QUESTIONARIO. A) Dichiarazione Titolare del Rapporto

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1 QUESTIONARIO Adeguata verifica del cliente ai fini della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo (ai sensi dell art. 21 Decreto Legislativo n. 231/2007) Gentile Cliente, il Decreto Legislativo n. 231/07 attua la direttiva 2005/60/CE concernente la prevenzione dell'utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, nonché la direttiva 2006/70/CE che ne reca le misure di esecuzione. Due Articoli del Decreto, in particolare, impongono alla Banca la raccolta di specifiche informazioni con riguardo alla sua clientela: l Art. 21 che disciplina l identificazione del Titolare Effettivo e l Art. 28 che si riferisce all identificazione della Persona Politicamente Esposta. L Art. 21 del Decreto ( Obblighi del Cliente ) recita: I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. La menzionata normativa impone quindi ai nostri clienti di fornire, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie ed aggiornate per consentire alla Banca di adempiere ai nuovi obblighi di adeguata verifica e prevede inoltre nei successivi articoli, specifiche sanzioni nel caso in cui le informazioni non siano fornite o siano false. L Art. 1 lettera u) del Decreto Legislativo 231/2007 identifica come Titolare Effettivo la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano il cliente nonché la persona fisica per conto della quale è realizzata un operazione o un attività... L Art. 28 del Decreto ( Obblighi Rafforzati ) impone inoltre: misure rafforzate di adeguata verifica della clientela in presenza di un rischio più elevato di riciclaggio o finanziamento del terrorismo e, comunque, nei casi indicati ai commi 2, 4 e 5., dove il comma 5 recita Per quanto riguarda le operazioni, i rapporti continuativi o le prestazioni professionali con persone politicamente esposte residenti in un altro Stato comunitario o in un Paese terzo, gli enti e le persone soggetti al presente decreto devono: a) stabilire adeguate procedure basate sul rischio per determinare se il cliente sia una persona politicamente esposta Le Disposizioni Comuni del Decreto definiscono come Persona Politicamente Esposta : le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami. 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: a) i capi di Stato, i capi di governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretarii; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; 6) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. 2. Per familiari si intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Per l individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui sopra intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al punto 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al punto 1. Le persone non devono essere considerate come Politicamente esposte qualora abbiano cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno. * * * Al fine di adempiere agli obblighi sopra esposi (Identificazione del Titolare Effettivo e Individuazione Persona Politicamente Esposta) la Banca ha predisposto le seguenti dichiarazioni che devono essere da Lei compilate e sottoscritte. A) Dichiarazione Titolare del Rapporto Nata/o a... Indirizzo di Residenza...Comune...C.A.P... Codice Fiscale (indicare anche se non residente 1 )... Tipo di Documento in corso di validità... 1 Decreto Legislativo 31/05/2010 N. 78, art 34, comma 1 lett. a) b) 1

2 Rilasciato da...il giorno Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... In caso di Conto Cointestato: Compilare a cura del Cointestatario il Modulo B) B) Dichiarazione del Cointestatario Nata/o a... Indirizzo di Residenza...Comune...C.A.P... Codice Fiscale (indicare anche se non residente 2 )... Tipo di Documento in corso di vlidità... Rilasciato da...il giorno... Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... C) Dichiarazione di qualifica di Persona Politicamente Esposta (ai sensi dell art. 28 del Decreto Legislativo 231/2007) Il sottoscritto,...., DICHIARA Di appartenere alla categoria delle Persone Politicamente Esposte ai sensi del D.Lgs. n. 231/07 Di non appartenente alla categoria delle Persone Politicamente Esposte ai sensi del D.Lgs. n. 231/07 Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... Acquisire la dichiarazione per ogni singolo Cointestatario Il sottoscritto,...., DICHIARA Di appartenere alla categoria delle Persone Politicamente Esposte ai sensi del D.Lgs. n. 231/07 Di non appartenente alla categoria delle Persone Politicamente Esposte ai sensi del D.Lgs. n. 231/07 Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... D) ALTRE INFORMAZIONI Classificazione Clientela (Cfr. Circ. 140/91 Banca d Italia e ss. m. e i): 1.Professione(barrare una sola casella) Impiegato/Operaio Titolare d impresa Studente 2 Decreto Legislativo 31/05/2010 N. 78, art 34, comma 1 lett. a) b) 2

3 Quadro/Dirigente Ingegnere/Architetto Disoccupato Rappresentante/Agente Medico/Farmacista Pensionato Libero professionista iscritto ad elenchi professionali(albi) Altro/Nessuna Libero professionista non iscritto ad elenchi professionali(albi) 2.Rapporto di lavoro(barrare una sola casella) Subordinato a tempo determinato Subordinato a tempo indeterminato Autonomo Altro/Nessuno 3.Settore(barrare una sola casella) Agricoltura Pubblica Amministrazione Turismo Artigianato Edilizia Commercio Industria Credito/Finanza Servizi Altro/Nessuno 4.Principale area geografica dell attività svolta Italia Unione Europea (UE) Area non UE 5.Reddito annuo netto(barrare una sola casella) Nessun Reddito Da 1 a euro Da a euro Da a Da a euro Oltre euro euro 6.Origine del patrimonio(barrare tutte le caselle interessate) Reddito da lavoro Vendita beni immobili Rendite da investimenti Eredità Altro 7.Utilizzo del conto(barrare una sola casella) Uso personale Uso legato all attività Entrambi Altro Note Aggiuntive alle Risposte di cui sopra: E) ALTRE INFORMAZIONI IN CASO DI COINTESTATARIO (Cfr. Circ. 140/91 Banca d Italia e ss. m. e i): 1.Professione(barrare una sola casella) Impiegato/Operaio Titolare d impresa Studente Quadro/Dirigente Ingegnere/Architetto Disoccupato Rappresentante/Agente Medico/Farmacista Pensionato 3

4 Libero professionista iscritto ad elenchi professionali(albi) Altro/Nessuna Libero professionista non iscritto ad elenchi professionali(albi) 2.Rapporto di lavoro(barrare una sola casella) Subordinato a tempo determinato Subordinato a tempo indeterminato Autonomo Altro/Nessuno 3.Settore(barrare una sola casella) Agricoltura Pubblica Turismo Amministrazione Artigianato Edilizia Commercio Industria Credito/Finanza Servizi Altro/Nessuno 4.Principale area geografica dell attività svolta Italia Area non UE Unione Europea (UE) 5.Reddito annuo netto(barrare una sola casella) Nessun Reddito Da 1 a euro Da a euro Da a euro Da a euro Oltre euro 6.Origine del patrimonio(barrare tutte le caselle interessate) Reddito da lavoro Vendita beni immobili Rendite da investimenti Eredità Altro 7.Utilizzo del conto(barrare una sola casella) Uso personale Uso legato all attività Entrambi Altro Note Aggiuntive alle Risposte di cui sopra: F) EVENTUALI DELEGATI AD OPERARE SU RAPPORTO Nata/o a... Indirizzo di Residenza...Comune...C.A.P... 4

5 Codice Fiscale (indicare anche se non residente 3 )... Tipo di Documento in corso di validità... Rilasciato da...il giorno Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... G) EVENTUALI DELEGATI AD OPERARE SU RAPPORTO Nata/o a... Indirizzo di Residenza...Comune...C.A.P... Codice Fiscale (indicare anche se non residente 4 )... Tipo di Documento in corso di validità... Rilasciato da...il giorno Firma del dichiarante:.... Luogo e Data:... INFORMATIVA PRIVACY (ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell articolo 13 del Codice, La informiamo che i Suoi dati personali e quelli eventualmente forniti del Delegato/i ad operare, formeranno oggetto, nel rispetto della normativa sopra richiamata e conformemente agli obblighi di riservatezza cui è ispirata l attività della nostra Società, del trattamento di cui all art. 4, comma 1, lettera a) (il Trattamento ), del Codice. Desideriamo in particolare informarla di quanto segue: 1. Finalità del trattamento ICBC, succursale di Milano ( di seguito Società ) raccoglie e tratta dati personali degli interessati per: 1.1. l esecuzione degli obblighi derivanti dai rapporti contrattuali instaurati con la Società o per lo svolgimento di attività precontrattuali,nonché per l adempimento di obblighi di legge, in particolare: programmazione delle attività; Adempimenti contabili e fiscali, Gestione della clientela, Adempimenti Antiriciclaggio, Servizi di consulenza, Servizi Finanziari, Servizi Bancari, Documentazione di beni e patrimoni, Servizi di controllo interno, Gestione del contenzioso Il conferimento dei dati personali per le finalità del Punto 1 è obbligatorio e il rifiuto a fornirli comporta l impossibilità per la Società di instaurare e dare esecuzione ai rapporti in oggetto. Il relativo trattamento non richiede il consenso dell Interessato lo svolgimento di attività di Marketing e attività promozionali, queste ultime previo Vostro consenso. Il conferimento dei dati personali per le finalità del Punto 2 è facoltativo, il relativo trattamento richiede il consenso dell Interessato. 2. Comunicazione a terzi Il conseguimento delle suddette finalità potrà avvenire anche per mezzo di trasmissione e comunicazione di dati a terzi, con ciò intendendo tali terzi autorizzati al correlato trattamento dei dati stessi, in quanto incaricati di svolgere o fornire specifici servizi strettamente funzionali all esecuzione del rapporto contrattuale, quali: società del Gruppo; altre banche e istituti di credito; consulenti e liberi professionisti, società esterne di recupero crediti. I nominativi ed gli indirizzi di tali soggetti sono disponibili su richiesta degli Interessati. 3. Diffusione e Trasferimento dei dati all estero I dati personali dell Interessato non saranno diffusi. I dati potranno essere trasferiti all estero, anche fuori dall Unione Europea, nell ambito dell esecuzione di servizi finanziari e dei rapporti contrattuali instaurati con la nostra clientela. 3 Decreto Legislativo 31/05/2010 N. 78, art 34, comma 1 lett. a) b) 4 Decreto Legislativo 31/05/2010 N. 78, art 34, comma 1 lett. a) b) 5

6 4. Dati sensibili Il Trattamento dei dati dell Interessato non avrà ad oggetto dati di natura sensibile, ai sensi dell art. 4, comma 1, lettera d) ( dati sensibili ) e dell articolo 26 ( Garanzie per i dati sensibili ) del Codice (ovvero quei dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale ). 5. Modalità di trattamento La Società tratta i dati personali degli interessati in modo lecito e secondo correttezza ed in modo da assicurarne la riservatezza e la sicurezza. Il trattamento viene effettuato, mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con modalità organizzative e con logiche strettamente correlate alle finalità indicate. Per determinati servizi, nei soli casi di legge, il trattamento potrà avvenire anche attraverso registrazione delle conversazioni telefoniche. 6. Diritti dell Interessato In relazione al trattamento dei dati personali spettano all interessato i diritti di cui all articolo 7 del Codice, tra questi, Le ricordiamo i diritti di: ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; ottenere l indicazione: dell origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del Titolare, dei Responsabili e del rappresentante designato, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di Responsabili o Incaricati; ottenerne: l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; opporsi: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 7. Titolare Titolare dei trattamenti è ICBC, Succursale di Milano, via T. Grossi, 20123, Milano. CONSENSO (ai sensi dell art. 23 del Codice in materia di protezione dei dati personali) Spettabile ICBC, Succursale di Milano Preso atto dell informativa resa ai sensi della normativa a protezione dei dati personali, 6

7 ( ) do il consenso ( ) nego il consenso ai trattamenti per finalità promozionali. Luogo e data, Firma del Cliente 7