutte le lavoratrici e a tutti i lavoratori, compresi dirigenti e preposti la valutazione prende in esame non singoli ma gruppi omogenei di lavoratori che risultino esposti a rischi dello stesso tipo secondo una individuazione che ogni datore di lavoro può autonomamente effettuare in ragione della effettiva organizzazione aziendale. Da un punto di vista metodologico, la valutazione del rischio da stress lavorocorrelato si articola in due fasi: la fase di valutazione necessaria (preliminare), che consiste nella rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili, ove possibile numericamente apprezzabili, appartenenti quanto meno a tre distinte famiglie: - eventi sentinella (quali ad esempio indici infortunistici, assenze per malattia, turnover, segnalazioni del medico competente etc ) - fattori di contenuto del lavoro (quali ad esempio ambiente di lavoro e attrezzature, carichi e ritmi di lavoro, orario di lavoro e turni etc..) - fattori di contesto del lavoro (quali ad esempio ruolo nell ambito dell organizzazione, autonomia decisionale e controllo, conflitti interpersonali al lavoro etc. "In relazione alla valutazione dei fattori di contesto e di contenuto di cui sopra (punti II e III dell elenco) occorre sentire i lavoratori e/o il RLS/RLST. Nelle aziende di maggiori dimensioni è possibile sentire un campione rappresentativo di lavoratori". Ove in fase di valutazione preliminare non emergono elementi di rischio da stress lavoro-correlato tali da richiedere il ricorso ad azioni correttive, il datore di lavoro è tenuto unicamente a darne conto nel Documento di valutazione del rischio e a prevedere un piano di monitoraggio. Diversamente, nel caso in cui si rilevino elementi di rischio da stress lavoro-correlato tali da richiedere il ricorso ad azioni correttive, si procede alla pianificazione ed alla adozione degli opportuni interventi correttivi". Se anche questi interventi correttivi dovessero rivelarsi inefficaci, si procede, alla fase di valutazione successiva (c.d. valutazione approfondita) la fase di valutazione approfondita (eventuale), prevede la valutazione della percezione soggettiva dei lavoratori, ad esempio attraverso differenti strumenti quali questionari, focus group, interviste semi-strutturate, sulle famiglie di fattori/indicatori di cui all elenco sopra riportato. Tale fase fa riferimento ovviamente ai gruppi omogenei di lavoratori rispetto ai quali sono state rilevate le problematiche. Nelle aziende di maggiori dimensioni è possibile che tale fase di indagine venga realizzata tramite un campione rappresentativo di lavoratori. Nelle imprese che occupano fino a 5 lavoratori il datore di lavoro può scegliere di utilizzare modalità di 176

177 valutazione (es. riunioni) che garantiscano il coinvolgimento diretto dei lavoratori nella ricerca delle soluzioni e nella verifica della loro efficacia". Nella valutazione preliminare possono essere utilizzate liste di controllo applicabili anche dai soggetti aziendali della prevenzione. Lo SPISAL di Rovigo suggerisce di utilizzare le proposte metodologiche gratuite dell INAIL ( e del Gruppo di Padova (metodo V.I.S. Tutta l attività di valutazione dovrà essere accompagnata da adeguate attività informative/formative e da una puntuale progettazione del percorso di valutazione che non può prescindere dalla costituzione di un gruppo di lavoro con funzioni di programmazione e coordinamento dell intero processo valutativo. Il percorso di valutazione Rischio basso piano di monitoraggio stesura DVR Rischio medio/alto identificazione ed adozione degli interventi correttivi piano di monitoraggio Gli interventi sono risultati efficaci Gli interventi sono risultati inefficaci Misura della percezione dello stress dei lavoratori, attraverso l utilizzo di strumenti specifici analizzati in modo aggregato: - Questionari standardizzati - Focus group - Interviste semi-strutturate Gestione del rischio Legge Regionale 22 gennaio 2010, n.8 (BUR n.8/2010) Prevenzione e contrasto dei fenomeni di mobbing e tutela della salute psico-sociale della persona sul luogo del lavoro Art. 2- La Regione del Veneto, in attuazione degli articoli 1, 2, 3, 4, 21, 32, 35 e 41 della Costituzione, nel rispetto della normativa statale vigente e dell ordinamento comunitario, promuove e sostiene azioni ed iniziative volte a prevenire il disagio lavorativo, a contrastare l insorgenza e la diffusione di fenomeni di mobbing e di stress psico-sociale e a disincentivare comportamenti discriminatori o vessatori correlati all attività lavorativa promuovendo corretti stili di vita. Per il conseguimento delle finalità di cui al comma 1 sono, altresì, promosse in collaborazione con le parti sociali interessate, con l Osservatorio regionale sul mobbing, disagio lavorativo e stress psico-sociale nei luoghi di lavoro, di cui all articolo 5, e con le strutture sanitarie 177

178 e socio sanitarie azioni di prevenzione, formazione, sostegno, informazione, ricerca ed assistenza. L Art.5 istituisce l Osservatorio regionale sul mobbing, disagio lavorativo e stress psicosociale nei luoghi di lavoro con i seguenti compiti: a) formula proposte alla Giunta regionale in ordine alle azioni ed interventi di cui alla presente legge; b) svolge attività di consulenza nei confronti degli organi regionali, e si raccorda con gli enti pubblici, le associazioni, gli enti privati e le aziende ULSS che adottino progetti o sviluppino iniziative a sostegno delle finalità della presente legge; c) si raccorda con i comitati paritetici sul fenomeno del mobbing o organismi analoghi eventualmente previsti dai contratti collettivi di lavoro; d) realizza il monitoraggio e le analisi del fenomeno del mobbing e dello stress psico-sociale nei luoghi di lavoro, anche avvalendosi degli enti strumentali della Regione del Veneto, delle aziende ULSS, dei centri di ascolto, e delle associazioni, pubbliche e private, competenti in materia; e) promuove studi, ricerche, campagne di sensibilizzazione e di informazione in raccordo con i soggetti destinatari della presente legge; f) promuove protocolli d intesa e collaborazioni con gli organismi di vigilanza, al fine di contrastare il fenomeno del mobbing e dello stress psico-sociale nei luoghi di lavoro, anche nell ambito dello svolgimento delle loro attività istituzionali; g) si collega con l Osservatorio Nazionale Mobbing istituito presso l'università La Sapienza di Roma e con gli altri osservatori istituiti da altre regioni, enti ed istituzioni. Art.6 - Le aziende ULSS istituiscono nell ambito della propria organizzazione amministrativa, anche a livello di singolo distretto, appositi sportelli di assistenza ed ascolto sul mobbing, sul disagio lavorativo e sullo stress psico-sociale nei luoghi di lavoro con il compito di: a) fornire informazioni ed indicazioni sui diritti dei lavoratori e sui relativi strumenti di tutela; b) orientare il lavoratore presso le strutture di supporto presenti nella Regione. Art.7 - Ogni azienda ULSS del comune capoluogo di provincia istituisce, nell ambito della propria organizzazione amministrativa, un centro di riferimento per il benessere organizzativo nei luoghi di lavoro con i seguenti compiti: a) accertamento dello stato di disagio psico-sociale o di malattia del lavoratore ed eventuale indicazione del percorso terapeutico di sostegno, cura e riabilitazione; b) individuazione delle eventuali misure di tutela da adottarsi da parte dei datori di lavoro nelle ipotesi di rilevati casi di disagio lavorativo; c) supporto agli SPISAL nelle verifiche sui luoghi di lavoro in tema di valutazione dei rischi psicosociali ai sensi dell articolo 28 del decreto legislativo n.81 del 2008 e successive modificazioni. 2. Nei centri di cui al comma 1 è istituito un collegio multidisciplinare di specialisti, provenienti anche dal dipartimento di salute mentale dell azienda ULSS, composto almeno da: a) un medico specialista in medicina del lavoro, con funzioni di coordinamento; b) uno psicologo, esperto in test psicodiagnostici; c) uno psicologo, esperto in psicologia del lavoro e delle organizzazioni; d) un medico specialista in psichiatria; e) uno psicoterapeuta. 178

179 2.8 La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare Nell ambito dell Area di Sanità Pubblica Veterinaria, nel corso del 2010, si sono consolidati i livelli di attività raggiunti negli anni precedenti in tutti i settori d intervento tradizionali. Oltre alle attività ordinarie programmate sono state gestite situazioni straordinarie (emergenze sanitarie, stati d allerta, ). Per quanto riguarda la SOC Sanità Animale sono stati regolarmente rispettati i piani regionali di sorveglianza epidemiologica relativi alle malattie degli allevamenti bovini (TBC, Brucellosi bovina, Leucosi Bovina Enzootica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, BVD, BSE, Blue Tongue), degli allevamenti ovicaprini (Brucellosi ovicaprina, Scrapie), degli allevamenti suini (Pesti Suine, Malattia di Aujeski, Malattia Vescicolare Suina), degli allevamenti avicoli (Influenza Aviaria, Salmonellosi) e degli allevamenti equini (Anemia Infettiva, West Nile Disease) con l esecuzione del 100% dei controlli diagnostici/campionamenti previsti. Relativamente all importante settore dell anagrafe bovina è stata intensificata l attività di vigilanza sottoponendo a controllo ben il 33% degli allevamenti da riproduzione. Grande importanza è stata data all attività formativa e di aggiornamento dedicata a temi di grande attualità quali Rabbia. Una malattia sempre attuale e Norme di biosicurezza negli allevamenti avicoli e suinicoli. Aspetti normativi e sanitari : convegni che hanno visto l intervento di qualificati relatori dell Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, esperti nelle materie trattate. Per la SOS Dpt Igiene Alimenti di Origine Animale, da segnalare che, per ottemperare alle indicazioni ministeriali e regionali, è stata effettuata, analogamente agli anni precedenti, attività di analisi del rischio in tutti gli stabilimenti con riconoscimento comunitario dove vengono prodotti, lavorati e stoccati alimenti di origine animale. Nel corso dell anno tale attività è stata poi estesa alle tipologie produttive di commercio all ingrosso e al dettaglio. I valori ottenuti hanno portato ad una classificazione delle strutture in base al rischio e tale lavoro costituisce un elemento importante e preliminare alla definizione delle frequenze da adottarsi per i controlli e l attività ispettiva. Inoltre, sempre nel 2010, in applicazione delle direttive regionali, è proseguita la conversione delle vecchie autorizzazioni sanitarie nelle Dichiarazione di Inizio Attività (DIA) mentre per le strutture di nuova attivazione si è proceduto direttamente con l assegnazione del numero di registrazione e con il rilascio della rispettiva DIA. Tale attività, che ha riguardato anche gli automezzi di trasporto, si è avvalsa di una nuova procedura informatica che permette di disporre dei dati inerenti le strutture necessari per una puntuale programmazione delle attività e dei controlli nel settore degli alimenti di origine animale. 179

180 Anche la gestione degli stati d allerta ha beneficiato del maggior utilizzo delle procedure informatiche, in particolare nei rapporti con gli altri enti coinvolti (Istituto Zooprofilattico delle Venezie, Regione Veneto, Ministero della Salute). Il 28/05/2010, nell ambito del piano formativo 2010 predisposto dai Servizi Veterinari, si è tenuto un importante convegno dal titolo Allerta sanitaria nel settore alimentare: aspetti giuridici, sanitari e gestionali. Un occasione di approfondimento destinata a operatori sanitari - veterinari, medici, tecnici - e ai rappresentanti delle forze dell ordine che hanno affollato l aula magna (oltre 250 i partecipanti) per seguire le relazioni dei maggiori esperti nelle materie trattate. Inoltre il Servizio ha realizzato altre iniziative formative in collaborazione con l Università di Padova e l Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie rivolte agli operatori commerciali del settore delle carni, dei prodotti ittici e del latte. Per quanto attiene la SOC Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche si conferma anche per l anno 2010 l attività di controllo eseguita negli allevamenti di animali, sia per la produzioni di alimenti che d affezione. In particolare sono stati eseguiti tutti i controlli previsti dal Piano Nazionale di Sorveglianza sanitaria sull Alimentazione Animale, secondo la programmazione regionale che tiene conto dei rischi associati alle specie animali di destinazione degli alimenti. Le principali categorie di sostanze indesiderate ricercate sono state: Metalli pesanti Micotossine e diossine Proteine animali Salmonella Melanina Radionuclidi Pesticidi Tutti controlli hanno dato esito negativo. Oltre che sugli alimenti per animali, l attività di contrasto all uso di sostanze illecite si è incentrata anche sugli animali stessi, tramite l effettuazione del 100% dei controlli previsti dal PNR (Piano Nazionale Residui). Sono state prelevate matrici quali sangue-urine e muscolo, per il controllo della presenza di: Cortisonici Antibiotici Beta agonisti, Estrogeni, tireostatici Pesticidi Diossine Tutti i controlli hanno dato esito negativo. Notevole incremento è stata data a tutta l attività riguardante il benessere degli animali, sia quelli allevati per la produzione di alimenti, sia quelli d affezione. È stato, infatti, completato al 100% il Piano Regionale sul benessere in allevamento, attraverso l esecuzione di sopralluoghi mirati tendenti ad accertare il rispetto della normativa nazionale in materia di benessere. Tutti gli accertamenti hanno dato esito favorevole. 180

181 Anche AVEPA (ente che gestisce l erogazione di aiuti comunitari in agricoltura) ha richiesto la collaborazione del Servizio Veterinario per una serie di controlli sul benessere animale in allevamento, al cui rispetto è condizionata l erogazione di aiuti comunitari agli allevatori. Tutti i controlli hanno dato esito favorevole. È stata eseguita anche un intensa attività anche nella tutela del benessere degli animali d affezione, sia attraverso la vigilanza su tutti i canili, le pensioni e gli allevamenti privati, sia attraverso la puntuale e precisa verifica di tutte le segnalazioni, provenienti da privati cittadini e forze dell ordine: il Servizio Veterinario ha infatti compiuto sopralluoghi per controllare tutte le situazioni a rischio e dare le conseguenti istruzioni per la loro regolarizzazione. Una novità è stata rappresentata dall avvio di un rapporto di collaborazione con le Forze dell Ordine, in particolare con la Polizia Stradale, per l esecuzione di controlli su strada relativi al benessere degli animali trasportati. L attività del Canile Sanitario si è mantenuta sui consueti elevati standard in termini di operatività ed efficienza, e la struttura si conferma come esempio di operatività funzionale alle esigenze di tutta la Provincia. Inoltre l Università di Padova ha confermato anche per il 2010 il rapporto di collaborazione con il Canile Sanitario per l attività di praticantato dei laureandi. Da ricordare, inoltre, con l attivazione del Dipartimento Funzionale Sanità Animale e Sicurezza Alimentare (che comprende oltre alle 3 Strutture Veterinarie anche il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione) la realizzazione di attività di vigilanza integrata in diverse tipologie di strutture alimentari, quali il dettaglio a sede fissa, i depositi all ingrosso registrati, i centri preparazione pasti, gli agriturismi, e la revisione ed omogeneizzazione delle procedure e della modulistica adottate dai Servizi coinvolti nel Dipartimento stesso. Nelle Tabelle 1-3 si riportano le attività effettuate, nel corso dell anno 2010, dalle Strutture Operative dell area di Sanità Pubblica Veterinaria, evidenziando nelle didascalie il dettaglio delle stesse. 181

182 Tabella 1 Attività della SOC Sanità Animale Anno 2010 Attività istituzionali profilassi malattie infettive Tipologia prestazione Controlli in allevamento: prelievi per indagini sierologiche, latte, prove allergiche, sperma, urina Prelievi midollo allungato per BSE 66 Attività istituzionali polizia veterinaria Tipologia prestazione Visite ispettive in allevamento sugli animali introdotti ce o importati paesi terzi 294 Controlli sanitari animali selvatici 45 Controlli sanitari e provvedimenti sul rispetto del regolamento di polizia veterinaria Attività istituzionali anagrafi zootecniche Tipologia prestazione Attività ufficio: passaporti, validazioni, certificazioni Attività ispettive negli allevamenti: numero capi controllati Controlli sanitari in allevamento per rispetto regolamenti comunitari e nazionali 294 Attività su richiesta Tipologia prestazione Certificazioni sanitarie Autorizzazioni, nullaosta, pareri, idoneità, vidimazioni 702 Sopralluoghi con rilascio pareri a seguito segnalazioni di inconvenienti igienici 433 Profilassi di Stato e piani di sorveglianza epidemiologica: TBC, Brucellosi bovina ed ovicaprina, Leucosi Bovina Enzotica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, Blue Tongue, West Nile Disease Anemia Infettiva, Peste Suina, Malattia di Aujeski, Malattia Vescicolare Suina, Influenza Aviaria. La frequenza dei controlli è fissata dal Ministero della Salute e/o dalla Regione. Prelievo del midollo allungato per ricerca BSE su tutti i bovini morti in allevamento di età superiore a 48 mesi. Numero controlli su animali introdotti da paesi comunitari e importati da paesi extracomunitari sottoposte a controlli sanitari, documentali e prelievo campioni. Controllo sanitario su tutti gli animali liberati sul territorio per il ripopolamento (selvaggina e pesci). Rilascio per ogni bovino nato in Italia o importato da paesi terzi del relativo passaporto riportante tutti i dati anagrafici dell animale e tutti i passaggi di proprietà. Controllo negli allevamenti sull applicazione delle norme previste per una corretta gestione dell anagrafe bovina. 182

183 Tabella 2 Attività della SOS Dpt Igiene Alimenti di Origine Animale Anno 2010 Attività istituzionali- vigilanza strutture Tipologia prestazione Vigilanza su strutture CE: verifica requisiti strutturali e controlli igienico-sanitari Vigilanza su strutture commercio al minuto, laboratori, mense in sede fissa e su aree pubbliche Attività istituzionali Tipologia prestazione Visite ispettive animali macellati Campionamenti 167 Gestione stati d allerta 23 Attività su richiesta Tipologia prestazione Pratiche D.I.A./pareri/idoneità/autorizzazioni/certificazioni prodotti di origine animale Comprende tutte le tipologie di strutture che producono e commercializzano alimenti di origine animale disciplinate da specifiche normative di settore (carne e derivati, prodotti ittici, latte e derivati, uova, miele). I controlli effettuati garantiscono, attraverso un attività di ispezione e controllo, la verifica del mantenimento dei requisiti igienico-sanitari e strutturali. Tutte le strutture produttive sono state sottoposte all attività di classificazione per categoria di rischio. In base a tale valutazione è stata programmata e realizzata la conseguente attività di vigilanza prevista dalle normative del cosiddetto pacchetto igiene. Da sottolineare che sono presenti nel territorio ben 47 strutture con riconoscimento comunitario, con un significativo incremento, rispetto all anno precedente, per numero e per volume di attività. La diminuzione della pressione ispettiva è diretta conseguenza della migliore classificazione ottenuta dalle aziende in sede di analisi del rischio. I miglioramenti in campo igienico-sanitario, strutturale e gestionale nelle aziende richiedono, infatti, una minor attività di vigilanza da parte dei Servizi Veterinari. Una diminuzione nella frequenza degli accessi nelle strutture sottoposte a vigilanza comporta, però, sopralluoghi più complessi che prendono in considerazione tutti gli aspetti da sottoporre a verifica. Comprende gli spacci vendita carni, le pescherie e i venditori ambulanti. Il livello igienico sanitario delle strutture sottoposte a controllo si è mantenuto su buoni livelli. Le ispezioni hanno compreso anche le attività di produzione di prodotti elaborati (salumi, prodotti pronti a cuocere, prodotti cotti a base di carne) che, trattandosi di tipologie di lavorazione che comportano dei rischi maggiori, necessitano di particolare attenzione. Per quanto concerne i venditori ambulanti l attività di vigilanza è consistita in sopralluoghi mirati a verificare il rispetto dei requisiti igienico-strutturali e le condizioni di vendita dei prodotti. Tra le nuove attività di vendita oggetto di verifiche da parte del Servizio da segnalare le realtà della vendita diretta produttore-consumatore (farmer-market). Sono state realizzate attività formative, in collaborazione con l Università di Padova e l Istitutto Zooprofilattico, rivolte agli operatori commerciali che hanno visto un notevole riscontro in termini di partecipazione. Comprende le macellazioni presso strutture autorizzate e presso il domicilio dei privati. 183

184 Per l attività di campionamento sono stati rispettati gli obiettivi prefissati dagli specifici piani regionali/nazionali (indagini microbiologiche e chimiche su diverse matrici alimentari) ed in applicazione del Piano Nazionale Residui per la ricerca di sostanze indesiderate (sostanze ormonali, sostanze inibenti, antibiotici, sulfamidici, antiparassitari, metalli pesanti, ecc.) negli alimenti di origine animale. Inoltre il servizio ha effettuato altri esami su merce in vincolo sanitario disposto a scopo precauzionale dagli Uffici Periferici del Ministero della Salute: UVAC (Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari), PIF (Posto di Ispezione Frontaliero) o d iniziativa finalizzati ad aumentare la sicurezza alimentare. Nell individuazione delle strutture da sottoporre a controllo, anche in questo caso, si è tenuto conto della classificazione del rischio effettuato nelle strutture nonché degli esiti delle ricerche effettuate negli anni precedenti. Nell ambito dell attività di vigilanza ed ispezione negli stabilimenti il servizio ha rilasciato specifiche certificazioni riguardanti alcuni tipi di prodotti (es. prosciutti cotti o prodotti d uovo) necessarie per l esportazione in determinati paesi (es. Usa, Canada, Russia). Tabella 3 Attività della SOC Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche Anno 2010 Attività istituzionali vigilanza Tipologia prestazione Vigilanza alimentazione animale, farmacosorveglianza, benessere animale su 411 allevamenti e trasporti Ispezioni aziende produzione latte 22 Controlli ispettivi in strutture (allevamenti, mangimifici, acquacoltura, ambulatori, 238 grossisti medicinali, farmacie) Attività istituzionali campionamenti Tipologia prestazione Campionamenti, prelievi liquidi organici 158 Controlli per BSE su animali e allevamenti 228 Attività su richiesta Tipologia prestazione Controlli per inconvenienti igienico-sanitari e benessere animali d affezione 36 Autorizzazioni (trasporto animali, sottoprodotti, stesura PAT, nuove strutture) 59 Controlli AVEPA (benessere e sicurezza alimentare) 19 Attività istituzionale Canile Sanitario Tipologia prestazione Visite, controlli/interventi sanitari Microchip, terapie, vaccinazioni Numero interventi sul territorio su richiesta comuni Numero interventi in pronta disponibilità 250 Numero interventi raccolta carcasse su richiesta comuni 210 Km percorsi Sterilizzazioni cani ospitati al canile e gatti di colonie riconosciute (M+F)

185 Sono stati completati tutti gli adempimenti previsti dal PNAA e PNR per la ricerca di sostanze indesiderate nell alimentazione animale. E proseguita l attività di controllo presso le farmacie per verificare la corretta dispensazione dei farmaci veterinari, nonché i controlli presso gli ambulatori e case di cura veterinarie al fine di verificare il corretto utilizzo sugli animali delle sostanze rientranti nella legislazione sugli stupefacenti ed usate per la terapia del dolore o in campo anestesiologico. Sono stati completati tutti i campionamenti previsti dal PNR per contrastare l utilizzo illecito di sostanze per aumentare le produzioni animali e che hanno seri riflessi sulla salute dei consumatori. Tutte le ricerche hanno dato esito negativo. E proseguito l adeguamento normativo delle autorizzazioni rilasciate ai trasportatori di animali, dopo l entrata a regime del Reg. CE 1/2005. Contemporaneamente sono state applicate tutte le disposizioni semplificative previste dal legislatore per i trasporti in conto proprio senza finalità economica, alleggerendo significativamente il carico burocratico cui erano sottoposti tali operatori. Inoltre è continuata l attività di collaborazione e supporto per le pratiche autorizzative riguardanti stalle, negozi, ambulatori veterinari. Lo stesso dicasi per i Comuni e la Provincia di Rovigo nell ambito della stesura dei PAT (Piani di Assetto Territoriale). 185

186 2.9 Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza 1. L attività della Commissione per il riconoscimento di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità Nella dizione "invalidità civile" sono comprese una serie di prestazioni che scaturiscono dal riconoscimento di una, che comporti una riduzione permanente della capacità lavorativa e/o un danno funzionale permanente (Legge 118/71 e Decreto Legislativo 509/88). L invalidità civile è una condizione riconosciuta dall ordinamento giuridico come presupposto per avere diritto a determinate prestazioni economiche e sociosanitarie da parte dello Stato. Le persone affette da determinate patologie, condizioni congenita o acquisite, possono chiedere il riconoscimento dello stato di invalidità civile, che viene valutato, con un accertamento medico-legale, da parte di una Commissione medica istituita presso l Azienda Socio-Sanitaria Locale e coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica. Alle Commissioni partecipano, infatti, varie figure professionali, tra cui Medici Legali, Medici del Lavoro, Medici Igienisti, e, nelle commissioni di cui alla L.104/92 Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate" e L.68/99 Norme per il diritto al lavoro dei disabili, Medici Specialisti delle patologie trattate e Assistenti e Operatori Sociali della SOS Dpt Disabilità-SIL. Dal 1 gennaio 2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità vanno presentate all INPS, per via telematica, anche se le Commissioni vengono ancora effettuate presso l ULSS competente per territorio. Nel contesto delle domande presentate nell'anno 2010, l'1,7% riguarda cittadini minori degli anni 18, il 30,8% cittadini di età compresa tra 18 e 65 anni ed il 67,5% cittadini di età superiore agli anni 65. Ovviamente, tra i cittadini dai 18 ai 65 anni si rinviene una sensibile percentuale di richieste, pari al 9,8%, finalizzate all'ottenimento del collocamento protetto, di cui alla L.68/99. Tra i cittadini ultra65enni la percentuale più rilevante riguarda le domande per il riconoscimento dell invalidità civile e quelle per la L.104/92, che possono esitare rispettivamente nella concessione dell'indennità di accompagnamento e nella possibilità di essere assistiti da un congiunto: complessivamente tali domande incidono per il 98,6% in tale fascia di età. Per quanto attiene le sedute effettuate complessivamente nell'anno 2010 nell'azienda ULSS 18, pari a 1.042, si può rilevare una netta prevalenza delle sedute ambulatoriali (934), distribuite con lieve prevalenza della sede di Rovigo rispetto a quella di Badia Polesine, rispettivamente 526 e 408. Le sedute domiciliari riconoscono invece una distribuzione uniforme tra le 2 sedi territoriali, nella misura di 53 sedute nel distretto di Rovigo e 56 sedute in quello di Badia Polesine. 186

187 Nel 2010, il totale delle persone visitate tra i 18 e 64 anni ammonta a 1.457, di cui 668 (45,8%) riconosciuti invalidi >1/3, 349 (24%) riconosciuti invalidi >2/3, 288 (19,7%) invalidi al 100%, 152 (10,4%) riconosciuti incapaci di compiere gli atti quotidiani della vita o di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore. Il totale degli ultra65enni visitati nel 2010 risulta pari a 2.318, di cui 184 (8%) riconosciuti invalidi con difficoltà lievi a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, 383 (16,5%) con difficoltà medie e 667 (28,8%) con difficoltà gravi, (46,8%) riconosciuti invalidi al 100% con diritto all'indennità di accompagnamento. L'elevata percentuale di indennità di accompagnamento riconosciute (46,8%), testimonia un elevato livello di dipendenza della popolazione anziana ultra65enne. Nel corso dell'anno 2010 è stato riconosciuto sordo 1 solo istante, ciò a testimonianza dell'efficacia delle attuali tecniche riabilitative nel consentire ai soggetti affetti da ipoacusia congenita di apprendere normalmente il linguaggio parlato. Sono stati riconosciuti, inoltre, 31 ciechi parziali e 45 ciechi assoluti. Le visite effettuate nel corso dell'anno 2010 ai sensi della L.104/92, "Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate", risultano essere state complessivamente Relativamente all'esito delle visite effettuate va rilevato che su un totale complessivo di visite, 96 casi sono stati riconosciuti non invalidi, indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza, pari ad una percentuale dell'1,3%: tale dato depone per una complessiva appropriatezza delle domande presentate, che, in una percentuale del tutto trascurabile, non hanno dato luogo ad alcun riconoscimento. Le visite effettuate su istanti minori, pari a 115, hanno dato luogo al riconoscimento di difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, collegate al beneficio dell'indennità di frequenza, a 87 minori (75,6%). Nei restanti 28 casi, pari al 24,4%, gli istanti sono stati giudicati non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, requisito collegato al beneficio dell'indennità di accompagnamento. Nella Tabella 1 si riassumono i dati relativi all attività di invalidità civile svolta presso l Azienda ULSS 18, nel corso dell anno Tabella 1 - Dati di attivià di invalidità civile - Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Domande pervenute, per fascia di età minori di 18 anni enni ultra65enni Domande pervenute, per benefici richiesti e fascia di età 18-64enni per Invalidità Civile 950 per Legge 104/ per Legge 68/ per Ciechi Civili 18 per Sordi 2 187

188 Tabella 1 (segue) - Dati di attivià di invalidità civile - Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Ultra65enni per Invalidità Civile per Legge 104/ per Ciechi Civili 60 Sedute complessive effettuate ambulatoriali 933 domiciliari - Medio Polesine - Alto Polesine Sedute ambulatoriali in Medio Polesine 526 per Invalidità Civile 71 per Invalidità Civile + Legge 104/ per Legge 68/99 40 per Minori 30 per Ciechi Civili 27 per Sordi 2 Sedute ambulatoriali in Alto Polesine 408 per Invalidità Civile 52 per Invalidità Civile + Legge 104/ per Legge 68/99 16 Esito delle visite effettuate, suddivise per fasce di età Non invalidi (indipendentemente dalla fascia di età) 96 Minori visitati 115 indennità di frequenza (difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età) indennità di accompagnamento (IDA) (non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita) enni visitati invalidità > 1/3 668 invalidità > 2/3 349 invalidità 100% 288 invalidi al 100% + IDA (assistenza continua) 101 invalidi al 100% + IDA (non deambulanti) 51 Ultra65enni visitati invalidi < 67% (con difficoltà lievi) 184 invalidi > 67% < 99% (con difficoltà medie) 383 invalidi al 100% (con difficoltà gravi) 667 invalidi al 100% + IDA Sordità 1 Cecità di cui: - parziale - assoluta Visite effettuate ai sensi della L.104/92, senza distinzione di età

189 2. Attività della Commissione Medica Locale Patenti (CML) operante nella Provincia di Rovigo Ai sensi dell'art.330 del DPR 495/92 e dell'art.119, c.4, del Codice della Strada alla Commissione Medica Locale (CML), coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica, è demandata la competenza della valutazione dell'idoneità psico-fisica alla guida di particolari tipologie di utenti (mutilati e minorati fisici, soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida, ultra65enni con particolari tipi di patenti, uso/abuso sostanze psicoattive-alcool, stupefacenti, psicofarmaci, deficit visivi, ipoacusia non correggibile, ecc.). A partire dal mese di Settembre dell anno 2010, ai sensi della Legge 120/2010 e delle disposizioni applicative introdotte con D.M. 08/09/2010, tutti i soggetti ultra80enni, al fine del rinnovo della patente dopo la scadenza naturale della stessa, devono essere visitati presso la CML. Tale disposizione normativa porterà negli anni successivi al 2010 ad un sensibile incremento delle persone visitate presso la CML, anche a causa della modifica del periodo massimo di validità del rinnovo della patente per gli ultra80enni, che è stato ridotto, ai sensi della normativa precitata, da 3 a 2 anni. I dati rilevati confermano un incremento costante del numero di persone visitate negli anni di riferimento. Particolarmente significativo il dato incrementale degli utenti visitati per patologie alcool-correlate, che sono passati dai 248 del 2000 ai 901 del 2004, con un incremento di 617 unità pari al 217,3%. Tale incremento copre quasi interamente l aumento del numero di visite registrato nello stesso periodo, pari a 860 unità (Tabella 1 e Grafico 1). I dati del 2010 confermano il trend incrementale per le patologie alcool-correlate, con visitati su un totale di (pari al 34,6%), ed un conseguente incremento di 466 unità rispetto all anno 2004, pari al 51,72% del dato registrato in tale anno. In analogia con quanto rilevato negli anni precedenti, l incremento delle visite collegate all abuso alcolico rende ragione dell intero aumento delle persone visitate nel 2010 rispetto a quelle visitate nel L aumento di utenti con patologie alcool-correlate dipende in gran parte dall utilizzo sempre più frequente degli etilometri in uso alle Forze dell Ordine, che effettuano i controlli sui conducenti, al fine di limitare il numero dei sinistri stradali conseguenti alla guida in stato di ebbrezza alcolica. Complessivamente il numero dei soggetti ritenuti non idonei, nell anno 2004, è stato di 67 unità, pari all 1,8% dei visitati, mentre nell anno 2010 il numero di non idonei è risultato essere pari a 133 sul totale di 3.816, pari al 3,5%, facendo registrare un raddoppio della percentuale di non idonei: tale dato può essere interpretato con l adozione, da parte della CML dell ULSS 18, di protocolli elaborati di intesa con gli Specialisti nelle patologie che condizionano l idoneità psico-fisica alla guida, che prevedono, a fronte di situazioni critiche in rapporto all idoneità, il giudizio di temporanea o permanente non idoneità. Il raffronto con altre CML della Regione Veneto ha posto in evidenza come questo valore sia lievemente inferiore alla media regionale, ma ciò deriva probabilmente 189

190 dal fatto che il giudizio di non idoneità viene, in alcuni casi nella realtà aziendale, sostituito da controlli ravvicinati nel tempo, che consentono di monitorare in modo più completo l evoluzione o meno delle patologie in esame, con conseguente maggiore accuratezza nell espressione del giudizio finale. Tale approccio metodologico comporta comunque un maggior carico di lavoro per la CML, che concorre a determinare attualmente un tempo di attesa per la visita di circa un mese. Tabella 1 - Attività della Commissione Medica Locale Anni e 2010 Anni Persone visitate Persone con patologie alcool-correlate ,0% ,7% ,5% ,3% ,4% ,6% Grafico 1 - Attività della Commissione Medica Locale Azienda ULSS 18 - Anni e Persone visitate Persone con patologie alcool-correlate Quando rivolgersi alla Commissione Medica Locale L'art.119, c.4, del Codice della Strada prevede che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici del candidato o conducente venga effettuato da commissioni mediche locali, costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali del capoluogo di provincia, nei riguardi di: a) mutilati e minorati fisici. Nel caso in cui il giudizio d'idoneità non possa essere formulato in base ai soli accertamenti clinici si dovrà procedere ad una prova pratica di guida anche su veicolo adattato in relazione alle particolari esigenze 190

191 b) coloro che abbiano superato i sessantacinque anni di età ed abbiano titolo a guidare autocarri di massa complessiva, a pieno carico, superiore a 3,5 ton., autotreni ed autoarticolati, adibiti al trasporto di cose, la cui massa complessiva, a pieno carico, sia superiore a 20 ton., macchine operatrici; coloro che abbiano superato i sessanta anni per poter guidare autobus, autocarri, autotreni, autoarticolati, autosnodati, adibiti al trasporto di persone (art.115 C.d.S.); c) soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida; d) coloro per i quali è fatta richiesta dall'ufficio Territoriale del Governo o dall'ufficio Provinciale della Direzione generale della Motorizzazione Civile T.C.; e) coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio faccia sorgere al Medico dubbi circa l'idoneità e la sicurezza della guida; f) soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti C, D, CE, DE. Patologie invalidanti soggette a valutazione della CML L'appendice II-art.320 (Malattie Invalidanti) al Titolo IV del Regolamento di Esecuzione e Attuazione del Codice della Strada, e l allegato III al D.Lgs. 59/2011, prevedono che i candidati o conducenti, affetti dalle patologie invalidanti indicate nella Tabella 2, vengano valutati presso la Commissione Medica Locale. L'idoneità alla guida è stabilita, caso per caso, dalla Commissione, che rilascia la relativa certificazione, stabilendo anche la durata della validità della patente. Tabella 2 Elenco delle patologie invalidanti di competenza della CML Patologie Cardiovascolari, Portatori di protesi, Casi gravi o complicati, Trapianto Diabete per categorie C/D/E o Diabete scompensato Malattie Endocrine Casi gravi o complicati Malattie Sistema Nervoso Centrale e Periferico -Tutte Epilessie -Tutte Malattie Psichiche Tutte le malattie in atto Uso/Abuso Sostanze Psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci) - Tutte Malattie del Sangue, Casi gravi o complicati Malattie Urogenitali, Trattamento dialitico, Trapianto, Insufficienza renale grave Deficit visivi Deficit uditivi, Ipoacusia non correggibile con protesi acustica 191

192 Capitolo 3 Assistenza Territoriale 3.1 La programmazione dei servizi socio-sanitari - Il Piano di Zona La Direzione dei Servizi Sociali dell Azienda ULSS 18 e la Conferenza dei Sindaci, con il supporto della SOS Programmazione Socio-Sanitaria, hanno portato avanti nel corso dell anno 2010 un considerevole lavoro di programmazione dei servizi territoriali a livello locale in linea con le direttive regionali e con la prospettiva di creare collaborazioni intersettoriali tra l Azienda Socio-sanitaria, i Comuni, le altre istituzioni pubbliche, le strutture socioassistenziali, le realtà associative, della cooperazione e del mondo del volontariato. La programmazione dei servizi sociali e socio-sanitari attraverso lo strumento del Piano di Zona ha assunto un peculiare significato in considerazione del difficile periodo di crisi economica generale per cui oltre alla necessità di dare puntuale risposta a vecchi e nuovi bisogni si è venuta ad aggiungere anche la limitatezza delle risorse disponibili e la conseguente necessità di far sì che la comunità locale sia coinvolta pienamente nel community care, che si attrezzi cioè a "prendersi cura di se stessa. Le linee strategiche, definite congiuntamente dalla Direzione dei Servizi Sociali dell Azienda ULSS 18 e dall Esecutivo della Conferenza dei Sindaci (Comuni di Rovigo, Costa, Occhiobello, Guarda Veneta, Trecenta, Lendinara) all inizio del 2010 hanno dettato i principi generali affinché il Piano di Zona potesse caratterizzarsi come realistico, sostenibile e partecipato. Realistico: l elemento innovativo su cui poggia la programmazione è la conoscenza delle risorse presenti e attive sul territorio e ciò ha consentito di individuare le politiche sociali a partire dall'analisi dei bisogni parzialmente o totalmente non soddisfatti su cui costruire un programma di interventi e investimenti realistici. La mappatura dei servizi e delle strutture presenti sul territorio si articola nei seguenti settori: ricognizione di tutte le Unità di Offerta-UDO (strutture comprese nella classificazione della L.R. 22/2002) afferenti a tutte le aree; ricognizione di tutti i servizi (Insiemi Complessi di Prestazioni-ICP) erogati dai diversi attori, pubblici e privati, del territorio. Questa mappatura, che si è voluto rappresentare anche in forma sintetica con mappe topografiche a perimetro comunale e di distretto, comprende i seguenti dati di dettaglio che sono stati caricati nel portale web messo a disposizione dalla Regione Veneto: - numero di unità di erogazione - numero di utenti - costi dei servizi - fonti di finanziamento. 192

193 Sostenibile: il Piano di Zona non è concepito con una logica incrementale di offerta di servizi/interventi ma, proprio l esigenza di dover conciliare ridotte risorse economiche ed equa distribuzione delle risposte assistenziali, ha rafforzato le basi per un nuovo modello di sviluppo socio-sanitario del territorio basato sulle alleanze tra i diversi attori del sistema e sulla razionalizzazione dei servizi stessi. Razionalizzare, infatti, non vuol dire razionare bensì fare con maggiore ratio avendo come obiettivo l appropriatezza nell utilizzo dei servizi e l ottimizzazione delle risorse disponibili. Partecipato: il percorso di programmazione del Piano di Zona non poteva prescindere dal coinvolgimento dei principali attori del sistema che, soprattutto a livello dei tavoli di lavoro tematici, hanno apportato contributi preziosi di conoscenza e di competenza. Il Piano di Zona costituisce la risposta strategica all'esigenza di passare da una cultura assistenziale di erogazione di prestazioni ad una politica attiva di servizi, fra loro integrati. Tutto ciò ricade positivamente sulla comunità locale della quale devono essere valorizzate le risorse e le specificità in modo da aumentare l'efficacia degli interventi, creando in tal modo un modello di welfare della solidarietà e della complementarietà. Il processo di costruzione del Piano di Zona Il lavoro di costruzione del Piano di Zona dei servizi alla persona del territorio afferente all Azienda ULSS 18 ha preso avvio nei primi mesi dell anno 2010 con la definizione del modello organizzativo, condiviso tra l Azienda ULSS e la Conferenza dei Sindaci, alla luce delle Linee Guida di cui alla DGRV n.157 del 26/01/2010. Viene di seguito schematizzato tale modello organizzativo (Figura 1) e sintetizzato il percorso di realizzazione del Piano di Zona con la temporalizzazione degli incontri dell organo di governo politico e della Conferenza dei sindaci. Figura 1 Il modello organizzativo La struttura organizzativa del nostro territorio ORGANO DI GOVERNO POLITICO UFFICIO DI PIANO GRUPPO DI COORDINAMENTO TECNICO 7 TAVOLI TEMATICI Minori, Adolescenti e Famiglia Anziani Disabilità Dipendenze Salute Mentale Marginalità Immigrazione 193

194 La struttura organizzativa La composizione dei diversi organismi, di seguito illustrata, sottolinea la pluralità di professionalità e delle competenze che hanno agito nelle fasi programmatorie. Organo di governo politico Questo organismo, che ha una visione complessiva e strategica del Piano, è così costituito: 1. Esecutivo della Conferenza dei sindaci - Presidente conferenza dei Sindaci - Sindaco del comune di Trecenta - Sindaco del comune di Rovigo - Sindaco del comune di Lendinara - Sindaco del comune di Guarda Veneta - Sindaco del comune di Occhiobello 2. Direttore dei Servizi Sociali dell Azienda ULSS Ufficio di Piano. Le competenze dell Organo di governo politico, ai fini della costruzione del Piano, sono: 1. nominare del Gruppo di Coordinamento Tecnico; 2. fornire indirizzi politici nell ambito dei servizi sociali, socio-assistenziali e socio-sanitari; 3. individuare gli obiettivi e le priorità nei vari ambiti d intervento. Ufficio di Piano (UdP) L Ufficio di Piano si configura come un organismo tecnico di staff che facilita e supporta operativamente il processo di programmazione, sia nella fase di costruzione che in quelle di monitoraggio e valutazione del Piano di Zona. Nell Azienda ULSS 18 tale ufficio è collocato in staff alla Direzione Generale, presso la Struttura Organizzativa Complessa (SOC) Qualità e Organizzazione ed è inserito nella Struttura Organizzativa Semplice (SOS) Programmazione Socio Sanitaria. La funzione dell Ufficio di Piano è quella di fornire supporto metodologico per il processo di analisi dei bisogni, progettazione, monitoraggio e valutazione del Piano e delle sue azioni. Gruppo di coordinamento tecnico Il Gruppo di coordinamento tecnico è costituito da: - Direttore dei Servizi Sociali - Ufficio di Piano - Referenti dei Tavoli tematici 194

195 Compito del Gruppo di coordinamento è stato quello di seguire dal punto di vista tecnico e metodologico le attività necessarie per la costruzione e gestione del Piano di Zona. Tavoli tematici I Tavoli tematici hanno rappresentato l articolazione organizzativa attraverso la quale si è potuto concretizzare il coinvolgimento degli attori del territorio e il processo di concertazione territoriale. Sono stati attivati 7 Tavoli tematici e ogni tavolo ha nominato un coordinatore che, per tutte le aree è stato individuato nella figura del dirigente dell Azienda ULSS dell area stessa, ad eccezione dei tavoli immigrazione e marginalità nei quali è stato individuato un coordinatore in rappresentanza delle Amministrazioni comunali. Nella Tabella 1 vengono evidenziati i coordinatori dei singoli Tavoli, gli incontri effettuati e la numerosità delle presenze. Tabella 1 - Distribuzione dei Coordinatori per i singoli tavoli, incontri e numerosità delle presenze Area del tavolo tematico Minori, Infanzia, Adolescenza e Famiglia Anziani Disabilità Dipendenze Salute mentale Marginalità sociale Immigrazione Coordinatore Dirigente aziendale dell area Dirigente aziendale dell area Dirigente aziendale dell area Dirigente aziendale dell area Dirigente aziendale dell area Rappresentante amministrazione comunale Rappresentante amministrazione comunale N. incontri Presenze medie (nei gruppi) 30 (in plenaria) La composizione dei Tavoli tematici, concertata dall Organo di governo politico e condivisa dalla Conferenza dei Sindaci ha visto la rappresentanza di tutte le agenzie territoriali, istituzionali e non: Amministrazione Provinciale, Amministrazioni Comunali, Questura, Scuola, Tribunale, Privato e Privato no profit (Associazioni, Cooperative), IPAB, Associazioni di categoria. I Tavoli tematici, che hanno lavorato durante tutta l estate 2010, hanno prodotto proposte progettuali, emergenti dalla lettura dei bisogni reali che sono state sottoposte, tramite il Gruppo di coordinamento tecnico, all Organo di governo politico per una valutazione di congruità con le linee strategiche e le priorità definite. 195

196 Nella Tabella 2 sono elencati gli incontri effettuati tra gli organismi titolari della programmazione (Azienda ULSS 18 e i Comuni) a testimonianza dell integrazione interistituzionale e quindi di come il Piano di Zona sia il frutto di un lavoro di concertazione, condivisione e confronto. Tabella 2 - Incontri di aggiornamento per i lavori di programmazione del P.d.Z Data Argomento all O.d.G. Presentazione e approvazione in Esecutivo della Conferenza dei Sindaci 15/01/2010 del percorso di progettazione del PdZ Presentazione e approvazione in Conferenza dei Sindaci del percorso 02/02/2010 di progettazione del PdZ Nell ambito del percorso di progettazione del Piano di zona vengono indicati ed approvati in esecutivo della Conferenza dei Sindaci i 09/03/2010 nominativi per la costituzione dei tavoli tematici. Nella stessa seduta vengono presentate ed approvate le linee strategiche per la costruzione del PdZ Approvazione in Conferenza dei Sindaci del percorso di progettazione 30/03/2010 del PdZ e raccolta nominativi per la partecipazione ai tavoli tematici 14/09/ /10/ /10/ /10/ /11/ /11/2010 Comunicazioni in Esecutivo della Conferenza dei Sindaci circa lo stato di avanzamento dei lavori di costruzione del PdZ Valutazione in Esecutivo della Conferenza dei Sindaci delle proposte di programmazione pervenute dai tavoli tematici: residenzialità per persone non autosufficienti Valutazione in esecutivo della Conferenza dei Sindaci delle proposte di programmazione pervenute dai tavoli tematici: area salute mentale, area dipendenze, area minori, adolescenza e famiglia Valutazione in esecutivo della Conferenza dei Sindaci delle proposte di programmazione pervenute dai tavoli tematici: area disabilità, area immigrazione, area persone anziane L attivazione dei processi partecipativi Il percorso di costruzione del Piano di Zona , presentato ed approvato sia dall Esecutivo della Conferenza dei Sindaci che dalla Conferenza dei Sindaci in data 02/02/2010, ha previsto una larga partecipazione da parte di tutti gli attori territoriali: è stato richiesto, infatti, agli Enti istituzionali e non di comunicare all Ufficio di Piano i nominativi delle persone referenti per la costituzione dei tavoli tematici. Non è stato posto, volutamente, un limite numerico di partecipazione in quanto si è voluto rendere i tavoli il più partecipati possibile per garantire un ampio confronto, con la convinzione che ogni contributo potesse essere utile, da un lato per rilevare i bisogni del territorio, dall altro per migliorare la conoscenza dei servizi esistenti in un ottica di programmazione efficace e rispondente ai bisogni stessi. 196

197 In sintesi, i principi che hanno guidato la fase di attivazione dei processi partecipativi sono stati: Pluralità del confronto; Concertazione condivisa nel rispetto dei ruoli e delle responsabilità decisionali. Il documento Piano di Zona è stato approvato dalla Conferenza dei Sindaci in data 25 Novembre 2010 e dal Direttore Generale dell Azienda ULSS 18 in data 9 Dicembre 2010 e in data 24 Maggio 2011 è stato tra i primi a livello regionale ad ottenere il visto di congruità da parte della Regione stessa, che ha stabilito la coerenza del Piano agli obiettivi regionali. Il Documento integrale è disponibile per consultazione sul sito dell Azienda ULSS 18 ( 197

198 3.2 L assistenza sanitaria di base e la continuità assistenziale L'Assistenza Sanitaria di Base viene svolta dai Medici di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta. Il Medico di Medicina Generale L ambulatorio del Medico di Medicina Generale è normalmente il luogo di primo contatto medico all interno del sistema sanitario. Il MMG fornisce un accesso diretto ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona, fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie agendo da interfaccia con medici specialisti, orienta la domanda di prestazioni che affluiscono ai diversi livelli del sistema sanitario nazionale (ricoveri, visite specialistiche, esami strumentali e di laboratorio, farmaci), gestisce non solo i problemi di salute, sia acuti che cronici, dei pazienti, ma promuove, anche, la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci di educazione sanitaria. Il MMG sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all'individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità ed il rapporto medico-paziente si basa su un processo fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione. Secondo indicazioni regionali è inserito un Medico di Medicina Generale, assistenza primaria, ogni abitanti che hanno compiuto i 14 anni. Al i Medici di Assistenza Primaria (MMG) che operano nell Azienda ULSS 18 sono 136, così distribuiti: Distretti n. MMG MMG in UTAP* MMG in gruppo MMG in associazione Non collegati Medio Polesine Alto Polesine Totale * UTAP = Unità Territoriale Assistenza Primaria Il territorio dell Azienda ULSS 18 è suddiviso in due Distretti Socio-sanitari. In ognuno di questi vi sono gli ambiti territoriali entro i quali gli assistiti possono effettuare la scelta del medico e gli stessi Medici di Medicina Generale hanno aperto il loro ambulatorio principale ed, eventualmente, uno o più ambulatori secondari. Gli ambiti territoriale della medicina generale sono i seguenti: A) Distretto 1 Medio Polesine: I Rovigo, Boara Pisani, S.Martino di Venezze II Costa di Rovigo, Arquà Polesine, Frassinelle, Villamarzana, Bosaro 198

199 III Polesella, Guarda Veneta, Pontecchio Polesine, Crespino, Villanova Marchesana IV Villadose, Ceregnano, Gavello B) Distretto 2 Alto Polesine I Melara, Bergantino, Castenovo Bariano, Castelmassa II Ceneselli, Calto, Salara, Ficarlo, Gaiba, Stienta III Badia Polesine IV Trecenta, Bagnolo Po, Giacciano con Baruchella, Canda, Castelguglielmo V Lendinara VI Lusia, Villanova del Ghebbo, Fratta Plesine, Pincara, S.Bellino VII Fiesso Umbertiano, Occhiobello, Canaro. Con i medici della medicina convenzionata sono stati sviluppati negli ultimi anni Patti e Contratti come previsto dall accordo nazionale e regionale, definendo obiettivi qualitativi e quantitativi. In particolare per la Medicina Generale, assistenza primaria, gli obiettivi più significativi individuati nel 2010 sono stati: a) contribuire a promuovere l adozione di stili di vita sani nella popolazione adulta, con particolare riguardo alla pratica di attività fisica; b) contribuire alla definizione degli standard di qualità delle forme associative avanzate (UTAP, medicina di gruppo, medicina di rete, altre forme complesse di assistenza primaria); c) mantenere l attuale tasso aziendale di ospedalizzazione complessivo dei cittadini dell ULSS 18 utilizzando i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) condivisi, secondo criteri di appropriatezza clinica; d) ridurre lo scostamento, con i dati regionali, del numero aziendale di prestazioni specialistiche complessive per abitante, utilizzando i PDTA condivisi, secondo criteri di appropriatezza clinica; e) attuare le campagne di vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica; f) effettuare la presa in carico del paziente in ADIMED, con particolare riguardo ai pazienti neoplastici terminali, alle fratture di femore, ai pazienti con ictus, ecc. ; g) migliorare l appropriatezza prescrittiva utilizzando farmaci non più coperti da brevetto o di costo inferiore a parità di efficacia ed in rapporto alle esigenze cliniche dei pazienti. Il Pediatra di Libera Scelta Il PLS svolge attività medico-specialistica di assistenza (diagnosi, terapia e riabilitazione) nei confronti di bambini e adolescenti con particolare attenzione all integrazione e coordinamento delle cure per patologie acute e croniche, per offrire una tutela della salute completa e coordinata ai bambini, ragazzi ed adolescenti per tutto l arco della crescita e dello sviluppo; garantisce attività di prevenzione, educazione sanitaria e di promozione della salute con attenzione allo sviluppo fisico, psichico, relazionale, cognitivo del bambino e dell adolescente nel 199

200 contesto ambientale e sociale in cui è inserito; progetta e partecipa ad attività di ricerca sul territorio. I Pediatri di Libera Scelta sono specialisti formati ai principi della disciplina che operano sulla base di principi che ricalcano quelle dei Medici di Medicina Generale sopra riportate. In ogni Distretto vi sono due ambiti territoriali di pediatria di libera scelta. Gli assistiti, residenti o domiciliati, possono effettuare la scelta del pediatra nei Comuni di ogni ambito dove il pediatra stesso ha il suo ambulatorio principale ed, eventualmente, uno o più ambulatori secondari. I Comuni degli ambiti territoriale sono: A) Distretto 1 Medio Polesine: - Rovigo e comuni ad est (Boara Pisani, S.Martino di Venezze, Villadose, Ceregnano, Gavello, Villanova Marchesana, Crespino); - Rovigo e comuni ad ovest (Costa di Rovigo, Villamarzana, Arquà Polesine, Pontecchio, Guarda Veneta, Polesella, Bosaro, Frassinelle). B) Distretto 2 Alto Polesine: - Comuni a nord (Lendinara, Lusia, Villanova del Ghebbo, Fratta Polesine, San Bellino, Canda, Badia Polesine, Giacciano con Baruchella, Trecenta); - Comuni a sud (Canaro, Occhiobello, Pincara, Fiesso Umbertino, Castelguglielmo, Stienta, Bagnolo di Po, Gaiba, Ficarolo, Salara). Secondo la normativa, può essere inserito un medico pediatra di libera scelta ogni 600 bambini da 0 a 6 anni. Al i Pediatri di Libera Scelta (PLS) che operano nell Azienda ULSS 18 sono 18 distribuiti secondo lo schema seguente: Distretti n. PLS PLS Non PLS in gruppo in Associazione collegati Medio Polesine Alto Polesine Totale Per la Pediatria di Libera Scelta, nel 2010, il patto-contratto ha previsto i seguenti obiettivi: a) consolidare i programmi di vaccinazione dell infanzia; b) implementare un programma di prevenzione dell obesità infantile, in collaborazione con la SOS Dpt Igiene degli Alimenti e Nutrizione; c) effettuare uno screening per l individuazione dei deficit visivi; d) contribuire alla definizione degli standard di qualità delle forme associative avanzate (UTAP, medicina di gruppo, medicina di rete, altre forme complesse di assistenza primaria); e) svolgere una promozione della salute nei confronti di immigrati extracomunitari, nell ambito di collaborazioni interistituzionali sul territorio; 200

201 f) partecipare ai corsi di preparazione al parto in collaborazione con le strutture operative del Dipartimento Materno-Infantile, su tematiche condivise; g) attuare la campagna di vaccinazione antinfluenzale; h) mantenere la spesa farmaceutica attribuibile ai PLS ai livelli dell anno 2007, attraverso le modalità dell appropriatezza prescrittiva, l utilizzo di farmaci equivalenti a brevetto scaduto e l applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici per le seguenti tipologie: Iperpiressia del lattante Otite media acuta Faringotonsillite Broncopolmonite Infezioni delle vie urinarie. La continuità assistenziale Il Servizio di Continuità Assistenziale consente di assicurare la continuità dell assistenza primaria per l intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana in coerenza con le funzioni svolte dalla Medicina Generale e dalla Pediatria di Libera Scelta. Il Servizio di Continuità Assistenziale (S.C.A) (ex guardia medica) garantisce la continuità delle prestazioni assistenziali mediche non differibili sul territorio ed è indirizzato a tutta la popolazione residente nel territorio dell Azienda ULSS 18, di ogni fascia di età. Il Servizio è articolato in due Distretti: Distretto Medio Polesine (Rovigo) e Distretto Alto Polesine (Badia Polesine). Nel Distretto di Rovigo è previsto un unico Centro Chiamate presso il Presidio Ospedaliero di Rovigo. Per fornire una risposta efficace il Servizio è garantito attraverso la presenza contemporanea di 4 medici durante i turni prefestivi (10,00-20,00) e festivi (8,00-20,00) e 3 medici durante i turni notturni (20,00-8,00). Nel Distretto di Badia Polesine sono previsti 4 Centri Chiamata così suddivisi: 1. Badia Polesine presso il Distretto Socio-sanitario 2. Lendinara presso la Casa Albergo 3. Castelmassa presso la RSA 4. Occhiobello presso la Casa di Cura di S.Maria Maddalena. Per fornire una risposta efficace il Servizio è garantito attraverso la presenza di un medico per ogni turno e per ogni Centro Chiamata. Il rapporto tra medici di continuità assistenziale e popolazione è il seguente: Distretti n. abitanti n. Medici Medio Polesine Alto Polesine

202 Per la Medicina di Continuità Assistenziale nei Patti-Contratti sono stati sviluppati temi relativi a modalità di assistenza ambulatoriale degli utenti che afferiscono al Servizio, modalità di integrazione per il paziente fragile e oncologico (in ADIMED), ad un appropriato invio dei pazienti al Pronto Soccorso o in Ospedale e garantendo le prestazioni sanitarie non differibili agli assistiti del Sistema Sanitario Regionale residenti fuori dall ambito territoriale dell Azienda ULSS 18. Nella Tabella 1a e 1b si riportano i dati relativi all attività svolta nei singoli punti chiamata, nel periodo Tabella 1a - Attività del Servizio Continuità Assistenziale, per punto chiamata Azienda ULSS 18 - Anni Punti chiamata Prestazioni Rovigo Distretto Medio Badia Polesine Azienda ULSS 18 Polesine Distretto Alto Polesine n chiamate pervenute Visite domiciliari Visite ambulatoriali Visite in struttura protetta Consigli telefonici Invii al P.S Tabella 1b - Attività del Servizio Continuità Assistenziale, per punto chiamata Azienda ULSS 18 - Anni Punti chiamata Distretto 2 Prestazioni Badia Polesine Castelmassa Occhiobello Lendinara n chiamate pervenute Visite domicil Visite ambulator Visite in struttura protetta Consigli telefonici Invii al P.S

203 3.3 L emergenza sanitaria territoriale Il soccorso sanitario nella Provincia di Rovigo SUEM 118 La SOC Centrale Operativa SUEM 118 è la struttura che fornisce una risposta alle richieste di urgenza ed emergenza medica provenienti dalla popolazione attraverso il numero unico 118. Collocata presso l'ospedale S.Maria della Misericordia di Rovigo, la Centrale Operativa Provinciale (C.O.P.) garantisce tutti gli interventi sanitari sul territorio di competenza, corrispondente alle località facenti capo ai prefissi telefonici 0425 e La competenza è quindi estesa all'ulss 18 di Rovigo, all'ulss 19 di Adria e a parte dell'ulss 14 di Chioggia (VE) per quanto riguarda il territorio di Cavarzere (VE). I mezzi di emergenza sono dislocati sull intero territorio e precisamente presso le località Adria, Porto Viro, Porto Tolle, Rovigo, Trecenta, Castelmassa, Cavarzere (VE); nel periodo estivo vengono attivate le postazioni stagionali di Rosolina Mare, Bonelli, Boccasette ed Albarella. Gli equipaggi delle automediche sono di tipo ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), quelli delle ambulanze sono composti da autista ed infermiere di area critica addestrati, con attestato BLSD (Basic Life Support Defibrillation) e, per l ULSS 18, attestato per la valutazione dello stato di shock e la successiva espansione volemica per la gestione extraospedaliera del paziente adulto traumatizzato. La gestione del soccorso è tempo-dipendente per cui, secondo protocolli definiti in accordo con le C.O. 118 delle Province limitrofe, la C.O.P. di Rovigo gestisce le zone rivierasche del fiume Adige della Provincia di Padova. La C.O.P., inoltre, è in rete con le Forze dell'ordine (Polizia e Carabinieri), il Soccorso Tecnico (Vigili del Fuoco) e le altre C.O.P. 118 della Regione Veneto. Il servizio erogato alla popolazione comprende: l attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), informazioni sulle farmacie di turno, attivazione del personale reperibile di ARPAV, SPISAL, SISP, Servizio Veterinario e ADI. La gestione dell Urgenza-Emergenza prevede il cosiddetto bed service per i posti letto di terapia intensiva, i trasferimenti urgenti interospedalieri, il trasporto di organi, tessuti e materiale biologico ai fini di trapianto, trasporti urgenti di sangue ed il servizio di taxi-ambulanza. La C.O.P. riveste un ruolo importante anche nell allertamento di mezzi e risorse nell ambito di allarme climatico o idrogeologico, ed è preparata, attraverso una precisa formazione del personale, ad affrontare attacchi terroristici con sostanze NBCR (Nucleare, Biologico, Radiologico, Chimico) ed epidemie (es. SARS, Influenza A H 1 N 1 ). La C.O.P. ha un ruolo fondamentale nei percorsi di centralizzazione per Stroke (rivascolarizzazione dell ictus) e STEMI (Trasmissione ECG ai fini di rapida rivascolarizzazione dell Infarto Miocardico con Sopraslivellamento del Tratto ST) e nel trattamento del dolore. Importante è l opera formativa della COP SUEM 118 che, oltre a svolgere formazione interna al personale dell Azienda, si occupa della formazione alla defibrillazione precoce (BLSD) di personale laico (FF.O., VVF, Volontari, ecc.) sul 203

204 territorio ed educa la popolazione al corretto utilizzo del numero unico 118 a partire dalle scuole dell infanzia. L attività della Centrale Operativa Provinciale è illustrata nelle tabelle che seguono. La Tabella 1 riporta il numero totale, comprendente le chiamate relative all'ulss 19 e zone limitrofe, delle chiamate ricevute dalla Centrale Operativa nel periodo , suddivise per anno. Le tipologie indicate sono quelle codificate dall operatore in base ai parametri del sistema informatico. Le chiamate Taxi Sanitario non danno un immagine attendibile della reale erogazione del servizio, in quanto la sua gestione è in continua evoluzione e tale tipologia comprende anche i trasferimenti urgenti e con medico. Si rimanda, quindi, al Grafico 6 per il quadro dei trasporti secondari non urgenti. Tabella 1 - Chiamate ricevute dalla Centrale Operativa Provinciale SUEM 118 Azienda ULSS 18 Anni Tipo chiamata Totale N. N. N. N. Chiamata di servizio Chiamata muta Errore Guardia medica Informazione all'utenza Posti letto Scherzo Soccorso Taxi sanitario Totale I dati contenuti nei grafici e tabelle successivi (Grafici 1-7 e Tabella 2) sono riferiti esclusivamente al territorio di competenza dell Azienda ULSS 18 di Rovigo. La criticità presunta indica le condizioni cliniche dei pazienti interpretate sulla base delle informazioni ricevute dall'operatore della COP da parte dell'utente attraverso il cosiddetto Dispatch. Essa indica l urgenza/emergenza del soccorso che si traduce nei codici colore di invio dei mezzi (Grafico 1). Grafico 1 - Numero di soccorsi eseguiti per codice di gravità Azienda ULSS 18 - Anni

205 Il T Arrivo è il parametro che indica il tempo che un mezzo impiega, dalla sua partenza, per arrivare sul posto (target): indica quindi la tempestività del soccorso. L indicatore dei tempi legali attribuito alla COP 118 di Rovigo per il soccorso extraurbano è il T20, cioè l arrivo sul posto entro 20 minuti. Il dato nel Grafico 2a è comprensivo dei soccorsi effettuati in tutti i codici di gravità. La percentuale dei soccorsi all interno del T20, nell anno 2010, è stata pari all 84,72%. Il Grafico 2b contiene il dato relativo principalmente ai codici rossi effettuati dalle automediche di Rovigo e Trecenta, ma anche di altre missioni in cui tali mezzi vengono utilizzati come terzo mezzo per il soccorso in caso di emergenze contemporanee sul territorio. La percentuale dei soccorsi all interno del T20, nell anno 2010, è stato del 90,63%. Grafico 2a - T Arrivo dei soccorsi Ambulanze sul territorio Azienda ULSS 18 di Rovigo - Anno 2010 Grafico 2b - T Arrivo dei soccorsi Automediche sul territorio Azienda ULSS 18 di Rovigo - Anno

206 La criticità riscontrata indica invece le effettive condizioni cliniche del paziente rilevate dagli operatori sanitari (medici ed infermieri) giunti sul luogo dell'evento. Tali condizioni sono suscettibili di cambiamenti rispetto alla criticità rilevata dall'operatore di centrale, anche in virtù delle terapie e/o delle manovre effettuate sul posto o dell'evoluzione della patologia (Grafico 3). Grafico 3 - Numero di pazienti soccorsi per codice di gravità in rientro Azienda ULSS 18 - Anni I dati sulle patologie riscontrate (Grafico 4), sostanzialmente stabili nel corso degli anni, indicano una prevalenza di patologia traumatica (22,42%), seguita da quelle cardiologica (9,16%), neurologica (7,43%) e respiratoria (8,6%). La definizione altra patologia (che risulta essere la maggiormente riscontrata, nel 45,18% dei casi) è riferita a stati morbosi non traumatici generici, che non rientrano nelle altre definizioni utilizzate dal sistema informatico. Grafico 4 - Prevalenza delle patologie riscontrate Azienda ULSS 18 - Anni

207 Il Grafico 5 descrive la quantità di decessi constatati sul territorio nell ambito del soccorso, per tipo di patologia riscontrata. Il dato indica la prevalenza di altra patologia al 28,74%, patologia cardiologica al 14,96%, patologia respiratoria al 9,03% e patologia traumatica al 4,14%. Il dato indicato dalla coordinata in grigio non è stato codificato nelle precedenti tipologie e spesso fa riferimento a condizioni (situazionali o di dinamica) in cui non è possibile assegnare una patologia prevalente di decesso. Grafico 5 Decessi constatati per patologia Azienda ULSS 18 - Anni Il T Target è il parametro che indica il tempo che l equipaggio di un mezzo permane sul target di una missione. Indica, quindi, il tempo delle prestazioni erogate sul posto prima di trasportare il paziente in Pronto Soccorso o di terminare il trattamento dello stesso al domicilio (Grafico 6). Non è disponibile il T Target per le automediche, tecnicamente non rilevabile. Grafico 6 - T Target dei soccorsi Ambulanze sul territorio Azienda ULSS 18 - Anno

208 Il T Globale è il parametro che indica il tempo totale per cui un mezzo rimane impegnato per lo svolgimento di una missione, dalla partenza dalla sede al rientro in postazione (Grafici 7a e 7b). Grafico 7a - T Globale dei soccorsi Ambulanze sul territorio Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Grafico 7b - T Globale dei soccorsi Automediche sul territorio Azienda ULSS 18 - Anno 2010 La Tabella 2 evidenzia il numero di trasporti secondari non urgenti effettuati con Taxi-Ambulanza. Dal dato sono esclusi i trasporti secondari urgenti effettuati con ambulanze attrezzate ed infermiere SUEM o medico. Il dato dell anno 2009 è stato rilevato in modo differente rispetto agli anni precedenti a causa di una modifica della gestione del servizio. Dal 2009, inoltre, il taxi sanitario viene effettuato con equipaggi di volontari affiancati al bisogno da un infermiere. Tabella 2 Taxi sanitario: trasporti effettuati Azienda ULSS 18 Anni Totale n.trasporti

209 Operatività della C.O.P. e qualità Per ottenere le necessarie informazioni dall utente, l operatore utilizza un sistema definito Dispatch che, sulla base di alcuni parametri fondamentali (stato di coscienza, respiro, circolo o dinamica dell'evento) permette di assegnare un codice di gravità di invio del mezzo di soccorso. In base al codice, rappresentato da un colore, viene attivata la risposta sanitaria più corretta sulla base delle risorse disponibili. Il principale scopo dell utilizzo di un protocollo Dispatch è quello di individuare gli eventi critici tempo-dipendenti da quelli che non lo sono, con l obiettivo di ridurre al minimo l invio inappropriato di mezzi di soccorso e sottrarre risorse ad eventi critici che necessitano di un supporto avanzato delle funzioni vitali sul territorio. L errore sicuramente più temibile per una COP118, è la sottostima di un evento grave (Undertriage grave), ad esempio l invio in codice verde (poco critico) di un ambulanza per un paziente che poi risulta in arresto cardiaco (molto critico) e quindi privato sia di un rapido intervento sanitario che di una adeguata copertura medica. La sottostima dei codici gialli (Undertriage ALS) espone le vittime di eventi critici al rischio di una risposta rapida ma priva dell immediata presenza del medico. L eccessiva sovrastima dei codici rossi (Overtriage ALS) espone il personale sanitario al rischio di incidente stradale e comporta un utilizzo della risorsa medica non adeguato, con il pericolo di una saturazione del servizio con più codici rossi simultanei senza invio dell automedica. Il dato della COP di Rovigo è in ogni caso migliore o in linea con la media nazionale. Come evidenziato dalla Tabella 3 e dal Grafico 8, dal 2005 al 2009 si è verificato un significativo miglioramento dell overtriage mentre l undertriage è rimasto significativamente invariato per i quattro anni. Nel 2005 si è verificato un maggior turnover degli operatori che si manifesta in un peggioramento dall overtriage ma non dell undertriage. Negli anni 2008, 2009 e 2010 non si è verificato un significante turnover degli operatori che si traduce in un ulteriore diminuzione dell overtriage, quindi in una maggiore accuratezza nella codifica. Nell anno 2010 si è verificato un miglioramento significativo, rispetto al 2004, dell Undertriage ALS che comunque rimane sostanzialmente stabile. Si è verificato, inoltre, un miglioramento significativo dell Overtriage rispetto al 2005, ma anche un suo peggioramento significativo (p <0,001) rispetto al Quest ultimo dato, comunque, deve essere visto in chiave positiva perché permette di mantenere basso l Undertriage 209

210 Tabella 3 - Operatività della COP e qualità: tabelle di contingenza Azienda ULSS 18 Anni n. di casi sottostimati (undertriage grave) e n. correttamente identificati Anni Undertriage Identificati x 2 p >0, ,35 >0, ,25 >0, ,88 >0, ,24 >0, ,07 >0,10 n. di casi sovrastimati (undertriage ALS) e n. correttamente identificati Anni Undertriage Identificati x 2 p ,55 >0, ,99 <0, ,51 >0, ,12 <0, ,12 <0, ,1 <0,025 n. di casi sovrastimati (overtriage ALS) e n. correttamente identificati Anni Overtriage Identificati x 2 p ,4 <0, ,5 <0, ,9 <0, <0, <0, <0,001 Grafico 8 - VRQ Centrale Operativa Provinciale 118 Azienda ULSS 18 - Anni

211 3.4 L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza farmaceutica e l assistenza sanitaria integrativa sono state regolarmente erogate ai cittadini attraverso la SOC Farmacia Territoriale, il Servizio di Farmacia Ospedaliera, i punti sanità distrettuali, e le farmacie pubbliche e private convenzionate. Le 61 farmacie e i 2 dispensari sono distribuiti in maniera capillare sul territorio aziendale e garantiscono almeno una presenza in ciascuno dei 41 Comuni dell ULSS 18. I volumi di attività necessari a garantire i livelli di assistenza farmaceutica ed integrativa sono rilevanti: nel 2010 sono state prescritte complessivamente ricette, di cui ricette per farmaci erogati in regime di SSN e per farmaci in Distribuzione Per Conto (+2,4% rispetto al 2009 sul totale), conseguentemente i costi sono notevoli. La Tabella 1 mostra l andamento della spesa complessiva negli anni 2009 e 2010, da cui si rileva una lieve riduzione di spesa, pari al -1,1%, a fronte di un aumento del numero di ricette pari al +2,3%. Tabella 1 - Ricette e relativa spesa per farmaci erogati in regime SSN Azienda ULSS 18 Anni Differenza Ricette erogate in SSN ,3% Spesa complessiva (euro) ,1% Nella Tabella 2 vengono riportati i dati relativi al numero delle ricette e alla spesa sostenuta erogando i farmaci del prontuario della continuità ospedale-territorio (PHT) tramite la distribuzione per conto per complessive confezioni di farmaci. Questa modalità di erogazione ha permesso all Azienda di risparmiare nel rispetto alla tradizionale consegna dei farmaci in regime di SSN. Tabella 2 - Ricette e relativa spesa per farmaci erogati in regime SSN Azienda ULSS 18 Anni Differenza Ricette erogate in DPC ,7% Spesa complessiva (euro) ,2% La Tabella 3 elenca i principali gruppi di farmaci ATC (Anatomica Terapeutica Chimica) in base alla spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale. Il totale complessivo dei farmaci appartenenti ai cinque gruppi elencati è pari ad euro e rappresenta il 79,8% del valore complessivo della spesa farmaceutica dell anno

212 Tabella 3 Farmaci per gruppo ATC: spesa lorda e incidenza relativa Azienda ULSS 18 Anni Anno 2009 Anno 2010 Farmaci Spesa lorda (euro) Incidenza sulla spesa totale Spesa lorda (euro) Incidenza sulla spesa totale Sistema cardiovascolare ,3% ,7% App. gastrointestinale e metabolismo ,9% ,0% Sistema nervoso ,7% ,5% Sistema respiratorio ,3% ,4% Antimicrobici generali per uso sistemico ,8% ,9% Totale spesa Nel 2010 l incidenza di spesa dei farmaci equivalenti erogati in regime di SSN, rispetto alla spesa complessiva è stata pari al 33,6%, mentre il numero di confezioni di tali medicinali è stato del 55,8% sul totale, come rappresentato in Figura 1 (tabella+grafico) nell anno precedente si erano registrati i seguenti valori: 29% incidenza spesa, il 50% sul numero totale delle confezioni. Si riportano le definizioni di medicinale equivalente e farmaco generico : - medicinale equivalente: farmaco avente uguale composizione in principio attivo, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosi unitarie uguali; - farmaco generico: (Organizzazione Mondiale della Sanità) i farmaci generici sono farmaci bioequivalenti, ossia farmaci che rispetto alla specialità di riferimento hanno una biodisponibilità simile (la stessa velocità di assorbimento e percentuale assorbita). La Legge 178/2002 stabilisce che gli equivalenti siano rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente prodotto disponibile nel normale ciclo distributivo regionale, sulla base di apposite direttive regionali; tale disposizione non si applica ai medicinali coperti da brevetto sul principio attivo (cosiddetta specialità medicinale o farmaco etico). In base alle indicazioni ministeriali, regionali e aziendali, la prescrizione di farmaci equivalenti contribuisce a migliorare l appropriatezza prescrittiva. Nel sito della Regione Veneto ( seguendo il percorso: Sanità-farmaceutica-medicinali elenco legge 178/2002 è presente l elenco esteso per principio attivo indicante il nome commerciale, la formulazione, la ditta ed il prezzo di riferimento. 212

213 Figura 1 - Spesa farmaceutica territoriale - Prescrizioni di farmaci Generici+Genericati e Specialità medicinali: confronto Azienda ULSS 18 - Anno 2010 N CONFEZIONI SPESA LORDA GENERICO + GENERICATO SPECIALITA' MEDICINALI GENERICO + GENERICATO SPECIALITA' MEDICINALI Valore assoluto , ,81 % Incidenza 55,82% 44,18% 33,64% 66,36% su totale Il n confezioni l'ossigeno viene qui quantificato in n bombole/contenitori Esempio: Principio attivo Farmaco Generico (*) Farmaco Genericato ( ) Nimesulide Nimesulide Ditta XXX Aulin, Sulidamor, ecc Ranitidina Ranitidina Ditta XXX Ranidil, Zantac, ecc (*) Il Farmaco Generico si identifica dal nome del principio attivo seguito dal nome della Ditta che lo commercializza ( ) Farmaco con brevetto scaduto che ha mantenuto il nome di fantasia attribuito dalla Ditta Produttrice 213

214 La continua riduzione del tasso grezzo di ospedalizzazione, richiesto dalla Regione Veneto comporta lo spostamento del consumo di farmaci dall ospedale al territorio. Confrontando la spesa farmaceutica anni 2010/2009 si nota una riduzione del -1% a fronte dell aumento delle prescrizioni: questo contenimento di spesa è stato possibile grazie alla continua attività di monitoraggio e all analisi delle prescrizioni sia sul versante scientifico e professionale, che su quello economico ed amministrativo. Nello specifico, sono proseguite le verifiche periodiche sull appropriatezza prescrittiva, con riferimento alle indicazioni sull uso dei farmaci emanate dall Agenzia Italiana del Farmaco, (AIFA), alla normativa sulla terapia antalgica, al regime di esenzione per patologia, alla presenza dei piani terapeutici ove previsti. Tale attività è stata svolta dalla SOC Farmacia Territoriale e da un gruppo di lavoro (Commissione per l appropriatezza prescrittiva), composto da Medici del territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Specialisti Ambulatoriali Interni), Medici Ospedalieri e Farmacisti aziendali. Oltre all aspetto scientifico e professionale è stato valutato anche l aspetto economico dell uso dei farmaci. L analisi dei dati economici grezzi evidenzia che la spesa farmaceutica convenzionata lorda media annua pro-capite, per garantire l assistenza farmaceutica ai cittadini dell ULSS 18, è storicamente tra le più alte del Veneto: nel corso del 2010 è risultata essere pari ad 218, a fronte di valore medio regionale di 189, con uno scostamento del +15,01% sui dati non pesati ; sui valori pesati, il costo medio unitario per assistito nell Azienda ULSS 18 è di 196,6, in Regione Veneto è di 189,8, con uno scostamento del 3,6%. La popolazione assistita dell Azienda ULSS 18 è mediamente più anziana rispetto al resto della Regione, pertanto il dato non pesato non tiene conto che l impiego di farmaci è maggiore negli anziani, che rappresentano in assoluto i maggiori consumatori a causa della cronicità e della presenza di pluripatologie. Osservando infatti le Figure 2 e 3 (tabelle+grafici) (suddivisione per fasce di età), si evince che circa il 22,2% della popolazione residente nel territorio aziendale è rappresentato da ultra 64enni e che la spesa per farmaci destinata a pazienti di questa fascia di età utilizza circa il 56,6% della spesa complessiva. Interessante è l analisi della Tabella 4 che rappresenta il costo medio per singolo residente in rapporto alla fascia di età e ai singoli gruppi terapeutici. Si evidenzia per la fascia di età dei pazienti ultra 75enni il costo medio annuo procapite complessivo pari ad 595, ed in particolare il costo medio pro-capite per farmaci del Sistema Cardio-vascolare 239, dell Apparato Gastro-intestinale e metabolismo 101, del Sistema Respiratorio e Sistema Nervoso 49 e del Sistema Muscolo scheletrico 40; la diminuzione del costo medio pro-capite delle categorie sopra citate deriva da un appropriata prescrizione dei farmaci equivalenti. La Tabella 5 e le Figure 4 e 5 (tabelle+grafici) riportano ulteriori dati analitici riferiti alla spesa farmaceutica dell Azienda ULSS

215 Assistenza Integrativa Per quanto riguarda l Assistenza Integrativa (alimenti per particolari patologie quali ad es. morbo celiaco, insufficienza renale e presidi per pazienti diabetici) nel corso del 2010 sono stati erogati, da farmacie e sanitarie, autorizzate dalla Regione Veneto, prodotti/presidi per una spesa complessiva pari ad euro , con una riduzione di circa l 1,3% rispetto al 2009, in parte derivante dal provvedimento regionale relativo al diabete. Il 90% circa della spesa complessiva è a carico dei presidi per il diabete. I cittadini che nel 2010 hanno usufruito dell assistenza integrativa sono indicativamente così suddivisi: oltre pazienti affetti da diabete, 200 affetti da celiachia, 30 pazienti con nefropatia e 4 affetti da malattie metaboliche congenite. Per quanto riguarda la spesa, scorporando le singole voci, si rappresenta nel 2010/2009 un aumento percentuale della spesa per gli alimenti del +21% ( ) dovuta all aumento del numero dei pazienti diagnosticati, +10% rispetto all anno precedente, e all aumento dei prezzi dei listini; per contro, la spesa per presidi per diabetici, pari ad , è diminuita del 9%. La Regione Veneto ha fissato il limite quantitativo di alimenti da erogarsi, in regime di LEA (livelli essenziali di assistenza) in base all appartenenza alla fascia di età, mentre la tipologia dei prodotti dietetici rimane di competenza del Ministero della Salute, il quale ha predisposto il Registro Nazionale degli Alimenti reperibile all indirizzo internet: seguendo il seguente percorso: alimenti e sanità animale/approfondimenti/dietetica/prodotti dietetici e per la prima infanzia. Farmacovigilanza Nel corso del 2010, il Servizio di Farmacovigilanza aziendale ha registrato 27 casi di segnalazione spontanea di reazione avversa da farmaco, di cui 3 segnalazioni gravi con ospedalizzazione e/o prolungamento della degenza, mentre non ha registrato alcun caso fatale. I casi di segnalazione non grave ammontano a 24; la categoria che produce il maggior numero di segnalazioni risulta essere il Pediatra di libera scelta, ciò deriva dal fatto che anche i vaccini, come i restanti farmaci, vengono trasmessi mediante l unico modello di scheda per la segnalazione e unico percorso per la successiva messa in rete nazionale delle schede. Recupero farmaci Il progetto aziendale che prevede il recupero dei farmaci oppiacei, non più necessari presso il domicilio, è consolidato riscontrando la positiva partecipazione da parte dei residenti e un successivo risultato anche per l Azienda, in quanto, grazie alla finanziaria anno 2008, i farmaci recuperati sono destinati ad altre strutture per un successivo riutilizzo. Altre attività Non ultimo, la SOC Farmacia Territoriale ha effettuato altre numerose e diversificate attività, tra cui: 215

216 - l informazione concernente provvedimenti ministeriali e regionali, inerenti i farmaci, attività rivolta ai Medici ed operatori sanitari del territorio e della struttura pubblica, ai Farmacisti e al cittadino; - il controllo di carattere istituzionale di tipo amministrativo e/o contabile sui documenti di carattere economico; - la vigilanza sulle farmacie pubbliche e private del territorio, attività a carattere istituzionale, in quanto strutture sanitarie, ai sensi il Testo Unico delle Leggi Sanitarie; - la vigilanza effettuata in strutture aziendali e private, quali ad es. ambulatori veterinari per la verifica del rispetto della normativa relativa alla registrazione delle sostanze stupefacenti, e presso strutture sanitarie private, es. Case di Cura, per la conformità degli armadi farmaceutici. 216

217 Descrizione fascia N Residenti Figura 2 - Spesa farmaceutica territoriale - Suddivisione per fasce di età Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Incid. % N N Ricette Spesa Lorda Spesa Netta Incid. % Per Resid. Importo Incid. % Per Resid. Importo Età non identificabile 0 0, ,63 0, ,61 1,75 0, ,56 1,72 0,00 Età < 1 anni , ,15 1, ,48 0,06 16, ,04 0,05 11,21 Età da 1 a 4 anni , ,74 2, ,71 0,43 28, ,84 0,37 20,45 Età da 5 a 14 anni , ,07 1, ,25 0,87 24, ,18 0,82 19,37 Età da 15 a 44 anni F , ,96 3, ,25 5,48 66, ,24 5,21 52,73 Età da 15 a 44 anni M , ,41 2, ,33 4,71 55, ,55 4,65 45,33 Età da 45 a 64 anni , ,83 9, ,80 30,12 219, ,74 30,16 182,71 Età da 65 a 74 anni , ,87 21, ,72 23,82 503, ,47 24,01 422,06 Età oltre 74 anni , ,35 29, ,30 32,77 595, ,00 33,02 498, , ,00 9, ,45 100,00 217, ,62 100,00 180,48 700,00 600,00 500,00 400,00 Costo Medio Lordo Residente per fascia di età 503,61 Incid. % 595,36 Per Resid. 300,00 200,00 219,42 100,00 0,00 0,00 16,67 28,66 24,76 66,77 55,22 Età non identificabile Età < 1 anni Età da 1 a 4 anni Età da 5 a 14 anni Età da 15 a 44 anni Femmine Età da 15 a 44 anni Maschi Età da 45 a 64 anni Età da 65 a 74 anni Età oltre 74 anni 217

218 Descrizione fascia Figura 3 - Spesa farmaceutica territoriale - Suddivisione per fasce di età raggruppate Azienda ULSS 18 - Anno 2010 N RESIDENTI N RICETTE SPESA LORDA SPESA NETTA N Incid. % N Incid. % Per Resid. Importo Incid. % Per Resid. Importo Età oltre i 64 anni ( 65) , ,22 25, ,02 56,59 552, ,47 57,03 463,30 Età fino a 64 anni , ,15 5, ,82 41,66 116, ,59 41,25 95,71 Età non rilevabile 0 0, ,63 0, ,61 1,75 0, ,56 1,72 0,00 Incid. % Per Resid. Totale ,00% ,00% 9, ,45 100,00% 217, ,62 100,00% 180,48 Età oltre i 64 anni (>= 65) SPESA FARMACEUTICA LORDA Età fino a 64 anni Età non rilevabile N RESIDENTI 56,59% 22,22% 1,75% 41,66% 77,78% 218

219 Tabella 4 - Spesa farmaceutica territoriale per GAP e fasce di età - Spesa lorda e Costo Medio per Residente (CM) Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Classi di età Età < 1 anno Età 1 a 4 anni Età da 5 a 14 Età da 15 a 44 anni Età da 15 a 44 anni F anni M n. resid Descrizione GAP Importo CM Importo CM Importo CM Importo CM Importo CM A App.gastrointestinale e metabolismo 2.049,33 1, ,17 0, ,60 1, ,73 11, ,17 9,75 B Sangue ed organi emopoietici 251,71 0,17 603,32 0, ,16 0, ,05 3, ,36 2,49 C Sistema cardiovascolare 36,31 0, ,78 0, ,78 0, ,33 4, ,47 9,05 D Dermatologici 8,80 0,01 41,83 0,01 826,48 0, ,59 0, ,22 0,88 G Sist.genito-urinario ed ormoni sessuali 25,48 0,02 42,00 0,01 530,31 0, ,95 3, ,06 0,44 H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli 169,49 0, ,72 0, ,82 1, ,30 1, ,61 0,92 ormoni sessuali J Antimicrobici gener. Per uso sistemico 8.877,22 6, ,45 15, ,11 9, ,11 11, ,55 8,34 L F.antineoplastici ed immunomodulatori 0,00 0,00 0,00 0, ,55 0, ,96 2, ,33 1,10 M Sistema muscoloscheletrico 0,00 0,00 0,00 0,00 487,56 0, ,49 1, ,01 1,45 N Sistema nervoso 109,98 0, ,17 0, ,26 2, ,57 15, ,82 10,73 O Ossigeno 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 45,15 0,00 429,31 0,01 P F. antiparassitari, insetticidi e repellenti 3,00 0,00 451,58 0,08 486,31 0, ,24 0, ,44 0,17 R Sistema respiratorio ,16 8, ,81 11, ,25 10, ,69 8, ,56 8,62 S Organi di senso 0,00 0,00 224,88 0,04 913,06 0, ,85 0, ,10 0,66 V Vari 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,24 1, ,32 0,60 Totali complessivi ,48 16, ,71 28, ,25 24, ,25 66, ,33 55,22 219

220 Tabella 4 (segue) - Spesa farmaceutica territoriale per GAP e fasce di età - Spesa lorda e Costo Medio per Residente (CM) Azienda ULSS 18 Anno 2010 Classi di età Età da 45 a 64 anni Età da 65 a 74 Età da 75 anni Età non Spesa senza anni in poi identificab. distinzione età n. resid Descrizione GAP Importo CM Importo CM Importo CM Importo Importo CM A App. gastrointestinale e metabolismo ,98 38, ,39 85, ,74 101, , ,33 36,90 B Sangue ed organi emopoietici ,38 7, ,36 21, ,87 38, , ,54 10,23 C Sistema cardiovascolare ,60 89, ,16 224, ,37 238, , ,50 81,96 D Dermatologici ,51 1, ,94 1, ,90 1, , ,67 1,07 G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali ,53 4, ,91 12, ,30 16, , ,05 5,59 H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ,19 2, ,20 5, ,90 7, , ,61 2,76 ormoni sessuali J Antimicrobici generali per uso sistemico ,70 11, ,78 17, ,71 20, , ,36 12,93 L F. antineoplastici ed immunomodulatori ,92 10, ,58 17, ,90 14, , ,80 7,54 M Sistema muscoloscheletrico ,07 8, ,58 27, ,40 39, , ,25 10,98 N Sistema nervoso ,02 24, ,12 41, ,70 49, , ,97 22,90 O Ossigeno 218,06 0,00 878,31 0, ,64 0,14 83, ,04 0,03 P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti ,55 0, ,79 0, ,42 0, , ,69 0,33 R Sistema respiratorio ,32 13, ,07 35, ,68 49, , ,21 18,35 S Organi di senso ,60 4, ,45 12, ,52 18, , ,25 4,97 V Vari ,37 0, ,08 0, ,25 0, , ,18 0,54 Totali complessivi ,80 219, ,72 503, ,30 595, , ,45 217,08 220

221 MESI Tabella 5 - Spesa farmaceutica territoriale - Dati da distinte contabili farmacie Azienda ULSS 18 Anni N RICETTE SPESA LORDA SPESA NETTA Differenza Diff. % Differenza Diff. % Differenza Diff. % ,50% , , ,12-10,28% , , ,44-10,96% ,17% , , ,69-2,28% , , ,70-3,82% ,30% , , ,94-3,31% , , ,75-5,03% ,90% , , ,03-2,51% , , ,87-5,19% ,47% , , ,87-3,15% , , ,66-4,82% ,85% , , ,05 3,87% , , ,98-0,46% ,80% , , ,47-1,75% , , ,49-3,00% ,28% , , ,62 0,11% , , ,40-2,14% ,81% , , ,23 1,27% , , ,97-1,21% ,90% , , ,31-3,04% , , ,29-5,19% ,32% , , ,62 2,02% , , ,83 0,09% ,60% , , ,90 7,13% , , ,43 3,37% ,29% , , ,01-1,14% , , ,29-3,35% 221

222 G A P Figura 4 - Classificazione ATC - Gruppi Anatomici Principali (GAP) (Dati da lettura ricette farmaceutiche) Azienda ULSS 18 - Anni Differenza Pezzi Differenza Spesa Descrizione GAP Spesa Lorda % Spesa Lorda % Pezzi Pezzi Assoluto % Assoluto % 2009 incid incid. C Sistema cardiovascolare ,44 38, ,50 37, , ,94-2,40 A App.gastrointestin.e e metabolismo ,78 15, ,33 17, , ,55 5,82 N Sistema nervoso ,53 9, ,97 10, , ,44 7,66 R Sistema respiratorio ,36 8, ,21 8, , ,85 0,30 J Antimicrobici gener. uso sistemico ,90 6, ,36 5, , ,54-13,01 M Sistema muscolo-scheletrico ,44 4, ,25 5, , ,81 2,44 B Sangue ed organi emopoietici ,27 4, ,54 4, , ,73-1,59 L F. antineoplastici ed immunomodul ,39 4, ,80 3, , ,59-14,15 G Sist.genito-urinario e ormoni sess ,38 2, ,05 2, , ,33-1,56 S Organi di senso ,84 2, ,25 2, , ,41 3,88 H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali ,61 1, ,61 1, , ,00-29,88 D Dermatologici ,42 0, ,67 0, , ,25 3,93 V Vari ,22 0, ,18 0, , ,96 3,00 P F.antiparassitari, insetticidi e repell ,79 0, ,69 0, , ,90 4,67 O Ossigeno * ,87 0, ,04 0, , ,83-34,96 Totale ,24 100, ,45 100, , ,79-1,10 *L'ossigeno terapeutico ha come codice ATC V03AN01, apparterebbe quindi al GAP V (Vari). Vista la particolarità del farmaco viene separato per poterlo identificare Spesa Lorda 2009 Spesa Lorda

223 Mesi N ricette N trattati (assistiti trattati nell'anno) N confezioni Costo acquisto farmaci (A) Val. al costo medio mensile Figura 5 - Distribuzione per conto (DPC) Azienda ULSS 18 - Anno 2010 IPOTESI SPESA DPC SPESA DPC EROGATA IN SSN Costo distribuzione (B) 18,50 x ricetta Costo DPC (C = A + B) Valore SSN farmaci (D) Prezzo fustello Sconti SSN ed AIFA Spesa DPC in SSN SCOSTAMENTO SPESA DPC-SSN Valore scostamento % scostamento (E) (F = D - E) (G = C - F) G / F , , , , , , ,10-27,28% , , , , , , ,04-27,66% , , , , , , ,79-29,72% , , , , , , ,33-28,10% , , , , , , ,78-30,15% , , , , , , ,02-26,95% , , , , , , ,29-25,86% , , , , , , ,28-27,90% , , , , , , ,79-27,90% , , , , , , ,33-28,30% , , , , , , ,08-29,49% , , , , , , ,73-28,77% , , , , , , ,57-28,19% ,04 71,81% Minor spesa rispetto SSN Spesa DPC ,57 28,19% 223

224 3.5 L assistenza specialistica ambulatoriale Il numero complessivo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate ai residenti nell ULSS 18, nell anno 2010, ha registrato una diminuzione, rispetto al 2009, pari al 7,9%, consistente in prestazioni di laboratorio e prestazioni specialistiche Il numero delle prestazioni mediamente erogate per abitante, escluse le prestazioni di laboratorio, è sceso da 8,89 nel 2009 a 8,19 prestazioni per abitante nel Gli stessi valori standardizzati, tenendo conto della maggiore anzianità della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 rispetto alla popolazione della Regione, risultano 8,39 nel 2009 e 7,76 nel La riduzione del numero delle prestazioni ambulatoriali è in sintonia con gli orientamenti della programmazione regionale che, a fine 2010, ha definito l obiettivo di non superare lo standard di 4 prestazioni in media per abitante, escludendo le prestazioni di laboratorio (Tabella 1). Il maggior consumo di prestazioni pro-capite, rispetto agli standard regionali, si registra nella branca di Medicina Fisica e Riabilitativa. Tabella 1 - Evoluzione del numero medio di prestazioni per assistito Azienda ULSS 18 - Anni Prestazioni per abitante Obiettivo 2011 Tasso grezzo 20,26 18,72 Tasso standardizzato 19,13 17,74 Tasso grezzo escluso Laboratorio 8,89 8,19 4,00 Tasso standardizzato escluso Laboratorio 8,39 7,76 Tasso standardizzato Medicina Fisica Riabilitativa 3,30 3,40 Nella Tabella 2 è illustrato il trend degli erogatori di prestazioni ambulatoriali, comprensivo delle prestazioni di laboratorio. La riduzione del numero delle prestazioni erogate è quasi interamente attribuibile alle strutture aziendali. Tabella 2 - Prestazioni ambulatoriali a residenti, per struttura erogante Azienda ULSS 18 - Anni Strutture Pubbliche Azienda ULSS Strutture Private pre-accreditate Mobilità Passiva Intra Regione Mobilità Passiva Extra Regione * Totale Popolazione residente * dato ottenuto per proiezione 224

225 La domanda di prestazioni specialistiche ambulatoriali tende a distribuirsi fra gli erogatori pubblici e privati in misura molto differenziata: mentre per alcune discipline l Azienda ULSS è l unico erogatore presente nel territorio, e quindi assorbe la quasi totalità della richiesta, per altre discipline, invece, la quota erogata dalle Strutture private accreditate è di assoluta rilevanza (Tabella 3). Va tenuto presente che l inserimento di determinate prestazioni in più branche specialistiche può creare un effetto distorsivo nell aggregazione dei dati: ad esempio, le indagini elettromiografiche, erogate prevalentemente all interno della branca di Medicina Fisica presso le strutture private, sono erogate solo nella branca di Neurologia nelle strutture pubbliche. Ancora, la laserterapia è erogabile sia nella branca di Anestesia, che nella branca di Medicina Fisica. Inoltre è utile tenere presente che la domanda di prestazioni non è controllabile completamente dai Medici di Assistenza Primaria, in quanto per la branca di Medicina Fisica e Riabilitativa la domanda è modulata dagli Specialisti accreditati, autorizzati alla prescrizione autonoma del piano riabilitativo. Tabella 3 - Confronto delle quote di erogazione per branca specialistica (escluso laboratorio ) Azienda ULSS 18 Anno 2010 Pubblico % Privato % Fuga intra RV % Fuga extra RV % Tot. Prest. Fisiatria , , , , Neurologia , , , , Chirargia Vascolare , , , , Anestesia , , ,8 44 0, Radiologia , , , , Odontostomatologia , , ,1 78 0, Ortopedia , , , , Chirurgia Generale , , , , Cardiologia , , , , Gastroenterologia , , , , Oncologia ,3 0, , , Visite specialistiche , , , , Oculistica , , , , Ostetr.- Ginecologia , , , , Urologia , , , , Altre prestazioni , , , , Dermatologia , , , , ORL , , , , Chirurgia Plastica ,5 0, , , Nefrologia ,0 0, , , Pneumologia ,9 0, , , Radioterapia ,2 0, , , Medicina Nucleare ,6 0, , , Neurochirurgia ,6 0,0 92 5,0 45 2, Psichiatria ,1 0, , ,

226 Domanda, offerta e tempi d attesa Il Centro Unico di Prenotazione (CUP) provvede a ridistribuire le richieste degli assistiti fra tutti gli erogatori della Provincia ad esso collegati, sia pubblici che privati, consentendo all assistito di conoscere in tempo reale sia la prima disponibilità presente sul territorio, sia le eventuali opzioni in data successiva, che possono essere scelte per comodità di accesso, per rapporto fiduciario o continuità di cura. Il Medico prescrittore indica la classe di priorità sull impegnativa, cui corrisponde un tempo massimo di attesa: 10 giorni per la classe A, 30 giorni per la visita di classe B, 60 giorni per l esame strumentale di classe B, 180 giorni per la classe C. L obiettivo previsto dalla Regione è che il 90% delle prestazioni di classe A, l 80% delle prenotazioni di classe B e il 100% delle prenotazioni di classe C sia erogato entro i limiti massimi previsti. Va tenuto presente che il monitoraggio regionale dei tempi d attesa prende in considerazione solo le prenotazioni che accettano la prima disponibilità e che le visite di controllo non rientrano nell elenco delle prestazioni monitorate. Pertanto la percezione della durata dei tempi di attesa da parte degli assistiti, in taluni casi, si discosta dai dati delle statistiche ufficiali. Alla valutazione di questa problematica, è preposto un Tavolo di confronto con le organizzazioni sindacali e di tutela dei diritti degli assistiti. Nella Tabella 4 sono riportati alcuni dati relativi alle prenotazioni e relativi tempi di attesa. Totale prenotazioni prestazioni traccianti Tabella 4 - Prenotazioni di prima visita o prima prestazione Azienda ULSS 18 Anno 2010 n opzioni n opzioni per prima data disponibile per data successiva Classe priorità entro standard classe oltre standard classe Totale % sul totale con tempo attesa rispettato entro standard classe oltre standard classe Totale % sul totale A % 98% % B % 99% % C % 99% % Attività di Controllo La Regione Veneto ha previsto un attività di controllo sull attività specialistica ambulatoriale, mediante controlli sia interni, che esterni. Si definiscono controlli interni quelli svolti autonomamente, all interno di ciascuna Azienda o Struttura privata preaccreditata, sulle prestazioni erogate dai propri Specialisti. I controlli esterni si avvalgono, invece, di un nucleo di professionisti esterno alla struttura che eroga le prestazioni. Nel corso dell anno 2010 si è conclusa l esperienza dei Nuclei di Controllo di Area Vasta, avviata dalla Regione Veneto (DGR n.938/2009), caratterizzata dalla partecipazione di ULSS diverse. La collaborazione ed il confronto tra Aziende ULSS di Province diverse hanno contribuito a sviluppare una maggiore omogeneità di interpretazione ed applicazione della normativa in materia di controlli. 226

227 3.6 L assistenza domiciliare La Struttura Organizzativa Complessa (SOC) Assistenza Primaria dell Azienda ULSS 18 di Rovigo è la struttura preposta a garantire la continuità assistenziale dall Ospedale al Territorio, le cure domiciliari e l accesso ai servizi semiresidenziali e residenziali territoriali in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione. La continuità assistenziale si realizza attraverso la definizione e l attivazione di percorsi integrati multidisciplinari e multiprofessionali finalizzati a garantire ai pazienti fragili adeguati livelli di trattamento domiciliare, semiresidenziale e residenziale. La SOC Assistenza Primaria si occupa di: 2. Valutazione UVMD per l ammissione ai trattamenti di residenzialità relativamente all area anziani. 3. Valutazione UVMD per l ammissione ai trattamenti di domiciliarità, ove siano presenti i presupposti per la stessa, a seguito della richiesta di valutazione UVMD e consenso informato al trattamento dei dati personali, presentata secondo i termini di legge. 4. Attività medico specialistica geriatrica, fisiatrica, ortopedica e dietologiconutrizionale presso l RSA intraospedaliera di Trecenta. 8. Coordinamento delle seguenti Strutture Residenziali extraospedaliere per pazienti non autosufficienti ultrasessantacinquenni: - Residenza Protetta Casa del Sorriso di Badia Polesine - Residenza Protetta San Salvatore di Ficarolo - Residenza Protetta La Residence di Ficarolo - Residenza Protetta Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine - Residenza Protetta Casa Albergo per Anziani di Lendinara - Residenza Protetta Villa C. Resemini di Stienta - Residenza Protetta Casa S. Antonio di Trecenta - Residenza Protetta San Martino di Castelmassa. - Residenza Protetta IRAS San Bortolo di Rovigo - Residenza Protetta IRAS Casa Serena di Rovigo - Residenza Protetta San Gaetano di Crespino. L assistenza domiciliare L assistenza domiciliare è una forma di assistenza rivolta a soddisfare i bisogni socio-assistenziali e sanitari dei pazienti fragili. I pazienti fragili sono affetti da patologie cronico-degenerative che li rendono parzialmente o totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti con necessità di assistenza continuativa. L Assistenza Domiciliare Integrata costituisce la forma di maggiore integrazione sanitaria e sociale ed è rivolta ai pazienti multiproblematici con l obiettivo di consentire alla famiglia di mantenere il proprio congiunto malato a domicilio, erogando prestazioni integrate di alta qualità assistenziale evitando o riducendo il ricorso ai ricoveri ospedalieri. 227

228 L erogazione delle prestazioni di maggiore rilievo assistenziale è preceduta da una valutazione multidimensionale (U.V.M.D.), sanitaria e sociale, dei bisogni del paziente non autosufficiente che costituisce la porta di ingresso per l accesso alla rete dei servizi territoriali integrati domiciliari, residenziali e semiresidenziali. La DGRV n.1722/2004 individua nell ambito dell Assistenza Domiciliare undici tipologie assistenziali: 1. Assistenza domiciliare socio-assistenziale; 2. Assistenza domiciliare riabilitativa sanitaria (profilo ADI-A); 3. Assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento socioassistenziale; 4. Assistenza domiciliare infermieristica sanitaria (profilo ADI-B); 5. Assistenza domiciliare infermieristica integrata con intervento socioassistenziale (profilo ADI-BS); 6. Assistenza domiciliare programmata sanitaria (profilo ADI-C); 7. Assistenza domiciliare programmata sanitaria integrata con intervento socioassistenziale; 8. Assistenza domiciliare integrata sanitaria (profilo ADI-D); 9. Assistenza domiciliare integrata con intervento socio-assistenziale (profilo ADI-DS); 10. Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria (profilo ADI-HR altrimenti definita ADI-E); 11. Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria con intervento socioassistenziale. Nell ambito dell Assistenza Domiciliare le principali tipologie di assistenza domiciliare sono le seguenti: 1. Assistenza domiciliare riabilitativa (profilo ADI-A): complesso di prestazioni di riabilitazione estensiva, caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un elevato intervento di supporto assistenziale al paziente in trattamento. 2. Assistenza domiciliare infermieristica (profilo ADI-B): assistenza domiciliare rivolta ai pazienti temporaneamente o stabilmente non autosufficienti con patologie di media gravità che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche ma che non richiedono un controllo assiduo del Medico di Medicina Generale (MMG). 3. Assistenza domiciliare programmata (profilo ADI-C): assistenza prestata al domicilio dell assistito non deambulante dal medico di medicina generale o dal Pediatra di Libera Scelta (PLS) secondo scadenze predefinite. 4. Assistenza domiciliare integrata (profilo ADI-D): modulo assistenziale che attraverso l intervento di più figure professionali sanitarie e sociali realizza al domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario limitato o continuativo nel tempo. In questo profilo assistenziale rientrano: l Assistenza riabilitativa pneumologica domiciliare, l Assistenza nutrizionale domiciliare (ADI-NAD) e l Assistenza domiciliare Oncologica. 228

229 Nei successivi Grafici 1-4 si evidenzia la variazione temporale nel periodo dei Progetti di assistenza domiciliare di maggiore impegno assistenziale. Grafico 1- Frequenza assoluta ADI-A Anni Grafico 2 - Frequenza assoluta ADI - B Anni

230 Grafico 3 - Frequenza assoluta ADI - C Anni Grafico 4 - Frequenza assoluta ADI - D Anni L analisi della distribuzione dei Progetti assistenziali domiciliari nell'anno 2010 evidenzia, rispetto all'anno precedente, una lieve riduzione del numero di Progetti Assistenziali di tutte le tipologie di assistenza domiciliare da correlare al miglioramento della appropriatezza conseguente all'attività di selezione delle domande di valutazione multidimensionale (UVMD) inviate alla SOC Assistenza Primaria. Gli accessi domiciliari Le prestazioni socio-assistenziali e sanitarie sono effettuate al domicilio degli assistiti dagli operatori preposti (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico specialista, Infermiere, Fisioterapista e Operatori Socio- 230

231 assistenziali) nel corso di accessi concordati con il familiare di riferimento (caregiver). La variazione temporale del numero degli accessi effettuati dalle singole figure professionali nel periodo è rappresentata nella successiva Tabella 1 e nel Grafico 5. Tabella 1 - Accessi domiciliari degli operatori socio-sanitari Anni Anni Medico Infermiere Fisioterapista O.S.S Grafico 5 - Accessi domiciliari degli operatori sanitari Anni Medico Infermiere Fisioterapista Totale Il dato di maggior rilievo è rappresentato dal sensibile incremento del numero degli accessi domiciliari effettuati dai Medici di Medicina Generale e dagli Infermieri del Servizio Assistenza Domiciliare nel corso dell anno 2010 rispetto all'anno precedente che, in presenza di una riduzione del numero complessivo dei pazienti assistiti, é indicativo della sempre maggiore complessità dei quadri clinici in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione (Paziente Fragile ). La Valutazione Multidimensionale (UVMD) e i Progetti Assistenziali Nel corso dell anno 2010 attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (UVMD) sono stati attivati complessivamente progetti assistenziali a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Rovigo. La Tabella 2 evidenzia la suddivisione per Distretto di residenza dei progetti assistenziali avviati nel corso dell anno

232 Tabella 2 - Distribuzione per Distretto dei progetti assistenziali avviati Anno 2010 Medio Polesine Alto Polesine Totale Progetti I progetti assistenziali comprendono le varie forme di assistenza domiciliare, ospedaliera (H-RSA e DPSA) e residenziale territoriale. L'acronimo DPSA (Dimissione Protetta Socio-Assistenziale) individua una tipologia di continuità assistenziale caratterizzata dal ricovero di un paziente fragile in una unità operativa di lungodegenza per il tempo strettamente necessario alla elaborazione di un progetto socio-assistenziale di rientro protetto al domicilio. La Tabella 3 riepiloga i diversi progetti assistenziali attivati nel corso dell anno 2010, per sede territoriale. Tabella 3 - Progetti assistenziali, per tipologia e sede territoriale Anno 2010 Sede Sede Progetto Assistenziale Rovigo Trecenta Totale ADI Domiciliari (B, C, D) ADI D - Oncologica HOSPICE Nucleo SAPA Nucleo Stato Vegetativo Permanente Residenza Protetta H-RSA Dimissione Protetta Socio-Assistenziale Totale La Tabella 4 illustra le segnalazioni pervenute alle centrali operative presenti nelle due sedi distrettuali nel periodo Nella Tabella 5 sono riportati i vari Progetti assistenziali elaborati dalla equipe territoriale della SOC Assistenza Primaria della sede di Trecenta, suddivisi in base alla tipologia ed alla sede (unità operativa) di effettuazione. Tabella 4 - Progetti Assistenziali per Distretto di residenza dell'assistito Anni Rovigo Badia Polesine Totale Anno Anno

233 Tabella 5 - Progetti Assistenziali elaborati dall equipe della sede di Trecenta Anno 2010 Unità Operativa Progetto assistenziale ADI-D HRSA Residenza Hospice SAPA SVP DPSA Tot. PS Trecenta 0 Terapia Intensiva Trecenta 1 1 Ortopedia Trecenta 1 1 Chirurgia Gen. Trecenta HRSA Trecenta Lungodegenza Trecenta Medicina Trecenta MFR Trecenta SPDC Trecenta PS Rovigo 0 Chirurgia Generale Rovigo 1 1 Geriatria Rovigo LDG Geriatrica Rovigo Diabetologia Rovigo 1 1 Medicina Rovigo Neurochirurgia Rovigo 0 Neurologia Rovigo Cardiologia Rovigo 2 2 Oncologia Rovigo Ortopedia Rovigo Pneumologia Rovigo 1 1 Malattie Infettive Rovigo ORL Rovigo 1 1 Gastroenterologia Rovigo 0 Urologia Rovigo 1 1 C.C. Città di Rovigo C. C. S. Maria Maddalena Ospedali altre ULSS Veneto Ospedali altre Regioni Domicilio del paziente Residenze protette ULSS Hospice Lendinara 1 1 Residenze Protette altre ULSS 4 4 Totale L'analisi del biennio evidenzia nel 2010 rispetto all'anno precedente una netta riduzione (-12,1%) dei progetti assistenziali a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell'azienda ULSS 18 Rovigo. Questa evidenza, in associazione all invariato numero delle richieste di valutazione multidimensionale del 2010 rispetto al 2009, implica una sempre maggiore conoscenza da parte degli operatori ospedalieri e territoriali coinvolti dei percorsi per l ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali. In altri termini il lavoro di selezione e di analisi della domanda di valutazione, effettuato dai vari componenti dell'equipe della SOC Assistenza Primaria (medico, coordinatrice infermieristica, infermiere domiciliare, assistente 233

234 sociale), in collaborazione con medico specialista e la coordinatrice infermieristica degli ospedali e le assistenti sociali dei Comuni, hanno permesso un recupero di appropriatezza, evitando convocazioni di UVMD inappropriate e riducendo la percentuale di progetti assistenziali inadeguati o insufficienti a gestire la complessità sanitaria e socio assistenziale dei pazienti fragili. In questo modo si sono evitate anche le riconvocazioni di UVMD correlate a progetti assistenziali di presa in carico inadeguati o insufficienti. Per recuperare l'appropriatezza dei progetti assistenziali le coordinatrici infermieristiche della SOC Assistenza Primaria hanno effettuato un lavoro di approfondimento delle problematiche sanitarie e socio-assistenziali (in collaborazione con le assistenti sociali della SOC) del paziente con la visita diretta al letto del malato, presenti gli altri operatori ospedalieri. Successivamente queste informazioni hanno permesso al medico ed all'assistente sociale di Assistenza Primaria di operare un raccordo multiprofessionale con gli operatori sociali dei Comuni, i familiari dell'assistito ed i MMG per definire il progetto assistenziale personalizzato che meglio si adatta al singolo caso trattato. Di fondamentale importanza, infine, nel processo di selezione ed indirizzo delle segnalazioni di dimissione ospedaliera e delle domande di valutazione multidimensionale, risulta il lavoro che con cadenza almeno giornaliera svolge l'equipe della SOC Assistenza Primaria costituita da medico, coordinatrice infermieristica, infermieri domiciliari ed assistente sociale. L assistenza al malato oncologico L assistenza domiciliare oncologica è una forma di Assistenza Domiciliare Integrata riservata a pazienti con le seguenti caratteristiche: malattia neoplastica in fase terminale con aspettativa di vita compresa tra 8 e 90 giorni; punteggio al test di Karnofsky minore o uguale al 40%; presenza di dolore con punteggio di 3 o più con scala STAS; necessità alla presa in carico da parte del medico di medicina generale di effettuare almeno due accessi domiciliari settimanali. Il progetto ADI Oncologica è stato formalizzato, coerentemente con l Accordo Regionale per la Medicina Generale, dal patto aziendale per la medicina generale relativo all anno 2007 sottoscritto da tutti i Medici di Medicina Generale operanti nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo. Si accede al Progetto attraverso lo strumento dell Unità di Valutazione Multidimensionale (UVMD). La Tabella 6 evidenzia il progressivo incremento dei progetti di ADI Oncologica nel quadriennio e la lieve flessione registrata nell'anno 2010 da considerare nell'ambito di una fluttuazione statisticamente non significativa. 234

235 Tabella 6 - Progetti ADI Oncologica Periodo Distretto Medio Polesine Distretto Alto Polesine Totale Il paziente anziano fragile La fragilità dell anziano è una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress ed è una condizione determinata dal declino progressivo di più sistemi fisiologici. La fragilità si caratterizza per l instabilità clinica e per la vulnerabilità con tendenza al peggioramento delle condizioni di salute che spesso esitano in ricoveri ospedalieri. La condizione di fragilità assistenziale viene riferita a quelle persone che, concluso l iter diagnostico e terapeutico ospedaliero, presentano rischio di compromissione dell autosufficienza, ovvero condizioni di dipendenza assistenziale in quanto affette da patologie croniche e/o in condizioni di disabilità temporanea o permanente e prospettano la necessità di proseguire il percorso di salute sia per l aspetto terapeutico riabilitativo sia per l aspetto socio assistenziale a livello territoriale. Determinanti, nell ammissione protetta di persone in condizione di fragilità assistenziale al sistema delle cure e dei servizi territoriali, sono gli aspetti sociali che assumono un peso sempre più rilevante, tanto da condizionare in modo importante l efficacia stessa delle cure sanitarie domiciliari. L entità del fenomeno si evidenzia nelle Tabelle 7-9 relative ai pazienti in condizione di fragilità assistenziale dimissibili dai Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18, di altre Aziende Sanitarie Pubbliche e da Strutture Private Convenzionate e pervenute alla Centrale Operativa Assistenza Primaria di Trecenta. Tabella 7 - Segnalazioni pazienti fragili dimissibili dal Presidio Ospedaliero di Trecenta - Anno 2010 Reparto Numero segnalazioni Astanteria - Pronto Soccorso 1 Chirurgia Generale 9 HRSA 19 Lungodegenza 70 Medicina 107 Medicina Fisica Riabilitativa 4 Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura 2 Totale

236 Tabella 8 - Segnalazioni pazienti fragili dimissibili dal Presidio Ospedaliero di Rovigo - Anno 2010 Reparto Numero segnalazioni Astanteria - Pronto Soccorso 1 Chirurgia Generale 2 Chirurgia Vascolare 1 Geriatria 25 Lungodegenza 13 Medicina 18 Neurochirurgia 1 Neurologia 3 Cardiologia 4 Dermatologia 1 Diabetologia 0 Otorinolaringoiatria 3 Oncologia 9 Ortopedia 129 Pneumologia 5 Malattie Infettive 3 Terapia Intensiva 0 Totale 218 Tabella 9 - Segnalazioni pazienti fragili dimissibili da altri ospedali - Anno 2010 Ospedale Numero segnalazioni Casa di Cura Città di Rovigo 0 Casa di Cura S.M. Maddalena 51 Ospedali extra ULSS 18 3 Totale 54 Il totale delle segnalazioni di pazienti fragili dimissibili pervenute nell anno 2010 alla Centrale Operativa di Trecenta è stato pari a 484. Nella Tabella 10 vengono riepilogate le segnalazioni di pazienti fragili dimissibili da Strutture Ospedaliere pervenute alle due Centrali Operative di Trecenta e di Rovigo nell anno Tabella 10 - Segnalazioni alle Centrali Operative di pazienti fragili dimissibili Anno 2010 Sede Segnalazioni Sede di Trecenta 484 (50,1%) Sede di Rovigo 483 (49,9%) Totale

237 La Tabella 11 mette in evidenza il trend di segnalazioni per paziente fragile ospedaliero nel periodo Il numero delle segnalazioni di dimissione ospedaliera dei pazienti in condizione di fragilità assistenziale rimane sostanzialmente stabile rispetto all'anno precedente. Tabella 11 - Segnalazioni per paziente fragile ospedaliero Anni Anno 2009 Anno 2010 Segnalazioni L assistenza socio-sanitaria ad elevato impegno sanitario La Residenza Sanitaria Assistenziale Intraospedaliera (H-RSA) presso l Ospedale di Trecenta, attiva da agosto 2007, è una struttura dotata di 10 posti letto integrata nella realtà assistenziale territoriale dell Azienda ULSS 18 di Rovigo e finalizzata prevalentemente al reinserimento del paziente fragile nel contesto familiare o nei posti di residenzialità in convenzione, definita come Unità di offerta per persone anziane non autosufficienti con maggior bisogno assistenziale, ai sensi della L.R.22/2002 e successive integrazioni. E' una struttura appartenente all'area territoriale, di carattere socio-sanitario, in rapporto, da un lato con l'assistenza Domiciliare Integrata e con le Strutture Residenziali extraospedaliere del territorio, dall'altro con i reparti e servizi ospedalieri operanti nell Azienda ULSS 18. Il ricovero è totalmente gratuito per l assistito con una degenza che non deve superare i 20 giorni. I dati di attività più significativi sono esposti nelle Tabelle e nelle elaborazioni grafiche relative (Grafici 6 e 7). Tabella 12 Dati di attività dell H-RSA di Trecenta Anni Degenti per anno Anno Anno Anno Degenti suddivisi per sesso e sede di provenienza Per quadrimestre dell anno 2010 I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale Maschi Femmine P.O. Trecenta P.O. Rovigo Domicilio Altro Totale Degenti

238 Grafico 6 - Sede provenienza degenti H-RSA Anno O.C. Trecenta O.C. Rovigo Domicilio Altro Totale 176 Tabella 13 - Utenti H-RSA suddivisi per Reparto di dimissione dal P.O. di Trecenta - Anno 2010 Unità Operativa I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale Medicina Lungodegenza Chirurgia MFR SPDC 1 Ortopedia Totale Tabella 14 - Utenti H-RSA suddivisi per Reparto di dimissione dal P.O. di Rovigo Anno 2010 Unità Operativa I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale Ortopedia Medicina Lungodegenza Geriat Neurologia e Neuroch. 1 1 Oncologia 1 1 Diabetologia 1 1 Malattie Infettive 1 1 ORL Chirurgia 1 1 Cardiologia 1 1 Pronto Soccorso Totale

239 Tabella 15 - Sede di dimissione da H-RSA Anno 2010 Tipologia I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale % Domicilio ,9 Struttura Protetta ,7 Reparto O.C ,3 Casa di Cura, Hospice ,1 Exitus ,8 Totale Grafico 7 - Sede di dimissione da H-RSA Anno (58%) 33 (19%) 27 (15%) 9 (5%) 5 (3%) 0 Domicilio Struttura Protetta Reparto O.C. C.C., Hospice Exitus Totale Tabella 16 - Assistiti in H-RSA suddivisi per Comune di residenza Anno 2010 Distretto Medio Polesine Assistiti Arquà Polesine 2 Boara Pisani 0 Bosaro 1 Ceregnano 0 Costa di Rovigo 2 Crespino 3 Frassinelle Polesine 0 Gavello 1 Guarda Veneta 0 Polesella 5 Pontecchio Polesine 0 Rovigo 28 S.Martino di Venezze 2 Villadose 6 Villanova Marchesana 0 Villamarzana 3 239

240 Tabella 16 (segue) - Assistiti in H-RSA suddivisi per Comune di residenza Anno 2010 Distretto Alto Polesine Assistiti Badia Polesine 19 Bagnolo di Po 1 Bergantino 6 Calto 2 Canaro 1 Canda 3 Castelguglielmo 1 Castelmassa 7 Castelnovo Bariano 6 Ceneselli 4 Ficarolo 5 Fiesso Umbertiano 1 Fratta Polesine 6 Gaiba 3 Giacciano con Baruchella 6 Lendinara 22 Lusia 3 Melara 1 Occhiobello 3 Pincara 2 Salara 5 San Bellino 1 Stienta 5 Trecenta 8 Villanova del Ghebbo 1 Comuni extra ULSS 18 1 Totale

241 3.7 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie La SOC Consultorio Familiare Tutela Minori e Adolescenza è presente con una attività ambulatoriale di consulenza, prevenzione, assistenza e cura in diverse sedi territoriali aziendali (Rovigo, Badia Polesine, Castelmassa e Polesella) e nei quattro punti di accesso (Lendinara, S.Maria Maddalena, Ceregnano ed Arquà Polesine) con équipes costituite da psicologi, assistenti sociali, educatori, ginecologi, ostetriche, mediatore familiare e consulente legale. I servizi offerti sono quelli stabiliti dai LEA e dall Atto di indirizzo regionale e si rivolgono alle diverse categorie familiari che possiamo così identificare: - Famiglia biologica - Famiglia adottiva - Famiglia affidataria - Famiglia in difficoltà per conflittualità coniugale - Famiglia multiproblematica - Famiglia con adolescente. Famiglia Biologica Nell ambito di quest area acquista un ruolo significativo la salute della donna e ad essa è dedicata l attività ostetrica e ginecologica ambulatoriale. Le prestazioni ostetrico-ginecologiche erogate nell anno 2010 sono state complessivamente per utenti. La donna viene seguita da un punto di vista ginecologico durante tutte le fasi della sua crescita per le varie problematiche che sono di specifica competenza Consultoriale, che si possono distinguere in aree come riportato nella Tabella 1. Tabella 1 - Prestazioni consultoriali, suddivise per area Confronto anni Area Procreazione Contraccezione Infertilità 9 16 IVG Totale Nel 2010 le utenti straniere che hanno usufruito dell ambulatorio ginecologico del Consultorio Familiare sono state (circa il 36% dell utenza ambulatoriale complessiva) e la loro nazionalità è evidenziata nella Tabella

242 Tabella 2 - Distribuzione per nazionalità dell utenza straniera Anno 2010 Nazionalità N utenti Paesi dell Est (Romania, Albania, Ucraina, Moldavia, Ungheria) 410 Cina Popolare 316 Marocco 248 Africa (Nigeria, Tunisia, Costa D Avorio) 53 Centro America (Santo Domingo, Brasile) 49 Totale Le motivazioni principali che hanno portato le donne ad accedere all ambulatorio ginecologico consultoriale sono riassunte nella Tabella 3. Tabella 3 - Motivazioni di accesso all ambulatorio ginecologico delle donne straniere - Anno 2010 Motivazione N utenti Gravidanza 455 Contraccezione 278 Preconcezionale-menopausa 257 IVG 86 Totale Nella Tabella 4 è riassunta la distribuzione territoriale degli ambulatori ginecologici del Consultorio presso cui hanno avuto accesso le utenti straniere. Tabella 4 - Distribuzione degli ambulatori ginecologici, per sede di erogazione - Anno 2010 Punto Sanità N utenti Rovigo 345 Polesella 95 Ceregnano 85 Arquà Polesine 57 Badia 147 Lendinara 147 Castelmassa 128 S. Maria Maddalena 72 Totale Le prestazioni erogate nell area della procreazione vengono suddivise in diverse fasi: 1) Fase pre-natale - Assistenza sanitaria, psicologica e sociale alla gravidanza - Corso di preparazione alla nascita. 242

243 I dati relativi ai corsi di preparazione alla nascita effettuati nel corso del 2010 sono: corsi effettuati: 5 incontri: 152 donne in gravidanza partecipanti: 301, di cui 15 di nazionalità straniera altri partecipanti (partner, nonni): 108 Il Corso si snoda nell arco di due mesi con incontri bi- o tri-settimanali e comprende sia momenti informativi, di apprendimento, shiatsu e ginnastica, che momenti formativi riguardanti la gestione della gravidanza e quella del nascituro, nonchè il rapporto di coppia e con le famiglie allargate, oltre che di condivisione delle emozioni, delle aspettative e dei desideri nel gruppo tra pari, che diventa cassa di risonanza emozionale e formidabile contenitore che tutto accoglie ed aiuta a rielaborare tanto da trasformare le criticità in energia positiva. Il team operativo è costituito da medici, ostetriche, psicologi ed educatori ed è rivolto alla donna, alla coppia ed futuri nonni. 2) Fase post natale Baby party: nell anno 2010 sono stati effettuati 16 incontri di baby party, a cui hanno partecipato 140 mamme con i loro 140 bambini e 17 papà. Si tratta di un incontro che viene effettuato e gestito dall educatore del Consultorio Familiare a cui vengono invitate, a gruppetti, le mamme che hanno partecipato al corso pre-parto, assieme ai loro partner ed ai loro bambini, entro il sesto mese di vita. E un incontro di conoscenza dei rispettivi bambini, di condivisione dell esperienza parto e del dopo parto ed anche fase di monitoraggio al fine di individuare eventuali relazioni disfunzionali che possano far intuire possibili situazioni familiari a rischio, per proporre un sostegno di tipo psicologico. Visite a domicilio da parte dell ostetrica o dell educatore o dell assistente sociale consultoriali nei casi a rischio e a seconda della richiesta espressa: nell anno 2010 sono stati effettuati 13 interventi. Sviluppo e potenziamento della relazione madre/genitori-bambino attraverso il massaggio al neonato: attività avviata nel 2010 con 22 corsi (88 incontri) a cui hanno partecipato 162 mamme con i loro 162 bambini e 34 papà con 8 fratellini/o. Si tratta di una modalità di stare con il proprio bambino, un modo privilegiato per comunicare ed essere in contatto con il bambino favorendo il legame di attaccamento e rafforzando la relazione genitore-bambino. Sostegno psicologico alla donna ed alla coppia: nell anno 2010 sono stati effettuati 44 interventi. Gestione dell Asilo Nido Aziendale La Nuvola Blu Attraverso il Comitato di controllo, che si riunisce almeno ogni 3 mesi e che è presieduto dalla Responsabile del Consultorio Familiare, viene effettuato un rigoroso e puntuale monitoraggio dell attività educativa svolta e dell organizzazione giornaliera della vita del Nido. Mediamente durante l anno sono stati 37 i bambini che hanno frequentato il Nido. Nei casi in cui la donna non intenda proseguire la gravidanza viene avviata la procedura prevista dalla L.194/78 (Tabella 5). 243

244 Tabella 5 - Prestazioni consultoriali erogate nell area IVG Confronto anni 2009 e 2010 Tipologia Visita 7 27 Consulenza Rilascio certificazioni Controllo post IVG Totale Famiglia Adottiva La Famiglia adottiva è una categoria familiare verso la quale il Consultorio ha attuato una serie di interventi che sono previsti dai LEA e che vengono integrati grazie a specifiche progettualità regionali finanziate direttamente. Anche questa tipologia di attività è diversificata a seconda della fase del processo adottivo. 1) Fase della pre-richiesta Si tratta della fase in cui la coppia per la prima volta si avvicina alla tematica in modo formale per assumere informazioni, conoscenze e per misurarsi con le proprie motivazioni e i propri desideri per decidere, poi, se presentare o meno la domanda di adozione al Tribunale per i Minorenni di Venezia. Il Consultorio Familiare organizza annualmente i Corsi di sensibilizzazione ed informazione per le coppie interessate. Nell anno 2010 sono stati organizzati 2 corsi, 1 presso l ULSS 18 a Rovigo ed 1 presso ULSS 19 ad Adria (in quanto l ULSS 18 è capofila per l area vasta), ai quali hanno partecipato 15 coppie. 2) Fase della richiesta Si tratta della fase in cui la coppia, decisa a proseguire l iter adottivo, presenta la disponibilità all adozione al Tribunale dei Minorenni di Venezia che la invia, a sua volta, per competenza al Consultorio Familiare per l effettuazione dello studio di coppia (indagine psico-sociale). I dati di attività relativi agli studi di coppia per l adozione dell anno 2010 sono riportati in Tabella 6. Tabella 6 - Studi di coppia per l adozione - Anno 2010 Nuove richieste e richieste in lista di attesa del Richieste di rinnovo 6 Totale richieste da evadere 41 Richieste evase (relazioni) 29 Studi di coppia in corso al 31/12 5 Richieste in lista d attesa 7 Preaffidi adottivi 19 Famiglie seguite post adozione e fase adolescenziale 7 3) Fase dell attesa dell abbinamento Si tratta della fase in cui la coppia, completato lo studio ed in possesso dell idoneità all adozione dichiarata dal Tribunale per i minorenni, è in attesa che le 244

245 venga abbinato un bambino in stato di abbandono. E una fase molto difficile per la coppia che si sente sola e non può fare altro che aspettare di essere chiamata dal Tribunale per l abbinamento con un bambino in stato di adottabilità. Per sostenere psicologicamente le coppie, il Servizio ha organizzato attività di informazione e formazione rivolta alle coppie in attesa. Nell anno 2010 sono stati organizzati 2 incontri (aprile-maggio) Essere negli occhi dell altro, il primo e L adolescente adottato: affettività, relazioni e risorse il secondo. A tali incontri hanno partecipato 90 persone. 4) Fase del post-adozione E la fase, da un lato, conclusiva dell iter adottivo con la vigilanza nell anno di preaffido adottivo ma che rappresenta anche, dall altro, la transizione verso le fasi fisiologiche del ciclo vitale di tutte le famiglie. Le problematiche si mescolano, si accavallano; si inseriscono nuovi contesti nelle relazioni (es. la scuola, le attività sportive, le relazioni amicali, le attività sanitarie, etc) e l energia richiesta sia da parte dei genitori che dei figli è davvero tanta. - Assistenza e vigilanza nell anno di pre-affido adottivo: nel 2010 gli affidi preadottivi sono stati in totale 19, di cui 2 di bambini italiani e 17 stranieri (2 dal Brasile, 3 dal Vietnam, 5 dall Etiopia, 2 dalla Colombia, 1 dall Ucraina, 1 dalle Filippine, 1 dalla Russia e 2 dalla Cambogia). - Gruppi Auto Mutuo Aiuto per genitori: nell anno 2010 si è continuato a sostenere e supportare 3 gruppi di genitori, due a Rovigo ed uno in Alto Polesine per un totale complessivo di 33 incontri a cui hanno partecipato 43 famiglie. - Sportello psicologico per l adozione: nell anno 2010 gli interventi di sostegno psicologico sono stati 198 per le 22 famiglie che lo hanno richiesto. Nell ambito della descritta progettualità, che si è sviluppata a carattere provinciale quale area vasta, il Consultorio Familiare dell ULSS 18 ha svolto il ruolo di capofila nei confronti dell ULSS 19 di Adria. Le prestazioni effettuate dall Area adozione e affidi preadottivi, nell anno 2010, sono state in totale 469, di cui 239 di tipo psicologico e 230 di tipo sociale. La Psicologa, referente provinciale di area, oltre a partecipare agli incontri mensili di formazione e monitoraggio in Regione Veneto, incontra regolarmente, con la Responsabile del Servizio, l equipe adozioni di Adria per monitorare i progetti ed per l aggiornamento dei colleghi, e gestisce, inoltre, Adonet (programma informatico regionale di inserimento delle informazioni relative agli utenti e alle prestazioni svolte dall équipe). Famiglia Affidataria Nell anno 2010 il Centro per l Affido e la Solidarietà Familiare (CASF) del Consultorio Familiare ha proseguito il suo ruolo di stimolo e di coordinamento del tavolo di lavoro con le realtà pubbliche e private del territorio. 245

246 Tale tavolo ha proposto una attività di formazione puntualmente realizzata a cura del Centro per l Affido, in collaborazione con i partecipanti al tavolo: - corso di formazione La città di Asterix dall accoglienza all integrazione sociale dei minori stranieri non accompagnati, realizzato in collaborazione con l Associazione Amaltea, rivolto in modo trasversale agli operatori sociali e socio-sanitari pubblici e del privato sociale, agli insegnanti, ai volontari, alle associazioni che si occupano in vario modo del tema. Si sono realizzati 5 incontri in cui sono stati dibattuti i seguenti temi con l ausilio di esperti del settore: 1. La città di Asterix: racconto blog della storia vera di quattro ragazzini afgani incontrati su un autobus nel centro di Roma mentre il Tevere esondava 2. Stili educativi a confronto 3. Welcome: un film per capire 4. L ascolto del minore straniero nella relazione di affido 5. Testimonianze di famiglie affidatarie del territorio che hanno accolto minori stranieri non accompagnati Gli incontri si sono tenuti presso la sede del Consultorio Familiare di Rovigo con una partecipazione media agli incontri di 43 persone; - stesura di articoli per i giornali locali di pubblicizzazione degli eventi programmati e di sensibilizzazione sull affido familiare; - realizzazione di nuovi depliants esplicativi distribuiti su tutto il territorio. Il Centro per l affido e la solidarietà familiare (CASF) ha anche svolto attività amministrativa con l aggiornamento banca dati famiglie affidatarie, la compilazione e l invio delle schede regionali sui minori in affido ed in struttura (1 e 2 semestre) e la compilazione e l invio delle schede regionali sulla spesa sostenuta dai singoli Comuni. Il CASF ha assunto il ruolo di depositario della banca dati dei minori in affido familiare. Ogni semestre viene raccolta la scheda relativa a ciascun minore in affido familiare e inviata all Osservatorio Regionale Nuove Generazioni e Famiglia. Dal 1 luglio 2010 è stata attivata la banca dati on line per tutti gli affidi familiari in collaborazione con i Servizi di Tutela Minori dell Azienda ULSS 18. Il Centro ha svolto anche attività clinica: - 13 nuovi abbinamenti tra famiglie affidatarie e minori (presa in carico); prestazioni relative al sostegno agli affidi in corso (famiglia affidataria e minore); - 60 prestazioni legate al sostegno alla famiglia affidataria ed al minore nella fase di chiusura dell affido e rientro nella famiglia di origine del minore. I minori in affido familiare nel corso dell anno 2010 sono stati 62. La Tabella 7 riepiloga le prestazioni erogate dal Centro per l affido e la solidarietà familiare, nel corso dell anno

247 Tabella 7 - Prestazioni erogate dal Centro per l Affido e la Solidarietà Familiare Anni Prestazioni Prestazioni Prestazioni psicologiche sociali educative Totale prestazioni Famiglia in difficoltà per conflittualità coniugale Le famiglie durante la loro storia vitale attraversano fisiologici momenti critici che permettono loro di transitare da una fase all altra della loro esistenza. Il più delle volte le famiglie hanno in se stesse l energia e le risorse necessarie e sufficienti per attraversare questi guadi. Altre volte, però, occorre un sostegno esterno. La richiesta di aiuto può giungere al Servizio in modo spontaneo direttamente dalle persone o dalla coppia o dalla famiglia; in altri casi sono gli organi giudiziari che incaricano direttamente il Consultorio Familiare e la Tutela Minori di farsi carico di un minore, di una coppia o di una famiglia. La Tabella 8 riassume le attività erogate nell ambito della conflittualità di coppia e familiare, nel corso degli anni 2009 e Tabella 8 - Attività erogate per la conflittualità di coppia e familiare Anni Prestazioni Sostegno psicologico e sociale alla coppia (prestazioni psico-socio-educative) Mediazione familiare (coppie con figli) Consulenza legale (a coppie) Relazione/parere al Tribunale Ordinario Spazio neutro (interventi) Famiglia multiproblematica Con il termine multiproblematica si intende quella famiglia la cui sofferenza dipende da una serie di concause: contenute risorse psicologiche o mentali, stress esistenziale, difficoltà relazionali, gravi difficoltà economiche, incapacità genitoriale subita e gestita, emarginazione. Spesso in queste famiglie manca una reale tutela dei minori che deve essere, allora, esercitata da organismi esterni che abbiano anche la possibilità di individuare le situazioni a rischio e prevenire o bloccare le eventuali violenze o trascuratezze di cui può essere oggetto un minore all interno della sua famiglia. 247

248 Le azioni messe in atto dal Consultorio Familiare e Tutela Minori sono ad ampio raggio e nella Tabella 9 si evidenzia il confronto delle prestazioni attuate negli anni 2009 e Tabella 9 - Prestazioni consultoriali erogate nell area della famiglia multiproblematica - Anno Collaborazione con il Tribunale dei Minori (relazioni inviate) Sostegno sociale, educativo, psicologico (prestazioni) Affiancamento alla famiglia di origine (utenti) Collaborazione con Centro Regionale antiabuso I Girasoli di Padova (casi di maltrattamento gravissimo) (Comunità familiare Il germoglio ) 5 4 UVMD per definizione progetti tutela Famiglia con adolescente Le azioni offerte alle famiglie con figli adolescenti sono state: - corsi di educazione socio affettiva e sessuale nelle scuole (classi terze della secondaria di primo grado e biennio della scuola superiore). Il progetto ha carattere formativo ed educativo sul tema della sessualità e sulle dinamiche socio affettive ed è rivolto agli adolescenti, ai loro genitori e ai loro insegnanti. Il contenuto degli incontri e le modalità di realizzazione sono state studiate e riviste dal gruppo di lavoro, prevedendo percorsi differenziati a seconda dell età e del contesto scolastico e urbano. La Tabella 10 riporta alcuni dati di attività in questa area. Tabella 10 - Attività di educazione socio-affettiva nelle scuole Anni Scuole coinvolte Classi coinvolte Incontri effettuati CRA coinvolti 2 2 Insegnanti coinvolti Genitori coinvolti Alunni coinvolti sportello ginecologico, psicologico-relazionale ed educativo per gli adolescenti c/o il Consultorio Familiare. Complessivamente lo sportello ha erogato 546 prestazioni nell anno

249 - pagina web Consultorio giovani : è stata costruita una pagina web dedicata agli adolescenti, inserita in quella del Consultorio Familiare, dove sono trattati temi di loro interesse; gli accessi registrati, nel 2010, sono stati 621. Infine il Consultorio ha contribuito alla stesura del Piano di Zona , per l Area minori e famiglia, attraverso la costituzione di tavoli di lavoro con rappresentanti del territorio in sinergia con l Ufficio di Piano della Direzione Aziendale dei Servizi Sociali. Progettualità regionali La Tabella 11 riassume le progettualità regionali sostenute finanziariamente dalla Regione Veneto e attuate nel corso dell anno Tabella 11 Progetti regionali attuati nel corso dell anno 2010 DGRV Titolo Scadenza Progetti P.R. Educazione alla Corsi di educazione socioaffettiva nelle scuole 3722/09 sessualità ed alla 31/01/2011 affettività nei CCFF 3914// / /09 Piano di riorganizzazione dei CCFF per potenziare interventi sociali a favore delle famiglie PIAF (Piano Infanzia, Adolescenza Famiglia) 30/09/2010 (prorogata al 4/2011) 31/12/2010 PIAF ADOZIONE 31/12/2010 Formazione per operatori socio-sanitari su pratiche di Mutilazioni Genitali Femminili (MGF) ai sensi della L. 9/1/06, n.7 30/06/2011 Neogenitorialità - Adolescenza Mediazione familiare - Formazione e monitoraggio Affido - Tutori volontari, Consolidamento reti di sostegno familiare - Tutela minori Gruppi AMA - Incontri a tema per sostenere l attesa - Sportello psicologico per l adozione Mediazione culturale - Formazione ed aggiornamento per medici, operatori socio sanitari e sociali, scolastici, amministratori, volontari e forze dell Ordine Durante l anno è stata curata anche la formazione e l aggiornamento degli operatori attraverso la partecipazione ad eventi esterni (organizzati dalla Regione Veneto) ma anche e soprattutto attraverso l autoformazione programmata mensilmente sulle linee guida regionali nei vari ambiti di competenza. In particolare è stata organizzata un importante giornata formativa dal titolo I servizi sociali per la famiglia: dall ottica assistenziale a quella relazionale a cui hanno partecipato moltissimi rappresentanti degli Enti pubblici, del privato sociale, del mondo dell associazionismo, della Scuola, degli organi giudiziari, degli Enti Locali ed amministratori del territorio. 249

250 3.8 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi psichici L ambito di intervento dalla SOS Neuropsichiatria Infantile (NPI) è rivolto specificamente alla salute neuropsichica in età evolutiva; in riferimento ai LEA si inserisce sia all interno dell Area Materno-infantile che dell Area Disabili fisici, psichici e sensoriali, e pertanto si colloca nella rete di interventi integrati con altri servizi aziendali, Enti o Istituzioni territoriali che si occupano di minori. Principali politiche generali perseguite nel 2010 Garantire la presa in carico specialistica multiprofessionale, con un approccio individualizzato e multidimensionale alla diagnosi e all intervento, allargato anche alla famiglia e al contesto di vita dell utente. Migliorare il collegamento con gli altri Servizi Socio-Sanitari territoriali che si occupano di soggetti di età 0-18 anni (Consultorio Familiare e Tutela Minori, Servizio Disabilità-SIL, Dipartimento di Salute Mentale). Potenziare il lavoro in rete con gli altri soggetti istituzionali che intervengono a favore degli utenti seguiti dal Servizio (Scuola, Comune, Provincia, Tribunale). Implementare la collaborazione con la SOC Pediatria, sia per attività di consulenza che per attività ambulatoriali specifiche. Promuovere e pianificare le azioni per l Accreditamento regionale (revisione di procedure e protocolli, indicatori di efficacia dei trattamenti in relazione agli obiettivi). Incrementare il numero di progetti domiciliari o extrascolastici previsti dalla progettualità regionale (Legge 162/98) per minori disabili. Ripristinare interventi di prevenzione, sia come attività di formazione che di screening. Il Servizio Nel 2010 l attività si è svolta in 6 sedi distrettuali (Rovigo, Polesella, Lendinara, Badia Polesine, Castelmassa, S.Maria Maddalena) dalle seguenti figure professionali: neuropsichiatra infantile, psicologo, logopedista, ortottista, fisiatra, infermiere professionale. Nel 2010, il numero di utenti che hanno avuto accesso al Servizio è considerevolmente aumentato (1.998 nel 2010 vs nel 2009); il Grafico 1 illustra la distribuzione per patologia. 250

251 Grafico 1 - Utenti afferiti al Servizio NPI divisi per patologia Anni anno 2010 anno Patologie NPI Patologie oculistiche/ortottiche Patologie fisiatriche Nel Grafico 2 viene riportata la suddivisione percentuale degli utenti con patologia neuropsichiatrica, per raggruppamento diagnostico secondo i codici della classificazione ICD 10. Grafico 2 - Utenti con patologia NPI divisi per raggruppamento diagnostico ICD10 Anno % 2% Dist. linguaggio/apprendim. 28% Ritardi sviluppo intellettivo mentale Patologie neurologiche 30% Altre patologie organiche Disagio psichico /psicopatologico infanzia 13% 7% 15% Disagio psichico Psicopatologico adolescenti Potenz. problemi salute per condizioni sociali Gli utenti con patologie oculistiche/ortottiche afferiscono al Servizio per valutazione ortottica e riabilitazione visiva, in raccordo con lo specialista oculista. All'ambulatorio di ortottica nel 2010 hanno avuto accesso: 596 soggetti con sola patologia visiva, di cui 241 nuovi utenti; 37 di essi (6,2%) presentavano deficit della convergenza motoria, e sono stati anche trattati con cicli 251

252 riabilitativi o con un programma di esercizi ortottici consegnato ai genitori. 124 soggetti con disturbi visivi nell ambito di patologie di pertinenza neuropsichiatrica e quindi con un progetto globale di presa in carico. La Tabella 1 riporta la distribuzione delle diagnosi principali per i 344 soggetti con patologie fisiatriche, di cui 180 nuovi utenti. Tabella 1- Distribuzione delle principali diagnosi fisiatriche Anno 2010 Codice ICD 10 Diagnosi N. utenti M 21.4 Piede piatto acquisito 268 M 41 Scoliosi idiopatica infantile 67 M 40.0 Cifosi posturale 5 M 54 Pannicolite 1 M 43.6 Torcicollo 3 Interventi domiciliari/territoriali Prestazioni sanitarie Le prestazioni sanitarie ambulatoriali erogate con impegnativa del SSN sono riportate in Tabella 2, che evidenzia l incremento cospicuo del numero di prestazioni convenzionate, sia come interventi diagnostici che terapeutici. Tabella 2 - Prestazioni sanitarie erogate dalla SOC NPI Anni Prestazioni sanitarie Anno 2009 Anno 2010 Visite NPI, fisiatriche Valutazioni psicodiagnostiche Altre valutazioni: logopedica, ortottica, protesica Terapia: psicoterapia, colloqui psicologici, logopedia, ortottica, altro Totale La Tabella 3 riporta per i utenti con patologia neuropsichiatrica, la distribuzione per raggruppamenti diagnostici delle prestazioni totali effettuate, sia dirette che indirette (UVMD, riunioni d équipe, consulenze ad altri Enti/Servizi). 252

253 Tabella 3 - Prestazioni sanitarie erogate dalla Struttura NPI, per diagnosi Anno 2010 Raggruppamenti diagnostici Utenti Prestazioni Disturbi linguaggio e apprendimento Ritardo di sviluppo, ritardo cognitivo ad etiologia non nota Patologie neurologiche Altre patologie organiche, con o senza ritardo mentale Disagio psichico/psicopatologia infanzia Disagio psichico/psicopatologia adolescenti Potenziali problemi di salute collegati a circostanze socio-economiche e psico-sociali Totale Dal confronto con i dati degli anni precedenti si evince che sono stati potenziati in particolare gli interventi rivolti a: nati pretermine: è stato strutturato nel 2010 il follow-up psico-motorio del neonato con prematurità, con la partecipazione degli operatori della SOC Pediatria- SOS NPI. Gli obiettivi del follow-up sono: valutare le competenze evolutive del bambino e fornire indicazioni per favorire uno sviluppo armonico; sostenere eventuali aspetti di sofferenza dei genitori, legati alla nascita pretermine e alle problematiche collegate; individuare precocemente eventuali segni patologici per poter intraprendere un percorso di cura tempestivo. In quest ambito è stato inoltre avviato un progetto di audit clinico. bambini con Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA): si sono adottate misure per favorire la diagnosi precoce e il lavoro in rete tra scuola, famiglia e Servizio, per un progetto didattico condiviso che faciliti l apprendimento e l attività scolastica dell allievo con DSA. Ciò risponde anche alle indicazioni della recente normativa legislativa (Legge n.170, 8 ottobre 2010: Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico ). bambini con disagio psichico/psicopatologia: questa tipologia di utenti è aumentata percentualmente nell ultimo triennio (24% nel 2008, 26% nel 2009) fino a rappresentare il 30% dell utenza nel 2010; essa richiede interventi precoci e specifici, diretti al bambino ma quasi sempre allargati anche alla famiglia e alla scuola. Interventi di consulenza e collaborazione con le istituzioni scolastiche In quest area vengono comprese sia le attività previste dalla normativa vigente per l inserimento e l integrazione di utenti certificati ai sensi della L.104/92, che le consulenze alla scuola per utenti non certificati in carico al Servizio per valutazioni diagnostiche o interventi terapeutico-riabilitativi. 253

254 Si è trattato in totale di 650 incontri tra insegnanti, genitori e personale del Servizio, cui hanno partecipato spesso più operatori della NPI (43% dei Gruppi H, 35% degli incontri di consulenza) in un ottica multiprofessionale per garantire una migliore qualità dell intervento. L attività svolta dal personale della NPI nelle scuole per gli alunni certificati, finalizzata alla definizione dei Piani Educativi Individualizzati (PEI), è stata pari al 43% dei Gruppi H complessivamente svolti dall Ufficio di Integrazione Scolastica, facente capo alla SOS Dpt Disabilità SIL; precisamente sono stati effettuati 544 Gruppi H relativi a 272 alunni, sul totale dei 629 alunni certificati nel 2010 (2 incontri per ciascun alunno certificato, come previsto dal vigente Accordo di Programma). Sempre nell ambito delle attività di integrazione scolastica, i neuropsichiatri hanno partecipato a 75 UVMD, di cui 39 per nuove certificazioni e 36 per rinnovi, al passaggio di ciclo scolastico. La Tabella 4 riassume gli interventi di consulenza della NPI alla Scuola, comprendendo anche l ambito dell integrazione scolastica. Tabella 4 - Interventi di consulenza alla Scuola Anno 2010 Tipo di scuola Utenti certificati (n. 272) Utenti non certificati Gruppi H (n. 86) Scuola dell infanzia Scuola primaria Scuola secondaria di I grado Scuola secondaria di II grado 72 4 Totale Nel 2010 è stata inoltre avviata l attività per il rinnovo dell Accordo di Programma per l integrazione scolastica e sociale degli alunni disabili, definendo tra i soggetti coinvolti (Ufficio Scolastico di Rovigo e Centri Territoriali per l Integrazione, Aziende ULSS 18 e 19, Conferenza dei Sindaci, Provincia, Associazioni genitori) due commissioni tematiche, incaricate di rivedere contenuti e modulistica, nell ottica bio-psico-sociale dell ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute), e con un attenzione particolare al Progetto di Vita. Altri interventi territoriali E proseguita la collaborazione con la SOC Consultorio Familiare e Tutela Minori, con il Tribunale per i minori e con il Ministero di Giustizia, per la definizione di progetti di presa in carico integrata, di affidamento familiare o di inserimento in strutture residenziali o semiresidenziali. In tale ambito nel 2010 sono stati seguiti 27 utenti. Alcuni operatori del servizio hanno partecipato alla stesura dei protocolli di collaborazione per il recepimento della DGR n.2416 dell 8 agosto 2008 Linee di indirizzo regionali per lo sviluppo dei servizi di protezione e tutela del minore- Biennio 2009/2010. Questo lavoro ha coinvolto i Servizi territoriali (Tutela Minori, 254

255 Neuropsichiatria Infantile, Disabilità) e la SOC Pediatria, definendo, nell ambito delle specifiche competenze, le modalità operative di collaborazione nell erogazione delle prestazioni definite dai LEA nell area materno- infantile e disabilità. Interventi di sostegno economico Nell anno 2010 si è potenziato il numero di progetti a favore di minori con disabilità grave e gravissima, ai sensi della Legge 162/98, indirizzati ad interventi personali per l autonomia e di sostegno alla famiglia. Tali piani personalizzati sono stati definiti in UVMD (Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale), con gli operatori della SOS Dpt Disabilità/SIL e i PLS o i MMG, coniugando la valutazione clinicofunzionale del bambino e delle sue potenzialità di autonomia con la valutazione di fattori contestuali quali l orario giornaliero di frequenza scolastica, il carico assistenziale dei caregivers, le risorse di assistenza attivabili nel periodo estivo. I costi di tali progetti sono a carico del Fondo Regionale Sanitario vincolato. Tabella 5 - Piani personalizzati ai sensi della Legge 162/98 Anno 2010 Utenti Numero totale 13 Sesso Femmine 5 Maschi 8 Classi di età 0-5 anni anni anni anni 2 Figure professionali coinvolte Educatore 4 utenti OSS 5 utenti Altro 4 utenti Attività di prevenzione Il Servizio di Neuropsichiatria Infantile, oltre all attività preventiva normalmente svolta nella pratica clinica con una costante attenzione alla promozione del benessere psico-fisico del bambino, ha realizzato le seguenti iniziative più mirate: 1. Attività formativa E stato realizzato dagli psicologi del Servizio, il Progetto di Educazione alla Salute per l anno scolastico 2009/10 dal titolo: La prevenzione del disagio emotivorelazionale nel bambino. Gestione delle emozioni nella prima infanzia. Il progetto ha coinvolto 4 Asili Nido/Scuole per l Infanzia-Nido Integrato del territorio, ed ha previsto per ogni scuola 3 incontri, rivolti sia ai docenti che ai genitori dei bambini frequentanti (Tabella 6). 255

256 Tabella 6 Attività formativa Titolo progetto Scuole coinvolte N docenti coinvolti N genitori coinvolti Micronido Coccole Stienta Scuola dell Infanzia e Nido Integrato Gestione delle 4 5 S.Giovanni Bosco Lusia emozioni nella prima infanzia Asilo Nido Aziendale ULSS La Nuvola Blu Rovigo Asilo Nido Latte e cacao Villadose 3 13 Totale Pianificazione dello screening psico-linguistico Nell ambito della progettazione prevista dai Piani di Zona , sono state predisposte le azioni per intraprendere lo screening psicolinguistico in collaborazione con le scuole dell infanzia del territorio dell Azienda ULSS 18 (Lo screening psico-linguistico in età prescolare - Progetto scuole). Considerata, infatti, l alta incidenza del ritardo di linguaggio in età prescolare (7 8%, Leonard L.B., 2000) e del ritardo di apprendimento del linguaggio scritto rilevabile nel primo ciclo della scuola primaria, si è proposta un attività di prevenzione ai disturbi di linguaggio e ai ritardi di apprendimento del linguaggio scritto, rivolta ai bambini frequentanti le scuole d infanzia (pubbliche e private) del territorio dell ULSS 18 di Rovigo, al compimento dei 5 anni. Lo screening comprenderà una serie di prove standardizzate a carattere cognitivo-linguistico il cui scopo è di identificare il più precocemente possibile eventuali disturbi afferenti alla sfera psicolinguistica, attraverso un analisi delle sottocomponenti del linguaggio e degli antecedenti all apprendimento del linguaggio scritto. 256

257 3.9 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali Gli utenti del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) Nel 2010 l attività dell SPDC ha mantenuto il trend degli anni precedenti: vi sono stati 259 ricoveri, di cui 251 per residenti; 76 di questi, pari al 30,3%, sono state prime ammissioni. Dei 259 ricoveri, 59 sono stati reingressi, generati da 42 utenti: 1 paziente ha generato 5 ricoveri 3 pazienti hanno generato 4 ricoveri 8 pazienti hanno generato 3 ricoveri 30 pazienti hanno generato 2 ricoveri L intervallo fra i ricoveri ripetuti è stato variabile: Periodo di intervallo tra i ricoveri N eventi entro 24 ore 1 entro 72 ore 2 tra 72 ore e 1 settimana 4 tra 1 e 2 settimane 8 tra 15 gg e un mese 7 tra 31 gg e 60 gg 13 oltre 60 gg 24 Nel corso dell anno 2010 vi sono stati 34 Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), pari al 13,1% dei ricoveri, e 4 Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO); 138 utenti sono stati inviati dal Pronto Soccorso, 117 dai 2 Centri di Salute Mentale (CSM) e 4 trasferiti da altre unità di degenza. Sono state effettuate 333 Osservazioni Brevi (OB), di cui 57 (17,2%) hanno generato un ricovero ordinario, numero rilevante dato l obiettivo di contenimento del numero dei ricoveri. E interessante sottolineare che dei 259 ricoveri 44 sono stati determinati da tentativi di suicidio (16,9%). Il Grafico 1 riassume l andamento dei ricoveri e delle prime ammissioni dal 1998 al

258 Grafico 1- Ricoveri totali in SPDC e prime ammissioni Anni ricoveri totali primi ricoveri Anno Negli ultimi anni in SPDC si è lavorato su un organizzazione dell assistenza ospedaliera orientata sia alla diagnosi e al trattamento della fase acuta, sia ad un avvio precoce della riabilitazione attraverso un protocollo che prevede interventi come: 1. Gruppo ascolto musica : gruppo a conduzione condivisa tra personale infermieristico, psicologo strutturato e psicologo esterno; la frequenza degli incontri è settimanale; 2. Gruppo psicoeducativo : gruppo a conduzione condivisa con medici di reparto e personale infermieristico, a frequenza settimanale; 3. Gruppo di facilitazione relazionale : gruppo di animazione del personale infermieristico che prevede attività diversificate, proposte e valutate nei diversi momenti, in rapporto alla tipologia dei pazienti ricoverati, al momento dell anno, alle propensioni dei conduttori del gruppo. Alcune di queste attività sono, ad esempio, giochi di società, letture, visioni di film, attività manuali, uscite, ecc.; 4. Gruppo psicoeducativo diretto ai familiari di paziente ricoverati; tale esperienza è stata oggetto di pubblicazione nell ultimo numero di ERREPIESSE (Rivista di riabilitazione psicosociale-2010, IV, 2, 38-47). Gli utenti dei servizi territoriali A livello territoriale sono state erogate prestazioni a utenti, per un totale di prestazioni, di cui ambulatoriali. La suddivisione in fasce d età dei pazienti trattati (Grafico 2), evidenzia un picco tra i 35 e i 55 anni e uno oltre i 75, quest ultimo influenzato dai test per il rinnovo delle patenti di guida. 258

259 Grafico 2 - Utenti dei Servizi Territoriali, per fasce d'età (in %) Anno ,8 17,5 17,8 16,2 14,2 18, ,4 4,7 < >75 In una visione community-based dell assistenza psichiatrica, la continuità terapeutica, intesa come capacità del servizio di garantire una continuità di presa in carico dell utente nelle diverse fasi del processo di cura, è un elemento fondamentale in grado di condizionare gli esiti dei trattamenti. Questa continuità viene strutturata attraverso una stretta integrazione fra servizio ospedaliero ed équipe territoriali che struttura, attraverso la definizione congiunta del progetto individualizzato, la presa di contatto con l utente da parte dello psichiatra del Centro di Salute Mentale (CSM) di riferimento durante la degenza, e in alcuni casi anche degli infermieri, la trasmissione della lettera di dimissione al CSM di riferimento, per via telematica, ed infine la dimissione con un appuntamento già fissato. L efficacia di questo dispositivo viene monitorata utilizzando indicatori quali ad es. l intervallo fra la dimissione ospedaliera e il primo contatto con un servizio territoriale. Nella Tabella 1 e nei Grafici 3-6 viene esemplificato l andamento di questo indicatore per alcune macro aree di patologia. 259

260 Tabella 1 Ricoveri ed intervalli tra dimissione e primo contatto con Servizi territoriali, distribuzione per patologia - Anno 2010 Diagnosi ICD10 Ricoveri entro 7 gg 8-15 gg gg entro 60 gg oltre 60 gg Ammesso in struttura sociosanitaria Non altri contatti Non residente Seguito il LP Altri disturbi d ansia Altri disturbi psichici dovuti a danni o disfunzioni Delirium non indotto da alcol o da altre sostanze Demenza vascolare Disturbi deliranti persistenti Disturbi della condotta 1 1 Disturbi di personalità specifici (Grafico 5) Disturbi dissociativi (di conversione) Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale 1 1 Disturbi persistenti dell umore (affettivi) Disturbi psichici e comportamentali dovuti all uso di sostanze Disturbi psicotici acuti e transitori Disturbi schizoaffettivi Disturbo dell umore (affettivo) non specificato Psicosi non organica non specificata Reazione a grave stress e disturbi dell adattamento Ritardo mentale di media gravità Schizofrenia (Grafico 4) Disturbo affettivo maggiore (Grafico 3)

261 Grafico 3 - Disturbo affettivo maggiore (in %) 40 37,2% 33,3% ,7% 5,8% 1,9% 0 <7 gg 8-15 gg gg < 60 gg > 60 gg Grafico 4 - Schizofrenia (in %) entro 7 gg 8-15 gg gg entro 60 gg 39,0% Grafico 5 - Disturbo di personalità (in %) ,3% 15,6% 5,3% 7,7% entro 7 gg 8-15 gg gg entro 60 gg oltre 60 gg 261

262 Il DSM, la residenzialità e la semiresidenzialità Il 2010 ha visto un importante passo avanti nella ridefinizione della rete della residenzialità psichiatrica con l attivazione, a Luglio 2010, del secondo dei due gruppi appartamenti realizzati attraverso un accordo con il Comune di Rovigo, che ha messo a disposizione due immobili, e grazie a un contributo della Fondazione CARIPARO, finalizzato all acquisto degli arredi. Un ulteriore passo avanti nella prospettiva di una riqualificazione dell offerta è stata la dismissione della Comunità Terapeutica Residenziale Protetta (CTRP) di Bressane-Castelguglielmo e l attivazione, il 7 giugno 2010, della CTRP di Ca Rossa a Castelnovo Bariano. La struttura prevede sia una funzione di tipo residenziale con percorsi terapeutico riabilitativi strutturati, sia percorsi di avviamento al lavoro per gli ospiti della struttura e anche per utenti esterni. Nel corso dell anno 2010 le strutture residenziali del DSM sono state utilizzate da 110 utenti che hanno ruotato sugli 89 posti disponibili, per un totale di giornate di presenza. Questi numeri evidenziano un aspetto importante rappresentato dal turn-over nelle strutture residenziali grazie al fatto che per un certo numero di utenti si è dimostrato possibile definire progetti a termine. Valutando l ultimo triennio è evidente un continuo movimento, pur considerando che gli orizzonti temporali in cui si muove la progettualità in ambito psichiatrico sono medio-lunghi (Tabella 2). Tabella 2 - Comunità residenziali: Ingressi - Uscite Triennio Residenze Totale Totali ingressi dimissioni in out in out in out Comunità Alloggio Arquà Polesine Comunità Alloggio Badia Polesine CTRP Cà Rossa CTRP Badia Polesine CTRP Bressane CTRP Canalnovo Gruppo Appartamento Rovigo Gruppo Appartamento S. Apollinare A livello semiresidenziale: 131 persone hanno avuto contatti con i Centri Diurni di Badia Polesine e Rovigo, per un totale di giornate di presenza, di cui di durata >4 ore, di durata <4 ore; 262

263 Sono stati implementati i day-hospitals territoriali presso i CSM di Badia Polesine e di Rovigo; 35 persone hanno frequentato i due Centri di Lavoro Guidato di Badia Polesine e Canale di Ceregnano, per un totale di giornate INAIL di presenza. I percorsi di avviamento/accompagnamento al lavoro, accanto all attività nei Centri di Lavoro Guidato, hanno coinvolto altri 46 utenti con inserimenti in realtà produttive diverse. Gli utenti sono stati inseriti nei seuenti contesti lavorativi: Enti locali (Comuni): 14 utenti Cooperative (tipo A e tipo B): 10 utenti Supermercati: 6 utenti Aziende/Attività private (alimentari, agricoltura, edilizia, informatica, meccanica, ristorazione): 6 utenti Case di Riposo: 5 utenti Associazioni Volontariato: 5 utenti. Dei 46 utenti, 41 sono stati inseriti con una borsa lavoro riabilitativa sanitaria, per un totale di giornate di attività INAIL, 5 sono stati inseriti con borsa lavoro sociale, per un totale di 781 giornate di attività INAIL. Inoltre, sono stati portati avanti 2 progetti in collaborazione con la Provincia di Rovigo, per le categorie protette): - Progetto Istituto Alberghiero-Agriturismi: 1 utente inserito con tirocinio di 6 mesi, - Progetto I Colori del Verde : 5 utenti inseriti dai CSM, di cui 4 hanno completato il corso di formazione professionale e sono stati assunti con contratto a tempo determinato da Cooperative di manutenzione verde e vivai. Accanto all attività ordinaria sono stati portati avanti progetti in aree specifiche: Terra di Mezzo: progetto diretto agli adolescenti e alle famiglie attraverso gli educatori di strada e i Centri di consultazione per Adolescenti attivati a Badia Polesine, Castelmassa, Occhiobello e Rovigo, con il sostegno economico dell Azienda ULSS 18, della Fondazione CARIPARO, della Provincia e dei Comuni; Progetto di Prevenzione del Suicidio, con il coinvolgimento degli stakeholders e con il sostegno economico dell Azienda ULSS 18 e della Fondazione CARIPARO; Programma Strategico GET UP (Genetics Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis), Ricerca Sanitaria Finalizzata Nazionale (2007) coordinata dall Università di Verona. Il progetto studia i predittori e correlati biologici, clinici ed ambientali dell'efficacia di interventi psico-sociali specifici su pazienti all'esordio psicotico e sui loro familiari attraverso uno studio randomizzato controllato nei Centri di Salute Mentale italiani, che ha coinvolto i DSM del Veneto, Provincia di Firenze e Bolzano. Il progetto prevede un disegno randomizzato controllato a due bracci di trattamento in cui ciascun Centro di Salute Mentale rappresenta l unità di randomizzazione. La randomizzazione dei Centri avviene per strati 263

264 definiti in base a caratteristiche dell area di reclutamento, specifici requisiti strutturali e di risorse dei servizi. Nei CSM assegnati al trattamento sperimentale basato sulle linee-guida, i pazienti: a) hanno ricevuto un ciclo di 30 sedute di Psicoterapia Cognitivocomportamentale, b) sono stati seguiti da un operatore dedicato, secondo il modello del case management, c) le loro famiglie hanno seguito un ciclo specifico di psico-educazione; inoltre, gli operatori che hanno preso in carico i pazienti hanno ricevuto una formazione specifica alla comunicazione e alla relazione con il paziente psicotico. Nei CSM assegnati al trattamento di controllo i pazienti sono stati trattati secondo le modalità abituali di quel centro senza nessun intervento ulteriore. Le competenze acquisite dallo psichiatra e dagli altri operatori coinvolti permetteranno di avviare in loco un gruppo di lavoro sugli interventi precoci nelle psicosi all esordio e il supporto psicosociale alle famiglie. Il DSM coordina, inoltre, nell ambito dei progetti distrettuali il Progetto Centro unico di ascolto e sostegno, che comprende la Telecompagnia, il Centro di Ascolto nell ambito del progetto Alzheimer e la Help Line" nell ambito del Progetto di Prevenzione del Suicidio. Centro unico di ascolto e sostegno La solitudine, il senso di abbandono, il sovraccarico emotivo che accompagna l espletamento delle relazioni d aiuto, rappresentano fattori di rischio per l insorgenza di quadri depressivi. Il progetto si propone come strategia per ridurre il rischio di depressione e condotte autolesive attive o passive l attivazione di punti di ascolto destinati a target specifici di popolazione: 1. Popolazione anziana (e non) che vive in condizioni di solitudine (reale o percepita) e isolamento sociale, con l obiettivo di contribuire a ridurre la solitudine e il senso di isolamento del soggetto anziano per prevenire condizioni di sofferenza e decadimento psico-fisico alimentando la capacità di relazione e di comunicazione con l esterno (Telecompagnia). 2. Caregivers di persone anziane con patologie croniche gravemente invalidanti (M. di Alzheimer) con l obiettivo di offrire sostegno a tutti coloro che, a vario titolo, sono coinvolti nel percorso assistenziale: familiari, assistenti domiciliari (badanti), operatori professionali, volontari di organizzazioni non profit. 3. Persone affette da depressione e/o che stanno attraversando particolari situazioni di vita che possono esporle al rischio di depressione e/o suicidio, con l obiettivo di facilitare l accesso ai servizi specialistici, nell ambito del progetto valutazione e realizzazione di programmi di prevenzione al suicidio con il contributo degli stakeholder. 264

265 Tali gruppi di popolazione presentano tipologie di bisogni diverse e si distribuiscono lungo un gradiente diverso di complessità clinica, richiedendo il coinvolgimento di tipologie diverse di soggetti coinvolti nella gestione dell attività: Target di popolazione Persone anziane Caregivers ** Persone affette da depressione e a rischio suicidio Funzione intervento Prevenzione selettiva* Prevenzione selettiva* Prevenzione indicata* Prevenzione indicata* Obiettivo intervento Tipologia di operatore - Promuovere relazioni Volontario - Sostegno - Favorire accesso ai servizi specialistici - Favorire accesso ai servizi specialistici Psicologo Psicologo * Prevenzione, definizione (Mrazek e Haggerty, 1994): Prevenzione Universale: interventi diretti a tutta la popolazione e si sostanziano nella promozione della salute mentale; Prevenzione Selettiva: interventi rivolti a soggetti ad alto rischio ma senza segni di disagio o di disturbo; Prevenzione Indicata: interventi rivolti a soggetti ad alto rischio con segni di disagio o di disturbo ** Definizione: un individuo responsabile che, in un ambito domestico, si prende cura di un soggetto dipendente e/o disabile La proposta strategica mira a ottimizzare il funzionamento delle Help-Line attraverso lo sviluppo di sinergie organizzative e operative fra i tre progetti sostenuti dalla Fondazione CARIPARO, con il coinvolgimento anche delle associazioni di volontariato. Le azioni previste sono: la creazione di un gruppo di lavoro che garantisca la continuità dell attività e un orario di funzionamento di 8-9 ore al giorno dal lunedì al venerdì, costituito dagli psicologi coinvolti nei tre progetti; il coinvolgimento di un assistente sociale per promuovere la rete del volontariato locale a supporto dei bisogni sociali espressi; il coinvolgimento di uno psichiatra come consulente per le problematiche psicopatologiche che possono emergere; la definizione di una convenzione con l Associazione COMETE onlus che fornisca, anche attraverso il coinvolgimento di altre associazioni, i volontari per l attività di telecompagnia. 265

266 3.10 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche 1. L attività di prevenzione nell ambito delle dipendenze L attività di prevenzione rappresenta una parte fondamentale dei compiti istituzionali della SOC Tossicodipendenze-Ser.T in un area complessa a contatto con i cambiamenti del mondo giovanile. L evoluzione sociale in atto relativa ai consumi di sostanze psicoattive rischia di determinare gravi difficoltà nel contrasto al consumo sia a livello clinico che sociale: si cita ad esempio l espansione delle aree di disagio psicologico e sociale (un dato su tutti è l aumento del rischio suicidario in adolescenza), l entrata sul mercato di nuove sostanze, l abbassamento dell età di iniziazione, la difficoltà per chi abusa a riconoscere il problema e ad accedere precocemente ai servizi. Il Ser.T sta, pertanto, investendo nella prevenzione con un ampio respiro strategico: 1. a livello di prevenzione primaria attraverso una presenza anche nelle scuole medie, con interventi diretti degli educatori del Ser.T, ma anche con progetti di formazione e sostegno delle competenze educative di insegnanti e genitori; 2. a livello di prevenzione secondaria attraverso una maggiore presenza sul territorio per intercettare quelle situazioni in cui ancora non si sono manifestate precise problematiche sul versante psichiatrico o della tossicodipendenza, ma si possono intravedere (e supportare meglio) i prodromi o i rischi di un disadattamento. Lo sforzo di uscire dall ambulatorio per incontrare i giovani più vicino ai loro contesti di vita ed aggregazione si esprime attraverso: - l attività nelle Scuole Medie Inferiori e Superiori, - l operatività del Servizio Terra di Mezzo, attraverso il lavoro degli educatori di strada nei contesti di aggregazione giovanile, e l attività di consulenza psicologica, rivolta agli adolescenti/giovani adulti e alle loro famiglie. Attività svolte nelle scuole medie e superiori (Anno scolastico 2009/2010) Nell anno scolastico 2009/2010, il Ser.T. ha collaborato con 16 Istituti di Scuola Media Superiore del territorio Aziendale e 6 Istituti di Scuola Media. Sommando le diverse iniziative sono stati raggiunti complessivamente studenti: 367 nelle scuole medie, nelle scuole superiori. Durante l anno si è potenziata l attività di formazione con gli adulti significativi, coinvolgendo complessivamente 70 genitori e 46 docenti. La Tabella 1 illustra l attività presso le scuole secondarie di primo e secondo grado nel corso dell anno scolastico 2009/

267 Tabella 1 - Interventi presso le Scuole Secondarie Anno scolastico 2009/2010 Scuola Secondaria di Primo Grado Moduli formativi/informativi tematici Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all interno del gruppo classe Formazione Docenti a cura degli Educatori Ser.T. Attività Educatori di Strada Interventi di conoscenza dell Educativa di strada nelle classi terze Formazione Genitori a cura dello Psicologo Consulenze c/o C.I.C. (Centro di Informazione e Consulenza) a cura delle Psicologhe del Ser.T - 12 Classi Studenti raggiunti - 1 Gruppo - 11 Docenti formati - 4 Classi incontrate - 77 Studenti contattati - 1 Gruppo - 30 Genitori formati Scuola Secondaria di Secondo Grado Peer Educators (P.E.) Formazione e supervisione all attività per gruppi P.E. condotta dagli Educatori Ser.T. Moduli formativi/informativi tematici Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all interno del gruppo classe Formazione Docenti a cura degli Educatori Ser.T. Formazione Genitori a cura dello Psicologo - 11 sportelli C.I.C persone si sono rivolte allo sportello di consulenza gli accessi totali - 7 invii al Servizio Consulenza Adolescenti Terra di Mezzo - 6 gruppi formati e supervisionati peer educators attivi - 93 Classi Studenti raggiunti - 1 Gruppo - 35 Docenti formati - 2 Gruppi - 40 Genitori formati Servizio Terra di mezzo Terra di Mezzo è un servizio che si rivolge agli adolescenti, ai giovani adulti (fascia d età anni) e alle loro famiglie, nella fase del ciclo vitale in cui il processo di crescita può avvenire in modo dis-funzionale. Si colloca come servizio cerniera contattando e/o accogliendo tutte quelle situazioni di iniziale difficoltà in cui può trovarsi un adolescente, prima che possano sfociare in una patologia conclamata o arrivino alla cronicizzazione. Il servizio opera nell ambito della prevenzione con interventi volti a individuare le situazioni problematiche (educativa di strada) e nell ambito del trattamento e della cura, attraverso percorsi di consulenza psicologica individuale e familiare (S.C.A.- Servizio Consulenza Adolescenti). Servizio Consulenza agli Adolescenti (S.C.A.) E uno spazio rivolto ad adolescenti e giovani adulti che presentano difficoltà non solo legate all uso di sostanze ma anche ad altri comportamenti di disagio. Si caratterizza per una facile accessibilità (non c è lista d attesa); si connota per una 267

268 gestione friendly ; non è stigmatizzante; collabora e lavora in sinergia con le varie Unità Operative dell ULSS 18 e del territorio, al fine di garantire una puntuale risposta alle richieste di aiuto. E prassi richiedere in loco eventuali consulenze specialistiche esterne, nell ottica di promuovere il ben-essere e non lo stigma su un disagio e/o un disturbo mentale. Vi possono accedere anche genitori, insegnanti ed educatori per migliorare la loro capacità di relazione e gestione di situazioni complesse in riferimento agli adolescenti. Sono previsti percorsi di supporto alla genitorialità e psicoterapia familiare (funzione prevalente: prevenzione indicata). Nella Tabella 2 viene indicata la tipologia di utenti che afferiscono al Servizio Consulenza Adolescenti (S.C.A.). Nella Tabella 3 vengono analizzate le problematiche riscontrate, mentre nella Tabella 4 vengono riportati gli esiti dei trattamenti effettuati dal Servizio. Tabella 2 - Tipologia di utenza del Servizio Consulenza Adolescenti Anni Tipologia Adolescente (fascia d'età 14-18) (69%) (53%) (44%) (40%) Giovane Adulto (fascia d'età 18-25/26) (6%) (13%) (19%) (15%) Parente (sorella, fratello, zio/a, ecc.) (2%) (2%) (5%) Genitore (25%) (31%) (35%) (40%) Educatore (insegnanti, ) - 1 (1%) - - Totale Tabella 3 - Problematiche riscontrate negli utenti afferenti al Servizio Consulenza Adolescenti - Anni Problematiche Condotte a rischio* Condotte a rischio del figlio rilevate dai genitori e/o parenti* Problematica legata all'identità sessuale 2 1 Difficoltà scolastiche 3 10 Conflittualità in famiglia 8 4 Disturbo d'ansia Disturbo dell umore 8 6 D.O.C. (Disturbo Ossessivo Compulsivo) 1 1 Art. 75 (segnalati dalla Prefettura per cannabis) Totale *internet addiction, gambling, guida pericolosa, assunzione di droghe legali ed illegali, attività sessuali promiscue e non protette, comportamenti autolesivi, ecc. 268

269 Tabella 4 - Esiti dei trattamenti effettuati dal Servizo Consulenza Adolescenti - Anni Esiti Concluso (si intende il raggiungimento degli obiettivi terapeutici concordati e la remissione di eventuali sintomi per i quali era stato richiesto il trattamento) Invio ad altro Servizio Drop Out In carico Rifiuto del trattamento (Si intendono i ragazzi segnalati dalla Prefettura -art. 75- che non hanno accettato il programma proposto) Follow Up (monitoraggio) Totale Nel biennio , l attività di Consulenza Psicologica svolta presso Terra di Mezzo è incrementata: le richieste di consulenza sono passate da 140 nel 2009 a 202 nel Il numero dei percorsi conclusi positivamente e l aumento delle richieste evidenziano l efficacia del progetto, inteso anche come luogo in grado di cogliere il disagio emergente attraverso risposte tempestive, secondo modalità meno istituzionali e più funzionali per i ragazzi. Educativa di Strada Nel territorio dell Azienda ULSS 18 è attiva un équipe di Educatori di Strada. Il loro compito consiste nel contattare gruppi informali di adolescenti e giovani in situazioni di disagio (funzione prevalente: prevenzione selettiva); condividere con loro momenti di socialità; stimolare e supportare l iniziativa giovanile per promuovere l autoefficacia e gli stili di vita sani; offrire disponibilità al dialogo adulto-adolescente libero e non giudicante; fornire, se necessario, supporto educativo o informazioni; orientare alla fruizione dei servizi socio-sanitari in caso di difficoltà e facilitarne l accesso. Nello specifico, nella Tabella 5 vengono riportati alcuni dati relativi all attività effettuata nel corso del 2010 dagli Educatori di Strada. 269

270 Tabella 5 - Attività svolte dagli Educatori di Strada Anno 2010 Ragazzi seguiti (ragazzi incontrati dagli EdS con regolarità e con i quali è stata instaurata una 109 relazione significativa) Ragazzi mappati (ragazzi con i quali gli EdS hanno avuto contatti non regolari in occasioni di 144 eventi e/o manifestazioni promosse nel territorio) Compagnie seguite 16 Compagnie mappate 8 Totale compagnie 24 Contatti su Facebook 210 Uscite/incontri con le compagnie Uscite per mantenimento rapporto 137 Uscite in cui è emersa forma di rischio e/o disagio 37 Incontro in cui è emerso un bisogno, una richiesta dei ragazzi 8 Incontri per organizzazione eventi 23 Uscite con singoli ragazzi 32 Uscite in serate di eventi del territorio 5 Uscite di conoscenza del territorio 102 Totale uscite 344 Serate di partecipazione ad eventi organizzati dagli EdS e dai ragazzi 19 Interventi di prevenzione all uso/abuso di alcol (con etilometro) durante eventi/manifestazioni organizzati nel territorio 11 Incontri nelle scuole per presentare il Servizio Terra di Mezzo e l Educativa di Strada 7 Incontri con amministratori locali 69 Incontri con adulti significativi (associazioni, parrocchie, biblioteche, genitori, baristi ) L attività di assistenza socio-sanitaria nell ambito delle dipendenze I dati riportati descrivono l utenza della SOC Tossicodipendenze-Ser.T. nell anno 2010, rappresentando quindi la fotografia soltanto di quella parte della popolazione utilizzatrice di sostanze lecite e illecite che arriva all osservazione del suddetto Servizio, consapevoli che pertanto non costituisce uno spaccato fedele della reale dimensione del fenomeno nel bacino di utenza dell Azienda ULSS 18. Il Grafico 1 evidenzia l andamento dei dati relativi all utenza globale, tossicodipendenti e alcolisti, che arriva all osservazione del servizio. 270

271 Grafico 1 - Andamento utenti seguiti presso il Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anni Utenza tossico-dipendente Gli utenti con dipendenze da sostanze stupefacenti illegali e altre dipendenze patologiche presi in carico da entrambe le sedi sella SOC Tossicodipendenze sono stati 495 (306 a Rovigo e 189 a Lendinara), con un aumento rispetto al 2009 di 34 unità pari a 7,4% (Tabella 1). Tabella 1 Utenti con dipendenze patologiche seguiti, per sesso e sede Ser.T. Azienda ULSS 18 Anni Ser.T. Rovigo con carcere e Ser.T. Lendinara Diff. Diff% Maschi ,0 Femmine ,5 Totale ,3 Ser.T. Rovigo Diff. Diff% Maschi ,6 Femmine ,0 Totale ,0 Ser.T. Rovigo con carcere Diff. Diff% Maschi ,5 Femmine ,2 Totale ,0 Ser.T. Lendinara Diff. Diff% Maschi ,2 Femmine ,6 Totale ,1 271

272 Un dato rilevante è la tendenza ad un progressivo abbassamento dell età di primo uso di sostanze lecite e illecite. Ciò comporta un arrivo precoce ai servizi (il 6,3% degli utenti ha un età compresa tra i 15 e i 19 anni). Dall altra parte si conferma il progressivo invecchiamento di quella parte di utenza che non riesce ad abbandonare la condotta tossicomanica (il 31,3% ha un età superiore ai 40 anni). Nello specifico, circa il 30,5% degli utenti tossicodipendenti ha un età compresa tra i anni, il 32,0% tra i anni, una quota pari al 5,9% ha un età compresa tra i anni (Tabella 2). Risulta in calo l età media dei nuovi utenti, soprattutto nel sesso femminile. Per quanto riguarda le caratteristiche demografiche delle persone assistite dal Ser.T. la Tabella 2 e il Grafico 2 illustrano la distribuzione per fascia di età dell utenza tossicodipendente. Tabella 2 - Utenti tossicodipendenti, per fasce d età, sesso e sede Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Ser.T. Rovigo Ser.T. Lendinara Già in Già in ULSS 18 Classi Nuovi Nuovi carico carico di età M F M F M F M F M F Tot. % < , , , a 66 13, , , ,3 Totale La classe di età più rappresentata tra le nuove persone assistite dal Servizio, per entrambi i generi, è quella compresa fra i 20 e i 24 anni, mentre per le persone già conosciute è quella degli over % Grafico 2 - Distribuzione utenza tossicodipendente per fascia di età - Azienda ULSS 18- Anno ,4 5,9 17,2 13,3 15,4 16,6 31,3 < >39 fasce di età 272

273 Per quanto riguarda la sostanza d abuso primaria, nell utenza che giunge al Servizio, si assiste ad un progressivo aumento dell uso di eroina, anche da parte degli adolescenti (63,3% rispetto al 62,5% del 2009 e del 69,9% a livello regionale), mentre sembra in calo il consumo di cannabis come sostanza primaria (18,9% rispetto al 22,6% del 2009 e al 13,8% regionale). I consumatori puri di cocaina, pur afferendo poco al Servizio, e quasi esclusivamente su segnalazione della Prefettura, sono in aumento e costituiscono il 9,1% rispetto al 7,6% del 2009 (a livello regionale la percentuale è pari al 11,9%) (Tabella 3). Si segnala invece l uso di cocaina associato ad altre sostanze quali eroina e/o alcol. Nel corso dell anno 2010 si assiste ad un incremento della tendenza al poliabuso, cioè all associazione di più sostanze come eroina, cocaina e alcol, per il quale è necessario, peraltro, sottolineare la grande difficoltà nella raccolta del dato. L assunzione di altre sostanze, quali allucinogeni, amfetamine, barbiturici, metadone da strada, morfina, altri oppiacei, inalanti ed altre dipendenze compreso il gioco d azzardo patologico, raggiungono valori percentuali attorno al 8,5%. La modalità di consumo di sostanze si presenta eterogenea e varia dall uso endovenoso, allo sniffo, al fumo e all ingestione. I trattamenti erogati per le dipendenze patologiche da sostanze illegali sono stati in totale 729; di questi il 58,6% sono rappresentati da interventi di tipo psico-socioeducativo, il 21,4% da trattamenti farmacologici con metadone, il 11,9% da trattamenti con buprenorfina, il 7,5% da altri farmaci non sostitutivi (Tabella 3 e Grafico 3). Nella Tabella 4 sono riportati, infine, i trattamenti effettuati agli utenti tossicodipendenti seguiti dal Servizio. Tabella 3 - Utenti tossicodipendenti per sostanza d abuso primaria Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Ser.T. Ser.T. Azienda Utenti % Rovigo Lendinara ULSS Diff. Eroina , Cocaina , Cannabinoidi , Ecstasy ,2 3-2 Altro , Totale

274 Grafico 3 - Distribuzione dell utenza tossicodipendente per sostanza d abuso - Anno 2009 Altro Ecstasy 8,5% 0,2% Cannabis 19,0% Eroina 63,2% Cocaina 9,1% Tabella 4 - Utenti tossicodipendenti per trattamenti erogati Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Trattamenti Numero % Psicosociale ,6 Metadone ,4 Naltrexone 4 0,5 Clonidina 0 0,0 Buprenorfina 87 11,9 Altri farmaci 55 7,5 Inserimenti in Comunità Terapeutica 54 7,4 Totale Gli inserimenti presso le Comunità Terapeutiche dei soggetti tossicodipendenti assistiti sono stati 54 (il 10,9% del totale degli assistiti rispetto al 19,5% del 2009) di questi, 22 pazienti stavano proseguendo un percorso già iniziato negli anni precedenti, mentre 32 sono stati inseriti nel 2010 (Tabella 5 e Grafico 4). Si conferma quindi la tendenza all aumento degli invii da parte dell equipe terapeutica ad un trattamento residenziale già manifestata nell anno 2009, dopo il calo degli anni precedenti, aumento che si giustifica tenendo conto che gli ingressi in comunità riguardano soprattutto i nuovi utenti, spesso giovani, presi in carico dal Servizio. Tabella 5 - Utenti tossicodipendenti inseriti in Comunità Terapeutica (Dati scorporati dei non residenti in carico c/o carcere) Azienda ULSS 18 - Anno 2010 vs 2009 Ser.T. Rovigo Ser.T Lendinara ULSS 18 Utenti in carico Utenti in C.T % anno ,8% 9,5% 10,9% % anno ,6% 8,1% 9,5% 274

275 Grafico 4 - Pazienti inseriti in Comunità Terapeutica Azienda ULSS 18 - Anno ,1% Inseriti in C.T. 10,9% Trattam. Ambulatoriale Utenza alcol-dipendente Gli utenti presi in carico per problemi legati al consumo di alcol sono stati complessivamente 1.211; tale popolazione comprende sia utenti inviati dalla locale Commissione Provinciale Patenti di Guida (CMPP), sia utenti con problemi alcoolcorrelati (abuso, dipendenza, consumo problematico-pacc). Rispetto all anno 2009, si registra un decremento di 20 unità, pari all 1,6% dell intera popolazione considerata; tale diminuzione è da ascrivere ad un minor invio da parte della CMPP, soprattutto per quanto riguarda l utenza che fa riferimento al territorio del Distretto Medio Polesine. In relazione, invece, agli utenti con PACC, si conferma un numero sostanzialmente uguale nella sede di Lendinara (150), mentre per gli utenti afferenti a Rovigo si registra un aumento del 5% rispetto all anno precedente (334 vs 318). I dati in dettaglio vengono illustrati nei Grafici 5 e 6 e nelle Tabelle 6 e Grafico 5 - Utenti inviati dalla Commissione Patenti Azienda ULSS 18 - Anni

276 Grafico 6 - Utenti con problemi alcol-correlati Azienda ULSS 18 - Anni Tabella 6 - Utenti gruppo di lavoro alcol-dipendenza, per sede e tipologia Azienda ULSS 18 - Anni Sedi PACC Patenti Totale Differenza n. % Rovigo ,5 Lendinara ,5 ULSS ,6 Tabella 7 - Utenti alcol-dipendenti, per sesso e sede Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anni Utenti PACC + patenti Differenza n. % Ser.T. Rovigo Maschi ,9 Femmine ,9 Totale ,5 Ser.T. Lendinara Maschi ,8 Femmine ,8 Totale ,4 Nella Tabella 8 e nel Grafico 7 si riportano le classi di età e il sesso degli utenti con problemi alcol-correlati seguiti presso le due sedi Ser.T. dell Azienda ULSS

277 Tabella 8 - Utenti con problemi alcol-correlati, per fascia di età, sesso e sede Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Ser.T Rovigo Ser.T Lendinara Già in Già in ULSS 18 Classi Nuovi Nuovi carico carico d età M F M F M F M F M F Tot. % < , , , , ,1 > ,9 Totale Grafico 7 - Utenti con problemi alcol correlati per classi di età Azienda ULSS 18 - Anno ,2% >60 21,9% ,6% ,3% ,1% La classe d età maggiormente rappresentata all'interno dell utenza del gruppo di lavoro alcool è quella dai 50 ai 59 anni (34,1%), la classe di età anni rappresenta il 25,2% della popolazione in esame, mentre gli ultrasessantenni sono rappresentati per il 21,9%. Non è rappresentata la popolazione con età inferiore ai 19 anni; ciò conferma quanto già segnalato negli anni precedenti, ovvero che l accesso al Servizio è spesso condizionato da una storia di abuso etilico e/o dipendenza di lunga durata, il che comporta una utenza con elevata complessità sia sul piano clinico (comorbidità con patologie internistiche, neurologiche e psichiche) sia sul versante sociale (disagio lavorativo, abitativo,... ). Si sottolinea, inoltre, che gli utenti soprattutto appartenenti alle fasce di età più basse, con problemi di dipendenza da sostanze illegali, utilizzano alcool in associazione alle altre droghe e non vengono inseriti nella categoria PACC essendo l alcool sostanza secondaria d abuso. In merito ai nuovi utenti, ovvero, gli utenti presi in carico per la prima volta nell anno in esame, sono risultati essere 28 presso la sede di Lendinara e 59 presso la sede 277

278 di Rovigo, pari al 17,9% dell utenza totale. Risulta significativo il numero di nuovi utenti di genere femminile (30 femmine vs 57maschi); questo indica, da un lato, la presenza di un maggior numero di donne con problemi alcol-correlati (come evidenziato dalla Relazione al Parlamento sui problemi alcool-correlati, anno 2010), e dall altro fornisce indicazioni sul fatto che comincia a venir meno la resistenza del genere femminile ad intraprendere un trattamento riabilitativo per problemi correlati all abuso di alcol. Si segnala, infine, che una parte significativa dell utenza inviata dalla Commissione Provinciale Patenti di Guida è stata seguita per problemi alcol-correlati successivamente alla valutazione e pertanto risultano appartenenti alla categoria patenti ma di fatto hanno beneficiato di un programma terapeutico riabilitativo. Persone assistite presso la Casa Circondariale Presso la Casa Circondariale è operativa un équipe di lavoro della SOC Tossicodipendenze, composta da un medico, un assistente sociale ed uno psicologo, che assiste i detenuti tossico/alcol-dipendenti, anche provenienti da altre ULSS. L intervento prevede la valutazione, la certificazione di tossico/alcol-dipendenza e quindi la presa in carico con programmi terapeutico-riabilitativi integrati e individualizzati, che possono svolgersi sia all interno che all esterno della Casa Circondariale. Come per gli altri utenti del Servizio, la presa in carico prevede, qualora sia possibile, il coinvolgimento delle famiglie. Come si evince dalla Tabella 9, nell ultimo anno c è stato un aumento della popolazione carceraria assistita, in particolare di persone provenienti da altre ULSS. Questo comporta un costante lavoro di coordinamento e confronto con i servizi di appartenenza, cui spetta la decisione ultima sui trattamenti riabilitativi. Sezione Tabella 9 - Persone assistite con prestazioni interne presso la Casa Circondariale, per sesso e residenza Azienda ULSS 18 - Anni Assistiti ULSS 18 Assistiti di altre ULSS Totale Variazione % Maschile ,3 Femminile ,2 Totale ,0 Maschi % 87,5 94,1 71,9 72,0 75,3 76,1 Femmine % 12,5 5,9 28,1 28,0 24,7 23,9 Attività di inserimento sociale e lavorativo L uso di sostanze psicoattive comporta spesso difficoltà nell ambito dell inserimento sociale e del lavoro. 278

279 Tale difficoltà può essere attribuita a varie cause: l azione diretta delle sostanze, che comporta una alterazione dell attenzione, dei tempi di reazione, della memoria, dell apprendimento, del giudizio, della volontà, della motilità, fino a disturbi della percezione e del pensiero; il progressivo ritiro di investimento su tutto ciò che non sia l uso della sostanza stesso, ed azioni connesse al suo reperimento. A questo conseguono modificazioni dello stile di vita, con isolamento sociale, perdita di interessi, trascuratezza..; la comparsa di deficit fisici (es.nell alcolista: epatopatie, neuropatie periferiche, sintomi di astinenza ); l aggravarsi di disturbi mentali preesistenti e la comparsa di problemi psichiatrici conseguenti all intossicazione cronica; le modificazioni del pensiero, dovute al prevalere di negazione (negare o minimizzare gli aspetti problematici dell uso di sostanze) e proiezione (attribuire a cause esterne la continuazione dell uso). Queste modalità di pensiero nel tempo si estendono a tutto il funzionamento mentale, divenendone la caratteristica preminente; le problematiche legali, dal ritiro della patente alla contenzione in carcere. Il percorso di inserimento si può presentare quindi lungo e complesso, richiedendo l attivazione di progetti diversificati a seconda della persona e delle sue problematiche. La SOC Tossicodipendenze dell Azienda ULSS 18 ha strutturato nel percorso di salute della persona, in un ottica di trattamento integrato (farmacologico, psicologico, socio-educativo), tre progetti differenziati rivolti a specifiche fasce d utenza. Ogni progetto è stato condiviso con l utente ed i suoi familiari; indispensabile, inoltre, il lavoro di rete con i Servizi Sociali dei Comuni, il Centro per l Impiego della Provincia, le Cooperative Sociali del territorio, le Associazioni del territorio, l UEPE (Ufficio di Esecuzione Penale Esterna-Amministrazione Penitenziaria), il Servizio Integrazione Lavorativa e il Centro Salute Mentale dell Azienda ULSS 18. I tre progetti sono: a) Progetto terapeutico-riabilitativo Obiettivi: promuovere l acquisizione della consapevolezza di sé, della propria storia lavorativa, propensioni, capacità vere e presunte; promuovere e consolidare le competenze relazionali e acquisire un buon livello di adeguatezza comportamentale; prevenire il rischio di ricadute; verificare le capacità di apprendimento ed esecuzione dei compiti (ritmo lavorativo, mantenimento attenzione sul lavoro, autocontrollo del risultato..); verificare l acquisizione di comportamenti e regole del lavoro (rispetto degli orari, frequenza costante, rispetto regole organizzative ); b) Progetto Formativo Obiettivi: 279

280 accompagnare la persona nell orientamento e nella scelta del lavoro più significativo tra quelli possibili; favorire percorsi formativi utili allo svolgimento di un attività lavorativa; favorire la ricerca attiva del lavoro (colloqui al centro per l impiego, agenzie interinali ecc.); inserire la persona nel mondo del lavoro. c) Progetto di inserimento sociale Obiettivi: favorire l inserimento sociale, possibilmente nel contesto di appartenenza; mantenere una situazione di salute stabile prevenendo il rischio di ricadute. Per i finanziamenti sono stati utilizzati i fondi della Legge 309, i fondi sociali del Comune di residenza, i fondi assegnati al Servizio Integrazione Lavorativa dell Azienda ULSS 18, i fondi della Provincia e i fondi assegnati al DSM dell Azienda ULSS18. Gli inserimenti sono stati svolti presso 4 Cooperative Sociali del territorio, 2 Associazioni culturali, 1 Associazione Sportiva, 1 Agriturismo, 2 Supermercati, 1 Azienda Agricola, 1 Centro d equitazione, 2 Comuni, 2 Case per Anziani, 1 Autofficina. Nella Tabella 10 sono riassunti i progetti attivati. Tabella 10 - Progetti d inserimento socio-lavorativo attivati e relativi fondi Azienda ULSS 18 - Anno 2010 con finanziamento L. 309/90 17 con finanziamento della Provincia 2 con risorse finanziare del Dipartimento Salute Mentale Azienda ULSS 18 (pazienti con doppia diagnosi) 4 con finanziamento del Servizio Integrazione Lavorativa Azienda ULSS18 (pazienti con disabilità) 4 con finanziamento del Comune di residenza 2 a carico dell Ente ospitante 3 Totale 32 Programmi terapeutico-riabilitativi per persone segnalate dalla Prefettura secondo art. 75 T.U. 309/90 In base a quanto previsto dall'art.75 del Testo Unico 309/90 (detenzione illecita di sostanze stupefacenti o psicotrope) chiunque violi tale articolo viene invitato dalla Prefettura a seguire un programma terapeutico e socio-riabilitativo o altro programma educativo e informativo personalizzato, presso il servizio pubblico per le tossicodipendenze competente per territorio. Già da tempo la SOC Tossicodipendenze collabora attivamente con la Prefettura di Rovigo per la definizione dei programmi nei confronti dei soggetti segnalati; nel 2010 si è giunti alla firma di un protocollo d intesa che ne stabilisce le procedure. In base all età delle persone inviate, modalità di consumo e tipologia di sostanza, vengono individuate sedi diverse di intervento: 280

281 Ser.T.: per i casi di consumo abituale di sostanze illegali con particolare attenzione a eroina, cocaina, ecstasy e simili. Terra di Mezzo: per i casi di consumo ricreazionale/occasionale di sostanze illecite con particolare attenzione ai cannabinoidi, e/o casi con giovane età dei segnalati. I percorsi prevedono colloqui di valutazione con l assistente sociale, valutazione medica e controlli periodici dei liquidi biologici (sempre presso la sede Ser.T.), colloqui di valutazione con lo psicologo ed eventuali percorsi di sostegno. La durata del programma e la sua articolazione variano principalmente in base al tipo di sostanza e alla modalità di consumo. La sede di Terra di Mezzo, per i segnalati più giovani, vuole offrire l opportunità ai ragazzi di trovare uno spazio di riflessione critica sull uso di sostanze senza essere connotati come tossicodipendenti. Nel 2010 sono arrivate alla SOC Tossicodipendenze 88 segnalazioni per violazione dell art.75; di queste, 31 hanno visto la co-gestione con il progetto Terra di Mezzo. Rispetto alle altre 57 segnalazioni, seguite presso la sede Ser.T.: 12 persone non hanno accolto l invito della Prefettura o non hanno accolto il programma proposto dal servizio; 5 hanno accettato il programma ma non lo hanno portato a termine; 40 hanno concluso il programma proposto con valutazione positiva. 281

282 3.11 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disabilità La SOS Dipartimentale Disabilità-Integrazione Lavorativa è una struttura operativa del Dipartimento Organizzazione Distrettuale che si occupa di: diagnosi, riabilitazione e inserimento sociale di persone disabili sia in età evolutiva che in età adulta. L organizzazione permette la continuità della presa in carico per i progetti assistenziali socio-sanitari attraverso un unico percorso che inizia con l integrazione a Scuola ed arriva fino all integrazione lavorativa o all inserimento in Struttura. La rete operativa della SOS Dipartimentale Disabilità/SIL comprende: Integrazione Scolastica Nuoto Disabili Integrazione Lavorativa Progettualità Regionali (L.162/98 Interventi a favore delle persone con disabilità grave e gravissima, Progetto Vita Indipendente, L.284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati ) Centri Diurni per persone Disabili La metodologia di lavoro prevede la definizione e la valutazione dei progetti assistenziali attraverso: - valutazioni multiprofessionali, effettuate esclusivamente da operatori del Servizio Disabilità (Tabella 1), - valutazioni multidimensionali, realizzate dall Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.) composte da altri Servizi Aziendali e Territoriali, utilizzando come strumento la Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone con Disabilità (S.Va.M.Di), scheda utilizzata in tutti i Servizi Disabilità del Veneto, per la costruzione di un progetto individuale, pianificato sulle caratteristiche della persona disabile per un integrazione sanitaria, sociale, scolastica, ecc. (Tabelle 2 e 3). I progetti vengono definiti con la partecipazione attiva dell interessato e/o della sua famiglia. La gestione del progetto individualizzato è affidata al Responsabile del Caso, referente per la persona interessata e per tutte le risorse coinvolte. Tabella 1 - Valutazioni multiprofessionali effettuate dalla SOS Dpt Disabilità/SIL Anni Valutazione per: Anno 2009 Anno 2010 Integrazione Lavorativa Integrazione Socio-Educativa Sollievo Valutazioni/verifiche Residenzialità 10 6 Prescrizione ausili Altro Totale

283 Tabella 2 - U.V.M.D. e S.Va.M.Di. effettuate con altri Servizi, su convocazione della SOS Disabilità/SIL Anni Totale Partecipanti UVMD UVMD/S.Va.M.Di. UVMD/S.Va.M.Di SOS Disabilita/SIL MMG e Pediatri Comuni Altri Servizi Aziendali Altri Soggetti Territoriali 260* 24 * Il dato del 2009 riferito a partecipanti altri soggetti territoriali comprendeva gli operatori coinvolti nelle rivalutazione di 73 progetti degli ospiti dell Istituto Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine. Tabella 3 - UVMD/S.Va.M.Di. suddivise per tipologia di progetto Anno 2010 Tipologia Progetto UVMD/S.Va.M.Di. Residenzialità 20 Ospitalità Temporanea Riabilitativa 10 Centro Diurno Disabili 9 Assistenza Domiciliare 0 Integrazione Lavorativa 4 Progetti Regionali (L.162/98 Piani Personalizzati) 69 Progetti Regionali (L.162/98 Vita Indipendente) 29 Progetti Regionali (L.284/97) 14 Integrazione Scolastica 230 Altro 4 Totale 389 Le figure professionali coinvolte sono state: 1 Neurologo consulente con 1 accesso settimanale, 1 Fisiatra consulente con 1 accesso settimanale, 5 Psicologi, 1 Psicologo a Progetto, 1 Psicopedagogista, 6 Assistenti Sociali, di cui 3 a part-time, 22 Educatori Professionali, di cui 4 part-time, 61 Operatori Socio-Sanitari, di cui 6 part-time, 3 Fisioterapisti, 1 Infermiere Professionale a tempo pieno, 1 Infermiere Professionale per 5 ore la settimana, 1 Musicoterapeuta per 15 ore la settimana, 1 Coadiutore Amministrativo Esperto, 1 Coadiutore Amministrativo a 6 ore. 283

284 La tipologia di utenza che utilizza i servizi offerti dalla struttura ed i relativi progetti attivati sono riportati nella Tabella 4. Tabella 4 Flusso per tipologia d utenza con progettualità Anni di cui 8 fuori ULSS Centri Diurni Disabili (CDD) di cui 3 fuori ULSS di cui 3 fuori ULSS Integrazione Lavorativa Integrazione Scolastica Nuoto Disabili Progettualità Regionali -Vita indipendente (L.162/98) -Progetti Individualizzati (L.162/98) Ciechi Pluriminorati (L. 284/97) Accoglienza in Residenza * Totale *Il dato del 2009 comprendeva le rivalutazioni di 73 progetti degli ospiti dell Istituto Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine effettuate in applicazione della DGR Veneto n.4589 del 28 dicembre 2007 Indirizzi per la determinazione dei livelli di assistenza alle persone con disabilità accolte nei servizi residenziali. Attuazione dell art. 59 della Legge Regionale 2 del Nella Tabella 5 sono riportate le percentuali di invalidità assegnate agli utenti che rientrano nelle progettualità della SOS Disabilità. Tabella 5 Tipologia di invalidità assegnata agli utenti coinvolti nei progetti Anni Anno Non conosciuta Non invalido In attesa di valutazione Minori 0-45% 46-74% 75-99% 100% Ciechi Sordomuti Totale (1,5%) (2,4%) (2,3%) (42,5%) (0,1%) (8,2%) (11,5%) (28,3%) (2,8%) (0,3%) Integrazione scolastica L integrazione scolastica, definita dalla L.104/1992 Legge-quadro per l assistenza, l integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate,.ha come obiettivo lo sviluppo delle potenzialità della persona handicappata nell apprendimento, nella comunicazione, nelle relazioni e nella socializzazione. L attività prevede un lavoro integrato tra la persona disabile e/o la sua famiglia, la Scuola e il Servizio Disabilità che si concretizza in Gruppi di Lavoro Interistituzionali, Gruppi H, nei quali, per ogni assistito, è definito il Piano 284

285 Educativo Individualizzato (PEI). Il PEI può pianificare: consulenza specialistica (neurologica, fisiatrica, psicologica), sostegno psicologico al singolo e/o alla famiglia, consulenza psicologica agli insegnanti, assistenza personale a scuola. Allo scopo di coordinare gli interventi sanitari, socio-assistenziali e scolastici, la L.104/92 prevede la stipula di un accordo di Programma fra Enti Locali, Organi Scolastici, Unità Socio-Sanitarie Locali nell ambito delle rispettive competenze. La certificazione e la diagnosi funzionale sono solitamente utilizzate nei Gruppi di Lavoro Interistituzionali (Gruppi H), a cui partecipano operatori sanitari, scolastici e famiglie, per definire abilità e obiettivi e per verificare i risultati raggiunti dalla persona disabile. Nelle Tabelle 6 e 7 sono riportati il numero dei Gruppi H e le figure professionali componenti dei gruppi stessi operanti sul territorio aziendale. Tabella 6 - Gruppi di Lavoro Interistituzionali (Gruppi H) Anni Azienda ULSS Distretto Medio Polesine 417 Distretto Alto Polesine 544 Tabella 7 - Personale presente ai Gruppi H, diviso per Distretto Anno 2010 Figure Professionali Distretto Distretto Medio Polesine Alto Polesine Totale Psicologo Neuropsichiatra Assistente Sociale Logopedista Fisioterapista Insegnanti Genitori Nell ambito di tale accordo, le azioni a carico dei Servizi Socio-sanitari sono: - certificazione e/o individuazione alunni disabili, - diagnosi funzionale, - gruppi interistituzionali e/o gruppi handicap. Le Tabelle 8, 9 e 10 riportano alcuni dati relativi a questa attività, relative all anno 2010 e al triennio Tabella 8 - UVMD/S.Va.M.Di effettuate per tipologia di Progetto Anno 2010 Tipologia di Progetto UVMD/ S.Va.M.Di Diagnosi Funzionale e nuove certificazioni 134 Diagnosi Funzionale e certificazioni rivalutate 96 Totale

286 Tabella 9 - Operatori coinvolti nelle UVMD/S.Va.M.Di, Anno 2010 Figure Professionali N N Presenze Convocazioni Pediatra MMG Psicologo Assistente Sociale Referente Integrazione Scolastica Fisioterapista 4 4 Logopedista Neuropsichiatra Assistenti Sociali dei Comuni 2 2 Operatori Consultorio Familiare 4 2 Operatori Provincia / / Operatori scolastici / / Tabella 10 - Alunni certificati Anni Certificati rivalutati Nuovi certificati Totale certificati Incidenza dei nuovi certificati 13,8 % 20,2% 21,0% Qualora l alunno disabile tramite UVDM sia ritenuto gravissimo, l Azienda ULSS assegna un Operatore Socio-Sanitario (OSS) che lo assisterà a scuola nell autonomia personale e sociale (Tabella 11). Nella Tabella 12 e nel Grafico 1 vengono riportati gli alunni certificati suddivisi per ordine di scuola. Il Grafico, in particolare, mette in luce come il numero degli utenti certificati aumenti con l accesso alla Scuola Primaria e alla Scuola Secondaria di secondo grado, infatti, mentre nella Scuola Materna il numero dei certificati, negli anni, rimane pressoché invariato, nella Scuola Primaria e Secondaria di secondo grado vi è un significativo aumento. E interessante notare che le certificazioni riguardano le difficoltà di apprendimento e del comportamento, e non le difficoltà gravi, perché come si evince dallo stesso grafico, gli alunni con assistenza scolastica rimangono più o meno invariati. L analisi della distribuzione dei dati fa ipotizzare la presenza di problemi legati all individuazione precoce delle difficoltà. 286

287 Anni Tabella 11 - Alunni certificati assistiti con addetti all assistenza Anni Ore Alunni per Ore operatore operatore Totale operatore convenzionato dipendente dipendente Alunni assistiti Ore pro-capite annuali , / / / / Tabella 12 - Alunni in condizione di handicap inseriti nei diversi ordini di scuola Anni Anno solare Anno solare Anno solare Ordine scuola con certificati addetto certificati con addetto certificati con addetto Asilo nido Materna Primaria Secondaria I gr Secondaria II gr Formazione Prof.le Grafico 1 - Alunni in condizione di handicap inseriti nei diversi ordini di scuola Anni Nel Grafico 2 vengono riportati, in percentuale, i principali tipi di problemi riscontrati negli utenti certificati, nell anno

288 Grafico 2 - Alunni suddivisi per tipologia di handicap certificato Anno 2010 Integrazione Lavorativa Il Servizio Integrazione Lavorativa (SIL) è il servizio socio-sanitario della SOS Dtp Disabilità che orienta la propria attività sulla base del principio dell'inclusione sociale delle persone con disabilità, promuovendo e sostenendo l integrazione lavorativa di persone disabili e/o svantaggiate. L integrazione nel mondo del lavoro fornisce alle persone svantaggiate le condizioni per sviluppare e consolidare un identità socialmente accettata. La valutazione dei bisogni, delle abilità e delle aspirazioni della persona disabile permette l'attivazione di progetti personalizzati che tendono alla maturazione complessiva della persona stessa al fine di renderla protagonista del proprio progetto di vita. Nella Tabella 13 sono indicati gli assistiti seguiti dal Servizio suddivisi per tipologia di problematica e sesso, nel corso dell anno 2010, mentre nel Grafico 3 sono evidenziate le persone in carico nel triennio Tabella 13 - Persone in carico al SIL, suddivise per tipologia Anno 2010 Tipologia Già in Nuove carico persone Totale Maschi Femmine Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) Con problemi psichiatrici Tossicodipendenti Alcolisti Fasce Deboli (L.23/2006) Totale

289 Grafico 3 - Persone in carico al Servizio Integrazione Lavorativa, per tipologia Anni L integrazione lavorativa della persona disabile si concretizza grazie alla disponibilità del sistema delle imprese: il coinvolgimento delle Ditte/Aziende ospitanti (soggette e non agli obblighi della L.68/99) è un aspetto importante dell'attività del SIL, che offre loro servizi di consulenza, di accompagnamento e sostegno nella gestione dei progetti d'inserimento lavorativo. Nel Grafico 5 vengono riportati i progetti attivati suddivisi per tipologia nel triennio Grafico 5 Progetti attivati Anni

290 Nel territorio si è ormai consolidata una rete di aziende pubbliche e private appartenenti a vari settori lavorativi, che collaborano alla realizzazione dei percorsi di integrazione sociale e lavorativa, mediante la stipula di convenzioni sociolavorative (Tabella 14). Tabella 14 - Convenzioni socio-lavorative: tirocini e Ditte coinvolte, per settore Anni Settori n. tirocini n. Ditte coinvolte Agricoltura Industria Ente Pubblico Artigianato Commercio Cooperative sociali Aziende private, associazioni Altro Totali Come previsto dalla normativa vigente il Decreto Legislativo 81/2008, dall anno 2008 è requisito indispensabile, per l accesso ai tirocini in contesto lavorativo, la partecipazione della persona ad un corso informativo sulla sicurezza degli ambienti di lavoro. I contenuti del corso, riguardano in particolare le procedure e l utilizzo dei mezzi di protezione, e vengono presentati in forma comprensibile anche per le persone con disabilità intellettiva. I corsi sono tenuti dai tecnici dello SPISAL e organizzati dal Servizio SIL. Nella Tabella 15 sono riportarti i dati relativi a questa attività informativa. Tabella 15 - Corsi di informazione D.Lgs. 81/2008 e partecipanti Anni n. corsi n. partecipanti Laboratorio Multimediale Il Laboratorio Multimediale è parte integrante del percorso propedeutico al lavoro, nel quale è inserita la persona disabile prima di accedere a reali contesti sociolavorativi. La frequenza al laboratorio permette all assistito di fare un bilancio delle proprie abilità, di acquisire le competenze e i comportamenti relazionali necessari in contesto lavorativo. I dati di conoscenza, valutazione ed apprendimento che gli operatori rilevano attraverso le attività del laboratorio sono fondamentali per l inserimento della persona in un appropriato contesto socio-lavorativo. 290

291 Tabella 16 - Attività Laboratorio Multimediale Anni N assistiti N giornate di apertura N presenze Servizio Nuoto Il Servizio Nuoto, rivolto a disabili minori ed adulti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo (Tabella 17), ha come finalità: la promozione e mantenimento delle abilità motorie di base; la promozione della socializzazione; il mantenimento e/o potenziamento dell autonomia personale. Tabella 17 Assistiti seguiti Anni Assistiti N adulti N minori Totale Progettualità Regionali Legge 162/98 Interventi a favore di persone con disabilità grave e gravissima : Piani Personalizzati e Vita Indipendente La Legge 162/98 ( Modifiche alla Legge 5/02/1992 n.104 concernente misure di sostegno in favore di persone con handicap grave ) prevede appositi finanziamenti per interventi mirati alla realizzazione di una gamma di servizi nuovi ed innovativi in quanto alternativi al ricovero. Gli interventi promuovono l assistenza a domicilio, la vita indipendente, la mobilità, l integrazione sociale nonché l alleggerimento del carico assistenziale delle famiglie. La definizione e la verifica periodica dei progetti assistenzial1 sono a carico della SOS Dpt Disabilità-SIL, con l approvazione in sede di U.V.M.D./S.Va.M.Di (Tabella 18). Tabella 18 - Progetti Legge 162/98 Piani Personalizzati e Vita indipendente Anni Piani Personalizzati N progetti approvati N ore assistenza , , ,24 Vita indipendente N progetti approvati N ore assistenza , , ,88 291

292 Legge 284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati Interventi a sostegno dell autonomia delle persone cieche e pluriminorate vengono realizzati con progetti di integrazione sociale, formazione e miglioramento della comunicazione, tramite il coinvolgimento del disabile, della famiglia, soggetti pubblici e privati e del volontariato (Tabella 19). Tabella 19 - Tipologia progetti Legge 284/97 Anni Formazione e/o Integrazione Miglioramento della comunicazione Totale Strutture Semiresidenziali Nel territorio dell Azienda ULSS 18 sono presenti 10 Centri Diurni per persone Disabili (CDD), distribuiti come evidenziato nella Figura 1. Figura 1 I Centri Diurni sono strutture territoriali rivolte a persone con disabilità in età postscolare, con diversi profili di autosufficienza, residenti nelle aree di pertinenza della struttura. I Centri forniscono interventi a carattere educativo- riabilitativoassistenziale. Tutti i centri aziendali sono autorizzati all esercizio e accreditati secondo la normativa vigente. 292

293 Il Grafico 6 mostra gli inserimenti nei Centri Diurni nel trienno : l aumento del numero dei Centri Diurni, dal 2007 ad oggi, e la loro distribuzione sul territorio ha facilitato il turn-over e permesso il contenimento delle liste d attesa. Grafico 6 - Assistiti presso i Centri Diurni Anni Al 31/12/2010 la maggior concentrazione di assistiti, pari al 40%, appartiene alla fascia d età tra i 35 e i 44 anni, mentre la fascia d età con il numero inferiore di assistiti, pari al 4%, appartiene alla fascia fra i 15 e i 18 anni (Grafico 7). Grafico 7 - Assistiti dei Centri Diurni suddivisi per fasce d età Anno

294 Nelle Tabelle 20 e 21 sono riportati, rispettivamente, i dati relativi al numero di assistiti, giornate di apertura e presenze degli utenti e la tipologia di gravità degli stessi per CDD, nel triennio Tabella 20 - Assistiti inseriti e disponibilità apertura dei Centri Diurni Anni Anno N assistiti N giornate di apertura N presenze Tabella 21 - Tipologia di gravità degli assistiti per Centro Diurno Anni Centri Diurni Non Autosufficienti Parzialmente Autosufficienti Disabili Girasole Barin Ancora La Quercia Arcobaleno Le Vele Delfino Magnolia Ortensia Il Sorriso Totale La Tabella 22 riporta i risultati delle esperienze residenziali estive svolte in autonomia, organizzate per dare la possibilità alle persone disabili di verificare e sperimentare le proprie capacità di autosufficienza e di vivere opportunità di svago, offrendo contemporaneamente un periodo di sollievo alle famiglie. Tabella 22 - Esperienze residenziali estive in autonomia e assistiti partecipanti Anni N Esperienze Estive N Assistiti partecipanti Strutture residenziali I Servizi Residenziali si connotano come una risposta alle situazioni in cui non è più possibile sostenere il permanere della persona disabile presso la propria famiglia. In questi casi la residenzialità rappresenta la risposta per la realizzazione di interventi personalizzati, rivolti a favorire il mantenimento delle capacità e lo sviluppo delle autonomie e a prevenire l aggravamento delle disabilità in ogni fase 294

295 della vita. In ottemperanza alle indicazioni regionali riguardanti l utilizzo della scheda S.Va.M.Di., quale innovativo strumento per la ridefinizione dei livelli assistenziali, il Servizio ha tempestivamente collaborato con le strutture residenziali del territorio per la ridefinizione dei livelli assistenziali delle persone disabili già inserite in residenza. Collaborazione con l Università degli Studi Tirocini professionali e ricerca L attività di ricerca e approfondimento di nuovi know-how è sviluppata anche attraverso la stretta collaborazione con l Università e le Agenzie Formative per le figure degli operatori socio-sanitari. Da diversi anni il servizio accoglie tirocinanti che devono completare la formazione di base fornita dai corsi didattici con l applicazione, in ambito lavorativo, delle conoscenze possedute. La programmazione prevede un monte ore concordato tra Università e/o Agenzie Formative e Servizi dell Azienda in cui il tirocinante è presente, affiancato da un supervisore, per seguire tutte le fasi del lavoro professionale (Tabella 23). Tabella 23 - Tirocini professionali suddivisi per figura professionale Anni Anno 2009 Anno 2010 Figura professionale Numero Ore Numero Ore tirocinanti tirocinio tirocinanti tirocinio Psicologo , Educatore , Assistente Sociale 2 600, Addetto Assistenza , Fisioterapista 7 767, Totale , ,00 Formazione L operatività del Servizio è stata sostenuta anche attraverso l organizzazione di corsi di formazione e aggiornamento su tematiche utili per acquisire modalità di intervento, operativa e di presa in carico, volte ad adattarsi alle nuove normative e ai bisogni espressi dagli assistiti. Nel corso dell anno 2010, in collaborazione con la SOS Formazione del Personale, sono stati organizzati i numerosi eventi formativi (Tabella 24), cui hanno partecipato le seguenti figure professionali, sia strutturate che convenzionate: Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Assistenti sociali e Operatori socio-sanitari. 295

296 Tabella 24 Attività formativa nell anno 2010 Evento Data Ore Dalla S.V.A.M.Di al Progetto di Vita 19/30 marzo 12 aprile 3 maggio giugno La Stimolazione Basale 20/27 febbraio 10/17 aprile 24 Teatro e Disabilità: L Integrazione in scena 22 maggio 4 La persona che cresce in mondi flessibili ed integrati 07/08 settembre 16 Prendersi cura con le emozioni: la terapia del sorriso 2 dicembre 8 La valutazione della persona disabile secondo i principi ispiratori della qualità della vita La mappatura dei processi di lavoro nei Servizi per la disabilità 7/14 dicembre 8 Incontri dal 15/09/2009 al 18/03/ Progetti innovativi 1) Ricerca epidemiologica sulla popolazione disabile residente nell Azienda ULSS 18 In previsione del lavoro di programmazione riferita al Piano di Zona , relativamente ai Servizi dedicati al Dopo di Noi (ovvero l'assistenza al disabile quando i genitori, o le persone più anziane di lui che lo accudiscono, muoiono, o non sono più in grado di assisterlo), in modo da rispondere adeguatamente alle esigenze del territorio, la Conferenza dei Sindaci e la Direzione dell Azienda ULSS 18 hanno ritenuto di dare il mandato alla SOS Dpt Disabilità/SIL di aggiornare ed integrare le informazioni relative alla popolazione disabile, già raccolte nell anno L indagine, coordinata da un operatore del Servizio Disabilità, è stata effettuata con la collaborazione dei Comuni del territorio, per la rilevazione dei dati, e della SOS Osservatorio Epidemiologico e Epidemiologia Valutativa dell Azienda, per l elaborazione dei dati censiti. I Comuni coinvolti nella raccolta delle informazioni sono stati 41 (40 aderenti) e sono stati effettuati 6 incontri con la SOS Osservatorio Epidemiologico per la definizione dei criteri di raccolta, delle informazioni da raccogliere e delle elaborazioni da produrre. Le informazioni sono state raccolte su schede predisposte dalla SOS Dpt Disabilità/SIL e compilate dai Comuni e integrate dalle notizie già presenti negli archivi aziendali; i dati complessivi sono stati inseriti in un unico database, poi inviato alla Responsabile dell Osservatorio Epidemiologico per l elaborazione. Le schede pervenute complete sono state 946 e incomplete 484; sono stati censiti utenti complessivamente, di cui 597 di sesso femminile e 830 maschile (3 non segnalato). 296

297 Per la programmazione dei servizi dedicati al Dopo di Noi si sono presi in considerazione le persone definite gravi e gravissime, prendendo quali parametri il riconoscimento dell invalidità civile al 100%, con o senza indennità di accompagnamento (IDA), e/o il requisito previsto dall articolo 3, c.3, della L.104/92 la condizione di gravità, come definito nell articolo stesso Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all'età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei servizi pubblici. Il Grafico 1 evidenzia che la maggioranza delle persone censite si riferisce all età adulta, con una situazione equilibrata tra Distretto Medio e Alto Polesine. Grafico 1 Invalidi censiti suddivisi per classi di età % % Invalidi censiti per classi di età % % 0-17 aa aa % ULSS 18 D1 D % Nei Grafici 2-4 sono riportate le percentuali di invalidità degli utenti censiti, nell ULSS 18 e nei 2 Distretti; dai Grafici 3 e 4 si evidenzia che anche nei gradi di invalidità i dati sono sovrapponibili, con una leggera prevalenza nel Distretto 2 di persone con disabilità grave. 297

298 Grafico 2 Disabili censiti suddivisi per grado di invalidità Azienda ULSS 18 ULSS 18 Invalido Civile % 19,8% Invalido Civile 35-73% 18,1% Non invalido 9,2% Cieco parziale- Cieco 0,8% Invalido Civile 100%+ Indennità di Accompagnam. 38,8% Invalido Civile 100% 13,1% Sordomuto 0,1% Grafico 3 Disabili censiti suddivisi per grado di invalidità Distretto Medio Polesine (D1) Invalido Civile % 22,2% D1 Invalido Civile 35-73% 20,4% Non invalido 6,6% Invalido Civile 100% +Indennità di Accompagnam. 38,5% Invalido Civile 100% 11,1% Cieco parziale- Cieco 1,1% Sordomuto 0,2% 298

299 Grafico 4 Disabili censiti suddivisi per grado di invalidità Distretto Alto Polesine (D2) Invalido Civile % 16,6% D2 Invalido Civile 35-73% 15,0% Non invalido 13,1% Invalido Civile 100% +Indennità di Accompagnam. 39,6% Cieco parziale- Cieco 0,3% Sordomuto 0,0% Invalido Civile 100% 15,3% La Tabella 25 riassume il numero delle persone che sono state classificate in condizioni gravi secondo i parametri stabiliti in precedenza, cioè: 1. le persone con Indennità di Accompagnamento (I.D.A.), 2. le persone con 100% in Invalidità Civile (I.C.) + riconoscimento dell art.3 della L.104/92 (condizione di gravità), 3. persone solo con riconoscimento dell art.3 L.104/92. Tabella 25 - Disabili GRAVI Invalidità ULSS 18 D1 D2 I.C. 100% + I.D.A I.C. 100% e I.C. 100% + art.3 L.104/92 solo art.3 L.104/ Totale di cui minori (0-17 aa) con Indennità di frequenza di cui con art.3 L.104/ con I.D.A ) Progetto Sorridi con noi Il progetto Sorridi con noi, autorizzato con Delibera Regionale, ha inteso promuovere i seguenti obiettivi: 299

300 1. formare e valorizzare il Dottor Clown quale risorsa per i servizi ospedalieri e territoriali; 2. formare a Dottor Clown 25 operatori dei Centri Diurni per Persone Disabile dell Azienda ULSS 18; 3. sperimentare la terapia del sorriso presso i Centri Diurni per persone disabili; 4. promuovere approfondimenti, ricerca e confronto sulle esperienze di comico terapia esistenti nei servizi socio sanitari a livello nazionale e sui percorsi formativi per Dottor Clown. A partire da questi obiettivi, il servizio ha coordinato una serie di azioni: - corsi di formazione per gli operatori dei Centri Diurni per persone disabili, - avvio dell attività di comico-terapia nei Centri Diurni per persone disabili, - implementazione delle attività di comico-terapia nei reparti ospedalieri, - realizzazione del Convegno internazionale Prendersi cura con le emozioni: la terapia del sorriso. Gli indicatori di risultato sono stati: 25 operatori dei Centri Diurni per Persone Disabili dell Azienda ULSS 18 partecipanti ai due corsi di formazione di 1 livello; 30 Dottor Clown volontari coinvolti; ore di formazione e tirocinio svolte per i corsi di 1 livello; 12 strutture e reparti coinvolti; 120 persone con disabilità coinvolte nei Centri Diurni; 460 partecipanti all evento formativo Prendersi cura con le emozioni: la terapia del sorriso ; 7 Enti e Associazioni coinvolte nel progetto. L attività Sorridi con Noi è ora pienamente sviluppata presso i Centri Diurni dai 25 operatori della SOS Dpt Disabilità/SIL che hanno acquisito il titolo di Dottor Clown. 3) Progetto Sollievo Per tutti gli utenti dei Centri Diurni Aziendali sono state organizzate, accogliendo le richieste di molti familiari, due settimane di accoglienza presso strutture turisticoresidenziali, una nel periodo estivo e una nel periodo natalizio. L attività ha avuto un notevole riscontro sia tra gli utenti, che possono sperimentare le proprie capacità di autonomia in ambienti diversi, che tra i loro familiari, per la ricaduta positiva sul carico assistenziale. All accoglienza estiva hanno partecipato 49 utenti, a quella natalizia 59, per un totale di 108 persone disabili. 300

301 3.12 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone anziane e non autosufficienti 1. Residenzialità extraospedaliera per persone non autosufficienti L assistenza socio-sanitaria residenziale extraospedaliera per persone non autosufficienti erogata nel 2010 dall Azienda ULSS 18, in collaborazione con le Strutture Residenziali presenti sul territorio aziendale, è illustrata nella Tabella 1, nella quale sono messi a confronto i dati di utilizzo delle strutture residenziali extraospedaliere nel triennio Tabella 1 - Residenzialità extraospedaliera, per struttura, numero utenti e giornate di assistenza Anni Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Struttura N. Utenti gg. Assist. N. Utenti gg. Assist. N. Utenti gg. Assist. Centro di Servizio per Anziani non autosufficienti CR S. Antonio Trecenta CR Badia Polesine CR S.Martino Castelmassa CR San Gaetano Crespino CR La Residence Ficarolo CR San Salvatore Ficarolo CR Sacra Famiglia Fratta Pol Casa Albergo Lendinara IRAS Rovigo CR Villa Resemini Stienta Totale ospiti Centri di Servizio per Disabili Comunità Alloggio Ficarolo RSA Istituti Polesani Ficarolo RSA Fratta Polesine Totale disabili Altre strutture per non autosufficienti Casa del Vento Rosa Lendinara SAPA Badia Polesine Totale Totale Si può notare come il numero complessivo di utenti assistiti sia lievemente diminuito dal 2008 nel corso degli anni, così come il numero di giornate di assistenza erogate. La Tabella 2 evidenzia la distribuzione dei posti-letto autorizzati nelle strutture residenziali, per livello di assistenza erogata. 301

302 Tabella 2 - Posti-letto autorizzati nei Centri di Servizio, per livello di assistenza Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Struttura 1-elevato 2-medio 3-ridotto Tot. CR S. Martino Castelmassa CR Villa Resemini Stienta CR S. Antonio Trecenta CR S.Salvatore Ficarolo CR Badia Polesine CR La Residence Ficarolo Casa Albergo Lendinara CR Sacra Famiglia Fratta Polesine IRAS Rovigo CR S.Gaetano Crespino Totale Disabili CSR Fratta Polesine 72 Casa Alloggio Ficarolo 10 RSA Istituti Polesani Ficarolo 300 Totale 382 Altri non autosufficienti Casa del Vento Rosa Lendinara 8 8 H-RSA Trecenta Nucleo SAPA Badia Polesine S.V.P.* Castelmassa 4 4 Totale * S.V.P. Stato Vegetativo Permanente Il Registro Unico Aziendale delle impegnative di residenzialità permette di monitorare il budget delle impegnative (distinte per tipologia di assistenza) assegnate dalla Regione Veneto all Azienda. L impegnativa di residenzialità costituisce il titolo per spendere la quota di rilievo sanitario legata all assistenza sanitaria all interno della retta applicata presso i Centri Servizi autorizzati all esercizio. L impegnativa è rilasciata sulla base della gravità della situazione e consente l esercizio della libera scelta per l accoglienza nei centri residenziali autorizzati. Il Registro Unico è strutturato in sezioni (da 1 a 5) che si riferiscono alle seguenti tipologie di utenti: Sezione1: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18 Sezione 2: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio della Regione Veneto Sezione 3: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio extra Regione Veneto Sezione 4: residenti extra ULSS 18 ma all interno della Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS

303 Sezione 5: residenti in ULSS extra Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18. Le Tabelle seguenti illustrano la distribuzione degli assistiti in regime residenziale in mobilità passiva e attiva. La Tabella 3 evidenzia la distribuzione della mobilità passiva riferita a persone residenti nell ULSS 18 per Centro di Servizio, mentre la Tabella 4 illustra la mobilità attiva, sia intra che extra Regione Veneto. Tabella 3 - Distribuzione della mobilità passiva per Centro di Servizio Sez. 2 e 3 del Registro Impegnative - Dati al 31/12/2010 Sez. N. Struttura extra ULSS 18 Comune Reg. assistiti 2 C.S.A. "A.M. Bonora" Camposampiero 1 2 Centro Servizi Anziani Monselice 1 2 Fond.Opera Immacolata "O.I.C." Sede Vedelago 1 2 C.R. "CIASS" Sede Corbola 2 Sede Ariano 1 2 Pia Opera Ciccarelli Minerbe 1 2 CR Carlo Steeb Venezia 1 2 Opera Pia "E.C.Zegna" Biella 1 2 COOPSELIOS "Villa Tamerici" Porto Viro 1 2 Centro Servizi Anziani Adria 4 2 Istituto Anziani "Casa De Battisti" Cerea 3 3 Opera Pia "F.Bottoni" Papozze 4 2 Coop Soc. CIDAS-Onlus Copparo (FE) 1 2 RSA Pensionato Don Orione Pavia 1 2 CR "Monumento ai caduti in guerra" S. Donà di Piave 1 2 Casa S.Giuseppe Sesta Opera" Ronco all'adige (VR) 1 2 Centro Residenziale Anziani Umberto I Strà (VE) 1 2 Pensionato Pietro e Santa Scarmignan Merlara (PD) 1 3 CR Colli Sereni Peschiera del Garda 1 2 CR E. Carrirolo Castagnaro (VR) 1 Totale 29 Tabella 4 - Distribuzione della mobilità attiva per livello assistenziale e Regione Sez. 4 e 5 del Registro Impegnative - Dati al 31/12/2010 Sez. livello assistenza Totale Provenienza Reg. medio ridotto 4 Altre ULSS del Veneto Emilia Romagna Lombardia 1 1 Totale La Tabella 5 riporta la distribuzione degli episodi di ricovero presso le Strutture residenziali dell ULSS 18, mentre la Tabella 6 evidenzia la distribuzione delle cause di dimissione dalle Strutture Residenziali, nel periodo

304 Tabella 5 - Episodi di ricovero presso le Strutture Residenziali dell'ulss 18 (posti-letto convenzionati) - Anni Provenienza da altra struttura ospedaliera da struttura ospedaliera pubblica dal domicilio dalla stessa struttura residenziale modifica livello assistenziale dopo UVMD Totale Tabella 6 - Distribuzione delle modalità di dimissione dalle Case di Riposo dell Azienda ULSS 18 - Anni Modalità di dimissione Decesso Passaggio di livello/forma assistenziale dopo UVMD Rientro al domicilio Trasferimento in altra struttura extraospedaliera Totale La Tabella 7 ed il Grafico 1 illustrano la distribuzione dei progetti formulati dalle Unità di Valutazione Multidimensionali Distrettuali per singola tipologia di livello assistenziale, presenti nella Graduatoria Unica Aziendale nel periodo Tabella 8 Graduatoria Unica Aziendale, per tipologia di progetto Anni CdR livello ridotto CdR livello medio Hospice Disabili livello medio SAPA Totale Grafico 1 - Distribuzione della tipologia di progetto dopo UVMD Azienda ULSS 18 - Anni Cdr livello ridotto Cdr livello medio

305 2. Sezione ad Alta Protezione Alzheimer La Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.) consiste in un nucleo di 10 posti letto, all interno della Casa di Riposo di Badia Polesine, specificatamente orientato all accoglienza temporanea di pazienti affetti da decadimento cognitivo con disturbi comportamentali. Nella Tabella 1 vengono riassunti i principali dati relativi alle emissioni di impegnative per gli inserimenti nella Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.). Tabella 1 - Inserimenti in SAPA di pazienti affetti da grave demenza Livello elevato di assistenza - Emissione autorizzazioni temporanee Anni Assistiti Maschi Femmine Età media complessiva Totale giornate assistenza Assistenza residenziale a persone nella fase terminale della vita Nell anno 2006 è stata attivato un Nucleo di Hospice Extraospedaliero riservato ad assistiti affetti da patologie neoplastiche in fase terminale. L ingresso e l eventuale dimissione dal Nucleo sono direttamente gestiti attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (UVMD) dagli operatori della SOC Assistenza Primaria in collaborazione con la SOC Cure Palliative dell ULSS 18. L Hospice Extraospedaliero Casa del Vento Rosa è una struttura residenziale per le cure palliative realizzato presso la sede della Casa Albergo per Anziani di Lendinara, facente parte della rete territoriale di assistenza ai pazienti affetti da patologia neoplastica in fase avanzata a rapida evoluzione e con prognosi infausta che necessitano di assistenza palliativa e di supporto, in regime di ricovero temporaneo o permanente, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione e alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata. Lo scopo non è quello di intervenire sulla prognosi del malato, il cui decorso risulta già definito e caratterizzato dalla difficoltà a soddisfare i bisogni primari, dal deteriorarsi dell identità corporea e dagli altri sintomi nonché, in generale, dai problemi psicologici, sociali e spirituali, ma è il controllo del dolore (definito dolore totale ). La stessa famiglia del malato, sottoposta alle difficoltà dell assistenza continua al congiunto, alla riorganizzazione dei ruoli e dei compiti, alla preparazione del lutto imminente, è a sua volta coinvolta nella sofferenza. Le cure palliative quindi devono essere attivamente offerte all unità di cura malatofamiglia e l Hospice, in tal senso, ha la funzione di mantenere e sostenere la rete di relazioni primarie con la famiglia e l ambiente sociale di riferimento. Il servizio è funzionalmente integrato con la rete territoriale di assistenza ai pazienti terminali che comprende, oltre all Hospice, il Servizio di Assistenza Domiciliare 305

306 Integrata-ADIMED; tali tipologie di assistenza si differenziano principalmente per il luogo in cui si realizzano e, di conseguenza, per l organizzazione degli operatori e delle strutture necessarie. La degenza presso l Hospice, quindi, costituisce parte del progetto terapeutico formulato per ciascun paziente e prevede momenti differenziati all'interno di un continuum assistenziale; l accoglimento è vincolato alla necessità di trattamento che non richiede un ricovero presso Unità Operative ospedaliere per pazienti acuti; inoltre, deve essere presente almeno una delle seguenti condizioni: 1. assenza o non idoneità della famiglia; 2. inadeguatezza della casa a trattamenti domiciliari; 3. impossibilità di controllo adeguato dei sintomi al domicilio. Il malato terminale, infatti, non è un paziente come gli altri: ha intrapreso un percorso il cui esito è già noto e deve poter trascorrere il tempo che ha a disposizione con dignità e, se possibile, senza sofferenze fisiche, emotive e psicologiche. E quindi necessario assicurargli cure palliative adeguate, dispensate da personale opportunamente formato, lasciando al paziente la libertà di scegliere dove ed in che modo vivere gli ultimi momenti della propria vita. Per la programmazione e l erogazione delle prestazioni, l Hospice si avvale di équipes multiprofessionali costituite da personale medico, infermieri, psicologi, operatori addetti all'assistenza, assistenti sociali e altre figure professionali individuate in base alle specifiche esigenze e bisogni della persona malata. Nell Hospice viene promossa la personalizzazione degli interventi, anche mediante riunioni periodiche di équipe finalizzate alla definizione, alla verifica ed eventuale rimodulazione del piano terapeutico, nonché alla verifica e promozione della qualità dell'assistenza. Gli interventi sanitari all interno dell Hospice sono di alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività; la cura della persona ed il comfort ambientale sono particolarmente curati, come pure le attività diversionali e di compagnia; le limitazioni regolamentari sono ridotte al minimo indispensabile, i familiari ed i conoscenti sono sempre ammessi nel rispetto dei desideri del malato. Viene, inoltre, assicurata ai pazienti, nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza di ognuno, l'assistenza religiosa e spirituale ed è promossa e valorizzata la presenza e la collaborazione delle associazioni di volontariato. I dati di attività più significativi sono riportati nella Tabella 1. Tabella 1 - Dati di attività relativi all'hospice Casa del Vento Rosa Anni Numero ospiti accolti Maschi Femmine Tasso d'occupazione 90% 87% 85% Deceduti Dimessi

307 3.13 Le altre attività distrettuali Attività di Medicina Fiscale La normativa vigente prevede che l accertamento sullo stato di malattia di un lavoratore sia effettuato dalle Aziende ULSS attraverso un proprio servizio, in riferimento all art.5, c.9 e 10, del Decreto Legge n.463 del , convertito con modificazioni nella Legge n.638 del , e successive integrazioni e modifiche. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha definito che le visite fiscali siano effettuate da medici dipendenti in servizio presso il Distretto Socio-Sanitario. Tale struttura è articolata in 2 sedi: Rovigo per il territorio del Medio Polesine e Badia Polesine per il territorio dell Alto Polesine. Il Servizio viene effettuato dal Lunedì al Venerdì nelle fasce orarie e Le richieste di visita fiscale, come previsto dalla normativa in premessa specificata, dovrebbero pervenire nella mattinata, tra le ore 8.00 e le ore 9.00, in maniera tale da programmarne l effettuazione, nella giornata successiva o, se possibile, nella giornata stessa, ma comunque entro il termine del periodo di prognosi comunicato. Nella Tabella 1 si riportano le attività inerenti la Medicina Fiscale, effettuate nel corso dell anno 2010, evidenziando un confronto con l anno Tabella 1 - Distribuzione delle attività inerenti la Medicina Fiscale, per Distretto dell Azienda ULSS 18 - Anni Sede Totale richieste Richieste evase Non effettuate Distretto Medio Polesine Distretto Alto Polesine Totale Attività di Polizia Mortuaria L attività di cui all oggetto svolta in entrambi i Distretti aziendali è caratterizzata dalla seguente tipologia di prestazioni: visite necroscopiche, autorizzazione al trasporto salme e alla cremazione, autorizzazione ad esumazione/estumulazione salme, ispezioni cadaveriche su richiesta della Procura della Repubblica, denuncia della presunta causa di morte nel caso di decesso senza presenza del medico. L orario di attività viene garantito presso il Distretto di Rovigo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore e presso il Distretto di Badia Polesine dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle e dalle alle ore 7.30 in pronta disponibilità. La 307

308 pronta disponibilità viene garantita anche il sabato e la domenica, in collaborazione con i medici del Dipartimento di Prevenzione. Nella Tabella 2 si rilevano le attività inerenti la Medicina Necroscopica effettuate nel corso del 2010 e viene evidenziato il confronto con l anno Tabella 2 Tipologia di prestazioni inerenti la Medicina Necroscopica, per Distretto dell Azienda ULSS 18 - Anni Anno 2009 Anno 2010 Tipologia prestazione Medio Alto Medio Alto Tot. Polesine Polesine Polesine Polesine Tot. Visita necroscopica Autorizzazione cremazione Autorizzazione trasporto salma Autorizzazione esumazione o estumulazione Ispezione cadaverica Trasporto e inumazione di parti anatomiche Totale Attività ambulatoriale di certificazione medico-legale ed igienico-sanitaria Presso i sette Punti Sanità presenti sul territorio aziendale è assicurata una attività specialistica ambulatoriale per le certificazioni medico-legali ed igienico-sanitarie. I Punti Sanità presenti sul territorio sono situati a: Rovigo, Ceregnano e Polesella per il Distretto Medio Polesine; Badia Polesine, Lendinara, Occhiobello e Castelmassa per il Distretto Alto Polesine. Nella Tabella 3 si riassumono le attività inerenti la Medicina Legale effettuate nel corso del 2010, confrontati con il 2009, presso i Punti Sanità dell ULSS

309 Tabella 3 - Attività di Medicina Legale, per tipologia e per Punto Sanità Azienda ULSS 18 - Anno Tipologia prestazione Rovigo Ceregnano Polesella Badia Polesine Cessione V stipendio Porto d'armi Patenti guida cat.a-b-c Patenti guida cat.d-e Patenti nautiche Esenzione cinture sicurezza Idoneità/inidoneità al lavoro Uso militare Idoneità al servizio civile Contrassegno invalidi Certificazione per adozione Visite fiscali Libretto idoneità sanitaria Libretto sanitario parrucchieri Altro Castelmassa Lendinara Occhiobello Totale 2009 Totale

310 Capitolo 4 Assistenza Ospedaliera La rete assistenziale In Italia la rete di assistenza sanitaria e socio-sanitaria si colloca all interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che includono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o con pagamento di un ticket, in quanto presentano evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. I LEA, stabiliti con il DPCM del 29/11/2001 Definizione dei Livelli essenziali di assistenza, entrati in vigore il 23 febbraio 2002, sono organizzati in tre settori: prevenzione collettiva e sanità pubblica assistenza distrettuale assistenza ospedaliera. Nell ambito dell assistenza ospedaliera sono compresi nei LEA tutte le prestazioni e i servizi di diagnosi, cura, riabilitazione, effettuati nelle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, in regime di ricovero e ambulatoriale. Nello specifico il livello dell assistenza ospedaliera si articola nelle aree di attività di pronto soccorso, ricovero ordinario per acuti, day-surgery, day-hospital, riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, attività trasfusionali, attività di trapianto di organi e tessuti, assicurando prestazioni per le funzioni previste dalla programmazione regionale e locale e destinate a persone affette da condizioni patologiche, che, per la loro gravità e complessità o intensità dell appropriata risposta sanitaria, non possono essere assistite nell ambito dei servizi territoriali. Il ruolo dell ospedale deve essere visto, quindi, all interno della complessa rete assistenziale definita nei LEA e offerta dal Sistema Sanitario e che deve avere come obiettivo quello di soddisfare i bisogni dei cittadini, migliorando la qualità dell assistenza ed assicurando la continuità delle cure attraverso l integrazione con le prestazioni offerte dal Distretto Socio-sanitario, dai Medici di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta, nonché attuando programmi di prevenzione e sanità pubblica volti a tutelare la salute e la sicurezza della comunità da rischi infettivi, ambientali, legati alle condizioni di lavoro e correlati agli stili di vita, garantiti operativamente dai Servizi dei Dipartimenti di Prevenzione. L articolazione del capitolo procede dalla descrizione della dotazione strutturale, sia del settore pubblico che di quello privato, e da un analisi della produzione ospedaliera, tenendo conto del diverso regime di ricovero (ordinario e diurno) e della mobilità dei pazienti. 310

311 4.1 La dotazione strutturale La funzione ospedaliera dell Azienda ULSS 18 è costituita da due Presidi Ospedalieri Pubblici e due Strutture Private Accreditate: Presidio Ospedaliero S.Maria della Misericordia Presidio Ospedaliero S.Luca Casa di Cura Privata S.Maria Maddalena Casa di Cura Privata Città di Rovigo Rovigo Trecenta Occhiobello Rovigo Il numero dei Posti Letto disponibili in una struttura ospedaliera o di un reparto costituisce il classico elemento di descrizione di un Ospedale, al quale è connesso un impegno di risorse e su cui si basa la pianificazione del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale. Il numero di posti letto è un indice delle risorse disponibili: a partire da esso si possono costruire semplici indicatori quali la percentuale di occupazione, l intervallo di turnover, l indice di rotazione ed il tasso di utilizzo. La normativa nazionale prevede uno standard di 6 Posti Letto per abitanti. I Posti Letto assegnati complessivamente ai Presidi Ospedalieri pubblici e privati accreditati dell ULSS 18 si mantengono, dopo un progressivo ridimensionamento dal 1998, in numero di 644 dall anno 2006 (Grafico 1). La Tabella 1 descrive, nel dettaglio, la situazione di dotazione di Posti Letto dei Presidi Ospedalieri pubblici dell Azienda ULSS 18, relativamente all anno n. P.L. Grafico 1 - Dotazione Posti Letto presso i Presidi Ospedalieri pubblici dell'azienda ULSS 18 - Anni P.L. ordinari P.L. diurni Totale

312 Tabella 1 Dotazione di Posti Letto nei Presidi Ospedalieri Aziendali, suddivisione per Area e per Reparto Anno 2010 Presidio Ospedaliero di Rovigo P.L. al 01/01/2010 Reparti Ordinari Diurni Reparti Cardiologia Dermato-Chirurgia Gastroenterologia Geriatria Malattie Infettive Malattie Metaboliche Medicina Generale Medicina Generale Trasfusionale Nefrologia Neurologia Oncologia Oncologia Cure palliative Oncologia Oncoematologia Pneumologia Radioterapia Totale Area Riabilitativa Lungodegenza Geriatrica Lungodegenza Medica Riabilitazione neurologica Riabilitazione ortopedica Totale Area Chirurgica Ordinari Diurni Totale Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia vascolare Neurochirurgia Oculistica Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Totale Area Materno-Infantile Assistenza neonatale-nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale

313 (Segue) Presidio Ospedaliero di Rovigo P.L. al 01/01/2010 Area Terapie Intensive Ordinari Diurni Reparti Cardiologia subintensiva UTIC intensiva coronarica Rianimazione intensiva Rianimazione subintensiva Neurologia subintensiva Terapia intensiva neonatale Patologia neonatale subintensiva Pneumologia subintensiva Totale Totale P.O. Rovigo Presidio Ospedaliero di Trecenta P.L. al 01/01/2010 Area Medica Ordinari Diurni Totale Area medica multidisciplinare Oncologia Psichiatria Totale Area Riabilitativa Riabilitazione Ortopedica Riabilitazione Cardiologica Riabilitazione Neurologica Riabilitazione Pneumologica Lungodegenza Totale Area Chirurgica Chirurgia generale Chirurgia toracica Oculistica Otorinolaringoiatria Ortopedia e traumatologia Totale Area Materno-Infantile Ordinari Diurni Totale Assistenza Neonatale - Nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale Area Terapia Intensiva Area medica Terapia sub-intensiva Anestesia Terapia sub-intensiva Totale Totale P.O. Trecenta Totale Azienda ULSS

314 La dotazione di Posti Letto delle due strutture ospedaliere a gestione privata, accreditate e convenzionate, presenti sul territorio dell Azienda ULSS 18 è rappresentata nella Tabella 2. Tabella 2 Dotazione P.L. delle Case di Cura private accreditate, suddivisione per reparto Anno 2010 Casa di Cura Città di Rovigo Reparti Ordinari Diurni Medicina Generale 19 1 (attività di oncologia) Chirurgia Generale 0 10 Geriatria 10 0 Terapia fisica e riabilitativa 31 3 Lungodegenza 16 0 Totale Casa di Cura S.Maria Maddalena Reparti Ordinari Diurni Medicina Generale 14 1 Chirurgia Generale (con prestazioni di Ginecologia, Urologia, Oculistica e Ortopedia) 16 4 Terapia fisica e riabilitativa 13 1 Lungodegenza 6 0 Totale La valutazione dell attività La valutazione dell attività ospedaliera è permessa dal flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), che ha raggiunto un elevato livello di qualità e completezza del dato e contiene moltissime informazioni utilizzabili per finalità sia amministrative che cliniche, rivestendo un ruolo sostanziale di supporto alle Politiche di Programmazione Sanitaria. Il flusso informativo SDO consente di monitorare indicatori di produzione ospedaliera, ad esempio, le caratteristiche della domanda di ospedalizzazione, l analisi della risposta degli erogatori pubblici e privati, l efficacia, l efficienza e l appropriatezza delle prestazioni fornite. Gli indicatori possono essere di vario tipo; gli indicatori classici sono quelli basati essenzialmente sul movimento dei pazienti e sulla durata della degenza: ricoveri, dimissioni, giornate di degenza, degenza media, tasso di occupazione, tassi di ospedalizzazione. In questo paragrafo viene analizzata l attività assistenziale degli Ospedali dell Azienda ULSS 18 nell anno 2010, differenziandola per regime di ricovero ed escludendo i ricoveri con DRG 391 neonato normale. 314

315 Complessivamente con tale DRG sono stati dimessi neonati, 762 dal P.O. Di Rovigo e 321 dal P.O. di Trecenta. I ricoveri e le dimissioni Nell anno 2010 nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 sono stati effettuati complessivamente ricoveri in regime ordinario e diurno (dayhospital). Le frequenza assolute e percentuali suddivise per Presidio Ospedaliero, pubblico e privato, sono riportate nella Tabella 1: il 78,3% dei pazienti è stato dimesso da ospedali pubblici. Nel 2009 i ricoveri erano stati in totale , con una riduzione, nel 2010, dell 1,7%. Tabella 1 Ricoveri ordinari* e diurni nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Presidio Ospedaliero n. % P.O. Rovigo ,6 P.O. Trecenta ,7 C.C. S.Maria Maddalena ,5 C.C. Città di Rovigo ,1 Totale ,0 * Esclusi i DRG 391 neonato normale Nell anno 2010, escludendo il DRG 391, sono state effettuate dimissioni per ricoveri ordinari (Tabella 2), con una riduzione percentuale rispetto al 2009 ( ricoveri) del 4,5%. Tabella 2 Ricoveri ordinari* nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Presidio Ospedaliero n. % P.O. Rovigo ,3 P.O. Trecenta ,9 C.C. S.Maria Maddalena ,4 C.C. Città di Rovigo 988 5,4 Totale ,0 * Esclusi i DRG 391 neonato normale Per dimessi si intendono i pazienti che sono stati dimessi da tutti i reparti specialistici dei Presidi Ospedalieri. Nel Grafico 1 viene evidenziato il trend del numero dei pazienti dimessi, dal 1998 al 2010, dai Presidi Ospedalieri pubblici dell Azienda ULSS 18, suddivisi per regime di ricovero, compreso il DRG 391 neonato normale. 315

316 Grafico 1 - "Dimessi", per tipologia di ricovero (compreso DRG 391), dai P.O. pubblici dell'azienda ULSS 18 - Anni Ordinari Diurni Totale Le giornate di degenza, la degenza media e il tasso di occupazione Le giornate di degenza è un indicatore che corrisponde alle giornate totali (periodo di 24 ore) in cui i pazienti soggiornano nel Presidio Ospedaliero. La durata di una degenza totale di un ricovero è determinata sottraendo alla data di dimissione dall Ospedale quella di ammissione, senza distinguere se vi siano differenze tra reparto di ammissione e reparto di dimissione. La degenza media esprime il valore medio della durata di una degenza, calcolato con il rapporto fra il numero di giornate di degenza per il ricovero ordinario, o il numero di accessi per il regime di day-hospital, erogati ed numero dei pazienti. Il numero delle giornate di ricovero ordinario nelle strutture pubbliche e private, nell anno 2010, è stato pari a con una durata media per ricovero che varia in dipendenza della tipologia assistenziale dei diversi nosocomi: 9,5 giorni nel P.O. di Rovigo, 9,7 nel P.O. di Trecenta, raggiungendo il massimo per la Casa di Cura Città di Rovigo (22,06 giorni) (Tabella 3). Tabella 3 Giornate di degenza e degenza media dei ricoveri ordinari nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati Azienda ULSS 18 Anno 2010 Presidio Ospedaliero gg degenza media in gg P.O. Rovigo ,5 P.O. Trecenta ,7 C.C. S.Maria Maddalena ,9 C.C. Città di Rovigo ,1 Totale

317 Nel Grafico 2 viene evidenziato l andamento, dal 1998 al 2010, del numero di giornate di degenza effettuate presso i Presidi Ospedalieri di Rovigo e Trecenta, suddivisi per tipologia di ricovero: nel 2010 le giornate totali sono state con una diminuzione rispetto al 2009 del 2,0%, riduzione che si è avuta nei ricoveri ordinari, mentre sono aumentate le giornate di degenza nel ricovero diurno (+3,3%) Grafico 2 - Giornate di degenza per tipologia di ricovero nei P.O. pubblici dell'azienda ULSS 18 - Anni Ordinario Diurno Totale Il Grafico 3 illustra l andamento della durata della degenza media nel corso degli anni dal 1998 al 2010 suddiviso per tipologia di ricovero. n.giorni 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Grafico 3 - Degenza/Accessi medi per tipologia di ricovero nei P.O. dell'azienda ULSS 18 - Anni Ordinari 8,13 8,43 8,43 8,95 9,21 9,22 9,15 8,94 8,93 8,85 9,26 9,29 9,58 Diurni 3,00 3,11 2,97 2,45 2,67 2,94 4,04 3,13 2,63 2,77 2,10 1,56 1,56 Il tasso di occupazione è un indicatore del volume di attività ospedaliera e misura, in valori percentuali, il livello di occupazione dei posti letto mediante il rapporto tra giorni di degenza maturati dall insieme dei ricoverati nell anno e i giorni di degenza disponibili in base al numero medio di posti letto (per il numero dei giorni dell anno). 317

318 Per i ricoveri diurni il tasso è calcolato sul numero di accessi nel periodo considerato. Il Grafico 4 evidenzia l andamento del tasso di occupazione nei Presidi Ospedalieri aziendali nel corso degli anni , suddivisi per tipologia di ricovero. Grafico 4 - Tasso di occupazione per tipologia di ricovero Presidi Ospedalieri pubblici dell'azienda ULSS 18 - Anni % 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0, Ordinari 89,26 80,26 87,26 87,59 85,39 80,72 81,18 81,15 79,89 76,60 78,60 77,51 75,73 Diurni 186,61 126,78 161,70 117,24 141,22 142,42 150,40 132,99 122,24 113,10 64,40 63,20 65,38 In Tabella 4 viene riassunta l attività espletata nelle due strutture private operanti nell Azienda ULSS 18. Tabella 4 Indici di attività delle strutture private accreditate Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Casa di Cura Città di Rovigo Casa di Cura S.Maria Maddalena ordinari diurni ordinari diurni dimessi/cicli chiusi giornate degenza/accessi degenza media 22,06 2,36 6,91 1,66 I ricoveri dei residenti La Tabella 5 è riassuntiva dei dati relativi ai ricoveri riferiti ai residenti nell Azienda ULSS 18, dal 2003 al 2010, da cui sono stati calcolati i relativi tassi di ospedalizzazione, la cui analisi verrà approfondita nel paragrafo seguente. 318

319 Tabella 5 Ricoveri totali e tassi di ospedalizzazione dei residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Anni pubblici ordinari propri mobilità passiva ir mobilità passiva er diurni propri mobilità passiva ir mobilità passiva er privati accreditati ordinari diurni totale ricoveri popolazione residente tasso di ospedalizzazione grezzo 182,3 175,7 178,6 178,2 173,62 165,7 166,8 164,9 * ll tasso di ospedalizzazione standardizzato per l ULSS 18, calcolato sulla base della popolazione della Regione Veneto censita nel 2001 IR = Intra Regione ER = Extra Regione 319

320 I tassi di ospedalizzazione Il tasso di ospedalizzazione della popolazione esprime la richiesta di ricovero ospedaliero da parte dei cittadini residenti in un determinato territorio che può trovare soddisfazione in strutture sanitarie ubicate all'interno o all'esterno della Regione. Il tasso di ospedalizzazione complessivo di una popolazione è influenzato dalla struttura per età della popolazione di riferimento: una popolazione anziana ha un tasso di ospedalizzazione maggiore. A livello regionale il tasso di ospedalizzazione della popolazione residente (n. ricoveri di residenti/n.residenti x 1.000) rimane superiore al livello di 160 per abitanti, indicato come obiettivo sia della programmazione regionale che nazionale, anche se si segnala una tendenza ad una riduzione costante che potrebbe consentire il raggiungimento di tale soglia. Viene pertanto anche calcolato il tasso standardizzato che, con una procedura statistica, permette di non tener conto della struttura per età di una popolazione per poterla confrontare con altre popolazioni. Per l anno 2010 il tasso di ospedalizzazione standardizzato per l Azienda ULSS 18, calcolato sulla base della popolazione della Regione Veneto, risulta pari 155,9 per abitanti; nel 2009 il tasso di ospedalizzazione standardizzato per abitanti risultava pari 150,9, come nell anno Nelle Figura 1 e Tabella 6 sono evidenziati i tassi specifici e standardizzati di ospedalizzazione, calcolati per singolo Comune appartenente al territorio dell Azienda ULSS 18, per l anno Nelle Figura 2 e Tabella 7 e nelle Figura 3 e Tabella 8 vengono indicati, rispettivamente, i tassi specifici per classe di età e il tasso standardizzato per i ricoveri ordinari e diurni, per ogni Comune dell Azienda ULSS

321 Figura 1 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri totali (x ab.) per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2010 Tassi di ospedalizzazione (x1.000 abitanti) >

322 Tabella 6 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati, dei ricoveri totali per Comune di residenza, Azienda ULSS 18 Anno 2010 (*standardizzazione diretta: popolazione di riferimento Regione Veneto 2001) Comuni >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 118,1 19,0 109,4 268,1 395,7 144,7 Badia Polesine 90,1 45,6 134,1 283,4 477,4 171,3 Bagnolo di Po 55,6 41,7 107,5 267,5 448,6 147,3 Bergantino 217,0 69,8 141,1 265,4 526,2 187,1 Boara Pisani 48,2 19,6 109,8 238,1 345,4 133,8 Bosaro 202,9 65,6 89,9 200,0 596,9 152,1 Calto 40,0 75,5 145,7 152,2 362,8 155,1 Canaro 112,1 57,7 121,7 294,1 495,6 168,1 Canda 263,2 29,9 135,8 283,0 621,8 193,0 Castelguglielmo 92,3 49,5 106,5 293,5 431,3 150,2 Castelmassa 189,7 26,6 114,8 253,7 402,2 151,6 Castelnovo Bariano 179,7 64,7 123,3 254,2 512,7 170,6 Ceneselli 138,6 24,8 120,2 314,7 535,7 171,3 Ceregnano 100,0 52,6 111,7 206,9 337,5 136,6 Costa di Rovigo 107,7 38,8 108,8 230,1 497,1 151,2 Crespino 69,8 78,6 111,7 242,8 440,5 150,9 Ficarolo 88,2 32,3 119,3 292,9 388,5 152,8 Fiesso Umbertiano 146,9 41,0 118,5 245,5 385,2 150,8 Frassinelle Polesine 76,9 30,9 111,4 150,3 439,8 137,1 Fratta Polesine 122,4 27,8 105,9 237,3 289,6 130,2 Gaiba 212,8 23,5 138,9 356,6 359,7 174,9 Gavello 112,7 48,6 114,0 201,1 368,4 140,7 Giacciano con Baruch. 173,9 35,9 131,3 225,8 543,3 173,0 Guarda Veneta 71,4 71,4 115,4 264,7 539,0 164,3 Lendinara 126,6 39,7 104,6 231,6 402,2 140,7 Lusia 104,5 52,8 110,9 256,7 438,7 151,0 Melara 104,5 45,8 118,3 315,3 374,5 155,2 Occhiobello 142,9 47,9 136,2 295,1 580,5 186,4 Pincara 50,0 30,6 116,7 212,3 549,3 155,9 Polesella 82,1 57,3 121,2 208,7 429,2 151,3 Pontecchio Polesine 51,3 37,7 108,3 250,0 426,7 143,4 Rovigo 137,9 58,5 117,6 252,3 420,3 155,4 Salara 74,1 29,9 86,4 152,2 677,2 142,8 San Bellino 108,7 33,3 102,6 216,7 422,2 138,2 S.Martino di Venezze 82,3 36,4 93,9 245,1 346,5 127,3 Stienta 183,8 41,5 134,6 307,7 450,5 175,8 Trecenta 122,6 60,6 132,5 213,5 427,7 161,4 Villadose 161,6 51,1 116,7 216,2 447,6 154,1 Villamarzana 109,1 25,6 109,2 272,7 482,3 153,3 Villanova del Ghebbo 120,9 37,4 120,4 262,9 369,5 150,8 Villanova Marchesana 18,5 74,5 103,7 206,9 422,1 137,3 ULSS ,2 48,6 118,2 252,0 437,5 155,9 322

323 Figura 2 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri ORDINARI (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2010 Tassi di ospedalizzazione (x1000 abitanti) >

324 Tabella 7 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati, dei ricoveri ordinari per Comune di residenza, Azienda ULSS 18 Anno 2010 (*standardizzazione diretta: popolazione di riferimento Regione Veneto 2001) Comuni >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 78,7 9,5 65,3 179,8 339,6 98,3 Badia Polesine 57,9 22,8 76,0 209,9 428,0 117,0 Bagnolo di Po 41,7 31,3 76,1 216,6 411,2 116,2 Bergantino 179,2 40,7 97,6 197,4 476,6 142,2 Boara Pisani 36,1 9,8 68,4 150,2 269,1 88,7 Bosaro 101,4 8,2 56,1 148,1 519,4 106,8 Calto 40,0 18,9 91,1 119,6 309,7 105,4 Canaro 84,1 33,7 56,4 202,6 407,6 103,6 Canda 184,2 0,0 86,7 169,8 537,8 134,3 Castelguglielmo 92,3 19,8 58,9 195,7 388,6 101,9 Castelmassa 172,4 19,9 76,8 177,2 360,9 113,2 Castelnovo Bariano 171,9 49,8 84,3 197,7 459,6 132,3 Ceneselli 89,1 24,8 75,5 213,2 482,1 123,8 Ceregnano 93,3 7,0 62,6 133,0 305,0 89,0 Costa di Rovigo 46,2 14,6 62,2 156,4 439,3 102,1 Crespino 58,1 7,1 60,3 192,0 378,0 98,6 Ficarolo 58,8 19,4 73,1 228,6 331,1 107,6 Fiesso Umbertiano 113,0 17,1 71,0 168,2 334,6 102,8 Frassinelle Polesine 57,7 10,3 57,7 93,3 329,8 82,5 Fratta Polesine 112,2 5,6 63,1 193,2 243,9 90,5 Gaiba 170,2 11,8 83,9 223,8 309,4 117,0 Gavello 84,5 27,8 66,7 105,8 330,1 92,7 Giacciano con Baruch. 141,3 6,0 72,7 157,3 480,0 116,8 Guarda Veneta 35,7 30,6 68,7 147,1 474,0 109,7 Lendinara 85,1 13,9 59,4 168,7 352,3 95,2 Lusia 89,6 24,8 57,3 192,5 364,5 98,6 Melara 104,5 38,2 88,7 234,2 332,0 122,6 Occhiobello 122,4 34,2 77,2 188,6 482,8 125,0 Pincara 25,0 10,2 73,1 164,4 500,0 114,4 Polesella 72,5 19,1 75,7 150,1 382,8 106,8 Pontecchio Polesine 34,2 12,6 60,3 181,8 346,7 94,0 Rovigo 107,7 28,1 66,8 171,2 354,7 103,0 Salara 37,0 14,9 60,5 101,4 544,3 104,8 San Bellino 87,0 11,1 71,4 175,0 361,1 104,4 S.Martino di Venezze 44,3 18,2 56,5 191,7 280,7 87,3 Stienta 147,1 18,4 75,2 204,1 381,2 115,4 Trecenta 122,6 25,3 78,7 161,5 377,5 112,5 Villadose 96,0 17,0 66,3 159,8 383,9 102,6 Villamarzana 72,7 12,8 61,2 227,3 397,2 105,9 Villanova del Ghebbo 65,9 26,7 68,6 211,3 320,2 102,9 Villanova Marchesana 18,5 63,8 72,8 165,5 363,6 106,1 ULSS 18 96,9 23,0 68,9 176,9 376,5 106,0 324

325 Figura 3 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri DIURNI (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2010 Tassi di ospedalizzazione (x1.000 abitanti) >50 325

326 Tabella 8 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati, dei ricoveri diurni per Comune di residenza, Azienda ULSS 18 Anno 2010 (*standardizzazione diretta: popolazione di riferimento Regione Veneto 2001) Comuni >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 39,4 9,5 44,1 88,3 56,1 46,3 Badia Polesine 32,2 22,8 58,0 73,5 49,4 54,3 Bagnolo di Po 13,9 10,4 31,4 51,0 37,4 31,2 Bergantino 37,7 29,1 43,5 68,0 49,6 45,0 Boara Pisani 12,0 9,8 41,4 87,9 76,3 45,1 Bosaro 101,4 57,4 33,9 51,9 77,5 45,3 Calto 0,0 56,6 54,6 32,6 53,1 49,7 Canaro 28,0 24,0 65,3 91,5 88,0 64,5 Canda 78,9 29,9 49,1 113,2 84,0 58,6 Castelguglielmo 0,0 29,7 47,6 97,8 42,7 48,3 Castelmassa 17,2 6,6 38,0 76,5 41,3 38,3 Castelnovo Bariano 7,8 14,9 39,0 56,5 53,1 38,4 Ceneselli 49,5 0,0 44,8 101,5 53,6 47,5 Ceregnano 6,7 45,6 49,1 73,9 32,5 47,7 Costa di Rovigo 61,5 24,3 46,5 73,6 57,8 49,0 Crespino 11,6 71,4 51,4 50,7 62,5 52,3 Ficarolo 29,4 12,9 46,2 64,3 57,4 45,2 Fiesso Umbertiano 33,9 23,9 47,5 77,3 50,6 48,0 Frassinelle Polesine 19,2 20,6 53,7 57,0 109,9 54,6 Fratta Polesine 10,2 22,2 42,8 44,1 45,7 39,7 Gaiba 42,6 11,8 55,0 132,9 50,4 58,0 Gavello 28,2 20,8 47,3 95,2 38,3 48,0 Giacciano con Baruch. 32,6 29,9 58,6 68,5 63,3 56,1 Guarda Veneta 35,7 40,8 46,7 117,6 64,9 54,6 Lendinara 41,5 25,8 45,1 63,0 50,0 45,4 Lusia 14,9 28,0 53,6 64,2 74,2 52,4 Melara 0,0 7,6 29,6 81,1 42,5 32,6 Occhiobello 20,4 13,7 59,0 106,5 97,6 61,4 Pincara 25,0 20,4 43,6 47,9 49,3 41,5 Polesella 9,7 38,2 45,4 58,5 46,4 44,4 Pontecchio Polesine 17,1 25,2 48,1 68,2 80,0 49,5 Rovigo 30,3 30,4 50,9 81,2 65,6 52,5 Salara 37,0 14,9 25,9 50,7 132,9 38,0 San Bellino 21,7 22,2 31,2 41,7 61,1 33,8 S.Martino di Venezze 38,0 18,2 37,4 53,4 65,8 40,0 Stienta 36,8 23,0 59,4 103,6 69,3 60,4 Trecenta 0,0 35,4 53,9 52,1 50,2 49,0 Villadose 65,7 34,1 50,4 56,4 63,7 51,5 Villamarzana 36,4 12,8 48,0 45,5 85,1 47,4 Villanova del Ghebbo 54,9 10,7 51,8 51,6 49,3 47,9 Villanova Marchesana 0,0 10,6 31,0 41,4 58,4 31,2 ULSS 18 29,3 25,6 49,2 75,1 61,1 49,8 326

327 I DRG medici e chirurgici Il sistema DRG (Diagnosis Related Groups) o ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri che si basa su raggruppamenti omogenei di diagnosi contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, per il quale tutti i ricoveri afferenti ad un medesimo DRG presentano approssimativamente un simile carico assistenziale e consumo medio di risorse. Questo sistema viene attualmente impiegato come strumento di finanziamento delle strutture ospedaliere nel Sistema Sanitario Nazionale; infatti, ad ogni DRG è associata una tariffa che rispecchia una stima del costo medio di ciascun ricovero, in base alla quale si remunera l attività ospedaliera erogata. Ogni DRG è, inoltre, caratterizzato da un peso relativo, spesso utilizzato per calcolare indicatori di complessità ed efficienza quali: il peso medio della casistica, l indice di case-mix e l indice comparativo di performance. Nel 2010 nell Azienda ULSS 18 complessivamente il 65,3% delle dimissioni effettuate da ricoveri in regime ordinario presentava un DRG di tipo medico, mentre il 34,7% aveva un DRG di tipo chirurgico. Il Grafico 1 mostra le frequenze delle dimissioni in regime ordinario, per tipologia di DRG e per presidio ospedaliero. Gli indicatori di attività DRG specifici Gli indicatori di attività DRG (Diagnosis Related Groups) specifici sono i indicatori di valutazione delle attività ospedaliere e si fondano sul confronto tra alcuni indici classici (ad esempio la degenza media) e la casistica specificamente trattata classificata secondo il sistema DRG, o altri sistemi più specifici per la valutazione 327

328 della complessità. Tra i più importanti si trovano il Peso Medio di DRG, l Indice Comparativo di Performance (ICP), l Indice di Case Mix (ICM), la percentuale di outliers. L Indice Comparativo di Performance L'indice comparativo di performance è un indice sintetico di attività ospedaliera (regime ordinario) che mette a confronto l'efficienza operativa di una struttura locale nell'affrontare i casi di ricovero specifici per DRG rispetto a quella osservata in una struttura di riferimento per gli stessi DRG. I valori maggiori dell'unità, indicano un efficienza locale più "bassa" di quella di riferimento, minori dell'unità un efficienza locale più "alta" di quella di riferimento, pari all'unità quando l'efficienza locale è "uguale" a quella di riferimento. In questo caso, la struttura locale è tanto "migliore", in termini di efficienza operativa, quanto più basso è il valore assunto dall'indice. Il numeratore è definito come "degenza standardizzata per il case-mix", ed è calcolato come sommatoria dei prodotti tra degenza media di ciascun DRG osservata localmente e la numerosità di ciascun DRG nell'universo di riferimento: in sostanza, esprime il numero totale atteso di giornate di degenza a livello dell'universo di riferimento nel caso in cui tale universo avesse l efficienza operativa del livello locale. La performance è data dal rapporto tra la degenza attesa così calcolata e la degenza osservata nell universo di riferimento per gli specifici DRG prodotti dalle diverse strutture esaminate: quando il valore è superiore all'unità, significa che l'efficienza operativa della struttura locale porterebbe a livello generale a un numero maggiore di giornate di ricovero di quelle effettivamente impiegate nell'universo di riferimento (in sostanza, minore efficienza operativa). Come riferimento è stata indicata l attività ospedaliera in regime ordinario effettuata dai nosocomi pubblici e privati della Regione Veneto per l anno Il Grafico 2 mostra tale indicatore nei quattro presidi dell ULSS rispetto allo standard regionale nell anno

329 L Indice di Case-Mix L'indice di case-mix (ICM) è un indice sintetico di attività ospedaliera che mette a confronto la complessità della casistica trattata in una struttura rispetto a quella trattata in una struttura di riferimento, in questo caso considerata quella dell intera Regione Veneto per l anno Per tale motivo, i valori di tale indice possono essere: maggiore dell'unità, quando la casistica è più "pesante" di quella di riferimento, minore dell'unità, quando la casistica è più "leggera" di quella di riferimento, pari all'unità quando la casistica locale è "uguale" di quella di riferimento. La formula classica per calcolare detto indice è riportata nell'allegato 2 delle Linee Guida 1/1995 del Ministero della Sanità (Gazzetta Ufficiale 29 giugno 1995, n.150). In sintesi l ICM è dato dal rapporto tra la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, diviso per il numero totale dei casi dei DRG considerati, e la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, divisa per il numero totale dei casi dei DRG considerati nella struttura di riferimento. Per il riferimento è stato utilizzata l attività ospedaliera del 2010 della Regione Veneto. Per valutare il peso dei singoli DRG sono state utilizzate le tariffe della Regione Veneto. Nel Grafico 3 si evidenzia come l indice, calcolato per tutta la casistica dei ricoveri ordinari, presenti valori inferiori all unità per la C.C. Città di Rovigo e per il P.O. di Trecenta e di superiore all unità per il P.O. di Rovigo e la C.C. S.Maria Maddalena. L efficienza e la complessità della casistica L espressione congiunta tra indice di case-mix e la degenza media consente di evidenziare graficamente la collocazione sintetica delle performance dei quattro presidi ospedalieri dell Azienda ULSS

330 Il benchmark è rappresentato dall indice di case-mix registrato a livello regionale (valore pari a 1) e la degenza media nella stessa realtà (9,1 giorni). Dall analisi del Grafico 4 si evidenzia la diversa collocazione dei Presidi Ospedalieri. Per le due Case di Cura convenzionate vi è una più bassa complessità della casistica rispetto alla media regionale associata ad una elevata degenza media per la C.C. Città di Rovigo, mentre per la C.C. S.Maria Maddalena la casistica presenta una minore durata della degenza con complessità maggiore. Le due strutture pubbliche rispecchiano una complessità simile o maggiore rispetto a quella regionale con durata della degenza leggermente superiori a quelle regionali. Nel complesso gli indici analizzati rispecchiano la diversa attività dei presidi collocati nel territorio dell Azienda. I ricoveri ordinari e i DRG più frequenti La Tabella 4 illustra i DRG più frequenti nelle dimissioni dai presidi ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18; i primi 20 DRG rappresentano il 38,1% dei ricoveri ordinari. Il primo DRG correlato a patologia è rappresentato dal DRG 127 ( insufficienza cardiaca e shock ) con dimissioni (5,7%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 012 ( disturbi degenerative del sistema nervoso ) con un valore pari a 31,1 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è stato per il DRG 127 ( insufficienza cardiaca e shock ), con giornate di ricovero erogate. 330

331 Tabella 4 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari Presidi Ospedalieri Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % Deg. % Deg. sogg. Cum media 127 Insufficienza cardiaca e shock ,7 5, ,6 373 Parto vaginale senza complicanze 797 4,3 10, ,0 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 716 3,9 13, ,4 371 Taglio cesareo senza complicanze 470 2,5 16, ,1 544 Sostituzione articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 443 2,4 18, ,7 532 Interventi sul midollo spinale senza complicanze 367 2,0 20, ,4 014 Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 317 1,7 22, ,0 256 Altre diagnosi sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo 301 1,6 24, ,1 012 Disturbi degenerativi sistema nervoso 275 1,5 25, ,3 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 con complicanze 265 1,4 27, ,0 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 257 1,4 28, ,6 524 Ischemia cerebrale transitoria 240 1,3 29, ,4 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 229 1,2 31, ,5 395 Anomalie dei globuli rossi, età> ,2 32, ,0 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 200 1,1 33, ,0 245 Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza complicanze 196 1,1 34, ,4 316 Insufficienza renale 187 1,0 35, ,5 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato dirigente, età>17, senza complicanze 173 0,9 36, ,7 555 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi cardiovasc. maggiore 168 0,9 37, ,6 124 Malattie cardiovascolari eccetto I.M.A., con 166 0,9 38, ,6 cateterismo cardiaco e diagnosi complicata primi 20 DRG ,1 altri DRG ,9 Totale ,0 La Tabella 5 illustra i DRG più frequenti nel Presidio Ospedaliero di Rovigo; i primi 20 DRG rappresentano il 36,5% dei ricoveri. Il primo DRG è rappresentato dal DRG 127 ( insufficienza cardiaca e shock ) con 564 dimissioni (5,2%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 089 ( polmonite semplice e pleurite, età>17 con complicanze ) con un valore medio pari a 15,5 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 127 ( insufficienza cardiaca e shock ) con giornate. 331

332 Tabella 5 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari P.O. di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum Deg. Deg. media 127 Insufficienza cardiaca e shock 564 5,2 5, ,3 373 Parto vaginale senza complicanze 544 5,0 10, ,1 371 Taglio cesareo senza complicanze 289 2,6 12, ,1 014 Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 284 2,6 15, ,7 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 247 2,3 17, ,0 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 198 1,8 19, ,0 555 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi cardiovasc. maggiore 168 1,5 21, ,6 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 166 1,5 22, ,4 124 Malattie cardiovascolari eccetto I.M.A., con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 160 1,5 23, ,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 154 1,4 25, ,4 552 Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi cardiovascolare maggiore 145 1,3 26, ,7 125 Malattie cardiovascolari eccetto I.M.A., con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 134 1,2 27, ,5 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 132 1,2 29, ,6 316 Insufficienza renale 132 1,2 30, ,2 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 con complicanze 129 1,2 31, ,5 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17, senza complicanze 120 1,1 32, ,3 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza complicanze 116 1,1 33, ,1 311 Interventi per via transuretrale senza complicanze 116 1,1 34, ,7 078 Embolia polmonare 100 0,9 35, ,7 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza complicanze 98 0,9 36, ,1 primi 20 DRG ,5 altri DRG ,5 Totale ,0 Per il Presidio Ospedaliero di Trecenta i primi 20 DRG rappresentano il 60,3% di tutti i ricoveri presso questa struttura (Tabella 6). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 430 ( psicosi ) con un valore medio pari a 23,4 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 127 ( insufficienza cardiaca e shock ) con giornate. 332

333 Tabella 6 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari P.O. di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % Deg. % Deg. sogg. Cum media 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria ,0 10, ,4 127 Insufficienza cardiaca e shock 393 8,5 18, ,2 373 Parto vaginale senza complicanze 253 5,5 24, ,9 256 Altre diagnosi sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo 215 4,7 28, ,2 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 191 4,1 32, ,1 371 Taglio cesareo senza complicanze 181 3,9 36, ,0 430 Psicosi 125 2,7 39, ,4 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 con complocanze 121 2,6 42, ,8 524 Ischemia cerebrale transitoria 121 2,6 44, ,2 395 Anomalie dei globuli rossi, età> ,2 46, ,9 428 Disturbi della personalità e del controllo degli impulsi 75 1,6 48, ,7 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita < 96 ore 74 1,6 50, ,4 015 Attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali 70 1,5 51, ,1 075 Interventi maggiori sul torace 68 1,5 53, ,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 65 1,4 54, ,9 203 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o pancreas 56 1,2 55, ,2 090 Polmonite semplice e pleurite, età>17 senza complicanze 55 1,2 57, ,0 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato dirigente, età>17, senza 54 1,2 58, ,0 complicanze 172 Neoplasie maligne dell'apparato digerente con complicanze 50 1,1 59, ,5 088 Malattia polmonare cronica ostruttiva 48 1,0 60, ,7 primi 20 DRG ,3 altri DRG ,7 Totale ,0 Le Tabelle 7 e 8 illustrano i DRG più frequenti nelle due strutture ospedaliere convenzionate, dove i primi 20 DRG descrivono la maggioranza dei ricoveri. La Tabella 7 mostra i DRG più frequenti nella Casa di Cura Città di Rovigo, dove i primi 20 DRG descrivono la maggioranza dei ricoveri, pari al 77,0%, e dove il DRG più rappresentato è il 249 ( assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo ) con 145 dimissioni (14,7%), seguito con il 14,2% dal DRG 012 ( disturbi degenerativi sistema nervoso ). 333

334 DRG 249 Tabella 7 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari C.C. Città di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 n. % Descrizione % sogg. Cum Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Deg. Deg. media ,7 14, ,5 012 Disturbi degenerativi sistema nervoso ,2 28, ,9 245 Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza complicanze ,1 41, ,7 524 Ischemia cerebrale transitoria 57 5,8 47, ,3 127 Insufficienza cardiaca e shock 41 4,1 51, ,9 009 Malattie e traumatismi del midollo spinale 36 3,6 55, ,7 463 Segni e sintomi con complicanze 32 3,2 58, ,3 248 Tendinite, miosite e borsite 22 2,2 60, ,5 294 Diabete, età> ,9 62, ,8 395 Anomalie dei globuli rossi, età> ,9 64, ,3 203 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o pancreas 17 1,7 66, ,6 035 Altre malattie del sistema nervoso senza complicanze 16 1,6 68, ,2 271 Ulcere della pelle 15 1,5 69, ,7 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 13 1,3 71, ,0 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 con complicanze 12 1,2 72, ,4 134 Ipertensione 11 1,1 73,3 83 7,5 088 Malattia polmonare cronica ostruttiva 10 1,0 74, ,7 316 Insufficienza renale 9 0,9 75, ,3 243 Affezioni mediche del dorso 9 0,9 76, ,1 202 Cirrosi e epatite alcoolica 9 0,9 77, ,0 primi 20 DRG ,0 altri DRG ,0 Totale ,0 La Tabella 8 illustra i DRG più frequenti nella Casa di Cura S.Maria Maddalena, dove i primi 20 DRG rappresentano il 69,4% dei ricoveri e dove il DRG più rappresentato è il DRG 532 ( interventi su midollo spinale senza complicanze ) con 354 dimissioni (18,5%). 334

335 Tabella 8 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari C.C. S.Maria Maddalena Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum Deg. Deg. media 532 Interventi sul midollo spinale senza complicanze ,5 18, ,1 288 Interventi per obesità 134 7,0 25, ,9 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 120 6,3 31, ,4 297 Disturbi nutrizione, metabolismo, età>17 senza complicanze 86 4,5 36, ,4 256 Altre diagnosi sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo 85 4,4 40, ,8 335 Interventi maggiori pelvi maschile senza complicanze 81 4,2 45, ,1 245 Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza complicanze 65 3,4 48, ,2 127 Insufficienza cardiaca e shock 55 2,9 51, ,9 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza complicanze 51 2,7 54,0 53 1,0 243 Affezioni mediche del dorso 42 2,2 56, ,0 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 38 2,0 58, ,9 494 Colecistectomia laparoscopica senza esploraz. dotto biliare senza complicanze 35 1,8 60,0 45 1,3 337 Prostatectomia transuretrale senza complicanze 29 1,5 61, ,6 290 Interventi sulla tiroide 28 1,5 63,0 48 1,7 395 Anomalie dei globuli rossi, età> ,3 64, ,0 467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 23 1,2 65, ,7 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato dirigente, età>17, senza 22 1,2 66, ,4 complicanze 149 Interventi maggiori su intestino crasso e tenue, senza complicanze 20 1,0 67, ,8 248 Tendinite, miosite e borsite 19 1,0 68, ,2 160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e 16 0,8 69,4 33 2,1 femorale, età>17 senza complicanze primi 20 DRG ,4 altri DRG ,6 Totale ,0 I ricoveri di un giorno e i DRG più frequenti I ricoveri di un giorno sono quelli che presentano una durata di degenza inferiore alle 48 ore; essi comprendono i ricoveri di pazienti entrati ed usciti nella stessa giornata, i ricoveri con una notte trascorsa in ospedale e i decessi in prima giornata. 335

336 Nel corso del 2010 il numero di dimissioni per ricoveri di un giorno è risultato complessivamente pari a (6,6% del totale delle dimissioni). In relazione alle caratteristiche assistenziali dei P.O. esso varia dal 26,6% dei ricoveri nella C.C. S.Maria Maddalena, allo 0,6% della C.C. Città di Rovigo. Nei due Presidi Ospedalieri pubblici rappresentano il 5,1% per il presidio di Rovigo e il 3,3% per quello di Trecenta. Il Grafico 5 evidenzia la distribuzione percentuale per tipo di dimissione e presidio. Nelle Tabelle sono riportati i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di una giornata riferiti ai Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 di Rovigo. Complessivamente nell intera Azienda ULSS, i primi 20 DRG rappresentano il 67,5% di tutte le dimissioni con tali caratteristiche e il principale DRG è rappresentato dagli interventi su midollo spinale senza complicanze con 345 dimissioni (33,9%) (Tabella 10). 336

337 Tabella 10 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. cum 532 Interventi sul midollo spinale senza complicanze ,9 33,9 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza complicanze 57 5,6 39,5 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza complicanze 37 3,6 43,2 234 Altri interventi sul sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo, senza complicanze 30 2,9 46,1 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17, senza complicanze 29 2,9 49,0 324 Calcolosi urinaria senza complicanze 19 1,9 50,8 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza complicanze 18 1,8 52,6 224 Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventi maggiori su articolazioni, senza complicanze 18 1,8 54,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 15 1,5 55,9 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato dirigente, età>17, senza complicanze 14 1,4 57,2 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 12 1,2 58,4 127 Insufficienza cardiaca e shock 12 1,2 59,6 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 12 1,2 60,8 225 Interventi sul piede 12 1,2 61,9 379 Minaccia d'aborto 12 1,2 63,1 373 Parto vaginale senza complicanze 11 1,1 64,2 290 Interventi sulla tiroide 9 0,9 65,1 467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 9 0,9 66,0 181 Occlusione gastrointestinale senza complicanze 8 0,8 66,8 160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 7 0,7 67,5 primi 20 DRG ,5 altri DRG ,5 Totale Nell Ospedale di Rovigo i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di un giorno rappresentano il 46,8% dei ricoveri con tali caratteristiche. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 234 ( altri interventi sul sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo, senza complicanze ) con il 5,4%, seguito dal DRG 218 ( interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17, senza complicanze ) con il 4,8% (Tabella 11). Nel Presidio Ospedaliero di Trecenta i primi 10 DRG esprimono il 54,1% dei ricoveri di un giorno. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 087 ( edema polmonare e insufficienza respiratoria ) con il 20,3% (Tabella 12). 337

338 Tabella 11 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno P.O. di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. cum 234 Altri interventi sul sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo, senza complicanze 30 5,4 5,4 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17, senza complicanze 27 4,8 10,2 127 Insufficienza cardiaca e shock 18 3,2 13,4 224 Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventi maggiori su articolazioni, senza complicanze 18 3,2 16,6 324 Calcolosi urinaria senza complicanze 18 3,2 19,8 123 Malattie cardiovascolari con IMA, deceduti 17 3,0 22,9 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza complicanze 16 2,9 25,7 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 14 2,5 28,2 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato dirigente, età>17, senza complicanze 13 2,3 30,5 014 Mal.cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 12 2,1 32,7 225 Interventi sul piede 11 2,0 34,6 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 9 1,6 36,3 379 Minaccia d'aborto 8 1,4 37,7 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza complicanze 8 1,4 39,1 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza complicanze 8 1,4 40,5 181 Occlusione gastrointestinale senza complicanze 7 1,3 41,8 216 Biopsie sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo 7 1,3 43,0 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 7 1,3 44,3 566 Diag. relative all'app.respiratorio con respirazione assistita < 96 ore 7 1,3 45,5 576 Setticemia senza ventilazione meccanica 96 ore, età > ,3 46,8 primi 20 DRG ,8 altri DRG ,2 Totale Tabella 12 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno P.O. di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. cum 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 30 20,3 20,3 127 Insufficienza cardiaca e shock 10 6,8 27,0 373 Parto vaginale senza complicanze 8 5,4 32,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 7 4,7 37,2 188 Altre diagnosi relative all'appar. digerente, età>17 con complicanze 5 3,4 40,5 381 Aborto con dilatazione e raschiamento con aspirazione o isterotomia 5 3,4 43,9 467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 5 3,4 47,3 379 Minaccia d'aborto 4 2,7 50,0 144 Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio con complicanze 3 2,0 52,0 361 Laparoscopia e occlusione laparotomica delle tube 3 2,0 54,1 primi 10 DRG 80 54,1 altri DRG 68 45,9 Totale

339 Nella Casa di Cura Città di Rovigo sono stati effettuati solo 6 ricoveri di un giorno (Tabella 13). Nella Casa di Cura S.Maria Maddalena la quota di ricoveri di una giornata rappresenta il 26,6% di tutti i ricoveri con 509 dimissioni della durata di un giorno. I primi 20 DRG rappresentano il 94,1% di tutti i ricoveri di una giornata. ll DRG 532 ( interventi su midollo spinale senza complicanze ) rappresenta il 67,8% (345 ricoveri) (Tabella 14). Tabella 13 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno C.C. Città di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. cum 127 Insufficienza cardiaca e shock 4 66,7 66,7 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 1 16,7 83,3 145 Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio senza complicanze 1 16,7 100,0 Totale Tabella 14 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno C.C. S.Maria Maddalena Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. cum 532 Interventi sul midollo spinale senza complicanze ,8 67,8 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza complicanze 49 9,6 77,4 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza complicanze 26 5,1 82,5 290 Interventi sulla tiroide 9 1,8 84,3 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 6 1,2 85,5 127 Insufficienza cardiaca e shock 5 1,0 86,4 160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 4 0,8 87,2 173 Neoplasie maligne dell'apparato digerente senza complicanze 4 0,8 88,0 208 Malattie delle vie biliari senza complicanze 4 0,8 88,8 155 Interventi su esofago, stomaco, duodeno, età>17 senza complicanze 3 0,6 89,4 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 3 0,6 90,0 309 Interventi minori vescica senza complicanze 3 0,6 90,6 313 Interventi uretra, età>17 senza complicanze 3 0,6 91,2 338 Interventi sul testicolo, per neoplasia maligna 3 0,6 91,7 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza complicanze 2 0,4 92,1 149 Interventi maggiori su intestino crasso e tenue, senza complicanze 2 0,4 92,5 189 Altre diagnosi dell'appararato digerente, età>17 senza complicanze 2 0,4 92,9 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17, senza complicanze 2 0,4 93,3 227 Interventi sui tessuti molli senza complicanze 2 0,4 93,7 305 Interventi rene, uretere e interventi maggiori vescica non per neoplasia senza complicanze 2 0,4 94,1 primi 20 DRG ,1 altri DRG 30 5,9 Totale

340 I ricoveri per interventi chirurgici e procedure diagnostiche e i DRG più frequenti Gli interventi chirurgici analizzati riguardano il campo della SDO contenente l intervento principale. Mediamente l 81,7% dei soggetti dimessi dopo un ricovero ordinario dai P.O. dell Azienda ULSS 18 ha effettuato almeno un intervento chirurgico e/o una procedura diagnostica; tale valore varia dal 74,2% dell Ospedale di Rovigo fino al 99,1% delle due Case di Cura. La disaggregazione per intervento e/o procedura evidenzia come nel 43,1% di tutti i dimessi si sia effettuato un intervento chirurgico, mentre nel 38,7% si sia effettuata una procedura diagnostica (Tabella 15). Tabella 15 - Interventi/procedure effettuati nei Presidi Ospedalieri Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Interventi Procedure Totale n. chirurgici diagnostiche interventi/procedure Struttura ricoveri (ICD9-CM (ICD9-CM (ICD9-CM 00-99) ordinari 00-86) 87-99) n. % n. % n. % P.O. Rovigo , , ,7 P.O. Trecenta , , ,9 C.C. S.M.Maddalena , , ,1 C.C. Città di Rovigo , , ,1 Totale , , ,7 La degenza media pre-operatoria, ottenuta dividendo i giorni di ricovero precedenti all operazione per il numero di ricoveri con almeno un intervento chirurgico principale, risulta di 1,7 giorni; essa è pari a 2,1 giorni nel P.O. di Rovigo, a 1,6 giorni nel P.O. di Trecenta, a 0,2 giorni nella C.C. S.Maria Maddalena, mentre nella C.C. Città di Rovigo è di 0,0 giorni. Le giornate di attesa prima dell effettuazione di una procedura diagnostica suddivise per P.O. sono riportate nella Tabella 16. Tabella 16 - Frequenze assolute e tempi medi di ricovero prima di effettuare interventi/procedure (I/P), per Presidio Ospedaliero e tipologia Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Interventi Procedure Totale Struttura n. Media giorni preintervento n. Media giorni preintervento n. Media giorni preintervento P.O. Rovigo , , ,0 P.O. Trecenta , , ,1 C.C. Città di Rovigo 48 0, , ,0 C.C. S.M.Maddalena , , ,5 Totale , , ,5 340

341 La procedura principale maggiormente effettuata durante la degenza è risultata essere diagnostica ecografica del cuore (ICD-9 CM: 8872) con 769 soggetti (5,1%), l attesa di degenza prima di tale procedura è stata di 6,2 giorni e tali soggetti sono state ricoverati mediamente 12,0 giorni. I primi 10 interventi con i rispettivi tempi medi di degenza e di attesa all intervento sono riportati nella Tabella 17. Tabella 17 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati Azienda ULSS 18 - Anno 2010 ICD-9 n. % Media gg Deg. Descrizione % CM sogg. cum. pre- I/P media 8872 Diagnostica ecografica del cuore 769 5,1 5,1 6,2 12, Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 553 3,7 8,8 2,2 10, Riabilitazione non classificata altrove 518 3,4 12,2 0,2 32, Arteriografia coronarica con catetere doppio 502 3,3 15,5 1,6 7, Altra assistenza manuale al parto 323 2,1 17,7 0,3 2, Elettrocardiogramma 323 2,1 19,8 3,7 14, Radiografia del torace di routine, SAI 316 2,1 21,9 5,3 18, Emogasanalisi arteriosa sistemica 288 1,9 23,8 1,7 8, Esercizi assistiti 286 1,9 25,7 7,4 16,2 740 Taglio cesareo tradizionale 255 1,7 27,4 0,4 4,1 primi 10 interventi ,4 altri interventi ,6 Totale Nell Presidio Ospedaliero di Rovigo l intervento/procedura maggiormente eseguito è stato Diagnostica ecografica del cuore (ICD-9 CM: 8872) con 615 soggetti. Le prime 10 tipologie di intervento concentrano il 29,9% degli interventi effettuati presso tale presidio (Tabella 18). Per quanto attiene il Presidio Ospedaliero di Trecenta l intervento/procedura maggiormente effettuato è stato Esercizi assistiti a 286 soggetti, seguito da Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo a 277 soggetti. Le prime 10 tipologie di intervento rappresentano il 53,6% degli interventi effettuati presso tale presidio (Tabella 19). 341

342 Tabella 18 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso il P.O. di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 ICD-9 n. % Media gg Deg. Descrizione % CM sogg cum pre- I/P media 8872 Diagnostica ecografica del cuore 615 6,9 6,9 6,9 12, Arteriografia coronarica con catetere doppio 500 5,6 12,5 1,6 7,8 740 Taglio cesareo tradizionale 255 2,9 15,3 0,4 4, Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 251 2,8 18,1 3,1 11, Riparazione di altra lacerazione ostetrica recente 249 2,8 20,9 0,3 3, Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore 237 2,6 23,6 8,2 12, Radiografia del torace di routine, SAI 150 1,7 25,2 10,2 25, Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche 146 1,6 26,9 0,8 5,3 736 Episiotomia 140 1,6 28,4 0,3 3, Biopsia bronchiale [endoscopica] 136 1,5 29,9 6,8 13,2 primi 10 interventi ,9 altri interventi ,1 Totale ICD-9 CM Tabella 19 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso il P.O. di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Descrizione n. sogg % % cum Media gg pre- I/P Deg. media 9311 Esercizi assistiti 286 8,8 8,8 7,4 16, Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 277 8,5 17,2 1,5 9, Emogasanalisi arteriosa sistemica 214 6,6 23,8 0,8 7, Altra assistenza manuale al parto 203 6,2 30,0 0,3 2, Trasfusione di concentrato cellulare 179 5,5 35,5 2,8 10, Elettrocardiogramma 155 4,7 40,2 7,4 19,0 741 Taglio cesareo cervicale basso 137 4,2 44,4 0,2 3, Sostituzione totale dell'anca 135 4,1 48,6 1,0 8, Diagnostica ecografica del cuore 98 3,0 51,6 4,7 9,7 734 Induzione medica del travaglio 66 2,0 53,6 0,2 3,6 primi 10 interventi ,6 altri interventi ,4 Totale Le Tabelle 20 e 21 evidenziano i 10 interventi/procedure effettuati più frequentemente nelle Case di Cura Città di Rovigo e S.Maria Maddalena. Nella prima struttura (Tabella 20) i primi 10 codici di intervento rappresentano il 90,3% delle dimissioni (in relazione alla specifica attività assistenziale effettuata nella Casa di Cura) e l intervento/procedura maggiormente effettuato è stato la riabilitazione a 490 pazienti (50,1%). 342

343 Nella C.C. S.Maria Maddalena, Training deambulatori e del passo, con 212 interventi, e Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale, con 163 dimissioni, rappresentano il 19,8% delle dimissioni con interventi; i primi 10 interventi raggruppano il 51,3% delle tipologie di intervento effettuate in questa struttura (Tabella 21). Tabella 20 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso la C.C. Città di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 ICD-9 n. % Media gg Deg. Descrizione % CM sogg cum pre-i/p media 9389 Riabilitazione non classificata altrove ,1 50,1 0,0 33, Radiografia del torace di routine, SAI ,2 63,2 0,0 11, Elettrocardiogramma ,3 73,5 0,0 11, Diagnostica ecografica addominale e retroperitoneale 66 6,7 80,3 0,0 10, Diagnostica ecografica del cuore 23 2,3 82,6 0,0 11, Trasfusione di concentrato cellulare 21 2,1 84,8 0,0 12, Diagnostica ecografica dell'apparato vascolare periferico 15 1,5 86,3 0,0 11, Visita neurologica 15 1,5 87,8 0,0 12, Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia 13 1,3 89,2 0,0 12, Drenaggio percutaneo addominale 11 1,1 90,3 0,0 14,9 primi 10 interventi ,3 altri interventi 95 9,7 Totale Tabella 21 - Frequenze dei principali interventi/procedure(i/p) effettuati presso la C.C. S.M.Maddalena Azienda ULSS 18 - Anno 2010 ICD-9 n. % Media gg Deg. Descrizione % CM sogg cum pre-i/p media 9322 Training deambulatori e del passo ,2 11,2 0,1 25, Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale 163 8,6 19,8 0,0 1, Altri interventi sullo stomaco 135 7,1 26,9 0,0 4,1 036 Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi 122 6,4 33,4 0,0 1, Sostituzione totale del ginocchio 70 3,7 37,1 0,1 4, Inserzione di bolla gastrica 68 3,6 40,7 0,0 2, Altra distruzione di disco intervertebrale 56 3,0 43,6 0,0 1, Sostituzione totale dell'anca 50 2,6 46,3 0,0 4, Altri interventi sul midollo spinale e sulle strutture del canale vertebrale 49 2,6 48,8 0,0 1, Altra radiografia dei tessuti molli della parete toracica 47 2,5 51,3 2,2 9,5 primi 10 interventi ,3 altri interventi ,7 Totale

344 I ricoveri diurni (day-hospital) e i DRG più frequenti Nel corso del 2010 sono stati complessivamente dimessi da regime diurno soggetti (363 ricoveri in più rispetto al 2009, pari a +3,8%); di questi il 67,5% è stato eseguito presso i due ospedali pubblici (Tabella 22). Tabella 22 Ricoveri diurni nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Struttura n. ricoveri % O.C. Rovigo ,8 O.C. Trecenta ,6 C.C. S.M. Maddalena ,1 C.C. Città di Rovigo ,4 Totale ,0 Nel Grafico 5 vengono evidenziate le frequenze percentuali per tipologia (medico e chirurgico) di DRG e struttura di ricovero. La tipologia di accesso, a maggioranza chirurgica, mostra una sostanziale concordanza tra le strutture (superiore al 70% per tutte le strutture). I ricoveri diurni possono essere classificati in accessi unici o come cicli programmati di ricovero (accessi multipli); in questi ultimi il soggetto viene seguito per più giornate di ricovero per la stessa patologia. Nel 2010 sono stati dimessi soggetti (88,8%) con un ciclo unico mentre i rimanenti soggetti (11,2%) hanno effettuato più cicli per lo stesso motivo di ricovero; la media degli accessi è stata pari a 1,7 cicli (Tabella 23). 344

345 Tabella 23 Ricoveri diurni, per accessi e Presidio Ospedaliero Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Accessi n. ricoveri Media accessi Struttura Unico Multiplo n. % n. % P.O. Rovigo , , ,9 P.O. Trecenta , , ,9 C.C. S.M. Maddalena , , ,3 C.C. Città di Rovigo , , ,9 Totale , , ,2 Il Grafico 6 mostra la suddivisione dei DRG generati dai ricoveri ospedalieri diurni nei P.O. dell Azienda ULSS 18, nel corso del 2010, mediante l analisi della variabile motivo del ricovero in regime diurno, che dovrebbe essere compilata nel caso di ricoveri effettuati in regime diurno e che contiene la tipologia del ricovero. Complessivamente l 81,3% è di tipo chirurgico, l 11,3% di tipo diagnostico e il 5,4% di tipo terapeutico. Il rimanente 2,0% è di tipo riabilitativo e totalmente effettuato dai due nosocomi convenzionati. Il DRG maggiormente registrato nell Azienda ULSS 18, durante il 2010, è risultato essere il DRG 503 ( interventi su ginocchio senza diagnosi principale di infezione ) con 647 dimissioni (6,5%). L elenco dei primi 20 DRG in ordine di frequenza è mostrato in Tabella 24. Complessivamente essi rappresentano il 60,0% di tutti i DRG prodotti dalla dimissione per ricovero diurno. 345

346 Tabella 24 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nei Presidi Ospedalieri Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 647 6,5 6,5 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 457 4,6 11,0 266 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite senza complicanze 412 4,1 15,2 311 Interventi per via transuretrale senza complicanze 408 4,1 19,2 364 Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto neoplasie maligne 390 3,9 23,1 538 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza complicanze 390 3,9 27,0 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi maggiori articolazioni senza complicanze 378 3,8 30,8 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia 378 3,8 34,6 408 Alterazioni mieloproliferative.o neoplasie poco differenziare con altri interventi 311 3,1 37,7 158 Interventi su ano e stoma senza complicanze 298 3,0 40,7 339 Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne, età> ,5 43,2 270 Altri interventi pelle, sottocute, mammella senza complicanze 243 2,4 45,6 047 Altre malattie dell'occhio, età>17 senza complicanze 209 2,1 47,7 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 208 2,1 49,8 225 Interventi sul piede 201 2,0 51,8 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età< ,9 53,7 247 Segni, sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto connettivo 170 1,7 55,4 125 Malattie cardiovascolari eccetto I.M.A., con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 157 1,6 56,9 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza complicanze 155 1,5 58,5 412 Anamnesi di neoplasia maligna con endoscopia 153 1,5 60,0 primi 20 DRG ,0 altri DRG ,0 Totale Nelle Tabelle vengono elencati i principali DRG di dimissione per ricovero diurno per i quattro presidi sanitari dell Azienda ULSS 18 nell anno Nel Presidio Ospedaliero di Rovigo il DRG 266 è il più frequente ( trapianti pelle e/o sbrigliamento escluso per ulcere pelle o cellulite senza complicanze ) con 354 dimissioni (7,2%) seguito dal DRG 311 ( interventi per via transuretrale senza complicanze ) con 265 dimissioni (5,4%). I primi 20 DRG raggruppano il 55,1% dell intera casistica (Tabella 25). 346

347 Tabella 25 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nel P.O. di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum 266 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite senza complicanze 354 7,2 7,2 311 Interventi per via transuretrale senza complicanze 265 5,4 12,7 125 Malattie cardiovascolari eccetto I.M.A., con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 157 3,2 15,9 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze 154 3,2 19,0 412 Anamnesi di neoplasia maligna con endoscopia 151 3,1 22,1 538 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza complicanze 138 2,8 24,9 053 Interventi su seni e mastoide, età > ,8 27,8 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < ,8 30,5 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza complicanze 123 2,5 33,0 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia 116 2,4 35,4 408 Alterazioni mieloproliferative o neoplasie poco differenziare con altri interventi 115 2,4 37,8 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi magg. articolazioni senza complicanze 111 2,3 40,0 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza complicanze 110 2,3 42,3 364 Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto neoplasie maligne 105 2,1 44,4 395 Anomalie dei globuli rossi, età> ,9 46,4 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 92 1,9 48,2 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 88 1,8 50,0 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 86 1,8 51,8 169 Interventi sulla bocca senza complicanze 81 1,7 53,5 035 Altre malattie del sistema nervoso senza complicanze 80 1,6 55,1 primi 20 DRG ,1 altri DRG ,9 Totale Nel P.O. di Trecenta, il DRG più frequente è rappresentato da aborto con dilatazione e raschiamento, mediante aspirazione o isterotomia con 262 dimissioni; sono sufficienti 10 DRG per descrivere il 68,4% della casistica (Tabella 26). Per quanto riguarda le Case di Cura convenzionate, il DRG 229 interventi mano o polso, eccetto interventi maggiori ad articolazioni senza complicanze è il più rappresentato nella C.C. Città di Rovigo, mentre il DRG 503 interventi su ginocchio senza diagnosi principale di infezione è il più rappresentato nella C.C. S.Maria Maddalena. I primi 5 DRG descrivono il 57,8% dei ricoveri nella C.C. Città di Rovigo e il 51,0% nella C.C. S.Maria Maddalena (Tabelle 27 e 28). 347

348 Tabella 26 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nel P.O. di Trecenta Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum 381 Aborto con dilatazione e raschiamento con aspirazione o isterotomia ,1 14,1 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze ,6 26,7 364 Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto neoplasie maligne ,3 36,9 270 Altri interventi pelle, sottocute, mammella senza complicanze 146 7,8 44,8 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 senza complicanze 112 6,0 50,8 262 Biopsia mammella e escissione locale non per neoplasie maligne 86 4,6 55,4 260 Mastectomia subtotale per neoplasie maligne senza complicanze 78 4,2 59,6 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 59 3,2 62,8 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età< ,8 65,6 158 Interventi su ano e stoma senza complicanze 52 2,8 68,4 primi 10 DRG ,4 altri DRG ,6 Totale DRG Tabella 27 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nella C.C. Città di Rovigo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Descrizione n. sogg. % % Cum Interventi mano o polso, eccetto interventi maggiori articolazioni 229 senza complicanze ,5 15,5 339 Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne, età> ,2 30,7 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione ,0 43,7 Segni, sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto 247 connettivo 90 8,6 52,3 012 Disturbi degenerativi del sistema nervoso 57 5,5 57,8 primi 5 DRG ,8 altri DRG ,2 Totale Tabella 28 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nella C.C. S.Maria Maddalena Azienda ULSS 18 - Anno 2010 DRG Descrizione n. % % sogg. Cum 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione ,6 16,6 047 Altre malattie dell'occhio, età>17 senza complicanze 201 9,1 25,6 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto 538 anca e femore senza complicanze 190 8,6 34,2 Alterazioni mieloproliferative o neoplasie poco differenziate con altri 408 interventi 189 8,5 42,8 158 Interventi su ano e stoma senza complicanze 182 8,2 51,0 primi 5 DRG ,0 altri DRG ,0 Totale

349 Indici di attrazione e fuga Il confronto attrazione/fuga viene utilizzato per valutare la capacità di risposta del sistema sanitario in generale, o di una singola aziendasanitaria, di essere efficace ed efficiente nell'erogazione dei servizi socio-sanitari e nel dare risposta al bisogno di salute dei residenti. Bisogna però tener conto che nella mobilità possono intervenire altri fattori tra i quali, ad esempio, la scelta di un presidio raggiungibile con maggior comodità, anche se territorialmente non corrispondente a quello di appartenenza, non solo per distanza chilometrica ma anche per accessibilità (strade e mezzi di comunicazione) o il fatto che, per motivi di programmazione, alcune prestazioni di elevata complessità vengono effettuate solo in pochi definiti presidi per garantire il numero sufficiente di prestazioni necessario per mantenere livelli elevati di eccellenza prestazionale. Per il calcolo del saldo attrazione-fuga complessivo sono stati utilizzati i dati dei ricoveri effettuati a soggetti assistiti, sono stati esclusi i DRG 391 "neonato normale" e non è stata fatta alcuna selezione sull'onere degenza. Per quanto attiene la fuga intra-regione è stata considerata la singola SDO di ogni ricovero, indipendentemente dalla posizione contabile. Dall analisi sono state, inoltre, escluse le SDO incomplete o con dati palesemente scorretti. Nel 2010 complessivamente dalle strutture dell Azienda ULSS 18 di Rovigo sono stati dimessi ricoverati provenienti da altre Aziende Sanitarie, mentre sono state le dimissioni degli assistiti dell Azienda ULSS 18 che si sono rivolti ad altre Aziende Sanitarie, di cui della Regione Veneto e fuori Regione. Nelle Figure 1-3 vengono evidenziati i tassi standardizzati medi (totali, in ricovero diurno e in ricovero ordinario) riferiti alle fughe per ricoveri. Si rileva che il maggior numero di fughe è concentrato nei Comuni posti a confine con altre Province, in particolare Mantova e Ferrara. Figura 1 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri TOTALI (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >55 349

350 Figura 2 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri ORDINARI (x ab.) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >40 Figura 3 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri DIURNI (x ab.) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >20 350

351 La disaggregazione dei bilanci attrazione/fuga per singole Aziende ULSS e Ospedaliere della Regione Veneto, per ricoveri ordinari e diurni, sono illustrate nel Grafico 1. Grafico 1 Frequenze assolute di attrazione e fuga per i ricoveri ordinari e diurni, per struttura sanitaria - Anno 2010 OSP. VERONA FUGA OSP. PADOVA IOV 22 BUSSOLENGO 21 LEGNAGO 20 VERONA 19 ADRIA 17 ESTE 16 PADOVA 15 ALTA PADOVANA 14 CHIOGGIA 13 MIRANO 12 VENEZIANA 10 VENETO ORIENTALE 09 TREVISO 08 ASOLO 07 PIEVE DI SOLIGO 06 VICENZA 05 OVEST VICENTINO 04 ALTO VICENTINO 03 BASSANO 02 FELTRE 01 BELLUNO ATTRAZIONE ordinari diurni

352 Nel Grafico 2 vengono illustrate le frequenze assolute di attrazione e di fuga di ogni singola specialità, suddivise per regime di ricovero. Grafico 2 Frequenze assolute di attrazione e fuga per i ricoveri ordinari e diurni, per specialità - Anno 2010 FUGA Urologia Terapia intensiva neonatale Terapia intensiva Reumatologia Recupero e riabilit.funzion. Psichiatria Pneumologia Pediatria Otorinolaringoiatria Ostetricia e ginecologia Ortopedia e traumatologia Oncologia Oncoematologia pediatrica Oculistica Nido Neuro-riabilitazione Neurologia Neurochirurgia Nefrologia Medicina generale Malattie infettive e tropicali Mal.endocrine,del ricambio Lungodegenti Geriatria Gastroenterologia Ematologia Dermatologia Day surgery Chirurgia vascolare Chirurgia plastica Chirurgia pediatrica Chirurgia maxillo facciale Chirurgia generale Cardiologia Cardiochirurgia Altro ATTRAZIONE ordinari diurni

353 4.3 L assistenza farmaceutica ospedaliera L Azienda ULSS 18 attraverso la SOC Farmacia Ospedaliera garantisce l erogazione dei farmaci da impiegare in regime di ricovero e nei Servizi Sanitari extraospedalieri (Poliambulatorio, Assistenza Domiciliare Integrata-ADIMED, Hospice, Assistenza carceraria, Dipartimento di Salute Mentale e Ser.T.), nel rispetto del Prontuario Terapeutico Ospedaliero della Regione Veneto (PTORV) che presenta carattere vincolante nella scelta dei medicamenti di provata efficacia e sicurezza disponibili per l impiego clinico a livello locale. Viene altresì garantita, all interno di apposite convenzioni, l assistenza farmaceutica nelle strutture protette (RSA e Strutture Residenziali per Anziani limitatamente alle sezioni ospiti non autosufficienti), secondo un prontuario (Prontuario Terapeutico delle Strutture Protette-PTSP) che presenta pure carattere vincolante per le ULSS elaborato da apposito gruppo di lavoro regionale e specificamente mirato alle esigenze cliniche di cronicità che caratterizzano dette strutture. Oltre ai farmaci di impiego diretto nelle Strutture Operative aziendali intra- ed extraospedaliere, l assistenza farmaceutica ospedaliera si fa carico anche dell erogazione di specifici trattamenti di interesse territoriale mirati a particolari patologie-problemi e precisamente: - Farmaci diretti a pazienti domiciliari che solo l ospedale può distribuire (classe H) - Farmaci di classe A (farmaci concedibili dal SSN distribuiti direttamente alla dimissione da ricovero o in accesso ambulatoriale specialistico, secondo quanto previsto dalla L. 405/2001); - Farmaci del PHT (Prontuario della continuità ospedale-territorio), comprendente trattamenti di classe A di esclusiva competenza specialistica erogabili direttamente dalla struttura pubblica su piano terapeutico. Questi trattamenti vengono erogati direttamente agli ospiti delle strutture protette e ai pazienti in ADIMED, mentre da luglio 2005, tutti gli assistiti residenti nell Azienda ULSS 18 li ricevono in regime di Distribuzione Per Conto (DPC) secondo un accordo di fornitura sottoscritto con le Farmacie convenzionate e i Grossisti di medicinali (v. capitolo Assistenza Farmaceutica Territoriale). - Farmaci per patologie rare e a bassa prevalenza che rappresentano una voce di spesa estremamente rilevante e riguardano principalmente trattamenti enzimatici sostitutivi di elevatissimo costo per poche unità di Pazienti (Imiglucerasi per il Morbo di Gaucher, Laronidasi per la Mucopolisaccaridosi, Agalsidasi per la Malattia di Fabry) o farmaci cardiovascolari di impiego mirato nell ipertensione polmonare. I farmaci erogati tramite la Farmacia Ospedaliera descritti nella relazione 2010 riguardano, per continuità rispetto alle relazioni degli anni precedenti, i trattamenti afferenti al Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) e alle sue regole (compresi quindi anche i farmaci esteri e quelli con richiesta motivata fuori PTO), sia impiegati in ambito ospedaliero, sia distribuiti alle strutture territoriali (Strutture Protette, ADI e strutture operative di Distretto). 353

354 I trattamenti di interesse esclusivamente extraospedaliero consegnati a pazienti domiciliari e quelli per patologie rare vengono invece riportati nei dati generali di inquadramento e sono oggetto di specifica analisi solo per quanto riguarda i farmaci di classe H, dato il loro crescente impatto in termini di erogazione. Sempre per esigenze di continuità con le precedenti relazioni annuali, i dati presentati sono così strutturati: profilo comparativo generale della spesa 2010 rispetto all anno precedente, analizzata nei diversi setting assistenziali (Tabella 1 e Grafici 1 e 2), distribuzione per classe terapeutica (1 e 2 livello della Classificazione Anatomico Chimico Terapeutica-ATC) relativamente ai farmaci afferenti al PTO (Grafici 3 e 4) e per i farmaci di classe H distribuiti direttamente (Grafico 5), analisi più dettagliata del consumo relativo agli Antitumorali (Tabella 2, Grafici 6-10) e agli Antibiotici (Grafici 11-16), che rappresentano storicamente le classi terapeutiche di maggior rilevanza clinica ed economica in ospedale. Va precisato che, come per gli anni precedenti, i dati non comprendono alcuni beni sanitari economicamente afferenti al conto dei farmaci (vaccini e antisettici), ma con diversa specificità di impiego. Dalla Tabella 1 emerge che il valore complessivo dei consumi relativi all anno 2010 è stato pari a , con una distribuzione che conferma il trend di progressivo spostamento all ambito delle terapie extraospedaliere rispetto al ricovero: l incidenza della spesa intraospedaliera è infatti passata dal 42,6% del 2009 al 40% del 2010, mentre il restante 60% cumula tutte le diverse fattispecie di erogazione territoriale (strutture protette e ADI, distribuzione diretta e patologie rare). Rispetto all anno 2009, si evidenzia in particolare: un incremento pari al 4% della spesa per farmaci del PTO impiegati in ambito intraospedaliero (Tabella 1 e Grafico 2) che interessa i farmaci Antitumorali parenterali ad azione citostatica (+10%) e in minor misura gli antibiotici (+6%), mentre si rileva un incremento percentuale sensibile per i farmaci Antiemorragici dovuto al trattamento di un paziente con Emofilia Acquisita trattato con Complesso Protrombinico Attivato (FEIBA ) ad elevato costo (Grafici 3 e 4). una spesa in forte incremento (+70%) per i farmaci di classe A erogati non in regime di ricovero (Tabella 1 e Grafico 1), incremento dovuto essenzialmente all avvio da settembre 2009 del servizio di distribuzione diretta alla dimissione e in accesso ambulatoriale specialistico. Questo servizio offerto ai pazienti in dimissione ha determinato un risparmio aziendale stimato nel 2010 in circa , rispetto al canale alternativo dell assistenza convenzionata. un livello che rimane importante, ma complessivamente in riduzione, della spesa per patologie rare (Tabella 1). Si tratta, come già precisato, di farmaci ad elevatissimo costo per pazienti altamente selezionati e seguiti da centri specialistici di riferimento regionali e nazionali. La diminuzione di spesa è legata al permanere dello stato di carenza sul mercato internazionale 354

355 soprattutto del farmaco Imiglucerasi (Cerezyme indicato nel trattamento del M. di Gaucher). un trend in espansione della spesa per i farmaci di classe H erogabili a pazienti domiciliari solo attraverso la struttura pubblica, che registrano nel 2010 un incremento pari a + 18% (Tabella 1 e Grafico 5). L incremento interessa i farmaci antivirali (+14%) pressoché totalmente rappresentati dai trattamenti per la patologia HIV e gli Immunosoppressori (+28%) rappresentati soprattutto dai farmaci biologici per il trattamento dell artrite reumatoide e della psoriasi. In espansione risulta anche la spesa per farmaci antitumorali ad azione citostatica somministrati per via orale (+18%) il cui profilo di dettaglio verrà analizzato del paragrafo seguente. Profilo dei farmaci antitumorali Nei Grafici 6-9 viene riportato il profilo dei farmaci impiegati nella patologia oncologica, evidenziando separatamente i trattamenti parenterali somministrati in ospedale, da quelli orali destinati all assunzione domiciliare. Questi ultimi rappresentano un braccio di terapia ad elevato costo e afferiscono a 2 tipologie di trattamenti: 1. formulazioni orali di farmaci EV con analogo profilo farmacodianamico (es. Capecitabina-Xeloda quale alternativa al Fluorouracile); a fronte di un costo sensibilmente più elevato, questi farmaci orali risultano avere una ricaduta economica positiva, limitando il carico assistenziale dovuto alle operazioni di somministrazione. Per le implicazioni economiche e gli aspetti legati alla compliance dei pazienti, esigono ovviamente criteri rigorosi di inclusioneesclusione e un attento follow up clinico. 2. nuovi farmaci caratterizzati da bassa predittività dei pazienti responders e costi assistenziali molto elevati, la cui erogazione è subordinata all inserimento dei dati clinici dei pazienti nei registri epidemiologici attivati dall Agenzia Italiana del Farmaco (rete Onco-AIFA). La funzione di questi registri è di garantire la corretta selezione del paziente (appropriatezza), di evitare usi impropri (off-label) e di valutare prospetticamente la trasferibilità nella routine clinica dei risultati della sperimentazione precedente alla registrazione, così da definire il reale profilo di beneficio-rischio nelle condizioni reali di assistenza. Nell anno 2010, la spesa complessiva per farmaci antitumorali (EV e orali) ha registrato un incremento medio, rispetto al 2009, di circa il 10%. In particolare: - la spesa relativa ai trattamenti somministrabili per via orale risulta complessivamente aumentata del 7% (Grafico 6). Nel setting oncoematologico (Grafico 9), incrementano del 19% i costi per i farmaci impiegati nel trattamento ambulatoriale della Leucemia Mieloide Cronica (+15% per Imatinib-Glivec e +40% per Dasatinib-Sprycel come seconda linea), mentre si registra un trend in sensibile riduzione della spesa per farmaci correlati al trattamento del mieloma multiplo con particolare riguardo all immunosoppressore Lenalidomide- 355

356 Revlimid (seconda linea di terapia) e che si affianca a Talidomide (utilizzato come prima linea). Nell ambito dei farmaci orali per tumori solidi, si rileva un incremento medio di spesa intorno al 20%, che riguarda principalmente i due farmaci impiegati nel carcinoma renale avanzato (Sorafenib-Nexavar e Sunitinib-Sutent ); in incremento risulta anche la spesa per Capecitabina-Xeloda impiegata nella patologia intestinale e mammaria e per Vinorelbina-Navelbine. Risultano invece ridotte la prescrizione e la spesa per Temozolamide-Temodal, farmaco indicato nel trattamento dei tumori cerebrali (-17%) e per Erlotinib-Tarceva impiegato nel carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico (-8%). - la chemioterapia parenterale presenta un trend di spesa in incremento complessivamente pari a circa l 11%; di particolare rilievo risulta l aumento di consumo e di spesa (Grafici 7 e 8) per Trastuzumab-Herceptin, anticorpo monoclonale impiegato nel Carcinoma della mammella, e Rituximab- Mabthera, impiegato in ambito oncoematologico (linfomi). In riduzione risultano i consumi e la spesa per Bevacizumab-Avastin, anticorpo monoclonale utilizzato essenzialmente nel tumori colorettali, a fronte tuttavia di un incremento di Cetuximab-Erbitux. Infine, due farmaci di largo impiego (Oxaliplatino e Gemcitabina), pur incrementati nel consumo, presentano costi in sensibile decremento in relazione alla drastica riduzione dei prezzi di acquisto a seguito della commercializzazione dei corrispondenti farmaci generici. Va ricordato che, a partire da gennaio 2008, la Regione Veneto ha istituito uno specifico fondo per finanziare i farmaci oncologici parenterali ad alto costo, prevedendone la compensazione in regime di mobilità intraregionale, laddove i trattamenti vengano somministrati in regime ambulatoriale e non di day-hospital. Per l accesso al fondo è necessario inserire tutti i pazienti chemiotrattati con protocolli terapeutici includenti questi farmaci ad alto costo, in un registro telematico nel quale i pazienti vengono accettati solo se rispondono a criteri clinici di inclusione definiti da apposita commissione regionale di esperti. In Tabella 2 viene riportato il report relativo ai farmaci ad alto costo inseriti nel registro regionale nel corso dell anno 2010, dal quale risulta che il fondo ha coperto una spesa pari a (anno 2009: ), di cui a carico dell ULSS 18 e compensati in mobilità attiva intraregionale. Analizzando infine il Grafico 10, si evidenzia che, come per l anno 2009, la quota di spesa per questi dieci farmaci inclusi nel registro regionale è stata nettamente prevalente su quella non inserita (relativa a trattamenti effettuati in regime di degenza e/o a pazienti fuori Regione). Rapportata alla spesa complessiva per farmaci antitumorali EV, la somma derivante dall inserimento dei pazienti nel Registro Regionale rappresenta circa l 86%. Profilo degli antibiotici Dall analisi del profilo generale di consumo e spesa , gli antibiotici (ATC J01-Antibatterici Sistemici) si confermano essere, dopo gli antitumorali, la classe 356

357 terapeutica clinicamente ed economicamente più rilevante in ambito ospedaliero (Grafico 4), mentre la frazione relativa ai consumi territoriali (Strutture Protette e ADIMED) rappresenta circa 1/3 del consumo totale, ma incide in misura molto più limitata (7%) sulla spesa (Grafico 11). Nel 2010 il consumo e la spesa intraospedaliera per Antibatterici sistemici hanno registrato un diverso trend: le DDD 1 prescritte risultano in lieve aumento (+1,9%), mentre incrementa sensibilmente la spesa (+11%) rispetto al 2009 (Grafico 12). Nelle strutture estraospedaliere (Grafico 13) incrementano invece molto di più i consumi (+ 31,8%) rispetto alla spesa (+13,6%). Analizzando nel Grafico 14 il consumo per area clinica nei due Presidi Ospedalieri (P.O.), emerge che: le DDD incrementano nell area medica di entrambi i P.O., con maggiore rilevanza a Rovigo (+31,8%), l area chirurgica riduce il consumo di antibiotici sia a Rovigo che a Trecenta (meno 6% circa), i consumi di area intensiva sono stabili a Rovigo (+0,1%) e in incremento a Trecenta (+9,6%). Analizzando la distribuzione per struttura operativa (Grafico 15), si evidenzia che a Rovigo oltre la metà del consumo di antibiotici di concentra su 5 reparti (Malattie Infettive, Geriatria, Rianimazione, Medicina, Pneumologia). A Trecenta la SOC di Medicina rappresenta, invece, il 66% dell intero consumo. Le classi terapeutiche a maggiore impatto sui consumi sono, come negli anni precedenti, le Penicilline, le Cefalosporine e i Chinolonici sistemici, che complessivamente, nel 2010, coprono circa il 76% di tutte le DDD di Antibatterici Sistemici utilizzate in ospedale. In particolare, il trend di consumo nel P.O. di Rovigo (Grafico 16) è così sintetizzabile, precisando che analoga situazione si registra anche nel P.O. di Trecenta: tra i farmaci indicati nel trattamento di germi gram negativi, incrementa la classe dei Fluorochinoloni (+18%) e dei carbapenemici, mentre si riducono le Penicilline associate a inibitori delle beta-lattamasi; sul fronte degli antibiotici per infezioni da gram positivi, si riduce il consumo di Penicilline resistenti alle beta-lattamasi (Oxacillina-Penstapho ) e di Glicopeptidici indicati nel trattamento delle infezioni meticillino-resistenti (Vancomicina e Teicoplanina), mentre incrementa fortemente il consumo di farmaci per germi multiresistenti quali Linezolid-Zyvoxid e Daptomicina- Cubicin ; la riduzione del consumo di Cefalosporine di 1^ generazione (Cefazolina) e di Metronidazolo, che trovano indicazione nella profilassi chirurgica, impongono una revisione dello stato di applicazione delle linee-guida aziendali. 1 La DDD (=Defined Daily Dose) è l unità di misura raccomandata a livello internazionale per esprimere il consumo dei farmaci e corrisponde al dosaggio medio giornaliero impiegato nell adulto per l indicazione principale di un farmaco. 357

358 Analizzando infine le top list per consumo dei singoli antibiotici (Grafico 17), si evidenzia che i primi 10 antibiotici per numero di DDD coprono l 80% del consumo totale in entrambi i Presidi Ospedalieri. In particolare: diminuisce il trattamento orale di Amoxicillina/Ac.Clavulanico in entrambi i P.O., incrementa Ceftriaxone soprattutto a Trecenta, incrementa l antibiotico carbapenemico Meropenem-Merrem con la stessa % in entrambi i P.O., incrementa molto il chinolonico Levofloxacina a Rovigo ma diminuisce Ciprofloxacina, mentre per entrambe le molecole aumenta il consumo a Trecenta. Conclusioni Nell anno 2010 la spesa relativa all assistenza farmaceutica erogata tramite l Ospedale ha subito complessivamente un incremento pari a circa l 11%. Analizzata per setting assistenziale si evidenzia un incremento più limitato in ambito di ricovero, rispetto a quanto osservato per i trattamenti a valenza extraospedaliera. I costi intraospedalieri 2010 registrano un incremento medio di circa il +4% soprattutto a carico dei farmaci antitumorali parenterali e in minor misura degli antibatterici sistemici. L aumento di spesa relativo alla classe degli Antiemorragici, riflette il trattamento di un paziente con diagnosi di emofilia acquisita trattato con Complesso Protrombinico Attivato presso la SOC Nefrologia e successivamente trasferito presso l Azienda Ospedaliera di Padova. La spesa per farmaci antitumorali EV è stata coperta per circa l 86% col fondo regionale dei farmaci oncologici ad alto costo, a seguito della somministrazione della chemioterapia in regime ambulatoriale e non di ricovero diurno. I trattamenti per la patologia oncologica e la terapia delle infezioni si confermano essere le aree clinicamente ed economicamente più rilevanti in ospedale su cui, pertanto, devono continuare a orientarsi gli interventi di monitoraggio e di miglioramento dell appropriatezza, nella logica del governo clinico che caratterizza la politica del PTO. Sul fronte dei trattamenti diretti a pazienti domiciliari, si rileva un costante incremento della spesa per farmaci erogabili solo attraverso la struttura ospedaliera, con particolare riguardo alle terapie per la patologia HIV (la cui casistica è in buona parte non residente, con relativa compensazione dei costi in mobilità attiva), ai farmaci biologici per artrite reumatoide/psoriasi e ai farmaci oncologici per via orale. Nell anno 2010 è andato progressivamente a regime il progetto aziendale di distribuzione diretta dei farmaci di classe A alla dimissione da ricovero e accesso ambulatoriale specialistico; i maggiori costi ospedalieri hanno in realtà generato un risparmio rispetto al canale alternativo dell assistenza farmaceutica convenzionata, offrendo al contempo un servizio agli assistiti che accedono all ospedale. 358

359 Tabella 1 - Farmaci distribuiti alle strutture operative ospedaliere e territoriali Anno 2010 vs anno 2009 Anno 2009 Anno 2010 % su totale generale % su totale generale Differenza % Farmaci del P.T.O ,6% ,7% % Distribuiti alle strutture ospedaliere ,6% ,9% % Distribuiti alle strutture /servizi territoriali ,0% ,8% % Terapie extraospedaliere ,4% ,3% % Distribuzione diretta alla dimissione e farmaci ,0% ,9% % del P.H.T.** Farmaci distribuibili solo attraverso la struttura ,7% ,0% % pubblica (classe H) Farmaci per malattie rare e a bassa prevalenza ,7% ,4% % Totale generale % ** Da luglio 2005, i farmaci del PHT vengono erogati dalle Farmacie aperte al pubblico, in regime di "Distribuzione per conto-dpc" agli assistiti residenti nell'azienda ULSS 18. I dati qui riportati si riferiscono alla distribuzione diretta in regime di ADIMED, ovvero all'erogazione agli ospiti delle Strutture Protette 359

360 Tabella 2 - Farmaci oncologici ad alto costo inseriti nel registro regionale SIRFAC (Sistema Informativo Regionale Farmaci ad Alto Costo) Anno 2010 Anno 2009 Anno 2010 Differenza Setting//farmaco ULSS 18 Altre ULSS (file F) Totale ULSS 18 Altre ULSS (file F) Totale ULSS 18 Altre ULSS (file F) Totale Oncoematologia Alemtuzumab Bortezomib Rituximab Oncologia Bevacizumab Cetuximab Docetaxel Irinotecan Oxaliplatino Paclitaxel Pemetrexed Trastuzumab Totale

361 361

362 362

363 363

364 364

365 365

366 366

367 367

368 368

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371 371

372 4.4 Alcune attività specifiche di assistenza ospedaliera L organizzazione, l esperienza ed i risultati dell attività del Coordinamento Locale Trapianti: otto anni di attività Il procurement di organi e tessuti, la diffusione della cultura della donazione e l assistenza alle famiglie dei donatori sono i principali obiettivi dell attività del Coordinamento Locale Trapianti (C.L.T.). Questi rappresentano i mezzi attraverso i quali è possibile dare una terapia alle migliaia di persone in attesa di un trapianto. La donazione di organi e tessuti è una attività propria del Servizio Sanitario Nazionale che si traduce, a livello locale e a livello di ogni singolo ospedale, non tanto come l attivazione di un servizio ma soprattutto come una attività trasversale che impegna e fa interagire molte strutture operative e funzioni ospedaliere. All interno di questo processo la figura infermieristica trova la possibilità di esprimere la propria professionalità ed ampliare gli aspetti assistenziali già ad essa collegati. Tutti i risultati ottenuti sono in buona parte dovuti alla sinergia dei vari professionisti coinvolti e all appoggio della Direzione Strategica dell Azienda. L organizzazione del Coordinamento Locale Trapianti dell Azienda ULSS 18 di Rovigo ha come fondamenti le direttive Nazionali e Regionali, le direttive organizzative del Centro Regionale Trapianti del Veneto e le scelte strategiche dell Azienda ULSS 18 Rovigo. Il sistema è coordinato da un medico (il coordinatore locale), da due infermieri a tempo pieno e cinque infermieri che, pur operando a tempo pieno in altre unità operative, danno disponibilità alla integrazione dell attività del C.L.T. in pronta disponibilità. In entrambi i Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 sono attivi, come obiettivo principale, tutti i programmi di donazione da donatore cadavere e da donatore vivente e, sia per gli ospedali che per il territorio, sono state promosse attività di informazione e di formazione specifica in particolare del personale sanitario. Alla base di tale attività c è l aspetto organizzativo che permette di attuare il più importante degli obiettivi che è il monitoraggio di tutti i potenziali donatori. Le esperienze In questi otto anni di attività il personale coinvolto ha avuto l opportunità di maturare una notevole esperienza che ha permesso di verificare i percorsi in senso critico e di porre in atto quelle procedure utili al miglioramento e alla maggior efficacia ed efficienza. I risultati Il primo grande risultato è, senza ombra di dubbio, il fatto che il Coordinamento Locale Trapianti e la donazione di organi e tessuti sono divenuti una realtà quotidiana all interno degli ospedali e ben conosciuta dalla maggior parte degli 372

373 operatori, risultando pertanto la funzione del C.L.T. una delle varie funzioni dell ospedale così come un qualsiasi servizio o reparto. Altro grande risultato riguarda gli aspetti formativi ed informativi, nonché le relazioni con le associazioni di volontariato ed in particolare con l AIDO (Associazione Italiana Donatori Organi). Le Tabelle che seguono costituiscono un aggiornamento dei dati di attività relativi al Coordinamento Locale Trapianti dell Azienda ULSS 18. La Tabella 1 illustra l attività formativa, generalmente concordata con l AIDO, che vede impegnati gli infermieri del C.L.T. nell ambito della informazione al personale sanitario degli ospedali, ai Medici di Medicina Generale, agli studenti delle scuole medie superiori, alle associazioni di volontariato ed alla popolazione in genere. Tabella 1- Attività formativa-informativa Azienda ULSS 18 - Anni Corsi a personale sanitario 45 Numero di sanitari raggiunti Giornate informative alle scuole 140 Alunni raggiunti Serate informative presso popolazione 75 Persone raggiunte Sul piano della donazione, un grande risultato viene dai donatori viventi e dalle famiglie dei donatori cadavere. L accoglienza, l ascolto, la professionalità degli infermieri coinvolti nella proposta di donazione, la trasparenza del processo sono un patrimonio culturale che i donatori o i loro famigliari diffondono nella popolazione a prova della validità della donazione e del trapianto, concorrendo, in tal modo, all incremento della informazione e della donazione. Ancora, in questi otto anni, sono stati attivati tutti i programmi di donazione; è stato un lavoro lungo ma che ha portato a significativi risultati (Tabella 2). Tabella 2 - Donatori multiorgano: attività anni Accertamenti di morte con criteri neurologici 111 Donatori utilizzati 62 Organi donati 240 A seguire tutti i dati dell attività Nella Tabella 3 sono evidenziate le donazioni di cornee da cadavere a cuore fermo nei due Presidi Ospedalieri aziendali. 373

374 Tabella 3 - Donazione di cornee Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Rovigo Trecenta Totale Totale decessi Valutati Non valutati Esclusi per età Esclusi per anamnesi Non consensi Non aventi diritto Mancato nulla osta Consensi Cornee prelevate Bulbi prelevati Totale tessuti corneali 239 Di seguito viene evidenziato il dato relativo all idoneità delle cornee e viene rilevato il confronto del dato a livello regionale e tra i due Presidi Ospedalieri dell ULSS 18. Percentuale di Regione Veneto Rovigo Trecenta idoneità cornee 54,2% 63,3 % 63,7% La Tabella 4 mette in evidenza le donazioni di multi-tessuto (cardiovascolare e osteotendineo) da cadavere a cuore fermo effettuate nei due Presidi Ospedalieri dell ULSS 18. Tabella 4 - Donazione di tessuti cardiovascolari-osteotendinei Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Rovigo Trecenta Totale Totale decessi Potenziali donatori Esclusi per anamnesi Opposizione Non aventi diritto Mancato nulla osta Non opposizione Totale prelievi eseguiti Di cui in donatori multiorgano La Tabella 5 mette riporta le donazioni di tessuti da vivente fatte nel corso dell anno 2010 presso i Presidi Ospedalieri aziendali. 374

375 Tabella 5 - Donazioni di tessuti da vivente per Presidio Ospedaliero Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Rovigo Trecenta Totale Safena n. n. n. n. interventi programmati valutati non idonei opposizione procurati Testa femore n. n. n. n. interventi programmati valutati non idonei opposizione procurati Placenta n. n. n. n. interventi in elezione valutati non idonei opposizione procurati Opercolo Cranico Totale tessuti 107 La Tabella 6 evidenzia il numero di potenziali donatori sottoposti a valutazione ai fini di una potenziale donazione, nel corso dell anno Tabella 6 - Valutazioni per potenziali donatori Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Cadavere Vivente 381 Totale La Tabella 7 illustra i dati relativi all opposizione al prelievo, nell anno Tabella 7 - Indice di opposizione - Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Opposizione (donatore cadavere) 32% Opposizione (donatore vivente) 0,7% Infine, in tema di risultati, va sottolineato che l impegno del personale si è anche orientato verso la pubblicazione scientifica attraverso partecipazione a convegni nazionali ed esteri, con poster e relazioni orali, e con la pubblicazione di alcuni articoli su riviste scientifiche. Alla fine, comunque, il vero risultato risiede nella consapevolezza che l obiettivo più difficile ed importante è garantire nel tempo la funzione del C.L.T. che attualmente garantisce assistenza e salute, in termini di trapianto a chi non ha altra alternativa terapeutica. 375

376 4.4.2 Ambiti di intervento e attività del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale (DiMT) La missione del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale (DiMT) consiste essenzialmente nel garantire le seguenti attività: 1. Governo della raccolta, di concerto con le Associazioni Donatori, in modo tale da garantire da una parte volumi di emocomponenti o emoderivati sufficienti a soddisfare in modo uniforme le esigenze dell intera zona di competenza e contribuire anche alle necessità di zone carenti nel panorama nazionale, dall altra una programmazione flessibile, tale da assicurare il maggior numero di prodotti allocati; 2. Tutela della salute del Donatore Volontario mediante una selezione accurata; 3. Raccolta, lavorazione, validazione biologica e conservazione tali da garantire emocomponenti sicuri; 4. Partecipazione ai programmi associativi di promozione del dono del sangue mettendo a disposizione informazioni scientificamente corrette ed aggiornate; 5. Promozione delle pratiche autotrasfusionali; 6. Prestazioni di medicina trasfusionale, di immuno-ematologia certe ed uniformi su tutto il bacino di competenza; 7. Attiva partecipazione nell attività di diagnosi e cura nel campo dell oncoematologia e delle malattie infettive; 8. Attività clinica prestata direttamente; 9. Organizzazione e partecipazione a processi di prevenzione nell ambito della salute pubblica; 10. Attività del centro per la microcitemia. In data 4 maggio 2004 la Regione Veneto ha deliberato il IV Piano Sangue Plasma con il quale ha riorganizzato la rete dei Servizi trasfusionali in sette Dipartimenti Provinciali, a cui compete, in maniera strutturale, l intero processo-sangue: raccolta, lavorazione, validazione e utilizzo. La Direzione dell Azienda ULSS 18, prima nel panorama veneto, ha istituito il Dipartimento di Medicina Trasfusionale con valenza su tutto il territorio provinciale comprendente: 1. due Aziende ULSS (18 e 19), 2. tre Ospedali (Rovigo-Trecenta-Adria), 3. tre Case di Cura, 4. due Associazioni donatori (AVIS e FIDAS-PADOS) che interagiscono mediante la Conferenza del DiMT. La riorganizzazione ha mantenuto nelle 3 sedi le seguenti attività: raccolta sangue-plasma, clinica ed attività ambulatoriale di 1 livello e Medicina Trasfusionale, risoluzione a livello locale delle urgenze trasfusionali. A livello centrale, oltre alle funzioni sopracitate, sono state accentrate: la raccolta multicomponente, 376

377 al lavorazione e la validazione biologica di tutto il sangue raccolto: produzione emocomponenti, inattivazione virale, shock-freezing del plasma (per garantire la presenza dei fattori labili della coagulazione), l attività di citoflorimetria, potenziata con orientamento onco-ematologico: di particolare valore risulta l avvio della diagnostica per Leucemie Linfatiche di tipo B, in collaborazione con l Istituto Oncologico Veneto; il Centro di Microcitemia e attività clinica di 2 livello che permette a numerosi pazienti di evitare il ricovero migliorando la qualità della vita. Tra le prime realtà italiane, l ULSS 18 ha dotato le sedi periferiche di emoteche a cessione remota governate a livello centrale così da implementare sicurezza e velocità di risposta anche nelle ore di chiusura del servizio attivo. Tutte le sedi sono in linea con il nuovo sistema informatico collegato anche con gli organi di governo centrali a livello regionale. Il DiMT, inoltre, sta iniziando ad interessarsi alla terapia cellulare, partecipando all implementazione dei laboratori di ricerca istituiti, in collaborazione con l Università di Padova, presso la sede di Trecenta. Patrimonio del Dipartimento di Medicina Trasfusionale Nella Tabella 1 vengono riportati i dati relativi al numero di donatori e di donazioni, mentre nella Tabella 2 il numero delle donazioni suddivise per tipologia, evidenziato il confronto tra gli anni Tabella 1 Donatori e donazioni Azienda ULSS 18 - Anni Donatori Attivi Donazioni Indice donazioni (N.donazioni/N.donatori) 2.4 2,4 2,4 Tabella 2 Valutazione donazioni Azienda ULSS 18 - Anni Donazioni complessive Sangue intero Aferesi L aumento della raccolta va per la quasi totalità ascrivibile al sangue intero, in quanto il prodotto risulta allocabile in altra realtà. In Tabella 3 viene evidenziato il confronto tra le unità scadute e le unità cedute, con il confronto del triennio ; i valori riportati sono tra i più bassi del Veneto e quindi del panorama nazionale, nonostante il problema della diffusione del West Nile Virus. 377

378 Tabella 3 Unità scadute e cedute Azienda ULSS 18 - Anni Unità scadute Unità cedute Particolare attenzione è stata rivolta al problema sicurezza mediante apposite campagne di informazione rivolte ai donatori, agli studenti e alla popolazione in generale, test diagnostici di ultima generazione, processi di inattivazione virale per il plasma destinato ad uso clinico e attivazione di un processo di produzione di plasma quarantenato ottenuto mediante validazione delle unità con gli accertamenti eseguiti la donazione successiva. La Tabella 4 illustra i volumi di produzione di plasma ed il trend riferito al periodo Tabella 4 Volumi di produzione relativi al plasma Azienda ULSS 18 - Anni Produzione plasma fresco congelato 100% kg kg kg Plasma trasfuso kg kg kg Plasma ceduto per lavorazione* kg kg kg Dalla lavorazione del Plasma fresco* congelato si sono ottenuti i seguenti prodotti per gli ammalati dell Azienda: - Albumina kg 128,53 - Immunoglobuline kg 13,88 - Fattore VIII unità Le attività del Dipartimento di Medicina Trasfusionale 1. Governo del West Nile Virus (WNV) Il West Nile Virus (WNV), arbovirus della famiglia Flaviviridiae, fu isolato per la prima volta nel 1937 in Uganda, nel distretto del West Nile, in seguito si è diffuso anche in America del Nord e Canada. Comparso in Italia nel 1998, trasportato da uccelli migratori infetti, viene trasmesso all uomo dalla punture delle zanzare Culex. E stata dimostrata anche una sua trasmissione attraverso la trasfusione di sangue (infetto) con manifestazioni di malattia più grave nei pazienti immunocompromessi. La necessità di garantire maggiore sicurezza nel sangue trasfuso ha implementato l esecuzione di un test NAT specifico per rilevare gli acidi nucleici RNA propri del virus. 378

379 2. Attività di prevenzione a) Valutazione del sovraccarico di ferro, attuata anche con farmaci di ultima generazione, assunti per via orale, che migliorano la qualità della vita. Emocromatosi: trattasi di una malattia silente per anni, ad insorgenza clinica improvvisa e invalidante conseguente ad un difetto ereditario che produce un abnorme assorbimento di ferro; non solo sono tenuti sotto controllo gli indici di rischio dei donatori, ma nei casi di diagnosi riscontrata si procede all indagine dei familiari. Politrasfusi: Talassemici ematologici (una sacca di sangue apporta circa 2 gr di ferro e dopo la trasfusione di 20 sacche nel corso dell intera vita si hanno problemi di deposito del ferro nei vari organi con problematiche anche a livello cardiaco). b) Valutazione del rischio infettivo per AIDS ed Epatiti è attivo il Centro di Ascolto per la diagnosi di AIDS, per una informazione scientifica corretta tendente a evidenziare i comportamenti a rischio. c) Prevenzione in campo microcitemico, viene attuata mediante: opuscoli plurilingue destinati alla popolazione, libretto diretto a Medici e a personale docente per tenere viva l attenzione anche in considerazione dei flussi immigratori. 3. Attività di laboratorio a) Citoflorimetria: questa metodica viene effettuata per i Reparti di Oncoematologia per la tipizzazione delle leucemie e per il Reparto di Malattie Infettive per il monitoraggio dei malati di AIDS. 379

380 b) Biologia molecolare Validazione del sangue offerto mediante ricerca degli Acidi Nucleici dei principali virus trasmissibili con il sangue, Emocromatosi, Talassemia. Il DiMT risulta attrezzato per iniziare lo screening dei Donatori relativamente alla ricerca degli acidi nucleici del West Nile Virus. 4. Attività di screening per la Talassemia Nel 2010 solo una parte della popolazione scolastica delle classi seconde della Scuola Secondaria di Primo Grado è stata esaminata (Tabella 5). Tabella 5 Attività dello screening talassemico presso le Scuole Azienda ULSS 18 - Anno 2010 N. studenti Studenti sottoposti allo screening Trait beta Altri trait Medio Polesine Trait alfa 7 Alto Polesine Totale L attività di screening sulla popolazione è stata effettuata su persone di varia provenienza: Italia Africa 93 Nord Africa 50 Romania 22 Cina 25 Albania 10 Sudamerica 5 Ex Jugoslavia 9 Altri (India, Thailandia) 6 La prevenzione della Talassemia Major nella popolazione del Polesine ha dato nel tempo risultati ormai consolidati. Le nascite di nuovi ammalati da coppie consapevoli del rischio sono sporadiche. Emergono, però, nuove patologie: Talassemie Iintermedie, ad esordio tardivo (seconda infanzia, adolescenza o età adulta) correlate a trait atipici o subsilenti (1 nuova diagnosi), varianti emoglobiniche patologiche, in particolare l HbS, particolarmente frequente nell Africa Centrale, nel Nordafrica e in Albania: 31 portatori e 1 ammalato, difetti alfa talassemici, che possono causare patologie in associazione con altri trait talassemici, 380

381 Emocromatosi Ereditaria, che, allo stato omozigote e in associazione con i trait talassemici, può causare danni a vari organi (Cardiopatia, Endocrinopatie, Diabete, Epatopatia). Lo screening scolastico e lo screening delle Emoglobinopatie sui neonati si sono confermati attività molto utili per individuare i portatori dei difetti che sono potenziale causa di Anemie Ereditarie ed estendere la diagnosi e l informazione alle famiglie. Allo scopo di raggiungere tutta la popolazione del Polesine con la prevenzione delle Talassemie e delle Emoglobinopatie, vengono sempre distribuiti opuscoli informativi (in italiano, inglese, francese, romeno, arabo e ora anche in spagnolo) alle scuole, ai Comuni e ai mediatori culturali. 5. Attività clinica Gli interventi a livello clinico eseguiti presso il Servizio, negli anni 2008, 2009 e 2010, sono riportati nella Tabella 6. Tabella 6 Interventi clinici effettuati dal DiMT Azienda ULSS 18 - Anni Tipo Trasfusioni ambulatoriali Aferesi terapeutiche Salassi Pre-depositi Infusioni di ferro Day-Hospital per pazienti talassemici: si offre terapia trasfusionale associata alla costante valutazione dei depositi di ferro e all inquadramento clinico generale mediante il supporto delle principali specialità mediche presenti a Rovigo (in collaborazione con l Università di Torino). 381

382 4.4.3 Ambiti di intervento ed attività della SOC Malattie Infettive La Struttura Operativa Complessa di Malattie Infettive esercita una serie di attività che si articolano intorno alla prevenzione, diagnosi e cura di innumerevoli malattie che hanno come causa patogena un agente microbico. Attualmente la struttura comprende 11 posti letto di degenza in camere a 1-2 letti, tutte dotate di sistemi di ventilazione protetta e di servizi igienici autonomi, garantendo la massima sicurezza del paziente, visitatori e personale di assistenza. Il reparto è inoltre dotato di una struttura di Day-hospital e di 5 ambulatori per gli utenti esterni. In una moderna visione di salute pubblica, la peculiarità dell attività delle Malattie Infettive è la stretta connessione con tutte le unità operative dell Ospedale, con il Dipartimento di Prevenzione, con i Servizi Territoriali e con l Ordine Professionale. Le aree di attività sono molteplici, fra le principali si segnalano: 1) Infezioni nosocomiali ed epidemiologia microbica ospedaliera e territoriale Le attività si svolgono sia in regime di consulenza intra/extra-ospedaliera che di ricovero. L'obiettivo principale del servizio è quello di fornire professionalità dedicata al contenimento del rischio infettivo attraverso attività finalizzate alla prevenzione primaria e/o al trattamento degli eventi infettivi, cui il paziente può andare incontro in conseguenza della permanenza in ospedale o nelle strutture protette. La SOC Malattie Infettive è pertanto attivamente impegnata all interno del Comitato per il controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO) e, anche in collaborazione con Gruppi Internazionali di Ricerca, in attività di sorveglianza relative ai principali fattori epidemiologici, comportamentali e clinici che condizionano il rischio infettivo nonché di diagnosi e trattamento dei nuovi casi; partecipa alla stesura e condivisione di linee guida e protocolli locali per la sorveglianza dell incidenza delle infezioni ospedaliere e all attuazione di programmi di formazione del personale sanitario; collabora poi in modo specifico alla gestione delle problematiche infettivologiche della patologia osteoarticolare (osteomileliti, infezioni proteiche, etc.) e alle emergenze infettivologiche nei soggetti oncoematologici e sottoposti a trapianto d'organo solido e/o di midollo. 2) Infezione da HIV/AIDS Presso gli ambulatori della SOC è possibile eseguire il test anonimo gratuito per la ricerca degli Anticorpi anti-hiv. Attualmente sono seguiti circa 500 soggetti con infezione da HIV/AIDS; nel corso del 2010 abbiamo riscontrato 20 nuovi casi di infezione da HIV. Il soggetto con infezione da HIV presso il Centro riceve un assistenza sanitaria completa che comprende prelievi ematochimici, visita infettivologica, erogazione dei farmaci antiretrovirali e percorsi agevolati in caso di necessità di altre valutazioni specialistiche. E stato attivato un ambulatorio multidisciplinare con il Dipartimento Oncologico per lo studio e la cura delle malattie onco-ematologiche in corso di infezione da 382

383 HIV/AIDS ed inoltre, in collaborazione con la SOC di Ostetricia e Ginecologia, è operativo un ambulatorio ginecologico, a cadenza quindicinale, con l offerta di colposcopia, PAP test, ecografia pelvica e analisi virologiche con la tipizzazione dell HPV. E anche attiva una consulenza specialistica dietologica e osteo-articolare per tutte le problematiche dismetaboliche indotte dai farmaci antiretrovirali. Il Centro partecipa, inoltre, a studi nazionali ed internazionali per la sperimentazione dei farmaci antiretrovirali e per il controllo degli effetti indesiderati degli stessi. Di seguito sono riportati gli studi in corso nell anno 2010: Protocollo N MI2-COAT-2008 Switch da una terapia antiretrovirale di combinazione con inibitore delle proteasi busterato con bassa dose di ritonavir ad un regime HAART contenente atazanavir/ritonavir- effetti sulla tossicità epatica e metabolica in pazienti con coinfezione HIV/HCV Studio NADIR-02 Studio multicentrico, randomizzato, controllato, prospettico, in aperto, per la valutaizone dell'efficacia e della tollerabilità dello switch ad una HAART basata su Nevirapina somministrata secondo due schedule giornaliere in pazienti HIV-1 positivi con viremia plasmatica soppressa Studio TMC 11HIV-4042 Post authorisation non-interventional study in HIV-1 infected patients starting treatment with Darunavir (Prezista) plus patients already in treatment, switched to commercial Prezista from the italian early program previously known as TMC114-c226 study Protocollo MONO Studio randomizzato di confronto tra l'introduzione immediata o differita di un nuovo regime antiretrovirale nel paziente con infezione da HIV nonresponder: ruolo della monoterapia con Lamivudina Protocollo DHIVA Indagine epidemiologica sulla percezione della depressione in pazienti adulti con infezione da HIV (depressione HIV associata) Protocollo DIDI Indagine epidemiologica sulla percezione della depressione e qualità di vita nelle donne con infezione da HIV Studio SPRING-2 Studio internazionale di fase III, randomizzato, in doppio cieco, per valutare la sicurezza e l'efficacia di GSK mg una volta al giorno rispetto a Raltegravir 400 mg due volte al giorno, entrambi somministrati insieme ad una terapia con due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa a dose fissa per 96 settimane in soggetti adulti con infezione da HIV-1 naive alla terapia antiretrovirale Studio di coorte ICONA: ITALIAN COHORT NAIVE ANTIREOVIRALS Studio osservazionale, prospettico, di coorte su pazienti con infezione da HIV seguiti presso Centri Clinici pubblici sul territorio nazionale - Italian Cohort Naive Antiretrovirals 3) Epatiti Virali acute/croniche e Cirrosi Presso l ambulatorio di epatologia vengono assistiti pazienti affetti da patologie epatiche croniche, mediante la diagnosi differenziale tra Epatiti Virali ed Epatopatie ad eziologia non infettiva (epatiti tossiche o da farmaci, epatiti autoimmuni, steatoepatiti). Per i soggetti portatori cronici di infezione da virus dell'epatite B o C 383

384 si procede alla definizione dello stadio della malattia epatica mediante analisi virologiche, cliniche, radiologiche ed istologiche, tutte eseguite presso il Centro. Se necessario, i pazienti possono poi iniziare la terapia specifica antivirale garantendo un continuo monitoraggio degli eventuali effetti collaterali e dell efficacia della terapia. In questi ultimi 3 anni si è assistito ad è un progressivo incremento della casistica di pazienti affetti da epatopatia cronica; nel corso del 2010 sono stati seguiti circa 150 pazienti con Epatite Cronica B, e 180 pazienti con Epatite Cronica C, di cui circa 60 pazienti hanno iniziato/continuato la terapia antivirale. Inoltre sono state complessivamente effettuate circa 100 biopsie epatiche ecoguidate e 500 ecografie dell addome superiore in pazienti ambulatoriali, in regime di Day Hospital e in ricovero ordinario. E attivo un programma di preparazione all inserimento in lista trapianto di fegato in collaborazione con Il Centro Trapianti di Fegato dell Università di Padova. Presso l ambulatorio di epatologia viene anche effettuato lo screening e la profilassi di pazienti ematologici e reumatologici con infezione da virus B dell Epatite candidati a terapie immunosoppressive e/o con agenti biologici. Inoltre, nel corrente anno anche in campo epatologico si sono svolte collaborazioni a studi nazionali ed internazionali quali: Studio OPERA Optimized Pegylated Interferons efficacy and antiretroviral approach (Studio sulla terapia per Epatite C nei pazienti coinfetti HIV/HCV) Studio GUAR Studio osservazionale globale di coorte sul valore predittivo di effetti indesiderati in soggetti con infezione da Epatite C Cronica trattati con Interferone a lunga durata di azione e Ribavirina 4) Malattie Sessualmente Trasmesse (MTS) ed Infezioni connatali La SOC Malattie Infettive svolge attività di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie infettive a trasmissione sessuale (HIV, Sifilide, Epatiti, Herpes, HPV, etc) avvalendosi anche delle competenze di diversi servizi articolati tra loro. Il servizio è rivolto a tutti i cittadini italiani ed immigrati che abbiano avuto un comportamento sessuale a rischio, o contatti con casi accertati di MTS o che abbiano sintomatologie riferibili a malattie a trasmissione sessuale. Vengono effettuati i test anonimi per la ricerca degli AC anti-hiv e lo screening per sifilide e altre MTS, offrendo anche un attività di counselling rivolta ad una corretta informazione/formazione per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse. Inoltre, in collaborazione con le SOC di Ginecologia ed Ostetricia e con il Laboratorio di Microbiologia e Virologia, viene svolta attività di prevenzione, diagnosi e cura delle infezioni trasmesse dalla madre al feto ed al neonato. 5) Tubercolosi La SOC di Malattie Infettive è parte integrante del Dispensario Funzionale Antitubercolare dell ULSS 18 di Rovigo e Centro di Riferimento Provinciale per i 384

385 ricoveri di Tubercolosi Polmonare diffusiva essendo dotata di stanze a pressione negativa adeguate per l isolamento respiratorio. Negli ultimi 2-3 anni, l attività clinica in relazione alla diagnosi, cura e terapia delle infezioni latenti tubercolari e della Malattia Tubercolare ha mostrato un trend in aumento, facendo ipotizzare ulteriori sensibili incrementi nel prossimo futuro, in relazione sia all aumento del numero dei soggetti provenienti da aree endemiche, sia per il progressivo invecchiamento della popolazione locale, insieme ad un uso sempre più diffuso di farmaci immunosopressivi. Nel 2010 in degenza ordinaria e provenienti sia dall ULSS 18 che da altre Azienda Sanitarie, sono stati ricoverati 23 pazienti affetti da Malattia Tubercolare, di cui 15 con TBC polmonare e 8 con forma extrapolmonare, di cui 2 con localizzazione al Sistema Nervoso Centrale; sono stati trattati anche altri 3 pazienti, italiani, affetti da Polmoniti da Micobatteri non tubercolari. La nazionalità dei casi ricoverati per Micobatteriosi viene riportata nella Tabella 1. Inoltre nel 2010, in regime ambulatoriale, sono state seguite circa 200 persone, fra cui contatti di caso-indice, operatori sanitari e non, pazienti con Tubercolosi Linfonodali, pazienti ematologici e candidati al trattamento con agenti biologici. Tabella 1- Distribuzione delle nazionalità dei casi di micobatteriosi Azienda ULSS 18 Anno 2010 Micobatteriosi TBC TBC non TBC polmonare non tubercolare polmonare polmonare non confermata (MOTT) Italia Marocco Romania Somalia Cina Pakistan Nigeria Totale ) Febbri estive A partire dal 2008 nella Provincia di Rovigo sono stati segnalati casi di malattie trasmesse da artropodi vettori (in questo caso le classiche zanzare) che non erano mai state segnalate in precedenza in questa area geografica: trattasi della Malattia da Virus West Nile e da Virus Chikungunya. Nella maggior parte dei casi questi virus sono responsabili di febbri ad andamento benigno che si risolvono spontaneamente in pochi giorni/settimane. In rari casi e soprattutto in presenza di malattie concomitanti capaci di deprimere il sistema immunitario, si possono avere delle gravi complicanze neurologiche come Meningoencefaliti e Nevrassiti. Nel corso del biennio 2009/2010 sono stati ricoverati presso la SOC Malattie Infettive, 7 casi di Meningoencefaliti da West Nile Virus. E verosimile che 385

386 l intensificazione della diagnostica virologica, come previsto dal protocollo operativo della sorveglianza delle Febbri Estive promosso dalla Regione Veneto, comporti, in questa area geografica, un ulteriore aumento della diagnosi e cura dei casi di interessamento neurologico da Arbovirus. 7) Patologie tropicali di importazione In regime ambulatoriale vengono affrontate problematiche di diverso tipo concernenti soggiorni in aree tropicali-subtropicali. È sempre più frequente l osservazione di malattie d importazione in persone che hanno soggiornato, per i motivi più diversi, in area tropicale, nonché in immigrati da aree endemiche per patologie prettamente esotiche, quali Malaria, Schistosomiasi, Filariosi, Dengue, Febbre Gialla, Larva migrans cutanea, Miasi. etc.. L attività ambulatoriale è rivolta in particolare alla valutazione dei viaggiatori di ritorno da Paesi tropicali con specifici problemi clinici: lesioni cutanee, disturbi gastroenterologici come diarrea, dispepsia, dolori addominali, febbre, calo ponderale. Viene, inoltre, svolta un attività di valutazione dei viaggiatori prima della partenza, principalmente di quelli che presentano problemi particolari nella loro storia clinica: malattie croniche, immunodepressione, uso concomitante di farmaci, gravidanza. Questa assistenza viene offerta in collaborazione con la SOC di Igiene e Sanità Pubblica, presso la quale sono fornite le principali informazioni inerenti i rischi per la salute, le profilassi di tipo vaccinale e/o farmacologico e comportamentale e dove è anche possibile ricevere le vaccinazioni consigliate e/o obbligatorie per il tipo di viaggio. 386

387 Capitolo 5 Strumenti per la valutazione 5.1 Le strategie per la sicurezza del paziente La prevenzione del rischio e la promozione della sicurezza dei pazienti e degli operatori costituiscono obiettivi prioritari dell Azienda ULSS 18. La necessità di garantire un livello adeguato di sicurezza ha comportato l implementazione di attività a valenza trasversale finalizzate al monitoraggio dei fattori di rischio e all implementazione di nuove evidenze emergenti dalla letteratura scientifica. Dal punto di vista organizzativo le attività sopra citate sono svolte da una rete complessa di professionisti sanitari che collaborano, per gli aspetti di competenza ed in alcuni casi riuniti a costituire specifici comitati, per migliorare i livelli di sicurezza aziendale per i pazienti e gli operatori: - la Direzione Medica del Presidio Ospedaliero; - Il Servizio Prevenzione e Protezione; - il Servizio del Medico Competente; - il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; - il Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere; - il Comitato per il Buon Uso del Sangue; - il Comitato Ospedale senza Dolore; - il Coordinamento Locale Trapianti, per gli aspetti relativi alla sicurezza delle donazioni di organi e tessuti; - la Farmacia Ospedaliera, per gli aspetti relativi all attività di farmacovigilanza. Nell ambito delle strategie adottate dall Azienda ULSS 18 per la sicurezza del paziente nei Presidi Ospedalieri, si segnalano: 1. le attività del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; 2. il sistema di Incident Reporting; 3. il sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e visitatori; 4. il sistema di monitoraggio dell incidenza microbica e antibioticoresistenza; 5. gli studi di sorveglianza attiva prospettica delle infezioni del sito chirurgico; 6. le segnalazioni di incidenti e mancati incidenti da dispositivi medici; 7. la Campagna dell Organizzazione Mondiale della Sanità Cure Pulite sono Cure più Sicure 1. Le attività del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente Nel corso dell anno 2010 il Comitato ha avviato in ambito ospedaliero le seguenti buone pratiche: - Predisposizione ed emanazione della Procedura Aziendale per la Gestione dei Farmaci, in ottemperanza alla Raccomandazione Ministeriale n.7; - Predisposizione ed emanazione della Procedura Aziendale per Prevenzione del Suicidio in Ospedale, in ottemperanza alla Raccomandazine Ministeriale n

388 2. Il Sistema di Incident Reporting Analisi delle schede di segnalazione spontanea degli eventi significativi per la sicurezza del paziente (Incident Reporting) Al termine dell anno 2010 l attività di Incident Reporting ha registrato 97 segnalazioni di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti; di queste 87 sono state segnalazioni complete (definite schede chiuse) ossia comprensive di analisi delle cause che hanno generato l incidente e sulle quali è possibile estrarre una reportistica. Nel corso dell anno 2009 le schede chiuse erano state 65. La reportistica rappresentata nei grafici che seguono (Grafici 1-14) fa riferimento solo alle schede chiuse. Le segnalazioni provengono dalle diverse Strutture dei 13 Dipartimenti Ospedalieri dell Azienda, così come riportato nel Grafico 1. L area disciplinare di segnalazione coincide con l area di accadimento dell evento. Si ricorda che il Sistema Incident Reporting si basa sulla segnalazione spontanea degli eventi da parte di operatori specificamente formati sull argomento; molti avvenimenti possono di fatto non essere riconosciuti o non essere segnalati; conseguentemente a ciò si può dire che il numero delle segnalazioni oltre ad essere strettamente correlato al livello di conoscenza del Sistema da parte degli operatori, ne riflette il livello di sensibilità verso il tema della sicurezza delle cure. Grafico 1 Distribuzione delle segnalazioni per area disciplinare (valori assoluti) Confronto anno 2010 VS 2009 Verde anno 2010 Grigio NON SEGN ANAT. ANEST. CHIR. GEN. CHIR. VASC. DERMAT. GASTROENT. GER. LDG MEDICINA NEFROLOGIA NEUROCH. NEUROL. OCUL. ONCO. ORT. OST. ORL PNEUMO. PSICH. RADIOL. RxDIAGN. TERAPIA INT. UROL. 3 Il Grafico 2 illustra la distribuzione delle segnalazioni in base alla professionalità dell operatore che ha effettuato la segnalazione. Grafico 2 388

389 Distribuzione delle segnalazioni per qualifica dell'operatore che ha segnalato (valori assoluti) Confronto anno 2010 VS 2009 Rosso anno Grigio anno 2009 NON SEGNALATO 1 TECNICO SANITARIO 6 INFERMIERE/CAPOSALA 29 MEDICO SPECIALIZZ 0 MEDICO Tipologia generale degli eventi Gli eventi segnalati sono stati classificati nelle categorie seguenti: ritardo, inesattezza/inadeguatezza, omissione, altri eventi. Per ritardo si intende sia il ritardo di un trattamento rispetto al momento previsto, sia il ritardo rispetto al momento ottimale dell esecuzione. Per inesattezza/inadeguatezza si intendono tutte le deviazioni rispetto all adeguata esecuzione di una procedura o di un trattamento. Per omissione si intende la mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario. In altri tipi di eventi rientrano infezione ospedaliera, caduta, lesione da decubito, malfunzionamento di dispositivi, reazione avversa da farmaco (in presenza di documentata allergia/intolleranza al farmaco), evento collegato a somministrazione sangue, altri eventi specifici per le SOC. Nel Grafico 3 viene illustrata la distribuzione delle segnalazioni in base alla tipologia generale dell evento. I Grafici 4, 5, 6 e 7 illustrano, per ogni tipologia generale di evento (ritardo, omissione, inadeguatezza, altro), gli specifici processi assistenziali che sono stati interessati. Nel Grafico 8 viene rappresentata la quota di eventi segnalati dal Sistema Incident Reporting che sono stati registrati in cartella clinica del paziente. Il dato è parzialmente condizionato dal fatto che le segnalazioni hanno riguardato anche near miss ed eventi che non hanno causato conseguenze 389

390 Grafico 3 % 60 Distribuzione delle segnalazioni per tipologia generale dell'evento (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Verde anno Grigio anno ,9% ,6% 13,8% 20,7% 0 RITARDO OMISS. INADEGUAT. ALTRI Eventi 6 Grafico 4 Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti negli eventi classificati Ritardo (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Giallo anno 2010 Grigio anno 2009 PROC.TERAPEUTICA PROC. CHIRURGICA PROC. DIAGNOSTICA % 7 Grafico 5 Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti negli eventi classificati Omissione (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Rosa anno 2010 Grigio anno 2009 PROC.TERAPEUTICA SOMM. FARMACO PROC. CHIRURGICA PROC. DIAGNOSTICA % 8 390

391 Grafico 6 Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti negli eventi classificati Inadeguatezza (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Rosa anno 2010 Grigio anno 2009 PROC. TERAPEUTICA Pz/LATO/SEDE PREST. ASSISTENZIALE SOMM. FARMACO PROC. CHIRURGICA PROC. DIAGNOSTICA % 9 Grafico 7 Distribuzione degli eventi classificati Altro tipo evento (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Turchese anno 2010 Grigio anno 2009 ALTRO REAZ. FARMACOLOGICHE CADUTA MALFUNZ. APPARECCH. % Grafico 8 Evento documentato in Cartella (87 schede) NO 37,9 % SI 62,1 %

392 Il Grafico 9 rappresenta la distribuzione dei fattori che hanno contribuito all accadimento dell evento. Grafico 9 Distribuzione dei fattori contribuenti all evento (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Turchese anno 2010 Grigio anno 2009 % % legati PZ 43.2% legati PERSONALE 19.4% legati SISTEMA 12 Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori, in relazione alla gravità delle conseguenze per il paziente (esiti), secondo una scala di valutazione qualitativa che varia da situazione pericolosa/danno potenziale (livello 1) all esito severo (livello 8). Il Grafico 10 rappresenta la distribuzione dei livelli di esito dell evento. Grafico 10 Distribuzione dei livelli di esito dell evento (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Arancio anno 2010 Grigio anno 2009 % Liv1 Liv2 Liv3 Liv4 Liv5 Liv6 Liv7 Liv8 13 Legenda livelli di esito Livello 1: situazione pericolosa / danno potenziale/ evento non occorso Livello 2: situazione pericolosa / danno potenziale/ evento occorso, ma intercettato Livello 3: evento occorso, ma nessun esito Livello 4: esito minore Livello 5: esito moderato Livello 6: esito tra moderato e significativo Livello 7: esito significativo Livello 8: esito severo 392

393 Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori valutando il loro rischio futuro in base alla potenziale gravità degli esiti e alla probabilità di riaccadimento (Tabella 1). I risultati sono riportati nella matrice di rischio (gravità per probabilità) a cui è stato applicato il codice colore per priorità di intervento, secondo una scala decrescente che varia da altissima priorità (colore rosso), a bassa priorità (colore bianco). Rischio futuro gravità x probabilità RARO FREQUENTE Tabella 1 - Rischio futuro: riaccadimento/esito Esito MINORE Rischio Basso 8 Rischio Medio 40 Esito MAGGIORE Rischio Alto 11 Rischio Altissimo 28 Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori in relazione alle cause che li hanno determinati. Le cause determinanti gli eventi sono distinte in diverse categorie: categoria 1 - Ambiente e Tecnologia; categoria 2 - Errori Organizzativi; categoria 3 - Errori Umani; categoria 4 - Altri Fattori. Il Grafico 11 riporta la distribuzione delle segnalazioni in base alle macro-categorie di causa dell evento. Grafico 11 Distribuzione delle segnalazioni per Macro Categoria Causa dell evento (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Rosso anno 2010 Grigio anno AMBIENTE E TE 47,5% 31,4% 18,6% 2,5% ERRORI ORG ERRORI UMA ALTRI FATTO 15 Per le categorie Ambiente e Tecnologia, Errori Umani, Errori Organizzativi, i Grafici 12, 13 e 14 illustrano gli specifici aspetti che sono stati ritenuti dai segnalatori correlati alla causa dell evento. 393

394 Grafico 12 Distribuzione delle cause dell evento riferite alla categoria Ambiente e Tecnologia (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Giallo anno 2010 Grigio anno 2009 DI COSTR/INSTALLAZ/ NEI MATERIALI DI PROGETTAZIONE Grafico 13 Distribuzione delle cause dell evento riferite alla categoria Errori Umani (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Verde anno 2010 Grigio anno 2009 RULE B VIGILANZA RULE B AZIONI RUL B VERIFICA RUL B COORDINAM SKILL B KNOWLEDGE B Grafico 14 Distribuzione delle cause dell evento riferite alla categoria Errori Organizzativi (valori percentuale) Confronto anno 2010 VS 2009 Rosa anno 2010 Grigio anno 2009 CULTURA PRIORITA' GEST. PASSAGGIO INFORMAZIONI PROTOCOLLI- PROCEDURE

395 Legenda categorie causa dell evento: Categoria 1 - Ambiente e tecnologia (ambiente strutturale, impianti, apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette). Possono essere: - esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); - di design (causati da progettazione scadente in riferimento alle attrezzature, software, ecc.); - di costruzione, installazione o nei materiali (progettazione corretta, ma costruzione non corretta o non appropriata, in area inaccessibile, o con materiali scadenti). Categoria 2 - Errori organizzativi (errori latenti). Possono essere: - esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); - protocolli/procedure (disponibilità e qualità di protocolli nell area interessata - assenti, troppo complicati, non accurati, non realistici, non conosciuti); - passaggio delle conoscenze e informazioni (provvedimenti inadeguati ad assicurare il trasferimento a personale nuovo o inesperto di conoscenze necessarie di situazioni o problematiche specifiche); - priorità della gestione interna(criteri con cui il responsabile assume le decisioni nel conflitto tra sicurezza ed altri obiettivi); - cultura (considerazione, atteggiamenti e comportamenti collettivi nei confronti del rischio). Categoria 3 - Errori umani (errori attivi). Possono essere: o esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); o knowledge-based (fallimenti del ragionamento, incapacità ad applicare la conoscenza posseduta alla situazione data); o skill-based (fallimenti della memoria, della attenzione, del riconoscimento /selezione); o rule-based. Si suddividono ulteriormente in: Rule-based Qualificazione: non corretta corrispondenza tra qualificazione individuale, conoscenze, addestramento e compito assegnato. Rule-based Coordinamento: mancanza di coordinamento dei compiti nel gruppo. Rule-based Verifica preventiva: carente valutazione della situazione prima dell intervento. Include il controllo sulle condizioni del paziente e sulle attrezzature. Rule-based Azioni: scelta della soluzione sbagliata (pianificazione); svolgere in maniera sbagliata il compito. Rule-based Vigilanza: monitoraggio di un processo o di un paziente. Categoria 4 - Altri Fattori. Possono essere fattori correlati al paziente (quali caratteristiche e condizioni del paziente, che sono fuori del controllo e responsabilità degli operatori e del trattamento), o fattori inclassificabili. Analisi degli eventi di area rossa Dall analisi dei 28 eventi di area rossa individuati dalla matrice di rischio, emergono alcune principali considerazioni: 1. Fra i 28 eventi prevalgono i casi di cadute. Fortunatamente però trattasi di cadute che non hanno comportato danni severi per i pazienti coinvolti, anche se hanno necessitato di accertamenti ed indagini successive. Appare quindi importante l applicazione corretta del protocollo di prevenzione delle cadute vigente in Azienda e che individua nel riconoscimento precoce del rischio di caduta nel paziente ospedalizzato la fase più importante nel processo di prevenzione e controllo di tale fenomeno. 395

396 2. Alcuni eventi sono correlati ad inadeguata procedura diagnostica per immagini per scambio paziente/procedura diagnostica ; tali casi richiamano l attenzione sull importanza di condurre sempre un corretto processo di identificazione del paziente. 3. Alcuni eventi sono collegati ad inesatta lettura documentale e/o di etichettatura, a livello di diagnostica di anatomia patologica ; fortunatamente tutti questi casi sono stati intercettati ed individuati precocemente. 4. Un evento è stato correlato ad inadeguata prescrizione/somministrazione di farmaco, a seguito di una prescrizione terapeutica verbale, senza conseguenze severe sul paziente. Anche in questo caso, risulta molto importante l applicazione da parte degli operatori delle procedure condivise, nella fattispecie la procedura aziendale per la Gestione del Farmaco. 3. Il Sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e visitatori (infortuni non occupazionali) La registrazione delle informazioni riguardanti gli infortuni ospedalieri non occupazionali, attivato nell Azienda ULSS 18 nel 2005, rientra tra le varie attività di monitoraggio implementate in Azienda in materia di governo del rischio clinico e sicurezza dei pazienti. Nell ambito di tale infortunistica l elemento causale preminente è rappresentato dal fenomeno delle cadute. Nel corso dell anno 2009 è stata sottoposta a revisione la scheda di registrazione delle cadute ospedaliere a carico di pazienti e visitatori, con l obiettivo di migliorare la raccolta degli indicatori specifici previsti dal Progetto VISA (Sviluppo indicatori per la valutazione dell' impatto sulla salute delle attività delle aziende sanitarie italiane), cui l Azienda aderisce e di uniformare la scala di valutazione degli esiti a quella prevista dal Sistema di Incident Reporting aziendale (Scala AIMS). Si è provveduto inoltre a perfezionare il sistema di registrazione dei flussi informativi delle segnalazioni con la predisposizione di un apposito database. La casistica dell anno 2010 viene riportata nelle Tabelle 1-13 e Grafici 1-10, con confronti fra i due Presidi Ospedalieri e con precedenti periodi. La Tabella 1 descrive la distribuzione delle segnalazioni nei Presidi Ospedalieri, dal 2008 al Rispetto all anno precedente si segnala un incremento delle segnalazioni pari al 22,3%. Tabella 1 - Distribuzione delle segnalazioni per Presidio Ospedaliero Azienda ULSS 18 - Anni Anno P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale

397 La Tabella 2 riporta la distribuzione delle segnalazioni dalle Strutture Operative ove c è stato l accadimento, distinte per Presidio Ospedaliero e riferite all anno Tabella 2 Distribuzione delle segnalazioni per P.O. e struttura di accadimento Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Dipartimento Segnalazioni P.O. Rovigo P.O. Trecenta Medicina Interna Geriatria 29 Psichiatria SPDC 13 Neurologia 26 Pneumologia 24 Oncologia medica 19 Lungodegenza 11 5 Neurochirurgia 10 Malattie infettive 6 Nefrologia 6 Cardiologia 6 Ortopedia e traumatologia 5 2 Chirurgia vascolare 4 Anestesia/rianimazione 4 4 Gastroenterologia 3 HRSA 5 UTIC 3 Oncoematologia 3 Pronto Soccorso 3 15 Malattie metaboliche 2 Medicina fisica e riabilitazione 2 5 Chirurgia generale 2 7 Oculistica 1 Urologia 1 Dermatologia 1 Diagnostica interventistica cardiovascolare 1 Non specificato 2 Totale La Tabella 3 e il Grafico 1 riportano la distribuzione delle segnalazioni nei Dipartimenti dal 2006 al La Tabella 4 e il Grafico 2 illustrano la distribuzione delle segnalazioni per genere del paziente o del visitatore, con un confronto fra gli anni 2008, 2009 e La Tabella 5 e il Grafico 3 illustrano la distribuzione delle segnalazioni per fasce di età del paziente o del visitatore, con un confronto del triennio

398 Tabella 3 - Distribuzione delle segnalazioni per Dipartimento Azienda ULSS 18 - Anni Dipartimento Segnalazioni Chirurgico generale Chirurgico specialistico 4 / Continuità assistenziale Emergenza-urgenza Materno-infantile / Medico Neuroscienze Oncologico Patologia clinica / / / 0 / Salute mentale Altro / / 2 Medicina Trasfusionale / / / 1 / Totale Grafico 1 - Segnalazioni per Dipartimento Azienda ULSS 18 - Anno MEDICINA NEUROSCIENZE CONTINUITA ASSIST. URGENZE/EMERGENZE CHIRURGICO GENERALE ONCOLOGICO SALUTE MENTALE CHIRURGICO SPECIALISTICO NON SPECIFICATO 398

399 Tabella 4 - Distribuzione delle segnalazioni per genere del paziente o del visitatore Azienda ULSS 18 - Anni Genere Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Maschi Femmine Non specificato Totale Grafico 2 - Distribuzione delle segnalazioni per genere Azienda ULSS 18 - Anni Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Maschi Femmine Non specificato Tabella 5 - Distribuzione delle segnalazioni per fasce di età Azienda ULSS 18 - Anni Fasce di età Anno 2008 Anno 2009 Anno anni anni anni >90 anni Non specificato Totale

400 Grafico 3 - Distribuzione delle segnalazioni per classe di età Azienda ULSS 18 - Anni aa aa aa > 90 aa Non specificato Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 La Tabella 6 e il Grafico 4 illustrano la tipologia di infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori, avvenuti nei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e segnalati dalle Strutture nell anno Tabella 6 - Tipologia degli infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori, nei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Tipologia infortuni P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale Cadute Altro infortunio Totale Grafico 4 - Tipologia infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori Azienda ULSS 18 - Anno 2010 Caduta 265 (95,3%) Altro 13 (4,7%) 400

401 Dal momento che la casistica degli infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori riguarda prevalentemente il fenomeno caduta, si riporta un analisi più dettagliata di questo tipo di evento, relativo all anno 2010, con tabelle e grafici che descrivono: - Tabella 7 e Grafico 5 la distribuzione delle segnalazioni di caduta per modalità, riferite ai Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta, - Tabella 8 e Grafico 6 la distribuzione delle segnalazioni di caduta per luogo di accadimento, - Tabella 9 e Grafico 7 le fasce orarie di accadimento delle caduta, - Tabella 10 e il Grafico 8 la distribuzione delle segnalazioni di caduta distinte per fattori causali, - Tabella 11 le patologie/disabilità quali fattori intrinseci all evento caduta, - Tabella 12 le terapie farmacologiche segnalate quali fattori estrinseci all evento, - Tabella 13 la gravità degli esiti delle cadute. Tabella 7 Distribuzione delle segnalazioni di cadute per modalità Azienda ULSS 18 Anno 2010 Dinamica della caduta Numero Da posizione eretta 123 Dal letto 78 Da seduto 30 Altro 30 Non specificato 4 Totale 265 Grafico 5 - Distribuzione delle cadute per modalità Azienda ULSS 18 - Anno 2010 dal letto 29% da posizione eretta 46% da seduto 11% non spec. 2% altro 11% 401

402 Tabella 8 Distribuzione delle segnalazioni di cadute per luogo Azienda ULSS 18 Anno 2010 Luogo della caduta Numero Stanza degenza 174 Bagno 64 Corridoio 11 Altro 13 Ambulatorio 3 Non specificato 3 Totale 265 Grafico 6 - Distribuzione delle cadute per luogo Azienda ULSS 18 - Anno 2010 bagno 24% corridoio 4% stanza degenza 66% altro 4% ambulatorio 1% non spec. 1% Tabella 9 Distribuzione delle segnalazioni di cadute per fasce orarie Azienda ULSS 18 Anno 2010 Fascia oraria Numero Non specificato 18 Totale

403 Grafico 7 - Distribuzione delle cadute per fasce orarie Azienda ULSS 18 - Anno % non spec. 7% % % % Tabella 10 Distribuzione delle segnalazioni di cadute per motivo Azienda ULSS 18 Anno 2010 Motivo della caduta Numero Perdita di forza 61 Perdita di equilibrio 52 Altro motivo 50 Scivolato su pavimento asciutto 47 Ignoto 27 Inciampato 20 Scivolato su pavimento bagnato 16 Perdita di coscienza 11 Totale 284 Il numero totale comprende una parte di segnalazioni di caduta nella quale sono stati evidenziati più di un fattore causale Grafico 8 - Distribuzione delle cadute per motivazioni Azienda ULSS 18 - Anno 2010 scivolato su pavimento asciutto 17% altro motivo 18% ignoto 10% perdita di equilibrio 18% inciampato 7% perdita di forza 22% scivolato su pavimento bagnato 6% perdita di coscienza 4% 403

404 Tabella 11 - Distribuzione delle cadute per patologie/disabilità coesistenti Azienda ULSS 18 Anno 2010 Patologie/disabilità Numero % Malattie apparato cardio-circolatorio 57 14,8 Patologia neurologica 52 13,5 Malattie metaboliche e nutrizione (diabete, disidrataz., ) 39 10,1 Patologia oncologica 38 9,8 Demenza/Alzheimer 35 9,1 Malattie apparato respiratorio 29 7,5 Altro 27 7,0 Alterazione della vista/udito/vertigini 25 6,5 Sindrome ipocinetica 19 4,9 Patologia psichiatrica 17 4,4 Periodo post-operatorio 16 4,1 Malattie sistema digerente/cirrosi 12 3,1 Artrosi/artrite 12 3,1 Malattie del sangue (anemia, etc) 8 2,1 Totale Il n. totale risulta maggiore del n. complessivo delle cadute per la presenza di pluripatologia Tabella 12 - Distribuzione delle cadute per terapia farmacologia assunta Azienda ULSS 18 Anno 2010 Terapia farmacologica Numero % Ipotensivi 94 27,1 Diuretici 89 25,6 Sedativi del SNC 62 17,9 Altro farmaco 62 17,9 Ipoglicemizzanti 32 9,2 Lassativi 4 1,1 Nessun farmaco 4 1,1 Totale il n. totale risulta superiore al n.complessivo di segnalazioni di caduta in quanto in alcuni casi i pazienti risultavano sottoposti a più di un gruppo di farmaci Tabella 13 - Distribuzione delle cadute per livello di esito Azienda ULSS 18 Anno 2010 Livelli di esito Numero % 3 - nessun esito ,4 4 - esito minore 73 27,5 5 - esito moderato 32 12,1 6 - esito tra moderato e significativo 10 3,8 7 - esito significativo 2 0,8 8 - esito severo 0 0 Non specificato 9 3,4 Totale

405 Considerazioni Nell anno 2010 sono stati segnalati complessivamente nei due Ospedali di Rovigo e Trecenta 278 infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori, con un incremento rispetto al 2009 del 22,3%. Di tali infortuni la maggioranza è rappresentata da cadute (265 segnalazioni pari al 95,3%), come evidenziato dalla Tabella 6 e dal Grafico 4. Il fenomeno costituito dalle cadute in ambito ospedaliero rappresenta, sia a livello nazionale che internazionale, un importante problema di sanità pubblica. Anche nell Azienda ULSS 18, le cadute costituiscono eventi di notevole rilevanza considerata la casistica e le ripercussioni sulla salute degli assistiti, sui carichi di lavoro degli operatori e su aspetti legali e finanziari conseguenti. Le cadute possono determinare, infatti, esiti importanti fino alla disabilità temporanea o permanente, determinando la necessità di ulteriori accertamenti e di un prolungamento del periodo di degenza. Rappresentano, inoltre, una voce causale importante per le richieste di risarcimento presentate all Azienda ULSS 18. Per quanto riguarda le Strutture di accadimento, si rileva che le segnalazioni provengono prevalentemente dalle Strutture di Medicina di entrambi i Presidi Ospedalieri. Numericamente consistenti sono anche le segnalazioni provenienti da Geriatria/Lungodegenza, Neurologia, Pneumologia e Oncologia medica per il Presidio Ospedaliero di Rovigo e dal Pronto Soccorso e Psichiatria per il Presidio Ospedaliero di Trecenta (Tabella 2). Lo stesso dato emerge anche dalla Tabella 3 e dal Grafico 1, dove si evidenzia che le segnalazioni provengono prevalentemente dal Dipartimento di Medicina., seguite a pari numero dai Dipartimenti di Continuità Assistenziale, Neuroscienze e Urgenza/emergenza. Relativamente al genere dei pazienti o visitatori coinvolti negli infortuni ospedalieri segnalati, la Tabella 4 e il Grafico 2 confermano che anche nell anno 2010 il genere maschile è maggiormente rappresentato, come peraltro prevedibile in funzione alla maggiore rappresentatività del genere maschile nella popolazione ospedaliera (il 60,7% delle segnalazioni). Per quanto concerne invece la fascia di età, il maggior numero di segnalazioni riguarda pazienti o visitatori di età compresa fra i 60 e gli 89 anni, in analogia alla medesima motivazione epidemiologica sopra espressa e in relazione, nel caso specifico, della fascia di età (Tabella 5 e Grafico 3). Per quanto riguarda la specifica dinamica del principale tipo di infortunio caduta, la caduta da posizione eretta risulta essere maggiormente rappresentata (46,4% delle segnalazioni) rispetto alle altre modalità, mentre il 29,4% delle segnalazioni evidenzia una caduta dal letto (Tabella 7 e Grafico 5). La Tabella 8 e il Grafico 6 rilevano che i luoghi dove prevalentemente avvengono le cadute dei pazienti e dei visitatori sono la stanza di degenza (65,7% dei casi) ed il bagno (24,1% dei casi). Infine per quanto attiene l orario in cui accadono le cadute, le fasce orarie più rappresentate sono la notturna e il mattino (Tabella 9 e Grafico 7). 405

406 La distribuzione dei fattori causali, evidenziata nella Tabella 10 e Grafico 8, si rileva che i motivi maggiormente implicati nelle cadute sono riconducibili a perdita di forza e perdita di equilibrio, seguiti da scivolato su pavimento asciutto e altri motivi. Sono stati poi presi in considerazione i fattori intrinseci (Patologie/disabilità) ed estrinseci (Terapie farmacologiche) osservati nell evento caduta. A questo proposito la Tabella 11 mostra come le malattie dell apparato cardiocircolatorio e le patologie neurologiche siano state più frequentemente osservate nelle segnalazioni pervenute, mentre la Tabella 12 evidenzia che le terapie farmacologiche maggiormente delineate quali fattori estrinseci alla caduta, sono rappresentate dai farmaci ipotensivi, dai diuretici e dai sedativi del SNC. Ciò che infine emerge dall analisi della Tabella 13, che mette in evidenza la gravità degli esiti sul paziente, è che il 52,4% delle cadute ha determinato esiti di livello 3, ovvero nessun esito, cioè nessun danno occorso. Il 27,5% ha determinato esiti di livello 4, ovvero esito minore consistente nella necessità di monitoraggi extra e ulteriore visita del medico con nessun danno occorso o danni minori che non richiedono trattamenti. Le percentuali riferite alle cadute che hanno determinato esiti di livello 5 (esito moderato), livello 6 (esito tra il moderato ed il significativo) e livello 7 (esito significativo) si abbassano notevolmente rispetto alle precedenti fino ad arrivare allo 0% per esiti di livello 8 (esito severo che determina disabilità permanente o contributo al decesso). 4. Sorveglianza delle infezioni I dati illustrati nel presente documento sono stati elaborati con il programma epidemiologico Mercurio (Dianoema). Il programma, oltre a fornire una mappatura puntuale e precisa delle incidenze microbiche e dell antibioticoresistenza delle realtà ospedaliera (anche per singolo Dipartimento o Reparto) di Rovigo, Trecenta, RSA e comunitario, consente l identificazione in tempo reale di ceppi sentinella (alert organisms) e di situazioni ed eventi sentinella (alert conditions) di rilevante impatto clinico ed epidemiologico. Il filtro che identifica ciascun episodio infettivo è programmato a 30 giorni, il dato non è modificabile, pertanto, i confronti con i dati epidemiologici pubblicati negli anni precedenti possono presentare alcune differenze. Le identificazioni microbiche e le prove di sensibilità agli antimicrobici sono state ottenute con strumenti automatizzati direttamente collegati al programma Mercurio. Le incidenze e le resistenze agli antimicrobici dei microrganismi isolati nel 2009 e 2010 sono state disaggregate per una maggior comprensione delle singole situazioni locali: Ospedale di Rovigo, Ospedale di Trecenta e RSA. Le maggiori potenzialità del programma hanno consentito di effettuare una valutazione delle incidenze degli isolati da urinocolture provenienti dal territorio. 406

407 I dati sono stati tabulati prendendo in esame tre principali tipologie di materiali: urinocolture, emocolture e materiali respiratori e, comunque, quando la numerosità era sufficientemente significativa. A. Urinocolture Nella Tabella 1 è riportata l incidenza di Gram-negativi (G-) e Gram-positivi (G+) isolati da urine di pazienti ricoverati nell Ospedale di Rovigo, negli anni e con un confronto con i dati di letteratura internazionale; il Grafico 1 riporta le tipologie identificate, con il confronto tra 2009 e Tabella 1 Urinocolture: rapporto tra Gram-positivi e Gram-negativi Ospedale di Rovigo - Anni Anno % Gram + % Gram - Letteratura internazionale 15-30% 70-85% CID 2004:38 (15 april) ,8% 58,2% ,4% 72,6% ,6% 75,4% ,6% 79,4% ,7% 77,3% Grafico 1 - Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da urine - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Escherichia coli Klebsiella spp. Altre enterobatteriacee Acinetobacter spp Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Candida spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. Staphylococcus coag. neg. Staphylococcus aureus 0.9 Microrganismi 2009 (isolati 622 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 686 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 407

408 Le incidenze microbiche rilevate dei microrganismi più significativi nell Ospedale di Rovigo sono: Gram-negativi E.coli è un microrganismo con un ruolo rilevante nelle infezioni delle vie urinarie. L incidenza rimane sostanzialmente stabile nei due anni messi a confronto: anno 2009: incidenza 44,7%. anno 2010: incidenza 43,5%. Klebsiella spp. tra i gram-negativi è il secondo in ordine di incidenza. anno 2009: incidenza 11,6% anno 2010: incidenza 6,7% Significativa diminuzione rispetto all anno precedente -4,9%. Stabili le incidenze di altri microrganismi Gram-negativi di particolare rilevanza epidemiologica in ambito ospedaliero quali: P.aeruginosa, Acinetobacter baumanni e, altre enterobactericeae. Gram-positivi Enterococcus spp. il microrganismo più isolato tra i gram-positivi nelle urine stabile come incidenza; anno 2009: incidenza 16,5% anno 2010: incidenza 16,6% Non vi sono variazioni significative per quanto riguarda l isolamento di altri gramposistivi. Candida spp L elemento epidemiologico aggiuntivo del nuovo programma è stata la possibilità di valutare l incidenza di Candida spp. che nel 2010 si attesta al 9.7%. Il significato di questo organismo a livello urinario deve essere attentamente valutato, non sempre è indice di infezione delle alte o basse vie urinarie, spesso può rappresentare una colonizzazione vescicale in particolare nei pazienti con catetere o una contaminazione del campione. Nel Grafico 2 sono riportate le tipologie microbiche identificate nelle urine, con il confronto tra 2009 e 2010, nell Ospedale di Trecenta. 408

409 Grafico 2 - Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da urine - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno 2010 INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Escherichia coli Klebsiella spp. Altre enterobatteriacee Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Microrganismi 0 Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltoph Candida spp. Enterococcus spp Streptococcus spp. 1.1 Staphylococcus coag. neg Staphylococcus aureus Corynebacterium (isolati 467 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 567 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Le incidenze microbiche rilevate dei microrganismi più significativi nell Ospedale di Trecenta sono: Gram-negativi E.coli L incidenza rimane sostanzialmente stabile nei due anni messi a confronto: anno 2009: incidenza 41,1%; anno 2010: incidenza 41,6%. Klebsiella spp. anno 2009: incidenza 10,5% anno 2010 incidenza 9% Lieve diminuzione (-1,5%) tra 2009 e Proteus mirabilis In significativo aumento rispetto al precedente anno da 4,6% a 9,2%; con E.coli e Klebsiella spp. sono microrganismi che hanno capacità di elaborare meccanismi di resistenza con produzione di beta-lattamasi a spettro allargato. P.aeruginosa L incidenza è maggiore rispetto a Rovigo e in leggero aumento (+1,4%) anno 2009: incidenza 6,2% anno 2010: incidenza 7,6% Acinetobacter baumannii Modesta l incidenza di questo microrganismo nel Gram-positivi Enterococcus spp. anno 2009: incidenza 18,6% anno 2010: incidenza 13,2% 409

410 Significativa la variazione tra i due anni con diminuzione -5,4%, mentre, si assiste ad un aumento di Candida spp. +3,7%. Nel Grafico 3 sono riportate le tipologie microbiche identificate, con il confronto tra 2009 e 2010, nelle RSA e Case di Riposo. Grafico 3 - Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da urine - RSA e Case di Riposo - anno 2009 vs anno INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Escherichia coli Klebsiella spp Altre enterobatteriacee Proteus mirabilis Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Microrganismi 0.8 Enterococcus spp Streptococcus spp. Staphylococcus aureus (isolati 156 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 129 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Le incidenze microbiche rilevate dei microrganismi più significativi nelle RSA e Case di Riposo sono: Gram-negativi E.coli anno 2009: incidenza 44,9% anno 2010: incidenza 51,9% aumento significativo dell incidenza tra 2009 e %. Klebsiella spp. Come osservato a Rovigo e Trecenta si verifica una diminuzione dell incidenza - 3% dall 11,5% del 2009 al 8,5% nel Proteus mirabilis In significativo aumento rispetto al precedente anno da 16,7% a 21,7% e contribuisce a recuperare la perdita di Klebsiella spp.. Da segnalare che sono microrganismi in grado di manifestare resistenze con produzione di ESBLs. P.aeruginosa Limitata l incidenza di questo microrganismo (1,5%) nel Si segnala un isolamento più significativo rispetto a Rovigo e Trecenta di Acinetobacter baumannii (0,6%). Tale dato può essere preso in considerazione qualora i pazienti delle RSA sono ricoverati in ospedale possono costituire una possibile fonte di infezione e di potenziale rischio epidemico. 410

411 Gram-positivi Enterococcus spp. Il microrganismo rappresenta anche in questa realtà la quota prevalente dei grampositivi di isolamento urinario con una sensibile diminuzione rispetto all anno precedente. Il Grafico 4 riporta, infine, le tipologie microbiche identificate nelle urine, con il confronto tra 2009 e 2010, nelle Comunità. Grafico 4 - Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da urine - Territorio - anno 2009 vs anno INCIDENZA (n. ceppi isolati/n. dimissioni) per Escherichia coli Acinetobacter spp. 0.3 Klebsiella spp. Altre enterobatteriacee 3.6 Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Microrganismi 0.1 Gram neg. N.F Candida spp Enterococcus spp. 3.8 Streptococcus spp Staphylococchi coag. neg Staphilococcus aureus 0.2 Corynebacterium (isolati 2397 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 2026 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Le incidenze microbiche rilevate dei microrganismi più significativi nelle Comunità sono: Gram-negativi E.coli anno 2009: incidenza 56,8% anno 2010: incidenza 61,5% La Tabella 2 riassume i dati relativi al numero di campioni analizzati e della percentuale di positivi, inviati dai 2 Presidi Ospedalieri, dalle RSA e dal Territorio, negli anni 2009 e Tabella 2 Campioni di urine e percentuali di positività dai P.O. Rovigo, P.O. Trecenta, RSA e Territorio Azienda ULSS 18 Anni N campioni (%positivi) P.O. Rovigo (38,9%) (39,9%) P.O. Trecenta (41,4%) (44,8%) RSA 202 (71,8%) 174 (69,0%) Territorio (24,8%) (21,5%) 411

412 La Tabella 3 riassume i dati di frequenza dei principali batteri isolati da urinocolture, nell anno 2010, dai campioni provenienti dagli Ospedali di Rovigo e Trecenta e dalle RSA e Case di Riposo. Tabella 3 - Incidenza dei microrganismi più significativi isolati da urine P.O. Rovigo, P.O. Trecenta, RSA e Territorio Azienda ULSS 18 Anno 2010 Microrganismi P.O.Rovigo P.O.Trecenta RSA Territorio E.coli 43,5% 41,6% 51,9% 61,5% Klebsiella spp. 8,7% 9,0% 8,5% 9,4% P.mirabilis 4,7% 9,2% 21,7% 3,6% P.aeruginosa 5,1% 7,8% 1,5% 1,2% Acinetobacter baumannii 0,1% 0,2% 0,6% 0,5% Enterococcus spp 18,8% 13,2% 9,3% 14,7% Candida spp. 9,7% 11,6% 0,0% 0,9% B. Materiali delle basse vie respiratorie (broncoaspirato, broncolavaggio, espettorato) La numerosità dei campioni consente una elaborazione statistica per gli Ospedali di Rovigo e di Trecenta. Il numero di ceppi isolati tra il 2009 e il 2010 è sensibilmente diminuito pur con aumento complessivo dei campioni esaminati (+150). Come si evidenzia nel Grafico 5, tra i Gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa è percentualmente il più significativo, nel 2010 nell Ospedale di Rovigo (30,1%), vi è un aumento (+3,4%) rispetto al 2009, mentre è stabile la frequenza delle Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., P.mirabilis, altre enterobacteriaceae). Tra i Gram-positivi l incidenza di S.aureus aumenta lievemente (+0.9%). Da osservare l isolamento, modesto e costante nei due anni, di Acinetobacter baumanni e Stenotrophomonas maltophilia. Significativa è la diminuzione di Candida spp. anche se l isolamento da campioni respiratori non sempre ha un rilevate significato dal punto di vista clinico. Aumenta la percentuale di microrganismi responsabili di polmoniti comunitarie S.pneumoniae, H.influenzae e Branhamella catarrhalis (dal 6,5% del 2009 al 10,3% del 2010, +3,8%). 412

413 Grafico 5- Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da campioni delle basse vie respiratorie - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno 2010 INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Escherichia coli Klebsiella spp Proteus mirabilis Altre enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Gram negativi non fermentanti Haemophilus spp Branhamella catarrhalis Legionella pneumophila Aspergillus spp Candida spp Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp Enterococcus spp Staphylococcus aureus Altri staphylococcus CN Corynebacterium spp Anaerobi Microrganismi 2009 (isolati 352 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 289 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Il Grafico 6 mostra i dati relativi agli isolamenti da materiale respiratorio proveniente dall Ospedale di Trecenta. Anche in questa realtà, Pseudomonas aeruginosa è il microrganismo più frequente, anche se con una significativa diminuzione (-5,7%) rispetto al Diminuiscono in modo sensibile (-8,1%) le enterobacteriaceae, dal 28,0% del 2009 al 19,9 del 2010; di contro si assiste ad un aumento di Acinetobacter baumanni (+4,8%) e di Stenotrophomonas maltophilia (+5,8%). Modesto è l isolamento di S.pneumoniae, H.influenzae e Branhamella catarrhalis che potrebbe essere giustificato da una diversa tipologia di pazienti ricoverati rispetto a Rovigo. Tra i Gram-positivi aumenta di +4,3% l incidenza di S.aureus. Grafico 6 - Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da campioni delle basse vie respiratorie - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno 2010 INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Stenotrophomonas maltophilia Escherichia coli Klebsiella spp Proteus mirabilis Altre enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Branhamella catarrhalis Gram negativi non fermentanti Haemophilus spp Microrganismi Legionella pneumophila Aspergillus spp Candida spp 0 Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp Enterococcus spp 0 Staphylococcus aureus (isolati 196 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 155 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 413

414 C. Emocolture Il numero di campioni nel 2010 è sensibilmente diminuito rispetto al 2009 sia all Ospedale di Rovigo che in quello di Trecenta (Tabella 4). Per una interpretazione più puntuale S.epidermidis, che risulta il microrganismo più rilevante negli episodi di infezioni da CVC, è stato separato dagli altri Stafilococchi coagulasi-negativi. Tabella 4 Campioni di sangue e percentuali di positività dai P.O. Rovigo e P.O. Trecenta Azienda ULSS 18 Anni N campioni (%positivi) Differenza P.O. Rovigo (14,0%) (15,2%) -289 P.O. Trecenta 964 (22,5%) 866 (23,0%) -98 Totale (-7,2%) I Grafici 7 e 8 presentano le incidenze dei microrganismi isolati da emocolture nell Ospedale di Rovigo e Trecenta. Si evidenzia un aumento delle enterobatteriaceae (+ 8,9%) e in particolare di E.coli (+5,8%) ed Enterococchi (+2,2%), mentre diminuisce l incidenza di P.aeruginosa (- 2,2%). Stabile l isolamento di Candida spp.. Si osserva una diminuzione sensibile dell incidenza di Stafilococchi coagulasinegativi, con meno 3,9%. La maggior parte di questi isolamenti sono da considerare contaminazioni nella fase di prelievo. La diminuzione, pertanto, potrebbe significare una migliore aderenza del personale nella fase di prelievo ai protocolli sulle modalità di raccolta. Grafico 7- Incidenza microrganismi "sentinella" isolati da emocolture - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno INCIDENZA (n.ceppi isolati/n.dimissioni) x Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa 4.2 Altre enterobatteriacee Klebiella spp. Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis Acinetobacter baumannii Non fermentanti Haemophylus influenzae Candida spp. Altri staphylococcus CN 14.1 Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Streptococcus spp. Anaerobi Altri gram + Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Microrganismi 2009 (isolati 454 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 453 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 414

415 Grafico 8 - Incidenza di isolamento microrganismi "sentinella" isolati da emocolture - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno INCIDENZA (n. ceppi isolati/n.dimissioni) X Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Altre enterobatteriacee Klebsiella spp. Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis Acinetobacter baumannii Haemophylus influenzae Candida spp. Altri staphylococcus CN Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Streptococcus spp Anaerobi Altri gram + Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Microrganismi 2009 (isolati 182 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (isolati 156 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Le incidenze dei più rappresentativi microrganismi isolati da emocolture, nel 2010, sono sovrapponibili, in linea generale, a quelle dell Ospedale di Rovigo. Si osserva un significativo aumento dei Gram-negativi (+12,0%), in particolare rilevante l aumento di E.coli (+9,1%), e una diminuzione del P.aeruginosa (-2,5%); la percentuale di Staphylococcus aureus al 7,0% (a Rovigo 6,8%) diminuisce sensibilmente di meno 4,5% rispetto al Si osserva, inoltre, una diminuzione sensibile dell incidenza di Stafilococchi coagulasi-negativi (-5,2%), anche in questo caso vale quanto precedentemente sottolineato per l Ospedale di Rovigo ossia la diminuzione potrebbe significare una migliore appropiatezza nella fase di raccolta. A Trecenta si osserva una maggior incidenza di isolamento di Candida spp. (5,1%), rispetto a Rovigo e soprattutto con un aumento significativo rispetto all anno precedente (+3,5%), e di Acinetobacter baumannii (1,9%) rispetto allo 0,2% di Rovigo. Tabella 5 - Frequenza di alcune specie di microrganismi isolate da emocolture e variazioni di incidenze negli Ospedali di Rovigo e Trecenta Azienda ULSS 18 - Anni S.coag-neg + Klebsiella Pseudom. Candida Anni S. aureus E.coli S.epidemidis spp. aeruginosa spp. P.O. Rovigo ,5% 8,6% 16,6% 4,2% 6,4% 2,2% 33,1% 6,8% 2,3% 4,8% 4,2% 2,0% 2010 (-2,7) (-1,8) (+6,5) (-2,2) P.O. Trecenta ,6% 11,5% 16,5% 4,4% 4,4% 1,6% 33,2% 7,0% 25,6% 3,2% 1,9% 5,1% 2010 (-6,4) (-4,5) (+9,1) (-1,2) (-2.5) (+3,5) 415

416 Resistenze agli antimicrobici Le resistenze ai chemioantibiotici prese in esame si riferiscono a microrganismi la cui incidenza è numericamente più rilevante e, quindi, sono un indicatore molto utile per il panorama epidemiologico locale e strumento per il clinico per attuare appropriate terapie antimicrobiche. Presso l Ospedale di Rovigo i dati relativi ad E.coli evidenziano un aumento dei ceppi isolati e delle resistenze alle Cefalosporine di 3 generazione, dal 22,5% del 2009 al 25,5% del Si evidenzia un aumento delle resistenze a Fuorchinoloni (+4,9%) e a Sulfametossazolo-Trimetroprim (+2,4%), mentre nessun ceppo resistente ai Carbapenemici è stato isolato nel Va segnalata una diminuzione di isolamenti di Klebsiella spp. e delle resistenze complessive. P.aeruginosa diminuisce l incidenza nelle emocolture di circa il 2% sia a Rovigo che a Trecenta, ma aumenta complessivamente la resistenza in particolare ai Carbapenemici (+8,1%), Chinolonici (+16,7%) e Gentamicina (+6,4%). Per S.aureus vi è una diminuzione significativa dei ceppi isolati e in particolare dei ceppi meticillino-resistenti (-13,4%), mentre aumenta la resistenza a Chinoloni (6,6%) e a Gentamicina (+4,8%). Nei Grafici 9-12 vengono riportati i dai relativi alle antibiotico-resistenze di ceppi di E.coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus isolati da tutti i materiali nell Ospedale di Rovigo, con il confronto tra il 2009 e il Grafico 9 - Antibiotico-resistenza di E.coli isolato da tutti i materiali - - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno Resistenza % Ampicillina Amoxicillina/Clavulanico Piperacillina/Tazobattame Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Meropenem/Imipenem Ciprofloxacina Cotrimoxazolo Gentamicina Amikacina 2009 (saggiati 427 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 463 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 416

417 Grafico 10 - Antibiotico-resistenza di Klebsiella spp. isolate da tutti i materiali - - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno Resistenza % Ampicillina Amoxicillina/Clavulanico Piperacillina/Tazobattame Cefazolina Ciprofloxacina Cefotaxima Ceftazidima Meropenem/Imipenem Cotrimoxazolo Gentamicina Amikacina (saggiati 142 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 112 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Grafico 11 - Antibiotico-resistenza di Pseudomonas aeruginosa isolato da tutti i materiali - - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno Resistenza % Piperacillina/Tazobattame Ceftazidima Meropenem/Imipenem Ciprofloxacina Gentamicina Amikacina 2009 (saggiati 211 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 196 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 417

418 Grafico 12 - Antibiotico-resistenza di Staphylococcus aureus isolato da tutti i materiali - - Ospedale di Rovigo - anno 2009 vs anno Resistenza % Linezolide Oxacillina Cotrimoxazolo Eritromicina Gentamicina Levofloxacina Rifampicina Quinupristina/Dalfopristina Teicoplanina Vancomicina 2009 (saggiati 151 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 105 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Presso l Ospedale di Trecenta, l incremento del numero di isolati e delle resistenze per E.coli è notevolmente superiore rispetto a Rovigo; in particolare la resistenza alle Cefalosporine di 3^ generazione è il 45,5% rispetto al 25,5%. Altri antibiotici quali Chinoloni sono oltre il 60%, mentre si osserva la comparsa di ceppi resistenti ai Carbapenemici. Anche a Trecenta come a Rovigo, si osserva una diminuzione del numero di isolamenti di Klebsiella spp. ed una diminuzione delle resistenze. Per P.aeruginosa diminuiscono il numero di isolati e le resistenze sono stabili come nel caso di Piperacillina/Tazobactam o in diminuzione, ad eccezione per Ciprofloxacina ed Amicacina. Diversamente da quanto osservato a Rovigo, pur con una diminuzione del numero di isolati, si osserva un incremento significativo dei ceppi Meticillino-resistenti, Oxacillina, da 47,8% al 65,4% (+17,6%). La resistenza aumenta anche per altre molecole in particolare Levofloxacina con un +29%. Il numero di isolati nei due anni resta costante, si osserva una generale variazione in diminuzione delle resistenze per tutti gli antibiotici che in ogni caso restano a livelli molto superiori alle medie ospedaliere. Nei Grafici vengono riportati i dai relativi alle antibiotico-resistenze di ceppi di E.coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus isolati da tutti i materiali nell Ospedale di Trecenta, con il confronto tra il 2009 e il

419 Grafico 13 - Antibiotico-resistenza di E.coli isolato da tutti i materiali - - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno Resistenza % Ciprofloxacina Ampicillina Amoxicillina/Clavulanico Piperacillina/Tazobattame Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Meropenem/Imipenem Cotrimoxazolo Gentamicina (saggiati 275 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 343 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 34.7 Amikacina 6.1 Grafico 14 - Antibiotico-resistenza di Klebsiella spp. isolata da tutti i materiali - - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno Resistenza % Ampicillina Amoxicillina/C... Piperacillina/... Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Meropenem/I... Ciprofloxacina Cotrimoxazolo Gentamicina Amikacina 2009 (saggiati 85 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 77 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 419

420 Grafico 15 - Antibiotico-resistenza di Pseudomonas aeruginosa isolato da tutti i materiali - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vs anno Resistenza % Piperacillina/Tazobattame Ceftazidima Meropenem/Imipenem Ciprofloxacina Gentamicina Amikacina 2009 (saggiati 130 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 111 ceppi FILTRO 30 GIORNI). Grafico 16 - Antibiotico-resistenza di Staphylococcus aureus isolato da tutti i materiali - - Ospedale di Trecenta - anno 2009 vsanno Resistenza % Oxacillina Cotrimoxazolo Eritromicina Gentamicina Levofloxacina Quinupristina/Dalfopristina Rifampicina Linezolide 0 0 Teicoplanina 0 0 Vancomicina (saggiati 69 ceppi FILTRO 30 GIORNI) 2010 (saggiati 55 ceppi FILTRO 30 GIORNI) Per quanto concerne le antibioticoresistenze rilevate a livello di comunità, il Grafico 23 vuol rappresentare le percentuali di ceppi di E.coli, Klebsiella spp. e Proteus mirabilis, i principali produttori di ESBLs (beta-lattamasi a spettro allargato) isolati nell Ospedale di Rovigo, Trecenta, RSA e Territorio. Si osserva che l incidenza è superiore a Trecenta e nelle RSA, tuttavia i ceppi sono diffusi anche a livello del Territorio. Il microrganismo con le resistenze più diffuse, seppure isolato con minor frequenza, è P. mirabilis. 420

421 Grafico 23 - Incidenza dei ceppi produttori di β-lattamasi a spettro allargato isolati da urine - anno Ospedale di Rovigo - Ospedale di Trecenta - RSA -Territorio PERCENTUALE ESBL RO2010 ESBL TR 2010 ESBL RSA 2010 ESBL TERRITORIO RO TR RSA TER RO TR RSA TER RO TR RSA TER 0 Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis microrganismo Osservazioni I dati epidemiologici del 2010 confrontati con quelli del 2009 mettono in evidenza una situazione generale con problematiche che coinvolgono l appropriatezza e la qualità del prelievo, la necessità di una diffusione capillare dei dati epidemiologici, l adeguamento dell impiego dei farmaci antimicrobici ai dati epidemiologici locali e ai nuovi criteri interpretativi proposti da EUCAST (Tabella 6). Tab. 6 Variazione dei criteri interpretativi CLSI dal 2009 al 2010 confronto con breakpoint proposti da EUCAST per Piperacillina-Tazobactam, Cefotaxime, Ceftriaxone e Ceftazidime. CLSI 2009 CLSI 2010^ EUCAST breakpoint 2011 Antibiotico MIC standard interpretativi MIC standard interpretativi MIC standard interpretativi (ug/ml) (ug/ml) (ug/ml) S I R S ¹ I ¹ R ¹ S >R Piperacillina/Tazobactam 16/2 32/2-64/2 128/2 16/2 32/2-64/2 128/2 8* 16* Cefotaxime o Ceftriaxone Ceftazidime ¹ I criteri interpretativi sono basati per una posologia di 1g/ 8h o 2g/12 h. *Concentrazione Tazobactam a 4 CLSI 2009: For all confirmed ESBL-producing strains, the test interpretation should be reported as resistant for all penicillins, cefalosporins, and aztreonam. ^CLSI 2010 When using the new interpretative criteria, routine ESBL testing is no longer necessary bifore reporting results (eg. It is no longer necessary to edit results for cepahlosporins, aztreonam, or penicillins from susceptible to resistant) In particolare: Le incidenze dei microrganismi isolati da campioni urinari sono stabili e in linea con i dati di letteratura. Una maggior appropriatezza nella fase di 421

422 prelievo, invio e trasporto del campione potrebbe contribuire ad una diagnosi microbiologica corretta e alla significativa diminuzione della quota di campioni con contaminazioni o polimicrobismo. La qualità del campione è il fondamento per una appropriata diagnosi microbiologica. Si è pertanto sensibilizzato tutto il personale sulla necessità di consultare il manuale dei prelievi microbiologici (sito Intranet Aziendale: Sistema Qualità -04 Documenti Aziendali Linee Guida Procedure-2009 Manuale Microbiologia) e, in caso di ulteriori delucidazioni, di contattare la SOS Dpt Microbiologia. La significativa riduzione di Stafilococchi coagulasi-negativi da emocoltura, sia a Rovigo che a Trecento, è un ottimo indicatore di una aumentata qualità della fase di prelievo. Si sottolinea l importanza di applicare ed estendere le procedure di asepsi (il valore atteso per i campioni di emocoltura contaminati dovrebbe non superare il 3%). Si osserva un aumento di incidenza di Gram-negativi isolati da emocolture, sia a Rovigo che a Trecenta in particolare per E.coli (+5,8% e +9,1%), e della resistenza alle Cefalosporine di 3 generazione (ceppi ESBLs-positivi), da rivedere con l applicazione dei nuovi criteri interpretativi di sensibilità proposti da EUCAST. L incidenza di Acinetobacter baumannii nelle urinocolture, un microrganismo tra i più problematici in ambito ospedaliero per il rischio di episodi epidemici, è più elevata nelle RSA che in ospedale; si è avuto un incremento significativo nel 2010 da materiali respiratori dal P.O. di Trecenta sia di Acinetobacter baumannii (+4,8%) che di Stenotrophomonas maltophilia (+5,8%). La presenza di rari ceppi di E.coli e di Klebsiella spp. resistenti ai Carbapenemici nel 2010, in particolare da campioni urinari, richiede una particolare attenzione ed una sorveglianza attiva per limitarne la diffusione. Infine, per il 2011 si prevedono i seguenti obiettivi: produzione di un report di incidenza e di resistenza distinti per l area chirurgica, medica e intensiva; predisposizione di una mappa degli isolamenti dei ceppi sentinella MDR a segnalazione obbligatoria; valutazione di eventuali correlazioni tra consumo di antibiotici e livelli di resistenza per reparto; diffusione ai MMG i dati dell archivio microbiologico per una scelta della terapia antibatterica basata sull epidemiologia locale. 5. Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) Sistema Nazionale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico - Rapporto del II anno Progetto INF-OSS Periodo ottobre/dicembre

423 Al sistema di sorveglianza hanno partecipato le SOC Chirurgia, Ortopedia e Ostetricia-Ginecologia dei P.O. di Rovigo e di Trecenta. I risultati essenziali sono i seguenti: nell ambito del Sistema nazionale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (ISC-INF OSS), l Azienda ULSS 18 di Rovigo ha raccolto, nel periodo 1 Ottobre-31 Dicembre 2009, dati su 331 interventi relativi a 5 categorie chirurgiche, nei due ospedali aziendali; nella popolazione sorvegliata il rischio di infezione è risultato pari al 2,4% (nella regione Veneto 2,7%). L incidenza cambia in ragione del tipo di intervento (da 0% per gli interventi sulla mammella a 4,1% per gli interventi di protesi d anca); l 88% delle infezioni è stato diagnosticato durante la sorveglianza postdimissione; il 75% delle infezioni è di tipo profondo. Abbreviazioni: CHOL= Colecistectomia CSCE= Taglio cesareo HPRO= Protesi di anca IRI= Infection Risk Index ISC= Infezioni del sito chirurgico KPRO= Protesi di ginocchio MAST= Mastectomia NHSN= National Healthcare Safety Network SSI= Surgical Site Infection L Azienda ULSS 18 ha aderito nel corso dall anno 2008 al Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) promosso nell ambito dei Progetti Prevenzione e controllo delle infezioni associate all assistenza sanitaria e sociosanitaria INF-OSS e Sicurezza del paziente: il rischio infettivo, finanziati dal Centro Nazionale per il Controllo e la Prevenzione delle malattie CCM e coordinati dall Agenzia Sanitaria e Sociale della regione Emilia-Romagna. Per il Veneto, il progetto è coordinato dal Sistema Epidemiologico Regionale (SER) di Castelfranco Veneto. Questo documento è il secondo rapporto del Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico, nel contesto del Sistema nazionale avviato dall anno Il documento si riferisce ai dati raccolti dalle Strutture Operative partecipanti al Progetto dei due Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18, nel periodo 01/10-31/12/2009. E opportuno sottolineare che per alcuni interventi e classi di rischio, la numerosità della popolazione sorvegliata è ancora di dimensioni limitate. Per questo motivo, i dati devono essere interpretati con le opportune cautele. Obiettivi del rapporto sono: stimare la frequenza di infezioni del sito chirurgico nella realtà locale, per categorie selezionate di intervento chirurgico; 423

424 confrontare i dati sulla incidenza di ISC con i dati della Regione Veneto, per categorie selezionate di intervento chirurgico. Metodi della sorveglianza Per assicurare la rilevazione di dati accurati, confrontabili e omogenei a quelli rilevati a livello europeo dalla Rete di Sorveglianza HELICS, è stato concordato un protocollo di sorveglianza, che definiva quali interventi sorvegliare, come e per quanto tempo effettuare la sorveglianza, le informazioni da rilevare per ciascun intervento, le definizioni da adottare per ciascuna delle variabili di interesse (diagnosi di infezione del sito chirurgico, classe e tipo di intervento, durata dell intervento, punteggio ASA, indice di rischio, ecc.). Il protocollo di sorveglianza delle ISC prevede la rilevazione di dati in modo prospettico per tutti i pazienti sottoposti ad uno degli interventi chirurgici selezionati. La rilevazione dei dati è continuativa e sistematica: sono cioè, inclusi tutti i pazienti che nel periodo di tempo di interesse (singoli trimestre) rispondono ai criteri di inclusione, senza operare alcuna selezione. Interventi chirurgici inclusi Per consentire l analisi dei dati su sottogruppi di popolazione più numerosi, gli interventi chirurgici vengono aggregati in categorie di procedure chirurgiche, ognuna delle quali include interventi tra loro simili. Tali categorie sono quelle proposte dal NHSN negli Stati Uniti, sistema statunitense di classificazione delle categorie di intervento chirurgico, utilizzato dal presente protocollo di studio. Il protocollo di studio lascia libera iniziativa a ciascun centro partecipante sulla possibilità di selezionare un proprio setting di interventi chirurgici da sorvegliare. In questa prima fase di avvio del sistema, l Azienda ULSS 18 di Rovigo ha deciso di includere nella sorveglianza le seguenti categorie di intervento: Colecistectomia Taglio cesareo Protesi di anca Protesi di ginocchio Interventi sulla mammella Vengono sorvegliati gli interventi e non i pazienti. Quando durante la stessa seduta operatoria viene eseguita più di una incisione si sorveglia solo l incisione corrispondente all intervento incluso nella lista; nel caso di incisioni multiple relative a interventi tutti oggetto di sorveglianza, viene compilata una scheda di sorveglianza per ogni incisione. Sono inclusi sia interventi effettuati in regime di ricovero ordinario che interventi in regime di day-surgery (data di ricovero uguale a data di dimissione). Rilevazione dei dati Ogni paziente, sottoposto ad una delle procedure chirurgiche selezionate, viene incluso nella sorveglianza; per ogni procedura vengono raccolti dati demografici, come ad esempio data di nascita e sesso del paziente, ed informazioni relative 424

425 all intervento chirurgico, quali ad esempio durata dell intervento, rischio anestesiologico, tecnica dell intervento, grado di contaminazione del sito chirurgico. I pazienti vengono monitorati durante il decorso post-operatorio, al fine di identificare l eventuale insorgenza di una condizione che soddisfi i criteri per la diagnosi di ISC. I criteri per la definizione di infezione del sito chirurgico sono quelli proposti dal CDC nel 1992 e fatti propri anche dal Sistema di Sorveglianza europeo HELICS; sono infezioni che coinvolgono direttamente i tessuti interessati da una procedura chirurgica (area sopra la fascia muscolare, sotto la fascia muscolare o organi/spazi). Per gli interventi chirurgici che non prevedono il posizionamento di protesi, i pazienti sono sorvegliati per un periodo di 30 giorni dopo l intervento. Il protocollo nazionale di sorveglianza delle ISC prevede che i pazienti inclusi debbano essere attentamente monitorati fino al momento della dimissione. La sorveglianza post-dimissione è raccomandata, ma in assenza di evidenze scientifiche di buona qualità sulle modalità più valide di sorveglianza postdimissione, il Coordinamento nazionale dello studio ha proposto ai centri partecipanti, per questa prima fase di attività, di utilizzare la registrazione dei dati sulle condizioni della ferita nel corso delle visite di controllo post-intervento, presso gli ambulatori, e/o di contattare telefonicamente il paziente dopo 30/365 giorni dall intervento chirurgico, utilizzando una scheda standard che ha guidato l intervista telefonica, lasciando libera iniziativa ai centri di selezionare uno o entrambi i sistemi di sorveglianza post-dimissione. L Azienda ULSS 18, quale sistema di sorveglianza di follow-up, ha deciso di utilizzare sia i dati raccolti durante la visita ambulatoriale di controllo, sia l intervista telefonica a 30/365 giorni dall intervento. Tutti i pazienti inclusi nella sorveglianza sono monitorati dal momento dell intervento chirurgico al momento della dimissione dall ospedale: nel caso di pazienti che rimangono a lungo in ospedale, oltre i 30 giorni attesi di sorveglianza post-intervento, la sorveglianza termina al 30 giorno dopo l intervento, anche se il paziente non è ancora stato dimesso. Quando insorge una infezione del sito chirurgico la sorveglianza termina, anche se tale evento è precedente ai 30 giorni. Se un paziente è stato sottoposto a due incisioni, la sorveglianza dovrà continuare per il sito di incisione che non è stato interessato dall infezione. Negli interventi di protesi, il periodo di sorveglianza deve essere prolungato fino ad 1 anno (365 giorni) dopo l intervento. Aspetti organizzativi Tutti gli ospedali partecipanti alla sorveglianza hanno individuato un coordinatore locale dello studio. Presso l Azienda ULSS 18 è stato individuato un coordinatore dirigente medico all interno della Direzione Medica Ospedaliera. Le caratteristiche operative della sorveglianza, ossia il numero e tipo di reparti coinvolti, figure coinvolte e loro formazione, sono state concordate con il Comitato 425

426 di Controllo delle Infezioni dell Azienda e con i responsabili medici ed infermieristici dei reparti coinvolti. In tutti gli ospedali partecipanti al progetto è stato adottato il protocollo Sistema nazionale di sorveglianza delle ISC condiviso dai referenti regionali INF-OSS e un metodo standard di raccolta dei dati. Ad ogni singolo ospedale partecipante, il coordinamento nazionale del progetto ha lasciato libera iniziativa sulla scelta sia del periodo di sorveglianza (almeno un trimestre nell anno solare-l Azienda ULSS 18 ha scelto, quale periodo di sorveglianza il quarto trimestre), sia del set di interventi da sottoporre a sorveglianza epidemiologica fra le categorie proposte dal NHSN negli Stati Uniti. Ogni ospedale partecipante, alla fine del periodo di sorveglianza, ha inviato i dati al Centro di Coordinamento Nazionale, mediante trasferimento elettronico dei file. Misure di incidenza delle infezioni del sito chirurgico L incidenza di infezioni è il numero di nuove infezioni che occorrono in una definita popolazione durante un determinato periodo di tempo, e può essere espressa come ratio o rate. ISC Ratio o incidenza cumulativa: è il numero di ISC su 100 interventi appartenenti ad una determinata categoria. Tiene in considerazione il fatto che ogni paziente può sviluppare più di una infezione per singolo intervento. La ratio è la misura usata più frequentemente per misurare l incidenza di ISC. ISC Rate o densità di incidenza: è il numero di ISC per giorni di sorveglianza post-operatoria dei pazienti sottoposti ad una specifica categoria di intervento chirurgico. Tiene in considerazione la popolazione a rischio e la durata della sorveglianza (n.di giorni dalla data dell intervento alla data dell ultimo contatto con il paziente). Le diverse categorie di intervento comportano un diverso rischio di infezione e il confronto fra unità operative, che hanno attività completamente differenti per categoria di intervento, non sarebbe equo. Inoltre, nell ambito di ogni categoria di intervento è importante tener presente le caratteristiche del paziente e il rischio di base della procedura chirurgica; unità operative che operano pazienti molto gravi ed eseguono operazioni molto complesse, hanno un rischio di base più elevato rispetto ad unità operative nelle quali vengono operati pazienti meno gravi. Esiste un indice che permette di tener conto di queste differenze nel rischio individuale di infezione, denominato Infection Risk Index (IRI), che assume valori di rischio crescente da -1 a 0, 1, 2 e 3 e si calcola come somma dei fattori indicati di seguito: Fattori considerati Somma di: classe di intervento: intervento contaminato o sporco 1 punto punteggio ASA: se superiore a 2 1 punto durata dell intervento: se maggiore del 75 percentile della distribuzione 1 punto 75 percentile della distribuzione delle durata di intervento in quella specifica categoria, secondo i valori del NNIS ai quali fa riferimento anche il protocollo HELICS 426

427 Per la chirurgia del colon e le colecistectomie eseguite in laparoscopia, viene sottratto un punto al punteggio IRI calcolato come indicato sopra (se il risultato della somma è -1, la categoria assegnata è -1 ) Ad esempio, un paziente con intervento di colecistectomia e con IRI uguale a 3 è a maggior rischio di sviluppare una infezione rispetto ad un paziente sottoposto allo stesso intervento sul colon, ma con IRI uguale a -1. Al fine di confrontare in modo equo l incidenza delle infezioni fra diversi centri partecipanti al progetto, ratio e rate vengono calcolati nell ambito di ciascuna categoria di intervento per ciascun valore di IRI. Partecipazione alla sorveglianza Nel periodo 01/10 31/12/2009 sono stati raccolti, dalle 6 unità operative partecipanti alla sorveglianza nei due ospedali dell Azienda ULSS 18 di Rovigo, dati su 331 interventi (Tabella 1). Tabella 1 - Numero Interventi sorvegliati, distinti per P.O. Azienda ULSS 18 - Periodo di sorveglianza: 4 trimestre 2009 Denominazione struttura N interventi P.O. Rovigo 155 P.O. Trecenta 176 Totale 331 Sono state sorvegliate 5 categorie di procedure chirurgiche classificate nella categorie NHSN (sistema statunitense di classificazione delle categorie di intervento chirurgico), riportate nella Tabella 2. Tabella 2 - Numero interventi sorvegliati per categoria NHSN Azienda ULSS 18 - Periodo di sorveglianza: 4 trimestre 2009 Categoria NHSN Ospedali Interventi Colecistectomia CHOL 2 58 Taglio cesareo CSEC Protesi di anca HPRO 2 74 Protesi di ginocchio KPRO 2 18 Mastectomia MAST 2 63 Totale Risultati Caratteristiche delle infezioni del sito chirurgico Durante il periodo considerato sono state riportate 8 infezioni del sito chirurgico, con un tasso globale del 2,4%. Tutti gli interventi inclusi nella sorveglianza sono stati monitorati dal momento dell intervento chirurgico al 30 giorno dopo l intervento, sia, quindi, durante la fase di ricovero del paziente sino alla dimissione e, successivamente, tramite raccolta delle schede di registrazione dei dati sulle 427

428 condizioni della ferita presso gli ambulatori, sia tramite telefonata effettuata al 30 /365 giorno dopo l intervento. Ben l 88% delle infezioni è stata diagnosticato dopo la data di dimissione: delle 8 infezioni registrate, solo una infezione, conseguente a colecistectomia, è stata rilevata all interno del periodo di degenza ospedaliera, le rimanenti 7 infezioni sono state registrate attraverso il sistema di sorveglianza post-dimissione. Il 25% delle infezioni ha coinvolto la sede superficiale, ossia l area sopra la fascia muscolare, mentre il rimanente 75% ha interessato la sede profonda (Tabella 3). Tabella 3 - Distribuzione delle infezioni per sede, relazione con la percentuale di infezioni post-dimissione - Analisi per Categoria NHSN di intervento Azienda ULSS 18 - Periodo di sorveglianza: 4 trimestre 2009 Categoria Sede dell infezione Totale % Diagnosi NHSN Superficiale Profonda D organo ost dimissione CHOL - 2 (100%) % CSEC 1 (50%) 1 (50%) % HPRO 1 (33%) 2 (66%) % KPRO MAST - 1 (100%) % Totale 2 (25%) 6 (75%) % Incidenza di infezione (cumulativa e densità) Il rischio complessivo di infezione del sito chirurgico osservato dalla presente ricerca è stato pari al 2,4% (8 infezioni su 331 interventi). Il rischio di infezione variava nelle diverse categorie e in funzione della presenza di fattori di rischio: un paziente sottoposto ad intervento chirurgico di taglio cesareo aveva un rischio globale pari al 1,7%; un paziente sottoposto a protesi di anca presentava un rischio globale del 4,1%. Il numero di procedure, il periodo di sorveglianza e l incidenza di infezioni per categoria di intervento e per Infection Risk Index (IRI) è mostrato in Tabella 4. Le categorie IRI non sono state accorpate (anche se alcuni strati hanno una numerosità molto bassa) per presentare la distribuzione originale degli interventi. 428

429 Tabella 4 - Incidenza infezioni del sito chirurgico per categoria NHSN di intervento e per IRI - Interventi previsti dal protocollo Azienda ULSS 18 - Periodo di sorveglianza: 4 trimestre 2009 Categoria NHSN CHOL (colecistectomia) CSEC (taglio cesareo) HPRO (protesi anca) KPRO (protesi ginocchio) MAST (mastectomia) Infection Risk Index nfezioni N Giorni di Ratio procedure sorveglianza Rate , , , , , ,0 30 0,0 tot , ,5 Non noto , , , , , ,0 tot , ,8 Non noto 0 6 0, , , , , , , ,0 tot , , , , , ,0 tot , ,0 Non noto 0 2 0,0 61 0, , , , ,0 tot , ,3 Totale , ,3 Per effettuare un confronto a livello regionale veneto, in Tabella 5 si rappresentano i dati relativi all incidenza delle infezioni del sito chirurgico registrata nella Regione Veneto, rappresentati in forma aggregata e distinti per categoria NHSN di intervento e per IRI: vengono riportati i dati relativi alle sole categoria NHSN di Intervento selezionate anche in Azienda ULSS 18 di Rovigo. Si ricorda infatti che ogni ospedale veneto partecipante al progetto ha potuto scegliere la sorveglianza di un proprio setting di interventi, fra quelli proposti dal protocollo di studio nazionale. 429

430 Tabella 5 - Incidenza infezioni del sito chirurgico per categoria NHSN di intervento (solo categorie selezionate anche per Azienda ULSS 18) e per IRI Interventi previsti dal protocollo Centri partecipanti Regione Veneto - Periodo di sorveglianza: anno 2009 Categoria Infection NHSN Risk Index N infezioni N Giorni di Ratio Rate procedure sorveglianza CHOL (colecistectomia) CSEC (taglio cesareo) HPRO (protesi anca) KPRO (protesi ginocchio) MAST (mastectomia) Non noto , , , , , , , , , , ,0 30 0,0 tot , ,3 Non noto , , , , , , ,0 59 0,0 tot , ,2 Non noto 0 8 0, , , , , , , ,0 tot , ,1 Non noto 0 6 0, , , , , , , ,0 tot , , , , , ,0 tot , ,2 Totale , ,2 Considerazioni conclusive I dati presentati in questo rapporto dimostrano come la sperimentazione iniziata nell anno 2008 si stia trasformando in un sistema consolidato di sorveglianza. Nelle unità operative che partecipano alla sorveglianza epidemiologica delle Infezioni del Sito Chirurgico nell Azienda ULSS 18, il numero degli interventi monitorati è passato da 305 interventi nel 2008 a 331 nel 2009; si ritiene quindi che sia possibile mantenere nel tempo un sistema di sorveglianza delle ISC collegato ad un sistema nazionale. E importante inoltre osservare che il protocollo di sorveglianza concordato è stato utilizzato in 6 unità operative dell Azienda, nell ambito di contesti tra loro anche diversi per caratteristiche organizzative. Tale osservazione appare ancora più rilevante alla luce dei recenti sviluppi in Europa: le reti di sorveglianza delle infezioni correlate all assistenza in chirurgia e 430

431 in terapia intensiva sono infatti oggi coordinate direttamente dal Centro Europeo per il Controllo delle Malattie (European Center for Disease Control-ECDC) e l attivazione di sistemi nazionali di sorveglianza di queste infezioni viene considerato ormai uno standard di riferimento in tutti i paesi europei. L avvio di un sistema di sorveglianza epidemiologica delle ISC dimostra anche come le infezioni del sito chirurgico siano in effetti una complicanza frequente: mediamente il 2,4% degli interventi esita in una infezione, ma l incidenza varia molto in ragione del tipo di intervento (da 1,7% per interventi di taglio cesareo a 4,1% per interventi di protesi d anca). Le infezioni vengono diagnosticate in oltre i tre quarti dei casi dopo la dimissione del paziente: l 88% di tutte le infezioni globalmente considerate insorgono dopo che il paziente ha lasciato l ospedale. Questo dato indica una buona affidabilità del monitoraggio post-operatorio e rappresenta un aspetto caratteristico del sistema nazionale di sorveglianza, che lo differenzia da altri programmi che non prevedono questo tipo di sorveglianza post-operatoria. Questo attento monitoraggio è anche un limite del sistema, in quanto richiede risorse gestionali ed organizzative per poter identificare tutte le infezioni comparse dopo la dimissione del paziente. Tra tutte le ISC rilevate, nel 25% dei casi si tratta di infezioni superficiali, nel 75% di infezioni profonde: tale distribuzione testimonia la qualità delle informazioni rilevate, in quanto non sono state diagnosticate solo le infezioni più gravi, ma anche quelle di tipo superficiale che potrebbero essere non rilevate da sistemi di sorveglianza non accurati. Per effettuare confronti tra regioni/aziende/unità operative è necessario tenere conto di differenze nel tipo di pazienti trattati (case-mix), ma anche della numerosità della popolazione sorvegliata. Per rispondere a queste due esigenze, la Tabella 4 (dati dell Azienda ULSS 18 di Rovigo) e la Tabella 5 (dati regione Veneto) riportano i tassi di infezione del sito chirurgico, aggiustati per categoria NHSN e IRI (in modo da tenere conto di eventuali differenze nel case-mix), in relazione al numero di giorni-paziente di sorveglianza dopo l intervento e, quindi, alla precisione delle stime stesse (per tenere conto delle dimensioni della popolazione inclusa nella sorveglianza). In conclusione però le Tabelle 4 e 5 evidenziano come i dati riportati nel presente rapporto non consentano ancora di effettuare confronti tra centri regionali o categorie di intervento per le quali i dati rilevati siano ancora limitati. Pertanto, anche se questa prima fase di avvio di un monitoraggio delle ISC ha dimostrato la fattibilità del sistema, è necessario consolidare le stime con periodi più lunghi di sorveglianza e lavorare gradualmente per ampliare il numero degli interventi sottoposti a sorveglianza. Con l obiettivo, quindi, di migliorare la confrontabilità dei dati raccolti e mantenere attivo un sistema di monitoraggio delle complicanze post-chirurgiche, l Azienda ULSS 18 di Rovigo ha aderito anche per il 2010 al terzo anno di sorveglianza nel contesto del Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Iinfezioni del Sito Chirurgico. 431

432 6. Le segnalazioni di incidenti e mancati incidenti da dispositivi medici La Tabella 1 riassume le segnalazioni di incidenti, mancati incidenti e reclami che sono pervenute nell arco di tempo dal 2003 al 2010 nell Azienda ULSS 18. Tabella 1 - Segnalazioni di incidenti, mancati incidenti e reclami Azienda ULSS 18 Anni Anno Incidenti Mancati incidenti Reclami Definizioni La definizione di Dispositivo Medico contenuta nella direttiva CEE è la seguente: Qualsiasi strumento, apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software informatico impiegato per il corretto funzionamento e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell uomo a scopo di: 1. diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; 2. diagnosi, prevenzione, controllo, attenuazione o compensazione di una ferita o un handicap; 3. di studio, sostituzione o modifica dell anatomia o di un processo fisiologico; di intervento sul concepimento; il quale prodotto non eserciti l azione principale, nel o sul corpo umano, cui è destinato, con mezzi farmacologici o immunologici né mediante processo metabolico, ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi. Con Decreto sono stati approvati i nuovi modelli di schede di segnalazioni di incidenti o mancati incidenti che coinvolgono dispositivi medici e dispositivi medicodiagnostici in vitro, pertanto, ai fini delle segnalazioni al Ministero della Salute, ai sensi del Decreto suddetto vengono utilizzati i seguenti moduli così denominati: - Rapporto di incidente o di mancato incidente da parte di Operatori Sanitari al Ministero della Salute (all. n. 1 al Decreto ); - Rapporto di incidente o di mancato incidente da parte di Operatori Sanitari al Ministero della Salute (relativo ai dispositivi medico-diagnostici in vitro) Per quanto riguarda le rimanenti procedure di segnalazione restano invariate, sia il modulo di segnalazione di reclamo al fabbricante o mandatario o distributore da parte degli Operatori Sanitari, sia il diagramma di flusso delle segnalazioni precisando che le segnalazioni devono essere trasmesse tempestivamente alla SOC Farmacia Ospedaliera per il successivo inoltro al Ministero della Salute. All art.2 del Decreto si precisa che gli Operatori Sanitari di strutture pubbliche e private debbono effettuare la segnalazione dell incidente o del mancato incidente, direttamente o tramite la struttura sanitaria di appartenenza, al Ministero della Salute e, 432

433 possibilmente, anche al fabbricante o mandatario e/o distributore con la massima urgenza, secondo la seguente tempistica: - per gli incidenti: entro 10 (dieci) giorni dal giorno in cui si è verificato l evento; - per i mancati incidenti: entro 30 (trenta) giorni dal giorno in cui si è verificato l evento. Incidente: si intende la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristiche o delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell etichettatura o nelle istruzioni per l uso di un dispositivo medico che, direttamente o indirettamente, abbiano causato un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore. Incidente con esito letale: incidente in cui il dispositivo medico ha determinato o ha contribuito a determinare il decesso del paziente o dell utilizzatore. Per stabilire il nesso di causalità tra l uso del dispositivo medico ed il decesso si devono tenere in considerazione vari fattori (rischi potenziali nell utilizzare il dispositivo, caratteristiche dello stesso, condizioni del paziente, ecc.) e deve essere sempre tenuta in considerazione la valutazione effettuata dal medico e/o altro operatore che ha assistito all evento. Anche se esiste un semplice sospetto l incidente deve essere notificato. Incidente in cui il dispositivo ha determinato un grave peggioramento dello stato di salute del paziente o dell utilizzatore: per grave peggioramento dello stato di salute si deve intendere: - una malattia o lesione con pericolo di vita; - una menomazione di una funzione del corpo o una lesione di una struttura corporea; - una condizione che rende necessario un intervento medico o chirurgico per impedire una menomazione di una funzione del corpo o una lesione di una struttura corporea; - una condizione che causa l ospedalizzazione o il prolungamento dell ospedalizzazione. Mancato incidente: si intende - la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristiche o delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell etichettatura o nelle istruzioni per l uso di un dispositivo medico avrebbe potuto causare, se il dispositivo fosse stato utilizzato, un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore; - la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristiche o delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell etichettatura o nelle istruzioni per l uso di un dispositivo medico avrebbe potuto causare, durante la procedura d uso o a seguito della stessa, se non fosse intervenuto il Personale Sanitario, un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore. 7. Campagna nazionale sull igiene delle mani cure pulite sono cure più sicure I Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 hanno partecipato nel corso del 2007, 2008 e 2009 alla Campagna Nazionale sull igiene delle mani Le cure pulite sono cure più sicure, condotta sotto l egida del Ministero della Salute e dell Organizzazione Mondiale della Sanità, con obiettivo di migliorare l igiene delle mani nell assistenza sanitaria, attraverso una campagna di sensibilizzazione del personale al tema della qualità delle cure. Il Progetto Nazionale ha coinvolto nel paese 285 unità operative in 175 ospedali di 127 aziende sanitarie. 433

434 Tale attività è proseguita in Azienda anche per l anno Dopo un primo periodo di implementazione del Progetto che ha previsto lo sviluppo di tutte le cinque fasi della strategia multimodale proposta dall OMS, ossia di uno specifico approccio evidence-based basato su cinque componenti fondamentali per migliorare l igiene delle mani nell assistenza sanitaria (disponibilità di un prodotto idro-alcolico per l igiene mani, formazione del personale, osservazione delle pratiche, poster sui luoghi di lavoro, clima mirato alla sicurezza del paziente), nell anno 2010 il coordinamento locale del Campagna OMS ha proseguito il programma formativo e l attività di sensibilizzazione rivolta a tutte le figure sanitarie delle Strutture ospedaliere e territoriali dell Azienda. Sono stati, quindi, effettuati ulteriori due corsi di formazione, accreditati per la formazione continua in medicina ECM, con contestuale distribuzione e addestramento pratico all utilizzo della soluzione antisettica per le mani nei 5 MOMENTI PER L IGIENE DELLE MANI, raccomandati dall OMS. E stato, inoltre, realizzato un corso di formazione dedicato a 30 studenti iscritti al secondo anno del Corso di Laurea in Infermieristica. Per valutare l impatto della campagna nel medio termine ed individuare le possibili strategie per proseguire l attività di promozione di questa semplice ma fondamentale misura, il Coordinamento nazionale del Progetto ha proposto ai Centri partecipanti di aderire ad una ulteriore indagine mirata alla rilevazione di dati di osservazione diretta degli operatori nella pratica di igiene delle mani, al fine di valutare se il livello di adesione raggiunto con la campagna sia stato mantenuto nel tempo. Tale approfondimento riguardava l effettuazione di un osservazione diretta delle pratiche, con il coinvolgimento delle Unità Operative delle Aziende che avevano già partecipato alla precedente campagna: per l Azienda ULSS 18, le SOC Terapia Semintensiva e Chirurgia ad elevata assistenza del Presidio Ospedaliero di Trecenta). Il periodo di osservazioni è stato dal 1 febbraio al 31 marzo Il Grafico 1 indica il miglioramento dell adesione all igiene delle mani osservata negli operatori sanitari ed espressa in valori percentuali, nella fasi pre-campagna, post-campagna e fase di mantenimento (adesione = rapporto tra azioni di igiene delle mani eseguite e azioni di igiene delle mani necessarie). 434

435 Grafico 1 - % ADESIONE * DEGLI OPERATORI ALL'IGIENE DELLE MANI NELLE FASI "PRE CAMPAGNA, POST CAMPAGNA E FASE DI MANTENIMENTO" , ,1 5 0 PRE CAMPAGNA- ANNO 2008 POST CAMPAGNA- ANNO 2008 FASE DI MANTENIMENTO- ANNO 2010 Il Grafico 2 evidenzia la distribuzione del grado di adesione all igiene delle mani, espresso in valori percentuali, per figura professionale osservata, con confronto fra anno 2008 e anno Grafico 2 - % Adesione igiene delle mani per figura professionale ,9 47,2 32,9 33,1 28,6 20,7 Infermiere Medico Operatore Il Grafico 3 rappresenta la distribuzione del grado di adesione all igiene delle mani osservato negli operatori sanitari, espresso in valori percentuali, per indicazione*. * Indicazione = L indicazione è la ragione per cui l igiene delle mani è necessaria in un dato momento. Indicano i momenti in cui è richiesta l igiene delle mani per interrompere efficacemente la trasmissione di microrganismi durante l assistenza. 435

436 Sono state adottate cinque indicazioni ( I 5 MOMENTI per l igiene delle mani ), che costituiscono i punti di riferimento temporali fondamentali per gli operatori sanitari: 1. "Prima del contatto con il paziente" 2. "Prima di una manovra asettica" 3. "Dopo una esposizione a rischio ad un liquido corporeo", 4. "Dopo il contatto con il paziente" 5. "Dopo il contatto con l ambiente circostante il paziente" Grafico 3 - % Adesione igiene delle mani per indicazione * ,1 33,3 Prima Contatto Pz 4,7 12,1 Prima manovra asettica 19,7 19,1 Dopo Fluido Biologico 53,6 54,3 Dopo Contatto Pz 47,1 44 Dopo Contatto Ambiente Principali considerazioni L adozione della strategia multimodale proposta dall OMS (disponibilità prodotto idro-alcolico, formazione, osservazione, promemoria sui posti di lavoro, clima mirato alla sicurezza dell istituzione) ha consentito di migliorare la frequenza di adesione all igiene delle mani: si è passati infatti da un adesione pari al 7% prima della formazione, ad un adesione del 32% dopo la formazione e ad un mantenimento del miglioramento pari al 34%. Tuttavia, i dati di adesione non sono ancora ottimali e pertanto il Coordinamento Locale del Progetto continuerà la campagna promozionale sulla corretta igiene delle mani anche per l anno Per quanto riguarda le figure professionali, quella per la quale si registra un miglioramento di adesione più consistente è la figura del medico (da 21% a 62%), mentre si mantiene a 33% il grado di adesione dell infermiere; la figura dell operatore sanitario registra invece un decremento di adesione (da 47% a 29%). Si prevede pertanto di sensibilizzare maggiormente questa figura professionale, coinvolgendo un maggior numero di operatori socio-sanitari ai corsi di formazione che verranno attuati nell anno Si osserva che l operatore sanitario percepisce maggiormente il proprio rischio (l indicazione dopo il contatto con il paziente mantiene un adesione intorno al 54%), mentre appare più carente la percezione del rischio di trasmissione dei microrganismi per il paziente (l indicazione prima del contatto con il paziente 436

437 riporta un valore di adesione intorno al 33%, sia nelle osservazioni del 2008 che del 2010). Risulta quindi molto importante continuare l opera di sensibilizzazione di tutto il personale sanitario sui momenti di rischio per il paziente assistito, ambito dove la corretta igiene delle mani gioca un ruolo determinante per la prevenzione delle infezioni correlate all assistenza sanitaria. In conclusione, appare particolarmente importante sensibilizzare il personale sui concetti chiave fondamentali nella prevenzione e controllo delle infezioni correlate ai processi assistenziali (ICPA) e che devono essere particolarmente sottolineati durante i corsi di formazione: rilevanza e gravità delle ICPA (frequenza del 8-10%; mortalità attribuibile anche del 40%); igiene delle mani come principale misura di prevenzione delle ICPA; gel idrolacolico per le mani da utilizzare nei momenti a rischio di trasmissione dei microrganismi ( I 5 MOMENTI ); tempo minimo per l igiene delle mani che deve essere di 30 secondi per un efficace frizione alcolica delle mani; educare sul concetto che è l uomo la principale fonte di infezione, e non l ambiente; graduale evoluzione dell igiene delle mani da pratica a cui bisogna aderire a buona abitudine comportamentale. 437

438 5.2 Le strategie per la sicurezza degli operatori La sorveglianza sanitaria ai dipendenti dell'azienda ULSS 18 L attività di sorveglianza sanitaria svolta a favore dei dipendenti dell Azienda ULSS 18 di Rovigo viene svolta dalla SOS Medico Competente e comprende l esecuzione, presso le sedi dei due presidi ospedalieri di Rovigo e Trecenta, di varie tipologie di visite mediche che consistono principalmente in visite preventive, visite periodiche (secondo protocolli definiti sulla base del rischio), visite su richiesta del lavoratore, visite dopo assenze per malattie superiori a 60 giorni (Tabella 1). Tabella 1 Visite mediche effettuate, presso i due Presidi Ospedalieri Azienda ULSS 18 Anno 2010 Tipologia Rovigo Trecenta Totale Preventive ,4% Periodiche ,1% Su richiesta del lavoratore ,6% Per cambio mansione ,0% Dopo assenza > 60gg ,0% Di consulenza ,9% Totale ,0% A seguito degli accertamenti clinici e strumentali, eseguiti a completamento delle visite mediche, sono stati rilasciati complessivamente 695 giudizi di idoneità alle mansioni, come riportato in Tabella 2 e Grafico 1. Tabella 2 Giudizi di idoneità espressi Azienda ULSS 18 Anno 2010 Tipologia Rovigo Trecenta Totale Idonei ,3% Idonei con limitazioni/prescrizioni ,7% Temporaneamente inidonei ,5% Permanentemente inidonei ,2% Totale ,0% 438

439 Grafico 1 - Tipologie di giudizi espressi IDONEI CON LIM./PRESCR. 8% (54) TEMP. NON IDONEI 1% (4) PERM. NON IDONEI 0% (2) IDONEI 91% (635) In Tabella 3 e Grafico 2 viene illustrata la distribuzione per qualifica professionale del personale sottoposto ad accertamenti sanitari. Tabella 3 Qualifiche professionali degli operatori, presso i 2 P.O. Azienda ULSS 18 Anno 2010 Qualifiche Rovigo Trecenta Totale Medici % Infermieri % OSS % Tecnici sanitari % Altro personale % Studenti CLI % Totale ,0% Grafico 2 - Distribuzione accertamenti sanitari per qualifiche professionali STUDENTI ALTRO PERS. 13% 5% MEDICI 14% TECNICI SAN 4% OSS 14% INFERMIERI 50% 439

440 A completamento dei dati clinici raccolti, sono state richieste le seguenti visite specialistiche, per un totale di 118: fisiatriche (31) cardiologiche (18), oculistiche (11) infettivologiche (10) neurologiche (9) dermatologiche (8) dietologiche (7) reumatologiche (5) ortopediche (4) psichiatriche (4) diabetologica (4) ematologiche (1) altre (6) ed esami diagnostico-strumentali (totale 288): ECG + ecocardio (237) Rx (17) Ecografie (9) Spirometrie (7) Risonanze magnetiche e TAC (4) Altro (14). Pareri sanitari per gravidanze In ottemperanza alle disposizioni previste dal Testo unico delle disposizioni in materia di tutela della maternità e paternità approvato con D.Lgs.n.151 del e dalla procedura aziendale elaborata dalla Direzione Medica Indicazioni sulla tutela della gestante, della lavoratrice madre e del lavoratore padre, sono stati formulati, nel 2010, 12 pareri sanitari su una idonea collocazione al lavoro. Sono stati, inoltre, formulati altri 4 pareri riferiti al prolungamento del periodo di astensione obbligatoria a 7 mesi dopo il parto, mentre altri 3 pareri riguardavano la valutazione di mansioni a rischio per un eventuale astensione anticipata dal lavoro. Ricorsi ex art. 41 D.Lgs. n 81/08 Ai sensi del comma 9 art.41 del D.Lgs. n 81/08, sono stati inoltrati dagli stessi lavoratori o dal datore di lavoro tramite la Direzione Medica di P.O. entro trenta giorni dalla data di comunicazione del giudizio medesimo formulato dalla SOS Medico Competente, all organo di vigilanza territorialmente Competente (SPISAL), 4 ricorsi. L esito dell istruttoria dello SPISAL ha modificato 2 giudizi rilasciati dal Medico Competente, mentre gli altri due ricorsi sono in corso di valutazione. 440

441 Monitoraggio biologico Il monitoraggio biologico degli esposti a gas anestetici nelle sale operatorie viene effettuato semestralmente e in concomitanza dei rilievi ambientali eseguiti a cura del Servizio di Prevenzione e Protezione. Vengono determinate le concentrazioni urinarie del Protossido d'azoto e dell' Alcol esafluoroisopropilico, metabolita del Sevorane, da campioni raccolti a fine seduta operatoria. Questi indicatori biologici sono indicatori di esposizione e non di effetto e pertanto vengono eseguiti su campioni di esposti di tutte le sale operatorie. Nel corso del 2010 sono stati effettuati, nel 1 semestre, i campioni urinari per il Protossido d azoto relativi a 11 soggetti esposti sia a Trecenta che a Rovigo; nel 2 semestre invece tali monitoraggi non si sono resi necessari in quanto l esposizione è risultata irrilevante. Sempre del corso del 1 semestre 2010 sono stati eseguiti i dosaggi urinari per l alcol esafluoroisopropilico a 14 esposti a sevorane presso entrambi gli ospedali; nel 2 semestre, invece, sono stati eseguiti complessivamente 27 prelievi urinari per lo stesso gas. Le analisi sono eseguite dal laboratorio di Igiene Industriale dell'università di Padova. I valori dell'alcol esafluoroisopropilico urinario sono risultati generalmente contenuti e inferiori all'indice biologico di esposizione pari a 465 µg/l, corrispondente ad un limite d'esposizione ambientale di 2 ppm proposto da Ghittori e coll. (G.Ital.Med. Lav.Erg. 2002); tali valori sono compatibili con le concomitanti misurazioni ambientali. I valori di protossido risultano tutti decisamente inferiori al limite biologico equivalente di 27 µg /L relativo ad una concentrazione ambientale di 50 ppm (limite previsto dalla Circ. Min. n 5/89). Le analisi relative al secondo semestre sono ancora in corso di valutazione. Sono stati eseguiti inoltre 5 prelievi urinari per la determinazione della concentrazione di Ciclofosfamide negli addetti alla preparazione dei farmaci antiblastici dell UFA, che sono in corso di analisi. Vaccinazione Anti-Epatite B La vaccinazione anti-hbv è proposta a tutti gli operatori esposti a rischio biologico, sia in visita preventiva che in occasione degli accertamenti per la sorveglianza sanitaria periodica (secondo le specifiche indicazioni del D.M. del e relativa Circolare n 19 del "Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B"). Il controllo sierologico degli operatori sanitari viene eseguito al momento dell'inizio dell'attività come operatore sanitario, dopo 1-2 mesi dalla conclusione del ciclo base per verificare la risposta vaccinale e in caso di infortunio con esposizione a rischio biologico. 441

442 Altre vaccinazioni Nel periodo ottobre-dicembre 2010 il Servizio del Medico Competente ha proposto a tutti i dipendenti la vaccinazione antinfluenzale stagionale. Sono state somministrate 226 dosi di vaccino. I neoassunti al momento dell'inizio dell'attività come operatore sanitario sono scrinati in merito al titolo anticorpale rispetto a morbillo, rosolia, parotite, varicella e tetano e, in caso di negatività, sono inviati presso il proprio Distretto per l'eventuale opportuna vaccinazione. Sorveglianza TBC Nella gestione del rischio biologico particolare attenzione è data, come da prassi consolidata, alla valutazione del rischio da trasmissione dell infezione tubercolare. Viene valutata l epidemiologia della tubercolosi nel territorio che è bacino d utenza della struttura socio-sanitaria e, all interno della struttura stessa, nei pazienti e negli operatori, programmando lo screening mediante test Mantoux e/o test I.G.R.A. (Interferon Gamma Release Assay) con la doppia finalità di individuare la prevalenza/incidenza dell infezione latente tra gli operatori sanitari e i casi di trasmissione professionale di questa infezione. Si esegue quindi (secondo Linee Guida CDC 2005 e Linee Guida regionali 2007) una sorveglianza periodica ai dipendenti delle SOC a medio rischio (Malattie Infettive, Pneumologia, Broncoscopia, Pronto Soccorso, SUEM) e una sorveglianza straordinaria a tutti gli operatori che abbiano avuto un esposizione non protetta. Infine si promuove la gestione integrata degli operatori sanitari con Tubercolosi latente o attiva. Viene eseguito il test Mantoux a tutti i neoassunti non destinati in reparti a rischio e agli studenti del corso di laurea infermieristica, mentre viene effettuato il test Quantiferon TB a tutti i soggetti risultati positivi al primo test, a tutti i dipendenti rientranti in sorveglianza periodica o straordinaria e ai neoassunti destinati in reparti a rischio. Dal 2006 è disponibile, grazie ad una convenzione con l Azienda Ospedaliera di Padova, questo test immunologico in vitro per la diagnosi di infezione tubercolare latente che garantisce una maggiore specificità rispetto al test Mantoux e una sensibilità probabilmente sovrapponibile. Nel corso del 2010 sono state eseguiti 293 test Quantiferon TB così distribuiti: 148 in sorveglianza periodica 32 in sorveglianza straordinaria al tempo zero 28 in sorveglianza sanitaria post-esposizione 5 ripetizione esame 78 in assunzione. Il risultato dei test Quantiferon TB in sorveglianza periodica sono stati: negativi - 3 positivi per conferma ITL - 2 positivi al limite del cut-off da ripetere a distanza. Non è stata rilevata nessuna infezione tubercolare recente (soggetto positivizzato negli ultimi due anni) nel corso della sorveglianza effettuata. 442

443 La sorveglianza TBC a studenti del I anno dei Corsi di Laurea Infermieristica è stata fatta a 105 studenti, con i seguenti risultati: test mantoux negativi - 4 test mantoux 10mm - 3 quantiferon negativi - 2 quantiferon positivi. Le segnalazioni di TBC pervenute alla SOS Medico Competente sono state 19 provenienti per la maggior parte dall Unità Operativa di Malattie Infettive di Rovigo; di queste 17 erano forme polmonari e 2 extrapolmonari, contagiose in 10 casi. E stata fatta la sorveglianza sanitaria straordinaria del personale delle Unità Operative che ha avuto un esposizione non protetta: la sorveglianza sanitaria postesposizione effettuata dopo 10 settimane dal contatto è risultata negativa. ll restante personale ha effettuato la sorveglianza periodica prevista dal protocollo. Inchieste epidemiologiche Nel 2010 sono state condotte, a seguito di notifiche di malattie infettive pervenute alla Direzione Medica e segnalate al Servizio, 27 inchieste epidemiologiche finalizzate al riscontro di eventuali contatti tra gli operatori sanitari, riferite alle seguenti malattie: 11 casi di Tubercolosi, 12 casi di Scabbia, 3 casi di Meningite, 1 caso di Morbillo. Infortuni con esposizione a rischio biologico Gli infortuni con esposizione a rischio biologico registrati nel 2010 a carico del personale dipendente sono stati 72. Il personale interessato ed il numero di infortuni nello specifico è stato: - 40 infermieri - 14 medici - 10 OSS - 4 tecnici di laboratorio - 2 ostetriche - 1 TSRM - 1 psicologo. Sono stati inoltre registrati altri 3 casi accaduti a personale infermieristico di ditte esterne ed uno a un medico frequentatore presso il P.O. di Rovigo. Gli infortuni successi agli studenti del corso di laurea infermieristica sono stati 7, di cui 1 presso strutture esterne all ULSS. Le principali modalità degli infortuni occorsi al personale dipendente sono state: - puntura con ago (27) o altro tagliente (7), - schizzo di sangue al volto (8), - contaminazione cutanea (6). La tipologia prevalente di infortunio rimane quella connessa alle punture d ago. Le aeree con maggiore numero di infortuni sono state il Dipartimento delle Urgenze ed Emergenze, il Dipartimento Medico, il Dipartimento di Continuità Assistenziale, il Dipartimento per Immagine. 443

444 L indice di frequenza (n infortuni/n addetti x 100) è risultato più alto nel Dipartimento delle Urgenze ed Emergenze (6,3%), seguito dal Dipartimento Medico (6,1%), dal Dipartimento interaziendale di Medicina Trasfusionale (5,2%) e dal Dipartimento per Immagine (4,7%). Il turno più rappresentato è quello del mattino, durante il quale vengono effettuate la maggior parte delle attività che comportano manovre invasive. I Grafici 3-5 riportano i dati principali relativi agli infortuni occorsi nel Grafico 3 - Infortuni rischio biologico Azienda ULSS 18 - Anni dipendenti + studenti infermieri Organizzazione Distrettuale Neuroscienze Prevenzione Tecnostruttura Sanitaria M edicina Trasfusionale Oncologico Patologia Clinica Salute M entale Chirurgico-specialistico Chirugico generale Materno-Infantile Immagine Continuità Assistenziale Medico Urgenze-Emergenze Grafico 4 - Distribuzione degli infortuni a rischio biologico per Dipartimenti - Azienda ULSS 18 - Anno

445 % ,3 Grafico 5 - Indice di frequenza degli infortuni a rischio biologico per Dipartimenti (N infortuni/n addetti)x100 Azienda ULSS 18 - Anno ,1 5,2 4,7 3,8 3,4 2,8 2,6 2,5 2,4 Urgenze- Emergenze Medico Medicina Trasfusionale Immagine Patologia Clinica Oncologico Continuità Assistenziale Chirurgicospecialistico Materno- Infantile Salute Mentale Inchieste per infortuni sul lavoro Sono state effettuate per conto dell Ufficio Monitoraggio del Personale, 20 inchieste riferite ad infortuni non biologici accaduti al personale dipendente e per i quali l INAIL ha richiesto all Azienda Ulss 18 chiarimenti e integrazioni sulle dinamiche infortunistiche. Malattie professionali Nel corso del 2010, il Servizio non ha effettuato alcuna denuncia di malattia professionale all INAIL. Due casi di denuncia all INAIL sono stati eseguiti dai rispettivi Medici di Medicina Generale a carico di due infermiere operanti nell Azienda, ma non sono state riconosciute dall Ente Assicuratore. Formazione Nell anno 2010 sono stati formati complessivamente 113 operatori attraverso 6 corsi di formazione (accreditati ECM) sul rischio lavorativo da movimentazione manuale dei pazienti; 2 corsi di base erano della durata di otto ore e altri 4 corsi, di durata 4 ore ciascuno, riguardavano l addestramento all uso corretto degli ausilii minori. I destinatari erano prioritariamente rappresentati da personale infermieristico e OSS dei reparti a maggior rischio. 445

446 5.3 La formazione del personale La SOS per la Conoscenza e la Formazione del Personale è la struttura aziendale che persegue come obiettivo la crescita personale e professionale dei dipendenti attraverso la formazione continua, promuovendo iniziative di formazione e addestramento, finalizzate a garantire l acquisizione ed il miglioramento delle conoscenze e delle capacità necessarie ad attuare le prestazioni di propria competenza. Per l Azienda ULSS 18 la formazione rappresenta lo strumento strategico per promuovere lo sviluppo e la qualificazione delle competenze e migliorare l efficienza dei Servizi. In relazione a quanto evidenziato nell accordo Stato Regioni del 5/11/2009, per orientare i programmi di formazione ci si avvale dello strumento costituito dagli obiettivi formativi. Nel Piano Formativo 2010 dell Azienda sono stati perseguiti: obiettivi formativi finalizzati allo sviluppo delle competenze tecnicoprofessionali, con lo scopo di favorire un continuo aggiornamento e miglioramento delle pratiche assistenziali valorizzando continuità e innovazione delle conoscenze e delle competenze professionali. La competenza professionale del medico o dell operatore sanitario è il risultato di una interazione continua tra conoscenze dichiarative, procedurali, condizionali adattate di volta in volta alle specificità delle situazioni che vi si presentano; obiettivi di tipo organizzativo, finalizzati alla trasformazione/adattamento della mission professionale in rapporto alla mission aziendale, ambedue in relazione agli obiettivi più generali del Piano Sanitario Nazionale e Regionale. Lo scopo è un cambiamento delle pratiche o dell organizzazione del servizio in grado di favorire un continuo miglioramento e una maggiore qualità dei servizi al cittadino; obiettivi di tipo comunicativo-relazionale, con riferimento agli aspetti relazionali, comunicativi, affettivi che sono coinvolti nelle relazioni (tra operatore ed utente, tra colleghi all interno dello stesso team, tra colleghi di Servizi diversi). Tali aspetti sono molto importante in quanto sono quelli che contribuiscono a determinare la percezione della qualità del servizio erogato. Formazione interna Nel corso del 2010 sono stati realizzati 247 corsi di formazione interna a cui hanno partecipato, globalmente, operatori, con una frequenza media di 29 persone a corso e una partecipazione media che oscilla tra i 2,3 corsi a persona per gli appartenenti all area del Comparto e i 5 corsi a persona per i Dirigenti Medici. La maggior parte dei partecipanti faceva riferimento all area del Comparto, con una partecipazione vicina al 68%, mentre le due aree della Dirigenza Medica e SPTA 446

447 (Sanitaria, Professionale Tecnica ed Amministrativa) hanno registrato una adesione rispettivamente del 27% e del 5%. Le frequenze maggiori si sono registrate nella modalità di Formazione sul Campo (FSC), che ha offerto la possibilità agli operatori coinvolti (circa 1.200), di attivare 31 percorsi di miglioramento, coniugando le conoscenze teoriche con la pratica clinica quotidiana. Iscritti/Partecipanti e Ore di Formazione Interna I partecipanti iscritti sono stati 8.322, quelli effettivi sono stati 7.127, di cui appartengono all Area del Comparto, a quella della Dirigenza Medica e 386 all Area della Dirigenza SPTA. Le ore di formazione proposte sono state , mentre quelle di presenza effettiva ammontano a Di queste, il 72% sono state utilizzate dal personale del Comparto, il 23% dalla Dirigenza Medica e il 5% dalla Dirigenza SPTA. Formazione esterna Alle iniziative di formazione esterna hanno preso parte più di 400 persone per un totale di giorni di formazione; il 46% delle partecipazioni si è registrato tra il personale del Comparto, il 42% tra quello della Dirigenza medica e veterinaria, mentre il personale della Dirigenza SPTA ha aderito nella misura del 12%. Crediti ECM Nel 2010 i dipendenti con diritto a crediti ECM ammontavano a unità. La quantità di crediti che ogni professionista della sanità doveva acquisire nel triennio era di 150 crediti ECM sulla base di 50 (minimo 25, massimo 75) ogni anno. Per questo triennio potevano essere considerati, nel calcolo dei 150 crediti, anche 60 crediti già acquisiti negli anni precedenti, per cui il numero di crediti da acquisire si riduceva a 30/anno. Sono stati assegnati mediamente 1,02 crediti per ogni ora di formazione. Nella Tabella 1 sono riportati i dati relativi ai crediti ECM proposti ed erogati ai dipendenti con obbligo di acquisire i crediti, nel corso del Area Contrattuale (con obbligo crediti ECM) Tabella 1 Crediti ECM proposti ed erogati Azienda ULSS 18 Anno 2010 Dipendenti con diritto a crediti Totale crediti proposti Totale crediti erogati Media crediti proposti Media crediti erogati Comparto ,8 38,2 SPTA ,6 48,8 Medici ,3 26,7 Totale ,2 37,9 447

448 Hanno collaborato: SOC Assistenza Primaria (Dr. Stefano Romagnoli e collaboratori) SOC Centrale Operativa 118 (Dr. Marco Sommacampagna e collaboratori) SOS Conoscenza e Formazione del Personale (D.ssa Diletta Mazzetti e collaboratori) SOS Dpt Consultorio Familiare Tutela Minori e Adolescenza (D.ssa Silvana Milanese e collaboratori) SOS Controllo di Gestione per i Servizi Socio-Sanitari (D.ssa Paola Melina e collaboratori) SOC Direzione Medica Presidio Ospedaliero (D.ssa Silvia Pierotti e collaboratori) Coordinamento Locale Trapianti (Dr. Marco Sommacampagna e collaboratori) SOS Dpt Disabilità Adulta-SIL (D.ssa Emma Zorzato e collaboratori) Distretti Socio-Sanitari (Dr. Gianpaolo Pecere e collaboratori) SOC Farmacia Ospedaliera (D.ssa Annalisa Ferrarese e collaboratori) SOC Farmacia Territoriale (D.ssa Luisa Monti e collaboratori) SOS Dpt Gestione dell Attività Specialistica Ambulatoriale (Dr. Francesco Giandoso) SOC Gestione Risorse in Convenzione (Dr. Giuliano Passarotto e collaboratori) SOC Igiene e Sanità Pubblica (D.ssa Lorenza Gallo e collaboratori) 448

449 SOS Dpt Igiene Alimenti e Nutrizione (D.ssa Fiorella Costa e collaboratori) SOC Malattie Infettive (D.ssa Annamaria Cattelan e collaboratori) SOC Medicina Trasfusionale (Dr. Rocco Potenza e collaboratori) SOS Medico Competente (Dr. Giancarlo Masiero e collaboratori) SOS Neuropsichiatria Infantile e Disabilità Età Evolutiva (Dr.ssa M.Amalia Battaglia) SOC Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (Dr.ssa Antonella Zangirolami e collaboratori) SOC Psichiatria (Dr. Emanuele Toniolo e collaboratori) Area di Sanità Pubblica Veterinaria (Dr. Francesco Monge e collaboratori) SOC Tossico-Dipendenze (Ser.T.) (Dr. Marcello Mazzo e collaboratori) Altre fonti dati Istituto Nazionale di Statistica - ISTAT Provincia di Rovigo - Ufficio Statistica Regione del Veneto 449