MANUALE PRATICO DI VISION CARE

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1 M A N U A L E P R A T I C O D I V I S I O N C A R E MANUALE PRATICO DI VISION CARE SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità

2 Manuale Pratico di Vision Care SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Autori Emanuela Bonci Medico Chirurgo Libero professionista - Roma Gioacchino Gesmundo Formatore, Salmoiraghi & Viganò University - Milano Gianmario Reverdy Esperto di lenti progressive - Milano

3 FGE Srl Fabiano Gruppo Editoriale Regione Rivelle 7/F - Moasca AT Stampa: Litografia Valli Via Pavia 100 Induno Olona (VA) Finito di stampare: ottobre 2016 ISBN: Copyright: 2016 Il contenuto della presenta pubblicazione non è riproducibile in tutto o in parte ed è di proprietà esclusiva del Centro Studi S&V che ne effettuerà utilizzi di attività divulgativa e formativa senza perseguire alcuno scopo di lubro.

4 Manuale Pratico di Vision Care Introduzione Gentile Dottore, l attività editoriale del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò prosegue con questa nuova iniziativa, che mira a fornire una panoramica esaustiva delle più avanzate soluzioni ottiche oggi disponibili in termini di lenti oftalmiche, lenti a contatto, montature. Il Centro Studi Salmoiraghi & Viganò, costantemente impegnato nel promuovere azioni finalizzate alla collaborazione tra il mondo dell Oftalmologia e dell Ottica, rinnova così il proprio impegno nel predisporre per il Medico Oculista le iniziative più interessanti in tema di approfondimento professionale, di ricerca, di proposte di formazione e nell individuare tematiche utili e di grande interesse volte alla soddisfazione delle necessità dell Oculista e di conseguenza dei pazienti. L intento di questo Manuale è, infatti, dare un informazione puntuale e chiare indicazioni per l uso quotidiano nell ambito lavorativo al Medico Oculista, che di fronte alle sempre maggiori esigenze visive del mondo moderno, legate a problematiche, bisogni e stili di vita estremamente diversificati, necessita di essere a conoscenza delle più recenti novità e delle soluzioni più efficaci da poter consigliare ai propri pazienti per una risoluzione ottimale. Una gamma di soluzioni ampia per geometrie, materiali e trattamenti oftalmici in grado di soddisfare le specifiche esigenze di qualsiasi portatore, che Salmoiraghi & Viganò, unica catena di ottica a essere oltre che distributore anche fabbricante di lenti oftalmiche a marchio Salmoiraghi, ha sviluppato utilizzando le più avanzate tecnologie ed è in grado di mettere a disposizione del Professionista grazie a un approfondito know how basato su 150 anni di storia e di vocazione all innovazione. La solida competenza nell Ottica permette inoltre all azienda e al suo personale, altamente qualificato e costantemente aggiornato attraverso i percorsi di formazione della Salmoiraghi & Viganò University, di trasferire in ciascuna nuova lente Salmoiraghi preziose indicazioni che trae dal contatto quotidiano con il cliente e dall attenzione alle sue necessità. Tutto ciò porta alla creazione di soluzioni sempre in linea con le esigenze più specifiche e con i trend del momento. Tutte le lenti Salmoiraghi consentono all Oculista di poter contare su prodotti altamente performanti e di standard elevato. Esse hanno infatti ottenuto il patrocinio della Società Oftalmologica Italiana, la quale attraverso il proprio ente preposto, la Cersoi, ha certificato anche la qualità dei protocolli di realizzazione dell occhiale da vista dei negozi dell azienda che per sei anni consecutivi si è aggiudicata il premio Retailer of the Year. La testimonianza che la scelta di qualità a 360 gradi fatta da Salmoiraghi & Viganò l ha portata a essere una realtà apprezzata per professionalità e competenza dai numerosi consumatori italiani che ogni giorno si rivolgono ai suoi centri. L Advisory Board del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò 3

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6 Indice 1. Salmoiraghi & Viganò: 150 anni di passione per l ottica e di innovazione Le radici: la Filotecnica Gli inizi del 900: si amplia la gamma produttiva Il secondo dopoguerra: le premesse per il futuro Dagli anni 70 alla fusione L era Tabacchi: l espansione continua 2. Guida pratica alle lenti oftalmiche Le lenti oftalmiche di nuova generazione Monofocali evolute da lontano Lenti monofocali evolute da vicino Le lenti progressive L uso di lenti progressive al computer I trattamenti superficiali Pag. 7 Pag Guida pratica alle lenti a contatto Introduzione La scelta della lente: l importanza del consiglio professionale Indicazioni e modalità d uso Lenti sferiche Lenti toriche Lenti multifocali Materiali delle lenti a contatto Materiali morbidi Silicone-hydrogel Pag. 37

7 Hydrogel-fosforilcolina Glicerolo metacrilato Materiali rigidi PMMA Lenti con bassa permeabilità all ossigeno Lenti con media permeabilità all ossigeno Lenti con alta permeabilità all ossigeno Manutenzione delle lenti a contatto 4. Guida pratica alle montature Materiali delle montature Aste Cerniere Placchette Ponte Forme delle montature Montature a scopi specifici Pag. 55 Bibliografia Pag. 65 Appendice Pag. 67

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10 Manuale Pratico di Vision Care 1. Salmoiraghi & Viganò: 150 anni di passione per l ottica e di innovazione Salmoiraghi & Viganò ha compiuto 150 anni. Un traguardo importante, punto d arrivo e di partenza di un evoluzione lunga e complessa, che affonda le radici nella metà dell 800 e si intreccia con le vicende storiche ed economiche dell Italia intera. Una storia nel corso della quale le due anime che hanno dato vita all azienda, la Filotecnica Salmoiraghi e l Istituto Ottico Viganò, hanno attraversato grandi successi e momenti di difficoltà, ma sempre proiettate verso il futuro dalla costante spinta alla ricerca e all innovazione e dalla forte vocazione per lo sviluppo di nuovi prodotti tecnologicamente avanzati. Le radici: la Filotecnica Questo accade sin dagli albori delle vicende aziendali, a partire già da Ignazio Porro, fondatore di quella Filotecnica che è all origine dell attuale Salmoiraghi & Viganò. Questi, mosso dalla passione per le scoperte di Galileo Galilei nel campo dell occhialeria, decide di intraprendere lo studio e l elaborazione degli strumenti ottici. Porro è non solo inventore del tacheometro, innovativo strumento per i rilievi topografici, ma anche del cannocchiale prismatico, che non ha trovato all epoca un immediato riscontro, ma ha avuto una grande diffusione agli inizi del 900: su di esso si basano i binocoli ancora oggi largamente realizzati. Creata la Filotecnica anche con l obiettivo di aprire una scuola per giovani leve nel campo dell ottica e un laboratorio per ideare Figura 1.1. Gianni Viganò con sua madre

11 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità nuovi prodotti, è lì che il geniale studioso incrocia il proprio destino con quello del suo talentuoso ex allievo del Politecnico, Angelo Salmoiraghi, che intorno alla metà del 1870 rileva l azienda e la guida verso un periodo di grande sviluppo, fino ad acquisire un ruolo primario tra i produttori di strumenti ottici e di precisione. La Filotecnica Salmoiraghi sin dai primi passi si dimostra una società ambiziosa e lungimirante, come si evince già dal catalogo degli strumenti con cui partecipa all Esposizione Industriale Italiana del 1881 a Milano e che comprende Tacheometri, Teodoliti Cleps, Microscopi, Cannocchiali, Rifrattore di 6 e di 4 pollici, e così via. È stata anche la prima ditta in Italia a produrre, dal 1877, la macchina da cucire. Figura 1.2. Comunicazione Lenti Linx Gli inizi del 900: si amplia la gamma produttiva Nei primi decenni del 900 l azienda, già affermata nella produzione di strumenti geodetici e topografici e nel settore dell ottica tradizionale, prosegue la crescita sviluppando nuovi prodotti altamente tecnologici anche nel campo delle strumentazioni aeree. Tra l inizio del secolo scorso e gli albori della Seconda Guerra Mondiale allarga, inoltre, la propria gamma produttiva, includendo anche strumenti per la matematica, il disegno, l astronomia, la meteorologia e l idrometria e, con la prima guerra mondiale, la strumentazione bellica area e navale: settori che diventano sempre più importanti, specie tra gli anni 20 e 30, quando soprattutto l aviazione vive un impulso notevole. 10

12 Manuale Pratico di Vision Care Le lenti oftalmiche, protagoniste della produzione Ma la produzione di apparecchiature tecniche e soprattutto l ottica di base tradizionale con lo sviluppo di lenti per occhiali sempre più sofisticate, grazie alla continua ricerca scientifica e allo studio dei materiali che contraddistinguono l azienda in tutto il suo percorso, restano centrali. Nascono così nel corso dei decenni prodotti sempre più sofisticati e all avanguardia: ad esempio le lenti Linx, scientificamente elaborate di purissimo cristallo e di perfetta visibilità tanto nella parte centrale quanto ai margini, come mettono in evidenza alcuni annunci pubblicitari d epoca, sottolineandone la qualità scientifica che dà sicurezza agli ottici e ai clienti. O ancora le Gradualux, che gradualmente diventano scure in presenza di forti sorgenti luminose, le lenti al titanio Tilens, leggere come una farfalla, per arrivare, in tempi più recenti, alle più moderne lenti progressive, alle soluzioni specifiche per lo sport e così via. Già una reclame della fine degli anni Venti spiega che la Filotecnica di Milano costruisce lenti a bulbo che sono superiori a quelle di altre marche per il miglior rapporto tra i raggi di curvatura adottati e non inferiori nel resto specie per quanto concerne bontà di materiale e finitezza di lavorazione. Interrogate i medici oculisti italiani: vi confermeranno questa verità, evidenziando tra l altro il fondamentale ruolo della classe medica per il benessere visivo che, negli anni, metterà sempre in luce e che oggi costituisce uno dei caposaldi di Salmoiraghi & Viganò. Figura 1.3. Comunicazione Lenti Tilens Tra le due guerre: nuovi settori di sviluppo Dal primo dopoguerra la Filotecnica Salmoiraghi da forte impulso anche al segmento della macchina fotografica ad uso civile, la cui richiesta è molto cresciuta agli inizi del XX secolo. Un primo esempio ne è la Argo, che monta obiettivi anaberranti, ossia privi di distorsioni, realizzati dalla Fratelli Koritzka. Negli anni 20 appaiono altri due apparecchi fotografici, con ottiche prodotte dalla stessa Salmoiraghi: ed è proprio nel settore delle ottiche che l azienda si impegna maggiormente producendo, in questo periodo, obbiettivi per note case straniere, tra cui la Kodak di Stoccarda. Nel 1937 la società entra a far parte dell Iri, sotto il controllo dello Stato, e il fatto che durante la Seconda Guerra Mondiale la maggior parte della produzione sia destinato allo sforzo bellico fa sì che 11

13 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità diventi un obiettivo: lo stabilimento di via Raffaello Sanzio a Milano viene bombardato e quasi completamente distrutto. In pochi anni, però, esso viene non solo ricostruito ma anche ingrandito, e convertito alla realizzazione di strumenti per l aviazione civile. Inoltre, c è una ripresa nella produzione di lenti e strumenti ottici mentre viene abbandonata la produzione di macchine fotografiche. In parallelo, si sviluppa anche la parte commerciale, con i negozi in espansione che aprono un nuovo capitolo nella storia aziendale: negli anni 60 la Filotecnica Salmoiraghi arriva a contare 25 punti vendita in quasi tutta Italia. Il secondo dopoguerra: le premesse per il futuro Gli anni dopo la guerra si rivelano complessi e densi di sviluppi anche per l Istituto Ottico Viganò, che nella sua storia, la quale si snoda parallela a quella della Filotecnica, ha pure vissuto una crescita commerciale scandita da strategie innovative e lungimiranti e brillanti azioni di marketing, come l esame della vista gratuito, o la realizzazione di negozi d avanguardia, progettati da grandi architetti. Inizialmente per la società di Gianni Viganò si apre un periodo di nuovi successi, quando nel 1951 fonda la propria fabbrica di occhiali, la Meccanoptica Leonardo. Qui brevetta la Sferoflex, poi acquisita da Luxottica nel 1981: una speciale cerniera elastica da applicare a tutte le montature, il cui meccanismo si basa sull utilizzo di una molla e di una piccola sfera poste tra l asta e il frontale consentendo agli occhiali di adattarsi alla forma del viso. Un invenzione che rappresenta una fortuna per lungo tempo, ma è affiancata da investimenti non altrettanto felici che portano la società, che all epoca ha 30 punti vendita in Italia, a varcare il traguardo degli anni 70 in difficoltà. Proprio come la Filotecnica Salmoiraghi, che nel frattempo, a seguito di una delle periodiche riorganizzazioni all interno delle partecipazioni statali, vede scorporata la produzione e si trova a gestire unicamente i negozi di ottica. Ma come già in passato, da una fase critica germogliano le premesse per una nuova partenza verso la crescita: si apre infatti una fase fondamentale nella storia dell azienda, in cui la Filotecnica Salmoiraghi e l Istituto Ottico Viganò incrociano i propri destini per avviarsi gradualmente verso un percorso comune, e in cui i grandi protagonisti dell innovazione sono i punti vendita, che diventano centrali per il futuro sviluppo e sono sempre più rappresentazione concreta della volontà di cambiare, di perfezionare e trovare nuove soluzioni. Dagli anni 70 alla fusione Proprio negli anni 70 le attività commerciali di entrambe le società vengono acquisite dalla britannica Dollond & Aitchison, per diventare una società unica negli anni 90. La Salmoiraghi & Viganò Spa, infatti, nasce nel 1993 e l anno successivo vive un importante svolta quando, con un operazione di management buyout, un gruppo di alti dirigenti acquisisce il controllo della società britannica. Tra loro vi è Riccardo Perdomi, incaricato 12

14 Manuale Pratico di Vision Care Figura 1.4. Da sinistra: Edoardo Tabacchi, Emanuele Maria Tabacchi, Dino Tabacchi, Giorgio Candido. dagli inglesi nel 1985 di prendere parte alla nuova grande sfida di unificare i due marchi. Ed è sempre Perdomi a dirigere nel 2000 un secondo management buyout con cui rileva il ramo italiano costituito dai negozi a insegna Salmoraghi & Viganò, che in due anni quasi raddoppiano il loro numero: una crescita tale da creare le premesse per un nuovo passaggio di proprietà. L era Tabacchi: l espansione continua Pochi anni dopo, l ultimo snodo decisivo, con l entrata in scena di Dino Tabacchi che nel 2002 acquisisce il marchio, portando una grande esperienza nel settore e nuove risorse finanziarie fondamentali per il rilancio. L azienda entra così nel capitolo più recente della sua storia e grazie a cospicui investimenti apre centinaia di negozi fino a triplicarne il numero, sviluppando sia il brand storico Salmoiraghi & Viganò sia il marchio VistaSì. Al contempo, investe con convinzione nelle proprie risorse umane con l obiettivo di assicurare ai clienti il massimo servizio: una scelta di qualità, che la conduce a vincere per sei anni consecutivi, dal 2010, il premio Retailer of the Year come miglior insegna ottica in Italia. A coronare il lungo percorso costellato di successi, nel 2016 Dino Tabacchi viene nominato Cavaliere del Lavoro dal Presidente della Repubblica Sergio Mattarella: un prestigioso encomio, che tra l altro lo accomuna proprio al grande imprenditore Angelo Salmoiraghi, che lo ricevette nel Oggi, dopo 150 anni di storia, Salmoiraghi & Viganò conta 450 negozi in tutta Italia e oltre dipendenti, proseguendo nella propria vocazione a innovare ed a sviluppare soluzioni all avanguardia, dimostrandosi in grado di rispondere alle richieste sempre più specifiche di una realtà in continua evoluzione e ponendo sempre al centro le necessità del cliente. 13

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16 Manuale Pratico di Vision Care 2. Guida pratica alle Lenti oftalmiche Le lenti oftalmiche hanno avuto in questi ultimi tempi un accelerazione tecnologica che ha portato alla costruzione di prodotti di alta rilevanza, sia nel campo delle geometrie, soprattutto per le lenti multifocali, che dei trattamenti di superficie. I nuovi modelli di lenti stanno senz altro contribuendo in maniera consistente ad una notevole riduzione di tutte le problematiche connesse all accettazione ed al comfort d uso rispetto a prodotti delle generazioni passate e sono sovente in grado di risolvere in modo molto soddisfacente le richieste di benessere visivo che la popolazione rivolge ai professionisti del settore. Le modifiche più consistenti per quanto riguarda le geometrie delle lenti sono state realizzate grazie ad alcune innovazioni tecnologiche che hanno reso possibile lo studio e la realizzazione di questi nuovi prodotti. A grandi linee possiamo ricordare: le lavorazioni free form che hanno consentito la costruzione di lenti con superfici realizzate punto a punto e non più con le tradizionali macchine a rototraslazione. Questo ha permesso la costruzione di superfici a forma libera, in funzione delle richieste matematiche dello studio effettuato sulla tipologia della superficie. È oggi possibile realizzare lenti di assoluta personalizzazione per le quali si può richiedere le varie posizioni delle aree di visione in funzione delle esigenze d uso dell individuo. lo studio delle aberrazioni di funzionamento delle lenti in posizione d uso che ha permesso di ottenere progetti di superfici capaci di fornire immagini sempre più definite e precise. Lo studio del fronte d onda è lo studio delle aberrazioni che la lente introduce nella sua posizione d uso davanti agli occhi di quel particolare individuo. È pertanto possibile oggi la correzione, anche se mai in forma assoluta, della deformazione che il fronte d onda (visto come superficie insieme dei punti che hanno attraversato la lente) subisce al variare della dimensione pupillare. Certo occorre ricordare che le aberrazioni, in linea generale, dipendono non solo dalla dimensione pupillare, ma anche dalla posizione dell oggetto e pertanto la superficie che può risultare corretta per un osservazione a 15

17 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura 2.1. distanza, può esserlo in modo approssimato per una visione ravvicinata (Figura 2.1). lo studio delle posture nell uso delle lenti, soprattutto nelle lenti multifocali, ottenendo pertanto una migliore sinergia fra l utilizzo della lente ed il portatore. Le lenti progressive sono state sempre più adeguate alle richieste visive ottenendo con la messa a punto di sistemi per lo studio e la misura delle posture nelle varie situazioni e delle posizioni assunte dagli assi visivi nelle varie condizioni di sguardo, soluzioni visive sempre più adeguate nei vari campi di utilizzo. Continuare a pensare che le lenti progressive di oggi presentino gli stessi problemi del passato e quindi essere titubanti nel prescriverle significa privare i pazienti di soluzioni visive che possono risolvere in modo più che soddisfacente tutte le loro esigenze. Le lenti oftalmiche di nuova generazione I miglioramenti della tecnologia sopra ricordati hanno consentito, al centro ricerche di Salmoiraghi & Viganò, di costruire lenti oftalmiche molto diverse da quelle che ci hanno accompagnato negli ultimi anni. Oggi possiamo dare comfort, estetica, sicurezza e soprattutto qualità dell immagine con le lenti anche attraverso l utilizzo di nuovi materiali ad alta rifrazione con indice di 1,67 fino a 1,74 e valori di resistenza agli urti molto elevati che consentono di costruire lenti molto sottili, soprattutto negli alti poteri, ma resistenti, sacrificando poco la qualità dell immagine finale. Questi materiali hanno infatti coefficienti di dispersione ancora contenuti (da 32 a 40) che danno luogo quindi ad aberrazioni cromatiche di modesta rilevanza. Inoltre, quando vogliamo ottenere performance visive di maggior livello possiamo 16

18 Manuale Pratico di Vision Care Figura 2.2. Figura 2.3. utilizzare lenti ad alta definizione ottenute con la lavorazione true form sulla seconda superficie (Figura 2.2). Consigliare e prescrivere lenti ad alto indice di rifrazione a pazienti con elevate ametropie e lenti ad alta resistenza, soprattutto a bambini, significa costruire l occhiale in modo funzionale, confortevole e sicuro con ottima soddisfazione finale dell utente. A tal proposito le lenti Salmoiraghi propongono un prodotto specifico junior per i soggetti piu giovani riuscendo a coniugare tutte le caratteristiche di leggerezza, resistenza, qualità ottica e protezione (UV100%) facendone un materiale unico nel suo genere. Ma la grande rivoluzione nelle lenti oftalmiche ha interessato in questi anni anche i progetti e le tecnologie di costruzione. Alle normali lenti standard con superfici sferiche o toriche si sono affiancati nuovi progetti molto più sofisticati (superfici asferiche, tecnologia HD), con la volontà di costruire soluzioni di migliore estetica, di comfort elevato e di qualità sempre più adeguata alle richieste degli utenti. Le lenti a superfici asferiche: nascono con l esigenza di migliorare la qualità ottica delle lenti, aumentandone il campo visivo e la loro estetica soprattutto nelle prescrizioni elevate. Infatti le superfici asferiche presentano curve meno accentuate che consentono pertanto di ottenere lenti di forte potere, mantenendo spessori al centro o ai bordi di valore contenuto. Con la lavorazione free form sono state completamente rivoluzionate queste superfici che possono oggi presentare asfericità diverse nelle varie aree della lente consentendo pertanto una parziale correzione degli astigmatismi che si producono nella visione laterale (Figura 2.3). 17

19 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura 2.4. La lavorazione HD : ovvero le lenti ad alta definizione, è una tecnologia nata dalla lavorazione free form che estende la precisione della costruzione punto a punto anche alle lenti monofocali. In queste lenti infatti alla superficie anteriore sferica o asferica viene associata una superficie interna lavorata con tecnologia free form che consente di ottimizzare la qualità delle prestazioni, riducendo le aberrazioni geometriche con conseguente aumento del campo visivo e con una più precisa compensazione delle variazioni cilindriche che interessano la visione extrassiale (Figura 2.4). Ritroveremo questa filosofia di progetto in tutte le lenti di tipo multifocale e in tutte le lenti indoor. Oggi pertanto potremo utilizzare: lenti sferiche o toriche standard lenti sferiche o toriche ad alta definizione con superficie interna true form lenti asferiche standard o ad alta definizione con superficie interna true form. In tal modo sarà possibile soddisfare anche le richieste visive più esigenti o le prescrizioni di maggior impegno. L attenzione alla visione binoculare: riguarda un ulteriore miglioramento del progetto della lente, applicabile a diverse categorie di prodotti, dalle lenti monofocali a quelle per ufficio fino alle lenti progressive. Questa tecnologia nelle lenti monofocali con superficie interna asferica presenta un nuovo concetto di asferizzazione della superficie capace di migliorare ulteriormente la qualità dell immagine. Altro progetto nato dal centro di ricerca Salmoiraghi e Viganò sono le lenti ultra hd. Un prodotto la cui personalizzazione è totale in quanto viene costruito in funzione della sua posizione di utilizzo grazie ai parametri di centratura e di posizione della lente nella montatura (angolo pantoscopico, curvatura del frontale della montatura, distanza lente apice corneale); più la lente è personalizzata nella sua reale posizione di funzionamento e migliore sarà la correzione del difetto visivo (Figura 2.5). Le lenti oftalmiche in questi anni non sono migliorate solo per quanto riguarda i materiali, i trattamenti di superficie e le geometrie costruttive, ma sono stati immessi sul mercato anche nuovi prodotti, denominate monofocali evolute : sono prodotti progettati analizzando i nuovi stili di vita e quindi le relative esigenze visive. 18

20 Manuale Pratico di Vision Care Figura 2.5. Le monofocali evolute da lontano sono le lenti ad addizione di potere, le monofocali evolute da vicino, quelle a digressione di potere. Monofocali evolute da lontano Da un decennio circa sono sul mercato queste lenti che presentano dal centro della croce di montaggio verso l area bassa una lieve addizione di potere prefissata. Denominate in prima istanza col termine defaticanti avevano lo scopo di alleggerire l impegno accomodativo quando si passava dalla visione a distanza a quella ravvicinata, soprattutto se per un tempo prolungato. Figura 2.6. La Geometria La struttura di queste lenti è simile a quella di una lente progressiva, a progressione verticale esterna con basso potere addizionale, fra 0,5 e 0,9 D. Inoltre esse presentano: una progressione di potere che si sviluppa in 14 o 15 mm. un asimmetria orizzontale che consente quindi una visione binoculare integrata dei due occhi con un disegno specifico differenziato fra occhio destro e sinistro che favorisce la sovrapposizione costante dell immagine retinica dei due occhi. La geometria multifocale, con addizione così modesta, fa poco sentire i suoi effetti negativi (effetto onda che può essere avvertito all inizio con una lente progressiva). La lente nell area per lontano è una normale lente monofocale con costruzione asferica e addizione lungo il meridiano verticale. Le zone di visione sono ampie e prive di distorsione in tutta l area del lontano. Al di sotto della croce di centratura inizia l aumento di potere che nell arco di circa 15 mm. 19

21 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità raggiunge il suo massimo valore, da 0,5 a 0,9 D. di addizione. (Figura 2.6) Oggi di questo tipo di lenti la tecnologia ci propone: un modello standard, riconducibile ad una lente monofocale nella quale è stato creato l aumento di potere un modello top realizzato con tutte le caratteristiche di una lente progressiva moderna o di una lente monofocale evoluta. Esse sono costruite con la tecnologia free form e possono essere ottimizzate sulla prescrizione o personalizzate sul loro reale utilizzo (con la richiesta di tutti i parametri della montatura e della centratura). Quali i vantaggi di queste lenti? l accomodazione risulta più rilassata e la visione permane nitida e precisa anche alle distanze ravvicinate si riduce l affaticamento visivo e tutti i sintomi ad esso collegati (bruciore, senso di pesantezza oculare, mal di testa) Quando consigliare questo tipo di lenti? Possiamo dividere il problema in due categorie di individui: gli individui ai primi sintomi di presbiopia: stiamo parlando di giovani 40enni ametropi con scarsa richiesta di addizione (circa < 1.25 D). L uso precoce di lenti a modello multifocale agevolerà poi il passaggio a lenti con superfici progressive in quanto già abituati a geometrie di tipo dinamico. gli individui giovani nei quali le eventuali problematiche per vicino non possono essere collegate all insorgere della presbiopia. I casi di utilizzo di queste lenti potrebbero riferirsi a individui che presentano astenopia al punto prossimo e che richiedono un applicazione visiva prolungata anche di tipo impegnativo a distanze ridotte. Lenti monofocali evolute da vicino Anche nelle lenti utilizzate per la visione da vicino in questi ultimi anni si è assistito ad un proliferare di nuove geometrie, tese tutte a migliorare le performance visive soprattutto in particolari situazioni d uso. Vedere sempre meglio e con sempre minori limitazioni è divenuto infatti un imperativo della nostra società che richiede agli occhi prestazioni sempre più esigenti. In questo panorama sono nate le cosiddette lenti a digressione di potere con l intento di sostituire le normali lenti per la visione da vicino. Possiamo dire che queste lenti tendono a realizzare due importanti obiettivi: consentono di aumentare lo spazio di visione nitida nella visione ravvicinata, evitando che piccoli spostamenti del piano di lettura si ripercuotano in una sfocatura dell immagine abituano l individuo ad una dinamica visiva tipica di una prescrizione progressiva con il vantaggio di utilizzare superfici a bassa variazione di potere. 20

22 Manuale Pratico di Vision Care La Geometria Il concetto di costruzione è sempre quello di una lente multifocale, costruita al contrario, che attraverso una variazione del raggio di curvatura di una superficie, diminuisce il potere, a partire dall area del vicino (la parte bassa della lente), verso l area superiore della lente (Figura 2.7). La digressione di potere è generalmente fissa e in funzione dell addizione richiesta: 1. per prescrizioni con addizione fra 0,75 e 1,75 la digressione è di 0,50 1,00 D. 2. per prescrizioni con addizione oltre le 2 D. la digressione può arrivare fino a 1,50 D. Qualità della visione In queste lenti si privilegia la geometria dell area del vicino che risulterà ampia e con scarse aberrazioni. Nella maggioranza dei casi il portatore percepisce poca differenza di visione nel vicino rispetto ad una normale lente monofocale. Alzando lo sguardo riuscirà poi a focalizzare fino ad una certa distanza con un campo simile a quello che si può riscontrare all inizio dell uso di una lente progressiva con bassa addizione. I modelli di lenti a digressione Anche per questi tipi di lenti troviamo oggi sul mercato prodotti che possiamo classificare: standard: queste lenti sono realizzate nei due range di digressione già indicati in funzione dell addizione che viene richiesta. Ovviamente se si utilizza una lente a digressione Figura 2.7. elevata per un addizione di basso valore si potrà ottenere uno scadimento della qualità della visione ed un restringimento dei campi visivi, perché all aumento del valore digressivo si assocerà sempre un peggioramento della geometria della superficie con un conseguente deterioramento delle performance visive. La digressione di potere si realizza in circa 24 mm. consentendo pertanto di ottenere una geometria della superficie soft, quindi con un impatto visivo generale molto buono. top di gamma: per prescrizioni particolarmente complesse o per la richiesta di performance visive di alto profilo. Queste lenti sono lavorate con la tecnologia true form ad alta definizione che ottimizza, attraverso la scelta della base della lente in funzione della prescrizione, la costruzione asimmetrica e la personalizzazione per la lente destra e quella sinistra, la visione binoculare e le performance visive generali. 21

23 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura 2.8. Conclusioni Le lenti a digressione nascono per aumentare la profondità di campo e permettere quindi una visione continua e rilassata alle distanze ravvicinate. Oggi si sono molto evolute e vengono costruite anche nelle versioni personalizzate e a geometria interna. In realtà queste lenti si possono utilizzare anche per esigenze di ufficio, calcolando opportunamente gli intervalli di visione risultanti, tenendo comunque conto che per questi usi esistono prodotti specifici ben più appropriati (Figura 2.8). Le Lenti progressive Il campo nel quale si sono avuti i progetti più innovativi e quindi i miglioramenti di prodotto più consistenti è senz altro quello delle lenti progressive per la compensazione della presbiopia. Lenti progressive tradizionali In queste lenti la superficie che riproduce il valore dell addizione richiesta è quella anteriore, mentre la seconda superficie è sferica o torica in funzione della prescrizione della ricetta. La necessità di ridurre ed ottimizzare gli astigmatismi di superficie creati dalla variazione del raggio di curvatura e rendere quindi la visione più confortevole nell intero spazio, ha portato alla progettazione di lenti, nelle quali vengono utilizzate filosofie di progetto e tecnologie di costruzione diverse e sempre più aderenti ad un comfort immediato e durevole. Oggi possiamo dire che le lenti a progressione esterna, se non supportate da altre tecnologie più moderne, appartengono ormai al passato delle geometrie progressive. 22

24 Manuale Pratico di Vision Care Modelli di lenti progressive Date le premesse generali di cui sopra oggi possiamo trovare sul mercato lenti progressive con tipologie di geometrie fra loro abbastanza diverse. Lenti progressive a geometria interna In queste lenti la variazione di potenza è realizzata, sempre con modifiche del raggio di curvatura della superficie, ma sulla faccia posteriore della lente (quella più vicina all occhio). La costruzione di queste lenti prevede che la superficie progressiva sia comprensiva anche dell eventuale componente torica che pertanto è sempre realizzata sulla superficie interna. Questa particolare geometria di costruzione può comportare alcuni immediati vantaggi: la variazione di potenza, realizzata sulla superficie interna comporta, per un certo valore di addizione, un allungamento dei raggi di curvatura e quindi una configurazione dove i raccordi nelle aree laterali possono risultare più dolci e con minori astigmatismi. Le aree a bassa aberrazione risultano in generale più ampie. la superficie esterna è sempre sferica con un buon vantaggio legato alla costanza dell ingrandimento introdotto dalla lente si verifica anche un lieve aumento del campo visivo, dal momento che la superficie progressiva è realizzata all interno ed è quindi più vicina all occhio (Figura 2.9). Figura 2.9. Lenti progressive a geometria compensata Questa geometria, immessa sul mercato negli ultimi anni, costruisce una variazione di raggio di curvatura sul meridiano verticale sulla superficie anteriore ed una variazione sul meridiano orizzontale sulla superficie interna (Figura 2.10). I vantaggi che possiamo riscontrare sono: una maggiore possibilità di compensare parte degli astigmatismi di superficie creati dalla prima superficie con una superficie progressiva orizzontale interna. questa geometria può pertanto risultare più soft nelle aree laterali che vengono compensate nell integrazione fra le due superfici. 23

25 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura Figura una lente di questo tipo deve necessariamente essere costruita con lavorazione free form su entrambe le superfici con tutti i vantaggi connessi a questa tecnologia. Lenti progressive ad addizione fissa compensata Un altra valida geometria, apparsa sul mercato oftalmico da alcuni anni, è costruita con un addizione fissa di tre diottrie (la massima generalmente prescritta) sulla prima superficie che viene compensata da un addizione negativa realizzata sulla superficie interna per determinare la variazione di potere richiesta (Figura 2.11). Questi i possibili vantaggi: la superficie esterna è costruita standard (con addizione +3.00) per tutte le addizioni possibili. mantenere la prima superficie fissa ha anche un impatto positivo sull ingrandimento che risulta abbastanza costante all aumento del valore di presbiopia. L individuo si abituerà con maggiore rapidità agli eventuali cambi di lente dovuti all aumento del valore addizionale. Lenti progressive a geometria personalizzata La maggioranza delle lenti progressive fino ad oggi in commercio è standardizzata su una serie di parametri (distanza interpupillare, avvolgimento ed angolo pantoscopico della montatura, distanza lente apice corneale), assunti come fissi per il progetto. Fiore all occhiello per la Salmoiraghi sono le due ultime nate, lenti progressive top altamente personalizzate: Individual easy fit 24

26 Manuale Pratico di Vision Care La costruzione di lenti, ottimizzate sulla montatura e sui parametri propri dell individuo ed allo scopo rilevati (distanza interpupillare, distanza lente-apice corneale, inclinazione della montatura, meniscatura della montatura, distanza di utilizzo dell occhiale) rende la lente sempre più personalizzata Unique Si Il top della categoria che oltre ad essere costruita tenendo conto dei parametri individuali del soggetto prende in considerazione anche lo stile di vita e le sue principali attività. Queste lenti sono costruite con la tecnologia free form e vengono personalizzate, cioè calcolate e lavorate singolarmente per ogni prescrizione, divenendo pertanto ottimizzate per ogni potere diottrico per il quale sono state realizzate e per ogni situazione di utilizzo. Occorre a proposito fare le seguenti valutazioni: sono lenti di categoria top per una gamma di clienti esigenti che richiedono il massimo del comfort visivo appare molto utile costruire lenti personalizzate se i parametri o della montatura o dell individuo sono particolarmente fuori norma. Esse possono risultare inoltre molto idonee in prescrizioni complesse (valori diottrici rilevanti, anisometropie elevate, forti astigmatismi...) proprio per i casi di anisometropia alcune di queste lenti sono costruite con canali di progressione calibrati sui movimenti differenziati degli assi visivi Le caratteristiche importanti di una lente progressiva Oltre alla geometria delle superfici, gli elementi fondamentali per la scelta di una lente progressiva sono: Il canale di progressione del potere Esso è rappresentato dalla distanza che intercorre fra la croce del montaggio per il lontano e l area in cui possiamo trovare il potere corretto per la visione ravvicinata. Le valutazioni sul canale di progressione sono molto importanti in quanto da esse può dipendere il comfort d uso della lente, il suo indice di gradimento da parte dell utente e soprattutto una corretta postura nell ambito dell utilizzo della lente stessa nei diversi momenti della vita e del lavoro quotidiano. Oggi la scelta di tale caratteristica ha valori molto ampi, può variare da circa 10 mm. a 18 mm. e oltre, secondo valori standard nelle lenti normali di serie e addirittura di decimo in decimo nelle lenti personalizzate. Scegliere il canale di progressione: i criteri generali Per la scelta del canale di progressione possiamo fare riferimento ad una serie di criteri che bene ci possono orientare nella scelta. È opportuno valutare: i movimenti della testa e degli occhi la postura seduti, in piedi e l altezza dell individuo 25

27 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura il tipo di ametropia l esperienza visiva pregressa il futuro utilizzo dell occhiale Lenti a corta progressione di potere (da 10 a 14 mm.circa) Queste lenti hanno aree periferiche con una presenza più raccolta di astigmatismo di superficie e la geometria risulta più hard. In esse è in parte penalizzata l area per la visione intermedia che tende a stringersi, evidenziando astigmatismo di superficie appena ai bordi dell area stessa. In generale sono da sconsigliare le prescrizioni di lenti a canale corto nei casi di valori addizionali oltre le 2.00 D (Figura 2.12). Lenti a canale di progressione corta Tenuto conto di quanto sopra detto e del fatto che il design di queste lenti risulta inevitabilmente più duro, l individuo dovrà essere in grado di effettuare movimenti degli assi visivi precisi nel passaggio fra osservazioni di punti differenti. A questa eventuale situazione potrebbe porre rimedio una buona riserva accomodativa che riuscirebbe a supportare l eventuale carenza di potere per non aver centrato l area del corretto potere addizionale, relativa alla precisa visione dei punti osservati. Possiamo consigliare queste lenti nei seguenti casi: l emmetrope presbite ed il giovane presbite, alla prima prescrizione di lenti progressive. chi ha sempre portato lenti bifocali chi presenta problemi di postura e/o di scarsi movimenti del capo o degli occhi prescrizioni con bassa anisometropia, (ad esempio fino a circa 1 D) prescrizioni per soggetti miopi, infatti pur non trovando evidenze cliniche precise in merito, appare abbastanza assodato che gli individui miopi hanno una particolare predisposizione per una visione più centrale, favorendo movimenti del capo rispetto ai movimenti degli occhi. Lenti a lunga progressione di potere (da 15 a 18 mm. e oltre) In queste geometrie la progressione di potere è articolata su una distanza maggiore; ne risulta pertanto una crescita del valore addizionale più lenta che può quindi consentire un migliore utilizzo della lente anche nelle aree intermedie (Figura 2.13). Lenti a canale di progressione lungo Ricordando nuovamente il principio che le va- 26

28 Manuale Pratico di Vision Care lutazioni qui indicate sono frutto di esperienza, suffragate spesso da principi teorici, ciascuno potrà ritrovare in queste righe utili consigli per allinearsi a quanto scritto o per sperimentare in proprio, atteggiamenti differenti nei confronti delle varie problematiche poste dalla scelta del tipo di canale di progressione. Potremo consigliare queste lenti a: i presbiti consolidati, infatti in questi individui la presbiopia ormai avanzata dà luogo ad una scarsa riserva accomodativa e quindi ad una maggiore difficoltà nel supportare carenze di potere nella visione nelle varie aree del canale movimenti del capo, degli occhi e il tipo di postura, ci dovrà orientare verso individui che non presentano problemi legati ai movimenti del capo, soprattutto in verticale un canale di progressione lungo può essere meglio apprezzato dagli individui ipermetropi, come è noto infatti gli ipermetropi tendono a muovere di più gli occhi in visione laterale, utilizzando quindi aree periferiche della lente. Disporre allora di una geometria di tipo più soft consente una visione meno distorta durante questo utilizzo. Figura L inset nelle lenti progressive Come è noto la distanza interpupillare per lontano dil e quella per vicino div sono fra loro diverse. Quest ultima infatti, per effetto della convergenza degli assi visivi verso il punto osservato diminuisce rispetto alla normale distanza interpupillare rilevata per la visione a distanza. Tale variazione dipende in linea principale: (Figura 2.14) dalla distanza interpupillare per lontano dell individuo dalla distanza del punto O osservato in visione ravvicinata La differenza fra le due semidistanze interpupillari prende il nome di inset e rappresenta, come abbiamo visto, lo spostamento degli assi visivi verso l interno nel passaggio fra la visione a distanza e quella ravvicinata. Effetto prismatico di una lente Il rispetto delle distanze interpupillari monoculari è di grande importanza in quanto occorre ricordare che quando gli assi visivi dei due occhi non passano per il centro ottico delle lenti vengono introdotti effetti prismatici indesiderati che dipendono dal potere della lente e dalla distanza fra il centro ottico della stessa e il punto di passaggio dell asse visivo. Tali effetti costrin- 27

29 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura gono gli occhi a compensare l inclinazione degli assi visivi, convergendo più o meno per poter centrare il punto di osservazione. Uso dell area del vicino in una lente multifocale Allora quando un individuo osserva un punto ravvicinato attraverso l area del vicino con una lente progressiva, utilizzando la propria naturale convergenza, i suoi assi visivi subiranno sempre una deviazione dovuta all effetto prismatico introdotto. Questa variazione di direzione degli assi visivi determina pertanto l utilizzo di una zona della lente diversa da quella dove è garantito il corretto potere per vicino e quindi la possibilità di ottenere la migliore qualità dell immagine. L inset nelle lenti progressive Si potranno pertanto avere diverse soluzioni che possono risolvere il problema inset in modo più o meno confortevole: l inset potrà essere fisso, solitamente di 2,5 mm. per occhio (come nelle lunette delle lenti bifocali) l inset potrà essere in parte variabile, dipendente cioè dal valore solo dell addizione o dal potere completo del vicino e/o anche dalla distanza interpupillare dell individuo l inset potrà essere completamente personalizzato e calcolato in funzione di tutti i parametri della prescrizione e cioè, il potere del vicino, la distanza interpupillare del portatore e la distanza d uso della lente. Solo queste lenti, con completa personalizzazione centreranno con precisione l area del vicino rispetto alla reale posizione assunta dagli assi visivi nella visione da vicino. La lavorazione free form permette infatti, costruendo entrambe le superfici per il potere richiesto, di centrare l area del vicino, dopo aver calcolato la convergenza indotta dalla lente per quel potere. Consigli prescrittivi 1. Nelle prescrizioni con bassi poteri e addizione limitata ci si può orientare verso la scelta di qualunque geometria e tipo di lente, 28

30 Manuale Pratico di Vision Care seguendo solo le richieste dell utente. Se si vogliono lenti più performanti orientarsi verso geometrie ad alta definizione. 2. Più sono elevati i poteri e più ci si dovrà orientare verso lenti di fascia più alta con una attenzione all inset della lente 3. Nei casi di astigmatismi elevati, anisometropie oltre le 1,50 dt. o con scelte di montature con calzata particolare, orientarsi verso la prescrizione di lenti personalizzate che presentano un inset calcolato sull uso 4. Consigliare lenti ad inset variabile (con inset variabile con il potere del vicino) quando l area del vicino presenta un valore diottrico notevole, soprattutto se positivo. 5. Avere sempre attenzione verso la prescrizione di canali di progressione adeguati all individuo ed all uso della lente. L uso di lenti progressive al computer Spesso i portatori di lenti progressive si lamentano di avere disagio nell uso delle lenti stesse durante il lavoro ad un videoterminale o comunque con un personal computer, sia esso fisso o portatile. Infatti la lente progressiva è costruita per un utilizzo in spazi aperti, cioè per l uso quotidiano: la parte alta della lente è dedicata alla visione a distanza mentre via via verso il basso la lente ci permetterà di vedere alle medie e corte distanze. Questo è il progetto di una lente progressiva standard e pertanto essa risponderà bene solo se usata in queste situazioni. La visione al videoterminale La visione al videoterminale, cioè nello spazio ristretto della scrivania da ufficio, è pertanto una situazione diversa da quelle per le quali è stata progettata la lente progressiva standard. Come è noto la visione in tale situazione, oggi largamente diffusa anche in un utilizzo casalingo, non è priva di difficoltà, soprattutto con l avanzare della presbiopia dell individuo. I motivi possono così riassumersi: la visione al computer, interessa uno spazio limitato, con continui passaggi di focalizzazione che possono ritenersi compresi fra i cm. e 1 2 metri (spazio completo di una scrivania) (Figura 2.15). sovente il posizionamento dei vari elementi che devono interessare la visione non rispetta una situazione ergonomica, così come dovrebbe essere previsto per un uso corretto di testo, tastiera e monitor, oltre agli altri oggetti presenti nello spazio interessato (telefono, agenda...). La risposta dell operatore Per questi motivi, l individuo che utilizza un computer con lenti progressive tradizionali tende ad assumere sovente una posizione di iperestensione del collo per poter traguardare attraverso zone della lente di maggior potere. Certo il problema è meno grave e più facilmente risolvibile nell utilizzo di un pc portatile o da chi è all inizio della presbiopia: la sua naturale capacità accomodativa gli può infatti consentire ancora di supportare le carenze di potere che la 29

31 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura Figura lente presenta per le varie posizioni della visione. Per poter ugualmente utilizzare lenti progressive l individuo pertanto tende ad assumere una postura retroposta del capo di in modo da poter traguardare attraverso le aree utili alla visione del monitor e dell eventuale testo e tastiera. Questa situazione può comportare uno stress visivo e posturale di non sempre facile sopportazione nel tempo. (Figura 2.16) Le lenti indoor o lenti per ufficio Il raggiungimento di prestazioni elevate e di un comfort nell utilizzo continuativo di videoterminali necessita quindi di lenti idonee che possono portare al raggiungimento dei risultati richiesti. È quindi assolutamente indispensabile orientare i propri pazienti verso i prodotti più moderni, appositamente studiati e costruiti per la soluzione di questi problemi visivi. Se il paziente vuole prestazioni di sicuro successo, con scarse difficoltà d uso deve utilizzare per ogni situazione i prodotti più idonei. In questi ultimi anni sono nate quindi diverse geometrie di lenti strutturate per una agevole e idonea visione nel cosiddetto spazio ufficio, utilizzando in modo opportuno i principi di funzionamento delle geometrie multifocali. Le soluzioni oggi in commercio possono essere così sintetizzate: lenti progressive tradizionali con i disagi di tipo posturale e visivo che abbiamo delineato. L utilizzo potrebbe migliorare lievemente con lenti a corridoio di progressione corto (10 13 mm.) almeno all inizio della presbiopia. In queste lenti infatti i poteri necessari per la visione del monitor (60 80 cm) si trovano più ravvicinati. Esso comporta però due inconvenienti, soprattutto per coloro che usano prescrizioni con addizione elevata. 1. il corridoio di progressione corto comporta sempre aree intermedie più ristrette e pertanto il soggetto potrebbe percepire bene a fuoco solo una porzione dell area centrale del monitor. Questo fatto potrebbe costringere a continui movimenti sul piano oriz- 30

32 Manuale Pratico di Vision Care zontale per evitare questo inconveniente. 2. in una lente a corridoio corto lo sviluppo della progressione di potere si articola in uno spazio molto ristretto ed impone pertanto movimenti precisi degli assi visivi che devono traguardare le aree idonee per la visione Lenti progressive indoor 1. Queste lenti sono studiate e costruite appositamente per coloro che svolgono le loro attivita all interno di spazi chiusi. Possono essere costruite nelle versioni standard o personalizzate HD sui parametri individuali del portatore e per la messa a fuoco di distanze specifiche. 2. Sono utili soprattutto nei casi di presbiopia consolidata o quando l utilizzo del videoterminale assorbe un tempo notevole nel lavoro quotidiano (Figura 2.17). Consigli di prescrizione Nel consigliare l uso di lenti progressive da ufficio appare opportuno fare le seguenti riflessioni: verificare sempre con il paziente l ergonomia della propria postazione di lavoro ed il reale utilizzo della stessa e richiedere di uniformare il più possibile il proprio spazio di lavoro alle caratteristiche di funzionamento della lente progressiva ricercando posizioni e posture idonee quando l addizione è bassa ( 1 1,50 D.) si può consigliare l uso di una lente digressiva che sarà senz altro ben sopportata. Figura se il soggetto, giovane presbite, vuole usare solo la lente progressiva tradizionale, orientarsi verso soluzioni a canale di progressione corto all aumentare del valore dell addizione sarà però necessario, soprattutto se l uso del pc è continuo per molte ore al giorno, orientare il paziente verso le soluzioni progressive progettate per l uso specifico in queste situazioni. Deve essere però chiaro il concetto che, se si vuole vedere bene, con il massimo del confort in tutte le situazioni si dovranno scegliere prodotti specifici idonei: una lente per tutti gli usi sarà sempre una soluzione di compromesso. Lenti progressive nelle ametropie elevate Ma ci sono controindicazioni all uso di lenti pro- 31

33 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità gressive nei casi di elevate ametropie? Oggi possiamo dire di no. Gli studi relativi alle superfici e la realizzazione delle stesse attraverso la tecnica free form hanno senz altro reso possibile la costruzione di lenti anche con elevato potere e con un grado di correzione e quindi di affidabilità di grande interesse. Se da una parte non esistono particolari controindicazioni alla prescrizione di lenti progressive nei casi di elevata ametropia, è pur vero che sono necessarie una serie di attenzioni, tese ad evitare un eventuale rifiuto nella logica di costruire un occhiale funzionale che risolve al meglio le problematiche visive ed estetiche del portatore. Appare opportuno consigliare in questi casi lenti progressive a prescrizione personalizzata sull intero occhiale (montatura, calzata, abitudini visive, utilizzo, indice di gradimento della prescrizione in uso). Nel progetto di queste ultime lenti infatti ogni parametro costruttivo dell occhiale è preso in considerazione e pertanto la lente finale è ricalcolata, nei suoi poteri di sfera, cilindro e asse nella sua reale posizione d uso. Occorre pertanto iniziare ad abbandonare le paure che ci hanno spesso accompagnati nelle prescrizioni e scelte di una lente progressiva in casi non consueti, facendo tesoro di ogni successo ottenuto e riflettendo sulle motivazioni degli eventuali insuccessi, ricercando sempre gli stimoli per migliorare nel futuro. Spesso infatti capita di rilevare una certa titubanza verso la prescrizione di lenti progressive in soggetti con elevati valori di sfera e/o cilindro. Questa cautela, sovente consigliata nel passato, aveva probabilmente le sue radici in un certo timore all uso di lenti progressive in casi difficili come possono essere visti quelli relativi a miopie o ipermetropie o astigmatismi di notevole entità. Le geometrie delle lenti infatti erano spesso poco stabilizzate, non esisteva la lavorazione free form e la personalizzazione delle geometrie e la presenza di un forte astigmatismo di superficie appena al di fuori delle aree funzionali, è stata per tanti anni un grosso limite ad un adattamento rapido e indolore verso la prescrizione progressiva. Attualmente sono disponibili lenti progressive con valori di sfera+cilindro fino a D. nel campo positivo e fino a D. in quello negativo, tenendo presente che oltre un certo limite (circa 12,00 D.) la lavorazione della superficie può assumere la conformazione lenticolare con zone ottiche ridotte. Conclusioni Come già detto gli elementi fondamentali per il successo con ricette relative ad elevate ametropie, si devono basare su: l utilizzo di prodotti di alto livello la scelta prioritaria di lenti personalizzate una grande attenzione alla scelta delle geometrie e caratteristiche più adeguate alla soluzione del caso una centratura molto precisa sia sul piano orizzontale che verticale un rigoroso controllo ed assestamento dell occhiale finito 32

34 Manuale Pratico di Vision Care I trattamenti superficiali Non solo i materiali e le geometrie delle lenti sono notevolmente migliorati con le nuove tecnologie, ma anche i trattamenti di superficie hanno fatto notevoli passi avanti nell intento di costruire prodotti sempre più confortevoli, sicuri e di assoluta protezione per i nostri occhi. Ad esempio, per quanto riguarda i trattamenti antiriflesso, essi sono assolutamente da consigliare, in molti casi invece vengono visti come un semplice abbellimento delle lenti. Sono da ritenersi una necessità: in tutte le lenti ad alto indice di rifrazione (n > 1,60 circa ) nelle lenti con superfici asferiche e in quelle per forti miopie (la quantità di luce riflessa aumenta se la superficie tende ad appiattirsi) nelle lenti progressive per eliminare ulteriori elementi stressanti (riflessioni varie) che si aggiungerebbero alle problematiche d uso normale della lente in un utilizzo serale e/o notturno dell occhiale, soprattutto negli individui miopi negli occhiali utilizzati per la lettura serale e/o in ufficio con illuminazione intensa e/o poco diffusa o quando c è un illuminazione forte posteriormente al soggetto portatore in tutti gli occhiali dai quali si vuole ottenere il massimo delle prestazioni, del comfort ed anche, ma solo per ultimo, un tocco di bellezza e raffinatezza I trattamenti di protezione alla luce blu Ma la tecnologia è anche sempre più sensibile alla protezione dell occhio, che può avvenire anche attraverso lenti adeguate. È il caso dell attenzione alla luce blu. Quando parliamo di radiazioni, sia quelle solari che quelle artificiali, cioè emesse da sorgenti luminose costruite dall uomo, la nostra attenzione è spesso stata focalizzata sulla parte di spettro a bassa lunghezza d onda, in particolare sulla componente UV non visibile con lunghezze d onda fra 280 e 380 nm. e poco sulle radiazioni dello spettro visibile con lunghezza d onda fra 380 e 500 nm., normalmente chiamata luce blu. Perché oggi tanto interesse per la luce blu? La moderna tecnologia ha costruito molte lampade di luce artificiale nell intento soprattutto di ottimizzare la resa luminosa e diminuire il consumo di energia. L idea non è stata però sempre quella di copiare la distribuzione energetica della luce solare, ma piuttosto di realizzare lampade che consentissero di ottenere i due vantaggi sopra indicati, cioè maggiore resa e minor consumo. Gli schermi di computer, tablet, smartphone, i-phone, dispositivi GPS sono oggi illuminati attraverso l uso di led bianchi la cui composizione spettrale dell emissione luminosa presenta una forte componente nel campo di lunghezze d onda fra 440 e 500 nm. con un picco attorno alla lunghezza d onda di 460 nm. 33

35 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura Ma non si può eliminare la luce blu? Possiamo su questo tema indicare due argomenti di riflessione. Innanzitutto una corretta distribuzione delle varie gamme di radiazioni della luce visibile serve ad una giusta visione dei colori. Tutte le volte infatti che la radiazione illuminante è di spettro fortemente diverso da quello solare la percezione dei colori può essere alterata. Pertanto la componente di luce con lunghezza d onda fra 380 e 500 nm. può essere attenuata, ma non eliminata, pena un alterazione della percezione corretta dei colori. Si deve però ricordare che un esagerata esposizione a tali radiazioni, in particolare proprio attorno a 460 nm., produce un alterazione di un corretto ciclo circadiano sottoponendo l individuo ad un eccessiva eccitazione con conseguenti disturbi del sonno. Passare molte ore, soprattutto quelle serali, utilizzando sistemi digitali, illuminati a led bianchi con prevalenza di emissione di radiazioni luminose nel campo blu visibile, può produrre stati di irritabilità con conseguenti disturbi nella regolarità del ciclo veglia-sonno. L uso di strumenti digitali L utilizzo continuo e generalizzato di strumenti digitali anche per molte ore al giorno comporta pertanto un esposizione a radiazioni di corta lunghezza d onda, in particolare con un picco a circa 460 nm. (massima emissione di un led a luce bianca) e la conseguente interferenza con una normalità di vita e dei suoi ritmi usuali. Se poi si pensa che sovente questi strumenti vengono utilizzati a distanza ravvicinata, inferiore ai normali 40 cm. della visione da vicino e che il loro uso è spesso protratto proprio nelle ore serali, si può ben immaginare 34

36 Manuale Pratico di Vision Care come questo utilizzo produca un esposizione a radiazioni tossiche che potrebbero divenire disturbanti. Lenti di protezione dalla radiazioni blu Possiamo allora affermare che una certa attenzione alle problematiche legate agli effetti della luce blu, soprattutto a quella con lunghezza d onda attorno a 460 nm., lungi dall essere di poco conto può e deve fornire invece un utile elemento di riflessione. Pertanto prescrivere lenti fornite di trattamenti antiriflesso tesi a ridurre gli effetti della radiazione blu è indispensabile per dare comfort e protezione nell uso dei dispositivi digitali. Nell uso, davanti ad un tablet, ma anche davanti ad un televisore con schermo a led appariranno immediati due effetti: un aumento del contrasto generale che si evidenzia nella chiarezza delle tonalità bianche e nella maggiore saturazione dei blu e dei rossi un aumento della luminosità percepita, da attribuirsi alla diminuzione della luce diffusa (in particolare quella della componente blu) che, attenuando i contrasti, rende i colori in generale più appiattiti. Lenti per la guida La ricerca del miglior comfort visivo ci ha portato oggi ad avere maggior attenzione ad alcune specifiche utilizzazioni delle lenti onde cercare di ottenere sempre il massimo risultato secondo le particolari richieste dell utenza. Possiamo trovare pertanto lenti specifiche per attività sportive o per la guida o per molte altre situazioni di vita quotidiana. In particolare per un utilizzo prolungato alla guida possiamo avere tre particolari attenzioni: verso la sicurezza dell occhiale consigliando lenti in policarbonato o in resina PNX che presentano una resistenza all urto molto superiore alle normali lenti in resina standard CR39 ed una completa protezione alle radiazioni UV verso la protezione, consigliando lenti fotocromatiche che modificano il proprio assorbimento in funzione della luce o lenti polarizzanti, capaci di eliminare i fastidiosi riflessi di superfici bagnate, speculari o particolarmente riflettenti che molto infastidiscono durante la guida verso un benessere visivo generale, consigliando compensazioni con lenti asferiche o ad alta definizione per ottenere un campo visivo ampio e con scarse distorsioni laterali. Nel campo delle lenti progressive ci si potrebbe orientare verso lenti con canale di progressione medio (14-15 mm.) onde ottenere anche una buona visione nell area intermedia che alla guida può essere rappresentata dalla visione del cruscotto e/o del navigatore satellitare. Salmoiraghi & Viganò, forte dei suoi 150 anni di tradizione, know how e competenza, in veste di distributore ma anche di produttore di occhiali da vista completi e sempre attento alle nuove tecnologie, è il partner ideale in termini 35

37 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità di qualità, professionalità e servizio. Il suo portafoglio prodotti, infatti, è in grado di soddisfare tutte le richieste dell utente finale con soluzioni ottiche dalle elevate performance, che si tratti di geometrie, materiali o trattamenti oftalmici di ultima generazione. In forte sintonia con l area medica oculistica, si prefigge, perciò, di migliorare il benessere visivo di tutti i portatori di occhiali, di qualsiasi età e in base alle loro specifiche esigenze. 36

38 Manuale Pratico di Vision Care 3. Guida pratica alle lenti a contatto Gli occhi non sono tutti uguali, e pertanto le lenti a contatto hanno caratteristiche specifiche per ogni esigenza. Se si decide di indossare le lenti a contatto, si deve scegliere il tipo di lenti più adatto ai propri occhi e al proprio stile di vita. Introduzione Negli anni 70 gli applicatori di lenti a contatto (lac) ritenevano che l uso di queste fosse semplice e privo di importanti complicanze. Tuttavia negli anni seguenti si è appreso che se le lenti a contatto non sono adoperate con criterio e consapevolezza possono essere dannose al nostro occhio. Oggi oltre 16 milioni di ametropi in Europa utilizzano lenti a contatto per correggere i propri difetti visivi e questo dato ci deve far riflettere sull importanza di un utilizzo sempre più sicuro e cosciente. Attualmente la tendenza della contattologia sta nella ricerca dell equilibrio tra confort e il rispetto della fisiologia oculare. Infatti, gli ultimi quindici anni sono stati significativi per lo sviluppo di materiali sempre più permeabili all ossigeno, per rendere più facile e pratica la gestione e la manutenzione e per garantire una maggior possibilità di scelta nella compensazione delle ametropie visive. Una buona applicazione di una lente a contatto significa prendere in considerazione una serie di fattori come: le caratteristiche ottiche e fisiologiche della superficie corneale, l integrità del film lacrimale, la giusta scelta dei materiali e dei parametri della lente, la manutenzione nonché le esigenze pratiche del portatore. Questo contributo editoriale si propone di offrire delle informazioni aggiornate sui tipi di lenti in commercio, sul programma di sostituzione, sui difetti visivi correggibili e sulla manutenzione, cercando di mantenere un orientamento prevalentemente pratico affinchè si possano avere delle conoscenze di contattologia generali in maniera da poter consigliare al meglio i nostri pazienti. La scelta della lente: l importanza del consiglio professionale Il consiglio professionale è fondamentale per l approccio alle lenti a contatto, nonché necessario trattandosi di un dispositivo medico. Data 37

39 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità l ampiezza di offerta sia nei termini di modalità di sostituzione sia di tipologia di materiali le conoscenze dei consumatori sono spesso limitate. Affidarsi a un professionista consente, di poter avere risposta alle specifiche esigenze di ciascuno. La prevenzione delle patologie conseguenti ad un uso scorretto delle lenti a contatto può evitare la maggior parte dei disagi e complicanze a cui vanno incontro i portatori di lenti corneali. Lo scopo di colori che si interessano di contattologia è quello di sensibilizzare, informare e indirizzare il paziente verso il loro corretto uso. Dopo un accurata visita oculistica con la valutazione della superficie oculare per valutare l idoneità, la scelta della lente con la collaborazione del contattologo si individua la geometria, il tipo e la modalità di uso non trascurando di spiegare la tecnica di applicazione e le norme igieniche da seguire e i follow-up Geometrie errate, applicazioni non corrette, materiali non idonei, l uso improprio possono compromettere il buon esito di una applicazione. Inoltre è necessario spiegare che bisogna rispettare le indicazioni consigliate dallo specialista sui tempi di uso, il periodo di scadenza delle lac, la manutenzione, l igiene personale e la sospensione delle lac all insorgenza dei primi segni e sintomi di sofferenza, perchè non è raro l aggravarsi di un quadro lieve a causa dell utilizzo prolungato e consecutivo delle lenti a contatto. Indicazioni e modalità d uso Gli occhiali da sempre utilizzati per garantire la buona visione oggi sono diventati un fenomeno di tendenza positivo e per cui maggiormente accettati, ma anche la chirurgia rifrattiva che prima poteva sembrare una possibilità oggi è una realtà in grado di offrire ottimi risultati se ben gestita. Un altra soluzione che oggi può soddisfare ogni necessità con uno standard di sicurezza buono, sempre se si è stabilito che il paziente sia idoneo, è l uso delle lenti a contatto. Sottili, trasparenti, confortevoli, tecnologicamente avanzate sia per quanto riguarda i materiali che le geometrie è difficile pensare che le lenti a contatto siano delle protesi, o meglio presidi medici invasivi e per questo a volte si può agire con superficialità banalizzando l importanza di un corretto uso delle lenti a contatto. L impiego scorretto delle lenti, quindi l uso troppo prolungato, la cattiva manutenzione, la scelta non adeguata di una certa tipologia di lente, può provocare degli effetti non positivi sul nostro apparato visivo, che può andare dall intolleranza, fino alla presenza di lesioni oculari che possono essere a volte durature. Una buona lacrimazione è molto importante. Numerosi studi ormai sono unanimi nel dire che le lenti a contatto rappresentano una delle cause di alterazione della superficie oculare. È noto infatti che l uso di lac riduce la sensibilità riflessa, anche per una scarsa ossigenazione, e aumenta il tasso di evaporazione dell acqua 38

40 Manuale Pratico di Vision Care del film lacrimale, e se l iperevaporazione non è compensata, si creerà una situazione di secchezza oculare con conseguenti modificazioni infiammatorie della superficie oculare, danno epiteliale e aumento del rischio infettivo, che è sicuramente quello più temibile perché può portare a danni permanenti alla cornea. I sintomi soggettivi che ne derivano possono essere molteplici e si possono presentare con diversa intensità fino ad arrivare ad essere talmente insopportabili da condurre all abbandono completo delle lac. I primi segnali di intolleranza sono: insofferenza alle lac, sensazione di secchezza, iperemia, bruciore, senso di corpo estraneo, prurito e visione offuscata. Premesso ciò i benefici che ne possono derivare dall uso delle lenti a contatto sono tanti e noti: ottici, estetici e pratici. Ottici: consentono un campo visivo migliore non solo in termini di ampiezza ma anche di qualità di risoluzione ottica periferica. Gli occhiali producono più limitazioni di ampiezza e molte più distorsioni periferiche a causa di effetti prismatici e di aberrazioni. In casi di anisometropia, ovvero quando i difetti refrattivi dei due occhi sono differenti, le lenti a contatto permettono una compensazione molto migliore. Producendo minime differenze di immagine sulla retina fra i due occhi, le lenti a contatto permettono quindi anche una migliore coordinazione oculomotoria, una migliore fusione binoculare, una migliore percezione delle distanze e delle profondità. Estetici: molte persone non sono soddisfatte della propria immagine con gli occhiali e non essendo intenzionate a sottoporsi a un trattamento di chirurgia rifrattiva utilizzano le lenti a contatto oltre che a scopo ottico anche a scopo estetico al punto che se desiderano cambiare anche il colore dei propri occhi, possono optare per l uso di lenti colorate graduate. Ma le lenti a contatto che trovano il miglior beneficio a scopi estetici sono quelle cosmetiche per patologia. Infatti la necessità di nascondere delle malformazioni della parte anteriore dell occhio, dovute a traumi o malformazioni congenite, ha condotto a costruire delle lenti a contatto nelle quali viene riprodotto il colore dell iride ed in alcuni casi della pupilla; sono costruite per ottenere un miglior aspetto estetico degli occhi (in caso di lesione), ridurre la fotofobia, migliorare percezione visiva in caso di aniridia ed albinismo. Pratici: sicuramente oggi la praticità è l essenza del vivere quotidiano e l utilizzo delle lac ha in qualche maniera facilitato alcune attività e professioni. La presenza sul mercato di molteplici tipologie di materiali e d impiego: giornaliere, bisettimanali, mensili, ecc.. ha permesso di scegliere la lente più idonea alle proprie necessità migliorando la qualità della vita. Sportivi, amatoriali o professionisti, portatori occasionali, possono scegliere di portare le lenti a contatto in sostituzione degli occhiali ottenendo una buona visione e un buon comfort. 39

41 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Oggi ci sono lenti a contatto che correggono adeguatamente la miopia, l ipermetropia, l astigmatismo, la presbiopia, anche associate, e che offrono varie modalità di sostituzione e impiego. Le lenti a contatto morbide possono essere distinte per frequenza di sostituzione, alla quale è importante attenersi scrupolosamente in: lenti monouso giornaliere: vanno utilizzate per una giornata e poi gettate; lenti a ricambio frequente: possono essere bisettimanali o mensili; lenti a ricambio programmato che hanno durata di 3 mesi, 6 mesi o un anno. Le lenti morbide a ricambio frequente e le giornaliere sono la modalità più utilizzata nelle nuove applicazioni e il loro impiego è in costante ascesa. In particolare, le ragioni che stanno alla base del successo della modalità giornaliera sono diverse, dalla semplicità d uso e praticità, dovuta all assenza della manutenzione, alla libertà di poterle usare saltuariamente solo al bisogno e avere una lente nuova ogni giorno e quindi una maggiore igiene. Spesso sono questi i fattori principali nella scelta di lenti monouso. Per molti pazienti le lenti giornaliere possono essere le più appropriate, o perfino l unico tipo di lente idoneo. Rientrano in questo gruppo i portatori occasionali, coloro che indossano le lenti a contatto solo nella pratica sportiva e i pazienti allergici ai componenti delle soluzioni di manutenzione. E in più, possono anche essere distinte per modalità di impiego: lenti a uso diurno: approvate per essere indossate soltanto di giorno nelle ore di veglia (devono essere rimosse durante il riposo); lenti a uso prolungato o continuo: approvate per essere indossate ininterrottamente (giorno e notte) per un numero limitato di giorni (sino a 7 notti nell uso prolungato) o per un periodo più esteso (fino a 30 notti nell uso continuo). Esistono diverse tipologie di lenti sia rigide che morbide, che rispondono alle differenti esigenze visive e che possono essere distinte in: lenti sferiche: correggono miopia e ipermetropia; lenti toriche: correggono l astigmatismo puro o associato alla miopia o ipermetropia attraverso geometrie di costruzione sofisticate e più complesse; lenti multifocali: correggono oltre a miopia e ipermetropia anche la presbiopia attraverso particolari geometrie che prevedono zone distinte con differente potere correttivo; Lenti sferiche Le lenti a contatto sferiche sono le lenti più comuni, progettate per correggere la miopia e l ipermetropia, due vizi di refrazione che comportano la difficoltà a mettere a fuoco e vedere bene gli oggetti distanti. Sono lenti con una geometria particolare che permette di dirigere i raggi di luce precisamente sulla retina anziché davanti o dietro di essa. 40

42 Manuale Pratico di Vision Care Brand Prodotto commerciale Modalità di uso Salmoiraghi Le Giornaliere avanzate Le Giornaliere Le Mensili Avanzate Monouso giornaliero Monouso giornaliero Mensile Tabella 3.1. Lenti sferiche Il loro valore diottrico (potere della lente espresso in diottrie) è lo stesso in punti diversi della superficie, a differenza delle lenti a contatto toriche (combinazione della sfera e del cilindro) e multifocali. Oggi esistono lenti a contatto sferiche sempre più perfezionate nella geometria ottica per ottenere una qualità migliore e una visione più nitida e pertanto si sono affiancati ai disegni tradizionali di sfericità quelli di asfericità (verso il bordo si appiattiscono) che permettono una migliore correzione dell aberrazione sferica dell occhio, facendo percepire un immagine più nitida in quanto hanno buone proprietà di immagine anche alla periferia. Queste tipologia di geometria si può trovare in commercio nei diversi sistemi di sostituzione monouso giornaliere, a ricambio frequente e a ricambio programmato per i materiali morbidi e nei materiali rigidi gas-permeabili. Alcuni esempi di lenti sferiche morbide nella Tabella 3.1. Lenti toriche Le lenti a contatto toriche sono lenti create per correggere l astigmatismo, un difetto visivo che, a differenza della miopia o ipermetropia dove tutti i punti delle superfici rifrangenti dell occhio sono equidistanti dal punto di messa a fuoco (retina), non segue questa simmetria. Quasi sempre l astigmatismo è dovuto ad un alterazione della cornea, la quale presenta una curvatura decisamente più accentuata su un meridiano rispetto al meridiano posto a 90 gradi dal primo. Di conseguenza, le immagini risultano sfocate poiché non tutti i raggi di luce vengono messi a fuoco correttamente. Per consentire la correzione dell astigmatismo, si usano le lenti a contatto toriche che hanno alcune caratteristiche in più rispetto alle lenti a contatto sferiche. Per permettere di mantenere una visione nitida e stabile fino a fine giornata, le lenti per l astigmatismo devono rimanere nella posizione corretta e pertanto sono munite di vari sistemi si stabilizzazione che ne garantiscono la stabilità e il giusto orientamento dell asse con conseguente correzione del difetto astigmatico più preciso. Le lenti toriche, che prima dei recenti progressi 41

43 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Brand Prodotto commerciale Modalità di uso Salmoiraghi Le Mensili avanzate toriche Le Giornaliere avanzate toriche Mensile Monouso giornaliere Tabella 3.2. Lenti toriche compiuti non venivano utilizzate tanto quanto quelle sferiche, oggi con i miglioramenti apportati alla geometria, alla gamma di dei poteri torici (correzione fino a D), agli assi (più numerosi), ai materiali (anche Silicone-Hydrogel) e alla preferenza di sostituzione (ad esempio ricambio frequente e monouso) hanno una diffusione maggiore dovuta alla conseguenza di una migliorata performance complessiva: visione, comfort e praticità. Anche di questa tipologia di geometria si può trovare in commercio nei diversi sistemi di sostituzione monouso giornaliere, a ricambio frequente e a ricambio programmato per i materiali morbidi e nei materiali rigidi gas-permeabili. Alcuni esempi di lenti toriche morbide li possiamo avere in Tabella 3.2. Lenti multifocali Le lenti a contatto bifocali o multifocali sono state concepite per correggere la presbiopia insieme anche alla miopia o ipermetropia e astigmatismo. La presbiopia è dovuta al venir meno della capacità di accomodazione, compare tra i 40 ed i 45 anni di età. La geometria delle lenti a contatto multifocali, si sviluppa in uno spazio molto piccolo (zona ottica) ma sufficientemente grande da poter contenere sia la gradazione da lontano che quella da vicino, limitando al massimo le aberrazioni ottiche indotte dalle variazioni diottriche. Esistono fondamentalmente due sistemi di design delle lenti a contatto multifocali, quelle a visione alternata e a visione simultanea. Le geometrie che venivano utilizzate in passato oggi sono state elaborate, migliorate, in parte modificate ma fondamentalmente il principio di base rimane uguale. Le lenti multifocali a visione alternata sono le prime lenti apparse sul mercato dette anche a traslazione o bifocali attualmente sono disponibili solo rigide gas permeabili. Il disegno di queste lenti prevede due zone separate, una per lontano e una per vicino. La sezione superiore della lente è deputata alla visione per lontano mentre quella inferiore per il vicino, per cui quando lo sguardo è rivolto all infinito la visione avviene attraverso la zona alta, mentre quando lo sguardo e rivolto in basso, 42

44 Manuale Pratico di Vision Care Produttore Prodotto commerciale Modalità di uso Salmoiraghi Le Mensili avanzate multifocali Le Giornaliere avanzate multifocali Mensile Monouso giornaliere Tabella 3.3. Lenti multifocali morbide la palpebra superiore trattiene la lente e la visione avviene attraverso la parte inferiore. Ciò comporta che i due segmenti non possono essere utilizzati nella stessa direzione dello sguardo contemporaneamente. Le lenti multifocali a visione simultanea sono le moderne lenti a contatto morbide multifocali, sono le più diffuse e vengono realizzate in Hydrogel o Silicone- Hydrogel. Consentono la correzione del visus per lontano, per vicino e per le distanze intermedie. Questa condizione si ottiene facendo in modo che la zona per lontano e quella da vicino risultino contemporaneamente all interno del diametro pupillare, per questo motivo devono essere applicate in modo tale da rimanere stabili. Le lenti a visione simultanea rispetto a quelle a visione alternata, garantiscono una vista più naturale, una maggior libertà di movimento permettendo di percepire le immagini poste a varie distanze. Gli svantaggi che possiamo incontrare sono legati alla necessità di un periodo di adattamento, al fine di non aver disturbi dovuti alla sovrapposizione delle immagini nitide e di quelle sfuocate (visione simultanea). Oggi grazie ai progressi tecnologici, con l introduzione di diversi modelli di lenti corneali multifocali, realizzate con criteri e filosofie costruttive diverse, ci sono nuove opportunità di scelta che consentono di ridurre le problematiche tecniche precedenti e di avere prestazioni migliori rispetto alle passate Lac multifocali e di soddisfare tutte le esigenze applicative in senso di sostituzione che di correzione diottrica (Tabella 3.3). Materiali delle lenti a contatto La conoscenza dei materiali e di alcuni fenomeni chimici, fisici, biologici è di fondamentale importanza per capire e valutare il comportamento della lente a contatto sull occhio. Infatti molti insuccessi di applicazione di una lente e il non stabile comfort, dipendono dalle caratteristiche chimico-fisiche delle lenti usate; ed inoltre le eventuali problematiche legate ad una non adeguata applicazione, dipende sia dalla caratteristiche geometriche che dal non adeguato valore diottrico. Appare chiaro quindi, come grande importanza abbiano assunto i materiali delle lenti a contatto e come queste 43

45 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità siano oggetto di continuo studio e ricerca. La storia delle lenti a contatto è piuttosto lunga, si risale al 1508 con i primi di disegni di Leonardo da Vinci e la sua idea di lente a contatto, da allora numerosi studiosi hanno tentato di progettare una vera lente a contatto con i materiali a loro disposizione, ma soltanto quando si ebbe l introduzione della plastica fu fatto il grande passo avanti nello sviluppo delle lenti a contatto. Alla metà del 1900 fu usato il primo materiale plastico di tipo rigido (PMMA) e soltanto negli anni 60 fu studiato il primo materiale plastico morbido (HEMA). Ma la vera diffusione delle lenti a contatto avvenne negli anni 70 dove, accanto alle lenti rigide già sul mercato, si affiancarono le lenti morbide che erano più sottili e confortevoli. Da allora le lenti corneali acquistarono popolarità e vennero considerate una valida alternativa agli occhiali. Oggi circa il 90% delle lenti a contatto vendute nel mondo sono di tipo morbido. Attualmente quando parliamo di lenti rigide, viene naturale associare a questo termine ai materiali gas-permeabili, così come quando parliamo di lenti morbide, associarle solo ai materiali in idrogel. Tuttavia ciò non è molto esatto in quanto con il termine rigido (duri) si intendono le lenti sia gas- permeabili che non gas- permeabili mentre il termine morbide (fessibili) è stato coniato per diversi tipi di materiali: idrogel, elastomeri di silicone, silicone-idrogel, biopolimeri. Facendo riferimento alla composizione chimica i polimeri o i copolimeri usati in contattologia possono essere suddivisi nella pratica corrente comunque in materiali rigidi e materiali morbidi. Materiali morbidi Attualmente le lenti a contatto morbide dette anche idrofile sono quelle che vengono prescritte ed applicate più di ogni altro tipo; la loro natura soft e la loro geometria più ampia le rende più confortevoli, ma le caratteristiche proprie dei materiali utilizzati possono portare all insorgenza di alcuni cambiamenti che si sono evidenziati nel tempo come la disidratazione del materiale, la formazione di depositi, i cambiamenti dei parametri. Si intende per materiali idrofili i materiali che sono costituiti da una matrice polimerica stabile e una componente acquosa che si differenzia in relazione al tipo di polimero. Il contenuto idrico, che può variare tra il 38% e il 78%, è importante per la trasmissione di ossigeno, più elevato il contenuto d acqua più sarà la trasmissione di ossigeno, ma maggiore sarà la tendenza alla disidratazione. Nei materiali idrofili l acqua contenuta all interno della matrice del polimero è distinguibile in una parte legata al polimero stesso con legami idrogeno e un altra libera che viene persa più facilmente per evaporazione. In base alla quantità di acqua e alle proprietà ioniche i materiali morbidi possono essere classificati in 4 gruppi: 1. materiali a bassa idrofilia < 50% non ionici 44

46 Manuale Pratico di Vision Care Brand Materiale Prodotto commerciale Salmoiraghi Hydrogel + HPMC,PVA,PEG Le Giornaliere Tabella materiali ad alta idrofilia > 50 % non ionici 3. materiali a bassa idrofilia < 50% ionici 4. materiali ad alta idrofilia < 50% ionici. Il primo materiale morbido per lenti a contatto fu l Hema (Idrogel) un materiale che ha la caratteristica di idratarsi per una percentuale del 38,6%, fa parte del primo gruppo, basso contenuto di acqua, ha come caratteristica una scarsa tendenza alla disidratazione, una buona resistenza alla formazione di depositi, una maggiore durata, mentre gli svantaggi sono correlati ai valori relativamente bassi di trasmissione all ossigeno che porta nel tempo alla possibilità di neovascolarizzazione pre-corneale e sofferenza corneale. Nuovi componenti chiamati monomeri sono stati introdotti all Hema in modo da costruire materiali con contenuto idrico più elevato, assicurando una maggiore trasmissibilità all ossigeno e un miglior comfort per l ulteriore morbidezza del materiale. Ma l inserimento di questi momomeri ha comportato una durata più breve, maggiore tendenza a sporcarsi e maggiore disidratazione della lente. Successivamente la ricerca contattologica ha focalizzato l attenzione nell identificazione di materiali in hydrogel sempre più compatibili con la superficie oculare e che mantenessero più a lungo l idratazione allo scopo di potenziare la biomimesi, ed evitare il più possibile le complicanze. Oggi sul mercato, accanto ai classici idrogel, esistono molteplici materiali che hanno come struttura principale un Idrogel di uno qualunque dei 4 gruppi di classificazione a cui sono stati aggiunti agenti umettanti o additivi biomimetici. Queste sostanze possono essere HPMC (idrossi.-propil- metilcellulosa), PEG (glicol-polietilico), PVA (alcol polivinilico), PVP (polivinilpirrolidone), VNP (N-vinilpirrolidone) oppure sostanze biomimetiche come l acido ialuronico o TS-polisaccaride. Vengono inserite nel polimero tramite varie tecnologie a secondo della fabbrica di produzione, mediante la formazione di legami intermolecolari che fissano l agente umettante. In Tabella 3.4 sono mostrati alcuni tipi di lenti a contatto idrogel di ultima generazione in commercio. Silicone- hydrogel Utilizzare lenti a contatto significa vederci bene soprattutto a lungo nell arco della giornata, da 45

47 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità qui la necessità e la voglia di portare le lenti non solo per 6/8 ore consecutive ma anche più ore mantenendo il benessere e la salute dell occhio. Per molti anni si è cercato di realizzare lenti sempre più permeabili all ossigeno non solo aumentando il contenuto d acqua e diminuendo gli spessori, ma utilizzando altri materiali che permettessero un passaggio di ossigeno elevato. In passato si erano utilizzati gli elastomeri di silicone con scarso successo. Il silicone ha un eccelente elasticità e una notevole permabilità all ossigeno, ma a causa della sua natura idrofobica si è dovuta trattare la superficie per garantire una migliore bagnabilità, minor aderenza ai depositi e comfort, ma nonostante tutto non si è giunti ad un buon risultato e pertanto non hanno avuto una rilevanza particolare. Comunque l analisi e lo studio di questo materiale è andata avanti sotto l impulso di ottimizzare il comfort, la visione, la biocompatibilità diminuendo l impatto del materiale sulla fisiologia corneale. Ecco così che nel 1999 dalla fusione dell ormai noto hydrogel e del silicone nasce una nuovo materiale che stravolge le caratteristiche fisico chimiche di quelli utilizzati in contattologia fino ad allora. La fusione del silicone con l hydrogel (SH) aumenta notevolmente la trasmissibilità all ossigeno (DK), riduce l idrofobicità del silicone, permette un adeguato passaggio dei fluidi e possiede una buona restistenza alla disidratazione. In questi ultimi 15 anni gli studi clinici che sono stati condotti hanno dimostrato che queste lenti offrono numerosi benefici dal punto di vista clinico. Infatti fornendo un quantitativo di ossigeno maggiore alla cornea rispetto all hydrogel, i problemi di ipossia, quali strie stromali, microcisti epiteliali, polimegatismo endoteliale e neovascolarizzazione limbare, evidenziati nei vecchi portatori risultano ridotti nei nuovi portatori che utilizzano lenti in SH. Dal lancio di questo materiale che ha rivoluzionato il mondo della contattologia, i produttori di lenti a contatto non si sono fermati e hanno continuato ad investire nella tecnologia e perfezionare il materiale, migliorandone principalmente il modulo di elasticità ( la consistenza) e la bagnabilità. In generale i materiali in SH presentano un modulo di elasticità più alto dei materiali in hydrogel, ciò significa che la lente pur restando morbida appare all applicazione più rigida e si comporta in maniera diversa una volta inserita nella superficie oculare. Essendo inizialmente nate per l uso prolungato e quindi la necessità di avere un elevato Dk, i primi materiali in SH presentavano una alta percentuale di silcone con un modulo di elastcità più alto, e pertanto l applicazione della lente doveva essere più accurata ed attenta rispetto ad una applicazione con materiali basati sull hema, in quanto si poteva avere una perdita di comfort e possibili complicazioni cliniche dovute all irritazione meccanica quali: lesioni epiteliali arcuate superiori, produzione di depositi di muci- 46

48 Manuale Pratico di Vision Care na,congiuntivite papillare correlata alle lenti a contatto e ed effetti di modellamento corneale. Pertanto l introduzione di nuovi SH con modulo di elasticità più basso e l aumento dei parametri geometrici applicativi ha migliorato notevolmente il comfort della lente e diminuito quelle complicanze meccaniche che erano frequenti nelle lenti cosidette di prima generazione. Altra sfida di tutti questi anni è stato quello di ottenere delle lenti altamente bagnabili per garantire un buon comfort. I diversi produttori, nei materiali di prima generazione, hanno adottato differenti approcci per rendere le lenti SH più bagnabili adottando i trattamenti di superficie al plasma. I materiali di più recente introduzione invece non devono sempre dipendere dai metodi di trattamento di superficie per ottimizzare la bagnabilità, e con l avanzamento delle nuove tecnologie, le aziende hanno perfezionato le lenti, alcune aumentato il contenuto idrico incorporando un agente di bagnabilità permanente, altre utilizzando materiali naturalmente bagnabili, altre ancora rielaborando il polimero. Le lenti in SH hanno cominciato a consolidare e potenziare la propria posizione nel mercato delle lenti ad ricambio frequente e giornaliero, proprio per i loro vantaggi clinici e se originariamente erano destinate solo ad un uso prolungato (notturno), poco dopo sono state consigliate anche ai portatori che utilizzavano lenti in idrogel per molte ore al giorno e con poteri elevati, visto il maggior beneficio che ne derivava dalla migliore performance dell ossigeno. Oggi vengono impiegati anche come lente di prima scelta, nelle riapplicazioni di quei portatori che presentano segni di ipossia, nei giovani adolescenti, in coloro che utilizzano lenti per tanto tempo. Inoltre gli studi di ricerca che si sono effettuati negli anni hanno fatto si che alcuni materiali in SH siano risultati idonei per l impiego come lenti terapeutiche ad uso prolungato in una serie condizioni patologiche della superficie oculare acute e croniche. È noto infatti che l uso di una lente a contatto può alleviare il dolore e può consentire la guarigione di alcuni disturbi della superficie oculare. Solo certi materiali in SH sono stati approvati dalla FDA americana che dall Europa a questo scopo. In Tabella 3.2 sono mostrati alcuni tipi di lenti a contatto in Silicone Hydrogel in commercio con il loro modo di uso e approvazione. Hydrogel Fosforilcolina Per biocompatibilità intendiamo la qualità di qualsiasi materiale sintetico capace di integrarsi con l ambiente organico senza provocare una risposta biologica e senza avere effetti dannosi sulle funzioni naturali. I vantaggi dei materiali biocompatibili sono rappresentati dalla loro buona risposta fisiologica senza cambiamenti di forma o variazione del materiale a causa dei tessuti oculari, e viceversa questi non devono subire danni dalla presenza della lente nell occhio. 47

49 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Agevolati dall ampio studio sui biomateriali delle protesi dedicate alla medicina generale, il progresso della ricerca nel campo dei polimeri per le lenti a contatto, ha portato alla realizzazione di materiali che mantengono particolari caratteristiche di inerzia chimica, ma, per quanto biomimetici, comunque restano sempre sostanze estranee e pertanto attaccabile da tutti quei meccanismi di difesa aspecifici del film lacrimale. Negli anni 80 si scoprì che il principale responsabile della biocompatibiltà naturale esistente nelle cellule delle membrane, risiedesse nei fosfolipidi presenti nello stato esterno delle membrane stesse: nello specifico è la testa di un fosfolipide conosciuto con il nome di fosforilcolina (PC). La fosforilcolina è il principale fosfolipide della membrana esterna degli eritroiciti, la cui biocompatibilità è stata dimostrata nelle prove di compatibilità ematica. Queste prove sono state di importanza sostanziale, in quanto molte delle proteine rilevate nella componente acquosa del film lacrimale sono indistinguibili da quelle trovate nel sangue. La testa della PC, essendo altamente polare, possiede una forte affinità con l acqua che trattiene e attira, inoltre avendo le cariche positive e negative molto ravvicinate, risulta essere nel contempo bipolare e neutra. La natura bipolare e al contempo neutra della fosforilcolina conferisce ad un polimero in hydrogel trattato con fosforilcolina, un idrofilia costante ed elevata, maggiore resistenza alla disidratazione e minor sensibilità alle variazioni di temperatura, e una superiore resistenza ai depositi. Nel 1995 la fosforilcolina sintetica viene incorporata nella struttura stessa della lente a contatto realizzando così un copolimero non ionico ad alto contenuto di acqua (II gruppo classificazione FDA) chiamato Omafilcon A che incorpora il 2-metacriloxietil-fosforilcolina e approvato dalla FDA per portatori che lamentano diminuzione del comfort e secchezza oculare. Glicerolo metacrilato Una particolare attenzione la dobbiamo rivolgere anche ad un materiale che non viene utilizzato moltissimo, anche se da numerosi anni è sul mercato, ma che per le sue capacità di ritenzione idrica da 3 a 5 volte superiori rispetto ad un tradizionale materiale idrofilo tradizionale consente un maggiore e migliore bilanciamento idrico tale per cui l acqua legata e persa per evaporazione viene immediatamente riequilibrata. La sostanza che permette ciò è il glicerolo metacrilato (GMA) utilizzato in diverse concentrazioni. Inoltre queste lenti si presentano stabili al variare del PH, della temperatura, dell osmalarità dell ambiente e presentano una certa resistenza alla formazione di depositi proteici. Può essere utilizzato in tutte quelle manifestazioni dove risulta importante il bilanciamento idrico delle lenti per ottimizzare il comfort. 48

50 Manuale Pratico di Vision Care Materiali rigidi L applicazione delle lenti a contatto rigide gaspermeabili (RGP), ovvero non flessibili, mantiene ancora oggi una notevole importanza nonostante il sempre più evidente orientamento del marcato e delle aziende produttrici verso l impiego di lenti corneali morbide. Questo tipo di lenti a contatto necessita di un periodo di adattamento più lungo rispetto alle lenti a contatto morbide e sono utilizzate soprattutto per correggere difetti più complessi (cheratoconi, astigmatismo irregolare, eccetera). Le lenti a contatto RGP offrono ai pazienti, se applicate correttamente alcuni vantaggi: l acutezza visiva buona, correzione ottimale degli astigmatismi elevati, visione migliore rispetto agli occhiali nei pazienti con cheratocono, e da non sottovalutare, il vantaggio di essere prodotte e applicate su misura per gli occhi di ogni singolo. Una lente RGP può essere modificata, si può cambiare il profilo del bordo, il potere della lente e le curvature interne della lente. Lo svantaggio principale è quello percepito dai pazienti e cioè la sensazione iniziale della presenza della lente, principalmente durante il periodo di adattamento. I materiali utilizzati per le lenti a contatto non flessibili possono essere suddivisi in 7 gruppi (Association of Contact Lens Manufactures) e sono disponibili in una ampia gamma di materiali e permeabilità all ossigeno (DK) ; tuttavia ai fini pratici applicativi li possiamo classificare in quattro gruppi: Lenti non permeabili all ossigeno Lenti con bassa permeabilità all ossigeno Lenti con media permeabilità all ossigeno Lenti con elevata permeabilità all ossigeno PMMA Primo materiale in assoluto impiegato per la costruzione di lenti a contatto è il PMMA, conosciuto anche con il nome di Plexiglas o Perpex ancora oggi utilizzato anche se scarsamente. È un materiale trasparente, omogeneo, stabile, con scarsa tendenza alla formazione di depositi e le sue proprietà di alta qualità ottica, di leggerezza, di resistenza alla lavorazione, di riproducibilità di resistenza a numerosi composti chimici, come pure la mancanza di irritazione o risposta allergica nei pazienti, hanno contribuito inizialmente alla rapida diffusione nell ambito della produzione di lenti a contatto. Questo tipo di materiale assorbe solamente un massimo dell 0.5% di acqua e l ossigenazione corneale è garantita esclusivamente dal ricambio del film lacrimale sotto la lente, e pertanto viene classificato come materiale non permeabile all ossigeno avente una permeabilità pari a zero, e proprio per questo il maggior svantaggio è determinato da questa caratteristica che conferisce importanti cambiamenti e modifiche della superficie oculare nei portatori a lungo temine. I maggiori problemi fisiologici causati dal PMMA sono l edema epiteliale, 49

51 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità l ipoestesia corneale, la secchezza oculare, la disepitelizzazione corneale, l edema stromale e il polimegatismo corneale. Considerati tutti questi aspetti sono pochi i casi in cui si utilizza il PMMA: vecchi portatori con specifiche caratteristiche parametriche in cui sarebbe rischioso cambiare, in caso di poteri negativi molto alti. Lenti con bassa permeabilità all ossigeno Una nuova classe di lenti rigide combina alcune caratteristiche del PMMA con quelle delle lenti in hydrogel, e da questo connubio nascono i materiali rigidi gas- permeabili. Il primo materiale gas permeabile deriva dalla cellulosa ( Cellulosa Acetato Butirrico, CAB) ed ha un contenuto idrico basso dal 2 al 3% e altresì un Dk basso intorno all 8, ed ora non viene abitualmente usato. Le caratteristiche di questo materiale sono l instabilità dimensionale, la distorsione della lente e perdita dei parametri originali evidente soprattutto sui poteri negativi elevati, la scarsa resistenza a formare graf+e la maggiore attrazione delle sostanze contenute nelle lacrime mantenendo comunque una buona bagnabilità. Lenti con media permeabilità all ossigeno La richiesta di un maggior comfort e di maggiori aspettative in termini di trasmissibilità all ossigeno ha spinto sicuramente la ricerca verso materiali più innovativi. L alchilstirene è uno di questi, materiale più leggero tra i gas permeabili ed inoltre ha l indice di rifrazione più elevato tra tutti i materiali usati in contattologia È quindi particolarmente adatto per ridurre la massa di lenti di potere elevato, in particolare è funzionale per la costruzione della parte centrale di lenti ibride accoppiandolo ad una parte periferica in hydrogel. Elementi negativi: ridotto Dk (Dk14) e la fragilità. Il silicone acrilato (Siloxano) è un altro copolimero gas- permeabile che unisce in proporzione diversa il PMMA che fornisce rigidità, e il silicone che controlla il grado di permeabilità all ossigeno. Le lenti a contatto costruite con questo materiale vengono prodotte con differenti procedure di polimerizzazione e miscele monomeriche, che contengono oltre al silicone acrilato altri due componenti in proporzioni differenti, un crosslincante e un umettante. Il silicone acrilato presenta legami silossanici larghi e flessibili, e pertanto ciò permette all ossigeno di migrare liberamente attraverso il materiale: più elevato è il numero dei legami silossanici più elevato sarà il valore di Dk e la flessibilità, ma minore la bagnabilità, mentre la presenza di metil metacrilato impartisce stabilità dimensionale, lavorabilità e durezza al polimero. Gli altri due componenti che vengono utilizzati servono per bilanciare ed esaltare tutta una serie di proprietà : il crosslincante, in genere usato l etileneglicoldimetacrilato, per aumen- 50

52 Manuale Pratico di Vision Care tare la forza del materiale e il componente umettante per massimizzare la bagnabilità, e viene usato frequentemente acido metacrilico. Sono ora disponibili in commercio una buona gamma di materiali con proprietà fisiche, chimiche e valori di dk differenti. Lenti con alta permeabilità all ossigeno Il bisogno di aumentare la permeabilità all ossigeno è garantito dall aggiunta di polimeri di silicone ma questi favoriscono l accumulo di depositi e aumentano la flessibilità della lente con maggiore laboriosità nella correzione degli astigmatismi corneali, in modo particolare in soggetti con significativa tensione palpebrale. Per ovviare a tali problemi alcuni costruttori, in aggiunta al silicone acrilato, hanno inserito il fluoro che determina una minore tendenza all accumulo di depositi proteici e lipidici, un aumento della bagnabilità delle superfici ed una minor flessibilità. I primi polimeri in fluoro silicone acrilato sono stati introdotti gli inizi degli anni 90 e contenevano una percentuale di silicone piuttosto elevata e di conseguenza anche le qualità negative di questo: difficoltà nella lavorazione, poca bagnabilità delle superfici, maggiore formazione di depositi. Per tale motivo il progresso della ricerca ha realizzato i Fluoropolimeri con ridotta presenza di silicone e sono, costituiti dall associazione tra il FLUORO + MMA + N-VP e una bassa percentuale di silicone, pari a circa il 7%. Il fluoro è presente per il 40 o il 50% definendo la gas-permeabilità; l MMA garantisce la stabilità dimensionale e l aggiunta di N-VP aumenta la bagnabilità. Questi polimeri hanno un elevata permeabilità e ottime caratteristiche di stabilità dimensionale, bagnabilità e resistenza ai depositi di natura proteica. Oggi giorno si preferisce applicare lenti a media o ad alta permeabilità rispetto al PMMA o al CAB. In generale i siliconi acrilati sono adatti alla maggioranza dei pazienti senza particolari problemi di superficie oculare e possiedono una buona stabilità dei parametri. I fluorosiliconi acrilati si possono utilizzare in quei pazienti che hanno avuto difficoltà con lenti a dk più basso, ma bisogna utilizzarle, soprattutto quando sono ad altissimo DK, in casi selezionati con accorgimenti tecnici particolari per migliorare la performance applicativa. Manutenzione delle lenti a contatto Una delle cause di abbandono dell uso delle lenti a contatto è la scarsa compliance. Ogni anno un numero rilevante di utilizzatori interrompe l uso delle lac nonostante queste abbiano raggiunto una qualità elevata e i loro sistemi di manutenzione siano oggi prodotti sicuri e di semplice utilizzo. Da numerosi studi è emerso che uno dei motivi di interruzione dell utilizzo delle lenti a contatto, è rappresentato proprio da uno scarso rispetto del portatore alle norme di utilizzo e manutenzione delle lenti. Altrettanti studi condotti sul comportamento dei 51

53 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità portatori di lenti a contatto evidenziano che molti non si lavano le mani prima di manipolare una lente, aumentando così il rischio di una contaminazione batterica, per cui è essenziale seguire delle corrette norme nella cura e nella manipolazione delle lenti. L uso delle lenti a contatto deve essere necessariamente associato ad un idoneo sistema di manutenzione che preveda la pulizia, la disinfezione, il risciacquo, la conservazione e l umidificazione delle lenti. Tutte le soluzioni utilizzate in contattologia dovrebbero avere delle caratteristiche particolari, come: attività specifica valida, assenza di effetti tossici, allergizzanti,ed irritanti, biocompatibilità ed un azione continuativa nel tempo. I momenti chiave della manutenzione sono: l applicazione e la rimozione delle lenti dall occhio; la detersione e disinfezione; la conservazione delle lenti. Durante la manipolazione il rischio è dato dalla possibilità di contaminazione delle lenti da parte dei germi presenti su mani e unghie. Per quanto riguarda l igiene delle mani è bene ricordare che tutte le operazioni di manutenzione delle lenti a contatto devono essere eseguite con mani ben pulite con sapone, risciacquate e accuratamente asciugate con un asciugamano pulito. È importante spiegare al paziente la necessità della pulizia delle mani e metterlo in condizione di lavarsi e asciugarsi le mani prima di toccare le lenti anche nello studio di applicazione, mentre si insegna a come indossare e togliere le lenti. Il secondo momento, quello della detersione e disinfezione, è fondamentale perché il deposito di sostanze derivanti dal film lacrimale sulla superficie delle lenti a contatto è una condizione che induce riduzione del comfort, diminuzione della qualità della visione e incremento della risposta infiammatoria. Molti microrganismi hanno la capacità di legarsi alla superficie della lente o ai depositi e, una volta che ciò avviene, diventano più resistenti alla disinfezione. Gli errori più comuni tra i portatori di lenti a contatto sono: l uso dell acqua corrente e della saliva per la pulizia e l umidificazione; riutilizzo di soluzione vecchia già utilizzata e rabbocco delle soluzioni di pulizia e conservazione; mancanza di pulizia delle mani prima di maneggiare le lenti; utilizzare le lenti a ricambio frequente in piscina o al mare, senza l ausilio degli occhialini; è comunque consigliabile utilizzare lenti giornaliere e gettarle una volta usciti dall acqua. Il rapporto con l acqua corrente è delicato: da una parte l acqua è fondamentale per l igiene in senso generale e per la pulizia delle mani, dall altro può essere fonte di contaminazione per le lenti. La disinfezione è il passo più importante dal punto di vista clinico, infatti questa consente di distruggere i microrganismi potenzialmente patogeni o di inibire la crescita; si riduce in tal modo la probabilità che qualche microrganismo venga introdotto nell occhio insieme alla lenti e quindi provocare le note complicanze di tipo infettivo. 52

54 Manuale Pratico di Vision Care Le infezioni più frequenti sono batteriche, e quella da pseudomonas è la più temibile. La sua progressione è rapida, e se non trattata adeguatamente può perforare la cornea in pochi giorni. Più subdola ma non meno pericolosa è l infezione da acanthamoeba, parassita che può essere trasmesso con le lenti se vengono a contatto con acqua contaminata (acqua del rubinetto, di serbatoi, piscina, ecc.) La sua evoluzione è lenta e spesso viene confusa con altre infezioni, quindi diagnosticata in ritardo. Anche le infezioni da funghi (aspergillo e candida) non sono da meno anche se più rare. È necessario dunque avere un igiene personale accurata per poter ridurre al minimo la possibilità di contaminazione. Alcune norme come il lavarsi ed asciugarsi le mani bene, sostituire la soluzione di manutenzione giornalmente, cambiare i contenitori periodicamente, non scambiarsi le lenti e i porta lenti con altri, sono fondamentali, inoltre va sottolineato che queste nozioni devono essere eseguite sempre e con tutti i tipi di lenti. Esistono diverse soluzioni disponibili sul mercato per la conservazione e il risciacquo delle lenti che sono distinguibili in: Soluzioni saline per il risciacquo; Soluzioni uniche per la detersione, disinfezione, conservazione e risciacquo. Soluzioni al perossido per la detersione, disinfezione, conservazione e risciacquo. Soluzioni detergenti Soluzioni conservanti La soluzione salina può essere utilizzata per il risciacquo delle lenti. La soluzione salina può essere usata anche dopo la detersione delle lenti con apposito detergente, prima che si inizi la procedura di disinfezione. Questa viene per lo più utilizzata da coloro che utilizzano lenti rigide gas permeabili. È importante sottolineare come, in alcun modo, la soluzione salina funga da conservante o disinfettante, per cui deve sempre essere utilizzata abbinata con altri sistemi di manutenzione specifici, indicati dallo specialista. I sistemi di manutenzione si dividono in monofasici e polifasici, cioè possono riunire più caratteristiche insieme o svolgere la loro azione di detersione, di disinfezione, di rimozione proteica, di umettante e di risciacquo separatamente. La disinfezione può avvenire con due diverse metodiche: termica e o a freddo. La disinfezione termica ormai non è più usata. La disinfezione a freddo presenta due alternative che prevedono l utilizzo di sistemi chimici (soluzioni Uniche, soluzioni detergenti e conservanti) e di sistemi ossidativi (soluzioni a base di perossido). La Soluzioni Unica è una soluzione acquosa isotonica che contiene sostanze in grado di detergere, disinfettare e conservare le lenti morbide all interno di un apposito contenitore. È una soluzione disinfettante a ridotta tossicità, efficace a basse concentrazioni, specifica per la membrana plasmatica dei batteri e garantisce una rapida e sicura pulizia delle lenti. È per lo più composta da Biguanidi, composti di ammonio quaternario e da soluzioni a rilascio d ossigeno. I Biguanidi hanno una buona azione antibatteri- 53

55 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità ca, ma, come tali, si legano alle lenti a contatto morbide e producono effetti tossici ( ricordiamo la clorixidina ormai abbandonata) Oggi i nuovi disinfettanti nati dall evoluzione di questi primi, sono ad alto peso molecolare e quindi non assorbibili dai polimeri, sono agenti disinfettanti a ridotta tossicità, efficaci a basse concentrazioni, specifici per la membrana plasmatica dei batteri e garantiscono una rapida e sicura pulizia delle lenti. I Composti di ammonio quaternario possiedono un azione antibatterica, soprattutto sui Gram Positivi. Il più noto di questa classe benzalconio cloruro, sconsigliato nell uso delle lenti morbide perché contrae legami con le cariche negative del polimero con possibilità di accumulo sulla lente e conseguente tossicità corneale (lesioni corneali) il più recente Polyquaternium-1 ha un peso molecolare più elevato per cui non si accumula e non viene rilasciato dalla lente. Le soluzioni a rilascio d ossigeno sono soluzioni che si discostano dai più comuni disinfettanti utilizzati. Il loro principio si basa sul rilascio di ossigeno. Il principio attivo stabile OxyClorite, che svolge l azione disinfettante nel contenitore, una volta che viene a contatto tramite la lente corneale con la superficie oculare si scinde, in acqua, cloruro di sodio, componenti che si trovano nel film lacrimale e rilascia ossigeno. Questa nuova formula è stata realizzata per evitare l impiego di conservanti tradizionali che, durante un uso a lungo termine possono indurre ad effetti allergici e tossici. All interno di alcune soluzioni uniche vi sono sostanze in grado di eliminare i depositi derivanti dal film lacrimale durante la permanenza della lente sulla superficie oculare. Nonostante nel passato sia stata privilegiata la sola immersione delle lenti nella soluzione per alcune ore evitando il processo di strofinamento (no-rub) e di risciacquo (no-rinse), oggi le principali aziende produttrici consigliano di strofinare e risciacquare le lenti per aumentare con l azione meccanica manuale l effetto pulente della soluzione, aumentando in questo modo l efficacia della pulizia. Le soluzioni al perossido si basano sulla eccellente efficacia antimicrobica dell acqua ossigenata I Perossidi sono rapidamente efficaci contro batteri e funghi. L attività del perossido al 3% si esplica mediante la liberazione del radicale ossidrilico che attacca e distrugge la parete cellulare del germe. I residui di perossido sono irritanti per la superficie oculare e, pertanto, tali sistemi necessitano di essere neutralizzati; per questo motivo tali soluzioni devono essere adoperate esclusivamente con gli appositi contenitori per la neutralizzazione, che avviene tramite una tavoletta enzimatica catalitica o un disco di platino con la stessa funzione. Il tempo di neutralizzazione è di circa 6 ore. Con la neutralizzazione il perossido di idrogeno viene scisso in acqua e ossigeno, trasformandolo in soluzione salina, per cui la lente può essere indossata dopo la neutralizzazione una volta estratta dal portalenti. I perossidi si usano soprattutto per le lenti a contatto morbide e non contengono conservanti. 54

56 Manuale Pratico di Vision Care 4. Guida pratica alle montature Materiali delle montature Il materiale ideale per creare una montatura deve essere elastico e sufficientemente deformabile inoltre deve essere duttile e manipolabile sia per la fabbricazione che per il montaggio delle lenti. Inoltre deve essere resistente agli agenti esterni fisici, chimici e termici per restare stabile ed essere duraturo nelle dimensioni, nel colore e nelle caratteristiche organolettiche. Non deve essere infiammabile o rilasciare sostanze tossiche ed è opportuno che risulti anallergico nei limiti del possibile per eventuali dermatiti da contatto. È inoltre importante che possa garantire una conveniente compatibilità con la pelle soprattutto nei punti di contatto e non deve lasciarsi corrodere dalle sostanze acide presenti nel sudore. È opportuno che sia versatile, esteticamente piacevole e adatto ai gusti dell individuo e sufficientemente economico. Questo materiale naturalmente non esiste, ma la ricerca verso un prodotto con questa qualità costituisce l ideale da raggiungere per ogni azienda costruttrice. I materiali di oggi I materiali più importanti sono le plastiche, i metalli, le fibre di carbonio e altri, più rari, come avorio, tartaruga, corno, legni pregiati. Le plastiche sono prodotte a partire da materie naturali o sintetiche e contengono un materiale chiamato polimero che è un materiale organico costituito dall unione di un elevatissimo numero di singole particelle più minute detti monomeri. Alla fine della sua costituzione il polimero è un solido, ma a metà della sua preparazione si rivela molto plastico (da cui il termine plastica ) e può essere foggiato facilmente su stampi prestabiliti e preordinati. Oggi sono sempre più utilizzati altri composti detti resine sintetiche (la prima fu la bachelite degli anni 20-30), che derivano dalle plastiche, ma vengono addizionate da coloranti, stabilizzanti e plastificanti che li rendono più adatti alla lavorazione industriale (colate, immersioni, laminazioni, stampaggi, ecc.) rendendo più varia e fantasiosa la combinazioni di colori e di carattere dei materiali finiti. A loro volta le resine sono divise in termoplastiche e termodurenti. Le prime si rammolliscono al calore e tornano normali una volta raffreddatesi e quindi possono essere lavorate più volte fondendosi e rinsaldandosi con facilità. Le seconde, invece, induriscono con il calore e in seguito non si possono più nè saldare, nè fondere. 55

57 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità 56 Figura 4.1. a. Misurazione della lunghezza delle astine in montature convenzionali b. Misurazione dell astina nelle montature avvolgenti Aste Le aste tempiali sostengono la montatura avvolgendosi generalmente attorno al padiglione auricolare. Senza le aste i movimenti del capo farebbero scivolare via gli occhiali con facilità dalla sua posizione ottimale. Le aste possono essere in metallo, in genere dotate di una estremità in materiale plastico fasciante o completamente in plastica. Possono essere rigide o flessibili, e con conformazioni più o meno curve ed estremità più o meno avvolgenti. Esistono astine intercambiabili che possono essere utilizzate su modelli diversi della stessa linea. Le aste dell occhiale vengono misurate nella loro lunghezza, ma, poiché la maggior parte di esse si deve piegare all estremità per circondare il padiglione auricolare e garantire un buon appoggio, si possono distinguere una lunghezza totale o effettiva (indicata dal produttore sull asta stessa) quando si immagina di raddrizzare la curvatura e calcolarla fra il piano della cerniera e l estremità, e una lunghezza nominale quando si calcola dal piano della cerniera fino all inizio dell angolo di inclinazione, cioè quando inizia la curvatura dell astina per avvolgersi attorno all orecchio (Figura 4.1). Una volta che la montatura è posizionata sulla faccia del soggetto, si forma un angolo tra il frontale e la verticale che prende nome di pantoscopico se il frontale è inclinato verso la faccia del portatore, mentre di retroscopico se il frontale inclinato in avanti (Figura 4.2). Si ricordi che la variazione dell angolo pantoscopico, rispetto all angolo corrispondente al posizionamento dell occhiale di prova durante la rifrazione (con il forottero tale angolo è zero ed è questa la posizione che dovrebbe essere verificata anche con l occhiale di prova), porta ad una variazione dell effetto compensativo della lente ordinata, in particolare si introducono dei cilindri il cui potere dipende dal potere della lente e dalla variazione dell angolo. Tali cilindri si presentano con asse a 180 ; stesse considerazioni possono farsi per gli angoli di avvolgimento della montatura, in tal caso i cilindri presentano asse a 90. L avvolgimento della montatura introduce inoltre valori prismatici che possono risultare disturbanti, per certi valori diottrici e in relazione all angolo di avvolgimento.

58 Manuale Pratico di Vision Care Figura 4.2. Nel funzionamento dell occhiale, in particolare per alcune tipologie di lenti, assume importanza l inclinazione del frontale della montatura in posizione d uso cioè quando il portatore guarda normalmente in direzione primaria di sguardo. L asta forma, alla cerniera, un angolo con il piano del frontale, angolo che nelle montature di metallo può essere facilmente modificato. Le astine devono essere valutate anche secondo i valori angolari di apertura sul piano frontale a partire dal piano delle cerniere. È frequente che l uso continuato negli anni induca una amplificazione degli angoli di inclinazione, soprattutto a carico dei valori angolari di apertura sul piano frontale con instabilità degli occhiali che si allargano eccessivamente e non restano stabili. Nei casi più rari di ampliamento degli angoli pantoscopici e retroscopici, l occhiale tenderà a scivolare verso il basso o a rimanere sbilanciato. I punti cranici di repere delle sedi ottimali in cui le aste possono convenientemente premere la cute sono l apice della piramide nasale o le pareti nasali laterali, se l appoggio è mediato dalle placchette che ricevono forze di pressione verticale, e i punti temporali superiori alla base dei Figura 4.3. Triangolo di Stimson: applicazione ideale vista dall alto padiglioni auricolari destro e sinistro che ricevono le pressioni laterali delle stanghette. Questi tre punti possono essere uniti a creare un triangolo, detto di Stimson, che visto dall alto determina una figurazione dell applicazione ideale delle stanghette. (Figura 4.3) Le conformazioni craniche peculiari del soggetto e la variabilità morfologica dei padiglioni auricolari degli individui dovranno sempre essere tenute presenti. Il fascio vascolo-nervoso temporale superficiale con l arteria temporale superficiale e il nervo auricolo-temporale che proviene dal trigemino decorre davanti al padiglione auricolare e non 57

59 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità a. b. può sopportare pressioni che eccedano gli 80 grammi su centimetro quadrato. È quindi importante evitare punti di contatto frontali o temporali delle aste eccessivi in queste sedi. Un asta troppo rigida potrà provocare fastidio locale fino a pulsazioni, però l asta non può nemmeno essere troppo lasca. Tipi principali di aste (Figura 4.4) Aste dritte: di solito sono di plastica, ma non sono molto comuni poiché instabili, anche perché per aumentare la stabilità possono esercitare una pressione tempiale eccessiva e talora dolorosa. Altre volte per migliorare la stabilità si curva l estremità dell asta facendola premere sulla porzione cartilaginea del lobo auricolare, ma anche questo può risultare poco confortevole. Risultano adatte, però, se la larghezza del cranio diminuisce dietro l orecchio. Possono essere aste ben tollerate per usi occasionali, perché si infilano e sfilano con molta semplicità oppure per attività molto sedentarie in ufficio o ambienti 58 c. Figura 4.4. Principali tipi di asta: a. dritta; b. golf ; c. a riccio chiusi dove gli occhiali devono essere tolti e rimessi numerose volte durante la giornata lavorativa. Da evitare in chi possiede nasi piatti e se il peso delle lenti è discreto. Aste golf : la parte dritta non deve esercitare nessuna pressione particolare, dopo di che l estremità si piega con un angolo di circa 45 gradi e con una lunghezza minima di 40 millimetri. Dietro il cavallo auricolare la porzione curva deve seguire la linea dell osso mastoideo. Se l asta è troppo lunga, tutto l occhiale si muove in avanti. Se l asta è troppo corta, il piano della lente si alza e si inclina. È l asta più usata e duttile e può essere utilizzata convenientemente tutti i giorni anche per attività non sedentarie. Le aste possono essere deformabili ovvero sono aggiustabili scaldandole e modellandole a mano. Asta a riccio : in questo caso l estremità dell asta circonda completamente la cartilagine del padiglione auricolare riportandosi in avanti. È ideale per l estrema stabilità ottenuta per bambini, adolescenti, lavoratori con attività dinamiche e frequente cambiamento della posizione del capo o per le attività sportive. Inadatto a chi toglie e mette frequentemente gli occhiali durante la giornata. Poiché i contorni auricolari sono molto diversi da

60 Manuale Pratico di Vision Care Figura 4.5. Asta vario persona a persona è vitale individualizzare la posizione del riccio col pendio corretto. Asta flessibile: presenta fenditure che consentono la flessione senza forzare le cerniere o il frontale. Asta vario : per merito di una apposita regolazione sulla parte dritta, è possibile regolare la lunghezza a seconda delle caratteristiche del portatore (Figura 4.5). Cerniere Le cerniere sono parti metalliche della montatura costituite da piastrine girevoli intorno a un asse fissate una all anello (frontale) e l altra all asta. Permettono la battitura dell asta, cioè il suo ripiegarsi sul frontale in modo che l occhiale non indossato sia meno ingombrante per riporlo nella sua custodia. Infatti alcuni modelli molto pieghevoli sono addirittura tascabili. Le cerniere delle montature plastiche sono costituite da due placchette forate con due o più anelli, detti ranelle, incastrabili fra loro, e con un foro centrale attraverso il quale si inserisce la vite che funge da perno attorno al quale ruota l asta. Queste sono assicurate al frontale tramite perni o mediante affogatura e all asta mediante saldatura con anima di metallo o mediante perni. Le cerniere delle montature in metallo sono realizzate nell asta e possono avere forme e dimensioni con angoli molto diversi fra loro. Sono molto diffusi i modelli flessibili che migliorano l adesione cranica ed evitano, mentre si tolgono gli occhiali, che le cerniere stesse subiscano eccessive tensioni. Placchette Le placchette sono dispositivi atti a ridurre l attrito fra la superficie delle montature e la pelle. Sono spesso di materiale plastico o siliconico o gommoso e devono aderire senza stringere troppo il naso come dei naselli. Dove sussiste la necessità di ammortizzare ulteriormente le pressioni sulle zone di contatto, come sulla pelle dell anziano, si possono utilizzare copri placchette in gomma o silicone o adesive molto utili, anche se si deteriorano facilmente con il tempo, per cui devono essere frequentemente sostituite. Esistono anche copriterminali delle aste adesivi o morbidi in schiuma di gomma per le medesime motivazioni, cioè quando si verificano irritazioni retro-auricolari per sudamina o sfregamento. Ponte La scelta del ponte appropriato è data dal modo in cui il peso della montatura viene distribuito sul naso. Alcuni parametri sono da tenere in considerazione nella montatura: Ampiezza del ponte 59

61 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Figura 4.7. Angoli delle placchette a. Angolo frontale, sotteso tra l asse delle placchette e la perpendicolare condotta alla linea mediana visto frontalmente (valore medio 20 ) b. angolo di pianta formato dalla perpendicolare al piano del frontale e dalla retta orizzontale giacente sul piano della placchetta (valore medio ) c. angolo verticale formato dall asse della placchetta e dal piano del frontale visto lateralmente (valore medio ) Distanza tra i cerchi e distanze tra le placchette Altezza del ponte La superficie di appoggio deve essere infatti molto ben distribuita altrimenti il peso della montatura si concentra su aree relativamente piccole causando dolore nel tempo al portatore, in genere proprio a lato delle placchette nasali. Del resto raramente il ponte poggia direttamente sul naso, in quanto si utilizzano di solito degli ammortizzatori, come le placchette, che garantiscono stabilità e comfort nello stesso tempo. Il naso dovrà essere studiato a seconda dei suoi tre angoli principali: angolo frontale; angolo di pianta; ovale o verticale e a seconda della larghezza, della altezza e della conformazione della piramide nasale (Figura 4.7). Talora, poiché il ponte deve adattarsi alla piramide nasale, e la parte sottocutanea del naso è molto scarsa, l individuo potrà subire un fastidio più o meno grave per il peso della montatura. I corpuscoli di Meissner, barocettori sensitivi sottocutanei, si adattano abbastanza facilmente al peso della montatura, purché il ponte non eserciti pressioni superiori a 80 grammi su centimetro quadrato. Oltre questa pressione, però, le arterie iniziano a pulsare e si possono determinare persino vaghe cefalee, i corpuscoli di Meissner non sono più in grado di adattarsi e si sente costantemente il peso dell occhiale, il sistema linfatico viene scompensato, l evaporazione cutanea risulta seriamente ostacolata con la formazione di gocce di sudore e si liberano polipeptidi a corta catena, cioè mediatori chimici pro-infiammatori. Diverso sarà, poi, adattare un ponte a un naso all insù piuttosto che a un naso aquilino, per non parlare delle differenze razziali. Il ponte può essere: 60

62 Manuale Pratico di Vision Care a sella, se segue il profilo nasale e distribuisce il peso in modo omogeneo su apice e lati della piramide ed è il più frequentemente usato (Figura 4.8) a semisella, che scarica maggiormente il peso sulle pareti laterali (Figura 4.9) a foro di chiave, che scarica il peso sulle placchette laterali e si sistema leggermente più in alto sul viso con radice del naso libera e ben in evidenza. Quest ultimo è indicato nei soggetti sensibili che non tollerano contatti nelle zone più vicine ai canti interni in quanto, tanto più il naso è esposto, tanto più la sua lunghezza è evidente, mentre un ponte a sella bassa accorcia esteticamente un naso lungo (Figura 4.10). Esteticamente il ponte dovrà essere considerato con molta attenzione, in quanto strettamente legato alla morfologia del naso; ad esempio un naso lungo potrà sembrare corto quando è applicato ad un frontale con un ponte basso, o un naso sottile verrà visto largo con un ponte ampio e visibile. Se il ponte è in materiale plastico, in genere è dotato di placchette sagomate a forma di vela triangolare fisse; possono però essere anche mobili o semimobili come nelle montature metalliche. Se le montature sono molto pesanti è meglio se sono disposte il più in alto possibile per distribuire meglio il peso su una superficie maggiore. È bene che sussista un minimo di gioco laterale destro-sinistro delle placchette Figura 4.8. Ponte a sella Figura 4.9. Ponte a semisella Figura Ponte a foro di chiave di circa 1 millimetro almeno per evitare irritazioni cutanee. L appoggio sulle pareti laterali è preferibile a quello sulla cresta dorsale nasale. Se l appoggio determina fastidi al portatore va rivisto in modo risoluto. Nelle montature in acetato di cellulosa si può modificare a caldo la larghezza del ponte anche se entro limiti ristretti. Questo va eseguito quando il frontale è troppo basso o troppo alto, se il segmento del bifocale non ha l altezza desiderata, se la distanza occhio-lente va adeguata per motivazioni cosmetiche, visive (forti ametropie) o pratiche (le ciglia che strofinano contro la superficie posteriore della lente) o quando le asimmetrie del volto si possono compensare con posizioni delle placchette fra loro diverse. 61

63 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Forme delle montature Le forme delle montature sono diventate particolarmente importanti non solo per scopi funzionali, ma per l effetto dell interesse della moda alla fine degli anni 80, mentre precedenza la forma seguiva pedissequamente gli stili e la cultura dell epoca. Dagli anni 90 ad oggi sussiste un maggior equilibrio e anche una maggior eleganza con l avvento di materiali sempre più nuovi e leggeri che consentono un ottimo matrimonio fra uso e estetica. A grandi linee, le forme delle montature si possono dividere in forme geometriche: circolari; ovali; a goccia; a rettangolo; pantoscopiche (in cui la metà superiore appartiene a un cerchio mentre quella inferiore a un ellisse con lo stesso diametro orizzontale); forme perimetriche o contour (dove il lato nasale risulta ridotto rispetto a quello temporale); pilot o aviator, con taglio di lenti a forma grossolanamente triangolari con taglio nella zona nasale e un ampia zona nel quadrante tempiale inferiore, mezzo occhiale, molto stretti, dove la correzione del portatore avviene solo nella zona per vicino; forme ampie in alto, dove il bordo superiore della lente è molto pendente in direzione delle tempie o anche a giorno, cioè senza frontale. Usualmente la forma dipende dall uso dell occhiale. Per esempio chi deve utilizzare lenti bifocali a lunetta o executive, è opportuno che utilizzi forme più profonde, mentre oggi la tecnologia permette di utilizzare per lenti multifocali progressive forme più arrotondate e più strette rispetto al passato. Gli astigmatici soprattutto se bambini, è bene che non usino forme rotonde che, se sottoposte a urti, possono magari, anche solo di poco, ruotare e modificare l asse dell astigmatismo. Coloro che devono avere un buon campo visivo sarebbero disturbati da occhiali troppo piccoli o stretti. Insomma per la forma delle montature bisogna personalizzare la scelta a seconda dell uso, delle condizioni e di eventuali patologie esistenti nel portatore e solo in seguito in base all estetica. Montature a scopi specifici Al di là del fatto che le montature debbono adattarsi alla eventuale presenza di forti ametropie (astigmatismi, ipermetropie, miopie e presbiopie) bisogna considerare che molte persone necessitano di particolare attenzione per attività specifiche come la guida, dove devono essere molto leggere e garantire un ottimo campo visivo senza aberrazioni periferiche o l utilizzo del computer in campo lavorativo, dove devono ottenere un massimo livello di prestazione per la distanza più utilizzata dall utente. 62

64 Manuale Pratico di Vision Care In questo contesto, le montature utilizzate da Salmoiraghi & Viganò si caratterizzano per alcuni componenti di particolare qualità: Beta Titanio Le caratteristiche chimico-fisiche del beta titanio assicurano alle montature: Elevata resistenza alla corrosione (di conseguenza bassa allergenicità da contatto) Buona resistenza meccanica (di conseguenza altissima flessibilità e resistenza agli urti) Leggerezza (4,5kg/dm3) Basso coefficiente di dilatazione termica (resiste alle alte temperature senza deformarsi) Elevata elasticità Il beta titanio quindi si presta, più di altre leghe, alla realizzazione di prodotti dove la caratteristica della leggerezza e della flessibilità gioca un ruolo importante; modelli nylon o glasant vengono quindi valorizzati dalla proprietà intrinseche di questo materiale. A differenza del Titanio puro, molto meno resistente, il beta titanio presenta il miglio rapporto peso/resistenza grazie alla presenza di alluminio o vanadio. Tr90 Il materiale TR90 è una speciale composizione tra nylon e fibra di carbonio, è biologicamente compatibile e sicuro per il contatto diretto con la pelle, anche in uso molto prolungato. Risulta il 20% più leggero rispetto i materiali convenzionali e offre una maggiore resistenza ad urti e trazioni. Offre inoltre una maggiore resistenza senza deformazioni ad alte temperature, inoltre ha una memoria di forma, ciò significa che può essere piegato, ma tornerà alla sua forma originale. Grazie alla sua flessibilità e resistenza il TR90 è il materiale più sicuro per l uso sportivo, infatti la resistenza della montatura testata su urti accidentali ha comprovato una forte integrità strutturale. Diventando una sicurezza per i vostri occhi. Questo speciale materiale garantisce inoltre un esponenziale aumento della durata della montatura nel tempo. Acetato Mazzucchelli Da sempre l acetato Mazzucchelli è sinonimo di qualità, design e tecnologia. La Mazzucchelli 1849 di Castiglione Olona è oggi una delle aziende leader a livello mondiale nella produzione dell Acetato di Cellulosa, un materiale plastico di origine vegetale utilizzato soprattutto per la realizzazione delle montature degli occhiali. La sua storia più che centenaria, richiamata orgogliosamente nella denominazione, è esemplificativa di quello che con un termine abusato ma efficace può essere definito il saper fare italiano incentrato sulla ricerca nel campo dei materiali, frutto di una capacità tecnica e imprenditoriale in grado di coniugare radicamento al territorio e internazionalizzazione; attenzione alle tradizioni e voglia di innovare; valorizzazione del lavoro artigiano e uso di macchinari all avanguardia; I prodotti Mazzucchelli, pur mantengono tutte le caratteristiche qualitative dell acetato tradizio- 63

65 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità nale si caratterizzano per le texture innovative e la ricerca del design,. La resistenza alla trazione (il carico di rottura, di snervamento, l allungamento snervamento e allungamento rottura) assicurando una tenuta della materia prima durante la lavorazione che non ha eguali. Cerniere Visottica Visottica è un azienda italiana che progetta e produce minuteria per occhiali come cerniere,la ricerca tecnologica e i brevetti sono il punto forte dell azienda, sinonimo di qualità e certificazioni internazionali. Le cerniere Visottica sono apprezzate nel panorama mondiale per le alte prestazioni di stabilità, resistenza e fluidità di movimento in linea con gli alti standard richiesti per gli occhiali Il Made in Visottica-Comotec è una vera garanzia che trova cuore pulsante nella sede di Susegana, ma offre produzione e fornitura senza confini, che con la stessa facilità logistica e la stessa precisione dei risultati arriva a procurare complementi di immutata qualità dovunque ci si trovi. Nel paese creativo per concezione, l Italia, rafforzato da una presenza in oriente per garantire l efficacia e la copertura globale, Visottica Comotec è oggi una realtà ai massimi livelli sia per l introduzione di nuovi processi produttivi, sia per la ricchezza che deriva dall unione di due culture lavorative, necessaria per incubare idee nuove e rispondere con tecnologia esclusiva e qualità garantita in tutto il mondo. Collabora ormai da anni con i più rinomati fornitori di minuteria per occhialeria offrendo loro la soluzione di lavorazione più idonea. 64

66 Manuale Pratico di Vision Care Bibliografia 1. Duke Elder S. Ophthalmic Optic and Refraction, System of Ophthalmology. Kimpton Safir A. Refraction and clinical Optics. Harper & Row F. Contini. Ottica fisiopatologica. Florio GP Paliaga. I vizi di refrazione. Minerva Medica Dang YP, SinghP, Casey R. Retinoscopy vs. autorefraction. Inv. Ophth vis Sci Glasser A, Kaufman PL. The mechanism of accomodation in primates. Ophthalmolgy May Bianchi C. Tecniche per la determinazione delle amtropie e chirurgia refrattiva. Fabiano 2000; 8. Subbaram MV, Bullimore MA. Visual acuity and the accusracy of the accomodative response. Opht Phys Opt Jul Zingirian M. Gandolfo E. Ipovisione. SOI GP Paliaga. Ambliopia. Minerva Ostrin LA, Glasser A. Accomodation mesurament in a presbyopic population. J Cat Rfr Sur Jul R. Valenti - Storie Passioni Visioni Il Canneto Editore S. Abati, G. Boccaccini, A. Farini Protezione oculare Fabiano Editore cap. 4 e G. Reverdy, A. Mana Le lenti progressive Fabiano Editore 2011 cap AA VV Lenti e occhiali Medical Books 2003 cap Giannelli, Peterle La consegna di lenti progressive Fabiano Editore S. Abati, M. Fusi, Migliori Scelta e montaggio delle lenti progressive Fabiano Editore ANSI/Z80.3 : Non - prescription sunglasses and fashions eyewear- requirements 1996 (R1999) 19. Morgan PB.: Trend in UK contact lens prescribing Optician, 2009; 237: Malet F, Pagot R, Peyre C, et al : Subjective experience with high-oxygen and low-oxygen permeable soft contact lenses in France. Eye Contact Lens 2003; 29, 1: Dumbleton KA: Non inflammatory silicone hydrogel contact lens complications. Eye Contact Lens 2003; 29; 1 Suppl: S ; discussion S , S Lorentz H, Rogers R, Jones L: The impact of lipid on contact angle wettability. Optom Vis Sci Oct; 84 (10): Sweeney D, du Toit R, Keay L et al : Clinical performance of silicone hydrogel lenses in silicone hydrogels: Continuous wear contact lenses, D Sweeney Editor. Oxford, Butterworth-Heinemann, 2004 : Young G, Mc Ilraith R. Toric soft contact lens visual acuity with abnormal gaze and posture. Optm Vis Sci 2008; e- abstract Hickson-Curran S, Dias L. Toric contact lens wearers: Where are we now? Optmetric Management, February Guillon M, Maissa C, Cooper P, et al, Visual performance of the multi-zone bifocal and a progressive multifocal contact lens. CLAO J 2002 Apr; 28 (2) : Fagnola M, Pagani MP, Maffioletti S, Tavazzi S. Hyaluronic acid in hydrophilic contact lenses: Spectroscopic investigation of the content and release in solution. Contact lens and Anterior Eye : Palma S., Catamo G., Russo P., Poggiali F., Bonci E.; Rischio infettivo con le lenti in silicone hydrogel. Euvision : Keay L, Radford C, Dart JK, et al: Perspective on 15 years of research: reduced risk of microbial keratitis with frequent replacement contact lenswes. Eye Contact Lens 2007; 33: Clavet CR, Chaput MP Silverman MD et al. 65

67 Impact contact lens materials on multipurpose contact lens solution disinfection activity against Fusarium solani, Eye Contact Lens 2012; 38: Shoff Me, Lucas AD, Philips KS, et al. The effect of contact lens materials on disinfection activity of polyquatermarium -1 and myristamidopronil dimethylene multipurpose solution against Staphilococus aureus. Eye Contact Lens 2012; 38: Russel AD., Path FR., and Hugo WB.: Antimicrobial activity and action of silver. Prog. Med. Chem. 1994; 31: L. Buratto, D. Aureggi, M. Cusani, D. De Marco, M. Giò C. Giordano, C. Abati, M. Fusi, M. Moncalvi Occhio e occhiale FGE A. C. Piantanida, G. Placidi Manuale Pratico di Montature Pediatriche PubliComm

68 Manuale Pratico di Vision Care Appendice 1. Tavole occupazionali Diagnosi Correzioni 2. Radiazioni elettromagnetiche e lenti filtranti 3. Tavole di conversione Lenti a contatto sferiche Lenti a contatto toriche negative Lenti a contatto toriche positive 4. Grading Scales Scale di Efron per le Complicanze delle Lenti a Contatto 67

69 TAVOLE OCCUPAZIONALI - DIAGNOSI ADULTO VISIONE PRIMARIA PAZIENTE TIPOLOGIE PRINCIPALI ATTIVITA DIFETTO VISIVO MONOFOCALE MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO *** GUIDA PRESBITE CONSOLIDATO VISIONE DA LONTANO INFINITO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO *** ** SPORT E TEMPO LIBERO PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) *** MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO ** VIDEOTERMINALISTA PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) INSEGNANTE IMPIEGATO MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) ** VISIONE PRINCIPALE INTERMEDIO cm CASALINGA DENTISTA IDRAULICO MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) ** MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO ** ARTIGIANO PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO ** MUSICISTA PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) VISIONE PRINCIPALE VICINO cm SARTA LAVORI DI PRECISIONE MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) MIOPE IPERMETROPE ASTIGMATICO ** ** GIOCATORE DI CARTE PRESBITE CONSOLIDATO PRIMO PRESBITE (39-43 anni) BAMBINO INTERNI ESTERNO DIFETTO VISIVO DIOTTRIE SOMMA SF CLY FINO A + - 3,00 DIOTTRIE SOMMA SF CLY FINO A +/- 6,00 DIFETTI SOMMA SF CLY OLTRE IL - 6,00 DIOTTRIE SOMMA SF CLY FINO A + - 3,00 DIOTTRIE SOMMA SF CLY FINO A +/- 6,00 DIFETTI SOMMA SF CLY OLTRE IL - 6,00 1,50 * *

70 TAVOLE OCCUPAZIONALI - CORREZIONI LENTI TIPOLOGIE QUALITÀ DELLA VISIONE TRATTAMENTI PREVENZIONE MONOFOCALE HD MONOFOCALE EVOLUTA LONTANO MONOFOCALE EVOLUTA VICINO INDOOR PROGRESSIVA ANTIRIFLESSO LUCE BLU FOTOCROMATICO POLARIZZATO PROTEZIONE UV *** ** *** ** *** ** *** ** *** ** *** ** *** *** *** ** *** *** *** *** ** *** *** ** *** *** ** *** ** *** *** *** ** *** ** *** *** *** ** *** *** ** *** *** *** ** *** ** *** *** *** *** *** ** *** *** *** ** *** ** *** *** *** ** *** *** ** *** *** * *** ** *** *** ** *** ** *** *** * *** ** *** * *** *** * ** *** *** ** *** *** *** *** ** *** *** * ** *** *** * *** *** * 1,53 1,60 1,67 1,74 ANTIRIFLESSO LUCE BLU FOTOCROMATICO POLARIZZATO PROTEZIONE UV *** * * *** *** ** *** *** * *** *** ** * *** *** *** *** ** *** * * *** ** *** *** *** *** * *** ** *** *** * *** *** *** ** *** *** LEGENDA * CORREZIONE SUFFICIENTE ** CORREZIONE BUONA *** CORREZIONE OTTIMALE 1.50 INDICE LENTE Monofocale evoluta da vicino: PANORAMIC lente da vicino con una digressione di potere verso l alto digressioni disponibili -0,75 ; -1,50 Monofocale evoluta da lontano: ATTIVA lente per distanza con lieve progressione di potere nella parte inferiore della lente progressioni disponibili 0,55; 0,88

71 RADIAZIONI ELETTROMAG SITUAZIONI E CONDIZIONI DI VISIBILITA SOLE PIENO SPETTRO DEL UV BLU VERDE Intensità * *** *** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C GUIDA MONTAGNA MARE CITTA PARZIALMENTE NUVOLOSO NUVOLOSO NOTTE SOLE PIENO PARZIALMENTE NUVOLOSO NUVOLOSO SOLE PIENO PARZIALMENTE NUVOLOSO NUVOLOSO SOLE PIENO PARZIALMENTE NUVOLOSO NUVOLOSO Intensità * ** ** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità * * * Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità * * Categoria filtro Colore Filtro D D Intensità **** **** **** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** *** *** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** ** ** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità **** **** **** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** *** *** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** ** ** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** *** *** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** *** *** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C Intensità *** ** ** Categoria filtro Colore Filtro A - B - C A - B - C A - B - C INTERNO APP. DIGITALI Intensità: *** Intensità: ** LEGENDA DELLA TAVOLA DEL VISIBILE Con integrazione della normativa generale uni en iso 1836 COLORE FILTRO A B C D CARATTERISTICHE COLORE FILTRO CATEGORIA FILTRO % ASSORBIMENTO 10% 25% 50% 75% 90% lenti bianche o leggermente colorate leggermente colorate mediamente colorate lenti scure lenti molto scure GUIDA NOTTURNA si si/no no no no GUIDA DIURNA si si si si no Fotocromatico a seconda della percentuale di luce trasmessa

72 NETICHE E LENTI FILTRANTI VISIBILE TRATTAMENTI GIALLO ARANCIO ROSSO POLARIZZATO FOTOCROMATICO SPECCHIATURA BLU *** *** *** A - B - C A - B - C A - B - C ** ** ** A - B - C A - B - C A - B - C * * * A - B - C A - B - C A - B - C **** **** **** A - B - C A - B - C A - B - C *** *** *** A - B - C A - B - C A - B - C ** ** ** A - B - C A - B - C A - B - C **** **** **** A - B - C A - B - C A - B - C *** *** *** A - B - C A - B - C A - B - C ** ** ** A - B - C A - B - C A - B - C *** *** *** A - B - C A - B - C A - B - C *** *** *** A - B - C A - B - C A - B - C ** ** *** A - B - C A - B - C A - B - C Intensità: ** Intensità: ** Intensità: ** 1 INTENSITÀ Livello di presenza di onde elettromagnetiche * BASSA ** MEDIA *** ALTA **** ELEVATA

73 TAVOLA TAVOLA TAVOLA DI DI CONVERSIONE DI - LENTI - LENTI - A LENTI A CONTATTO A SFERICHE SFERICHE TAVOLA DI CONVERSIONE - LENTI A CONTATTO SFERICHE Occhiali Occhiali Occhiali Occhiali Occhiali Occhiali 13 mm13 Occhiali mm 13 mm Potere Potere Iac Potere - Iac - Iac - Potere Potere Iac Potere + Iac + Iac + 13 mm13 Occhiali mm 13 mm Potere Potere Iac Potere - Iac - Iac - Potere Potere Iac Potere + Iac + Iac + 13 mm Potere Iac - Potere Iac + 13 mm Potere Iac - Potere Iac

74 TAVOLA TAVOLA TAVOLA DI DI CONVERSIONE DI - LENTI - LENTI - A LENTI A CONTATTO A TORICHE TORICHE NEGATIVE TAVOLA DI CONVERSIONE - LENTI A CONTATTO TORICHE NEGATIVE Refrazione Refrazione Refrazione Potere Potere Potere POTERE POTERE CILINDRICO POTERE CILINDRICO OCCHIALI OCCHIALI OCCHIALI Occhiali Occhiali Refrazione Occhiali Iac Potere Iac Iac POTERE CILINDRICO OCCHIALI Occhiali Iac Plano Plano Plano Plano Plano Plano Plano Prova Prova Prova cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl Prova cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl Prova con Prova con con una 8.00 lente una Prova lente una con lente sfericauna sferica lente sferica sferica TAVOLA TAVOLA TAVOLA DI DI CONVERSIONE DI - LENTI - LENTI - A LENTI A CONTATTO A TORICHE TORICHE POSITIVE POSITIVE TAVOLA DI CONVERSIONE - LENTI A CONTATTO TORICHE POSITIVE Refrazione Refrazione Refrazione Potere Potere Potere POTERE POTERE CILINDRICO POTERE CILINDRICO OCCHIALI OCCHIALI OCCHIALI Occhiali Occhiali Refrazione Occhiali Iac Potere Iac Iac POTERE CILINDRICO OCCHIALI Occhiali Iac Prova Prova Prova cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl Prova cyl cyl cyl cyl cyl cyl cyl Per selezionare Per selezionare Per la lente la lente di la prova lente di prova di prova appropriata, incrociare incrociare incrociare il potere il potere sferico il potere sferico degli sferico degli occhiali degli occhiali del occhiali portatore del portatore del portatore (nella (nella colonna (nella colonna a colonna sinistra) a sinistra) a con sinistra) con con il potere il Per potere cilindrico selezionare potere cilindrico cilindrico degli la degli occhiali lente degli occhiali di prova (indicato occhiali (indicato appropriata, nella (indicato nella parte nella parte incrociare alto parte a alto destra). in il potere alto a destra). a destra). sferico degli occhiali del portatore (nella colonna a sinistra) con il potere cilindrico degli occhiali (indicato nella parte in alto a destra).

75 GRADING SCALES SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità Le complicanze illustrate possono costituire un riferimento per descrivere la gravità delle complicanze oculari causate dall uso delle lenti a contatto. Le complicanze sono riportate in cinque diversi livelli crescenti di gravità,da 0 a 4 Le tavole non costituiscono indicazione medica

76 GRADING SCALES Manuale Pratico di Vision Care Le complicanze illustrate possono costituire un riferimento per descrivere la gravità delle complicanze oculari causate dall uso delle lenti a contatto. Le complicanze sono riportate in cinque diversi livelli crescenti di gravità,da 0 a 4 Le tavole non costituiscono indicazione medica

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78 Manuale Pratico di Vision Care COMPETENZA & PROFESSIONALITÀ La Competenza e Professionalità del personale Salmoiraghi & Viganò costituiscono i due valori più importanti per l azienda e si ritrovano in tutte le modalità con le quali ci si relaziona con i clienti ed i medici oculisti. CENTRO STUDI SALMOIRAGHI & VIGANÒ Il Centro Studi Salmoiraghi & Viganò è il coronamento di un pluriennale impegno dell azienda nel ricercare e favorire la partnership tra i Medici Oculisti e gli Ottici Salmoiraghi & Viganò. Il Centro Studi Salmoiraghi & Viganò offre al Medico la possibilità di entrare a far parte di una community appositamente creata per selezionare, ideare, predisporre e proporre le iniziative più interessanti in tema di informazione e approfondimento professionale, di ricerca, di nuove tecnologie, di proposte formative, culturali e sociali. SALMOIRAGHI & VIGANO UNIVERSITY Creata nel 2002 la S&V University costituisce un centro di formazione permanente che in collaborazione con i principali partners organizza training in aula, percorsi individuali e una completa piattaforma di e-learning. In Salmoiraghi & Viganò gli Ottici sono considerati operativi solo dopo aver abbinato alla formazione scolastica di base una intensa e completa formazione specialistica ricevuta dalla S&V University. AMBASSADOR STORES Ogni area regionale dispone di alcuni punti vendita di riferimento, gli Ambassador Stores, che vengono utilizzati per la formazione dei neo assunti, per i percorsi di crescita e sviluppo delle diverse figure professionali presenti nel punto vendita (addetto vendita, ottico, responsabile negozio, area manager). 77

79 SALMOIRAGHI Competenza e Professionalità PATROCINIO SOI Salmoiraghi & Viganò è l unica catena di ottica che al tempo stesso è anche produttore di Lenti Oftalmiche. Salmoiraghi & Viganò offre anche una ampia gamma di lenti a contatto Salmoiraghi. Le Lenti Salmoiraghi beneficiano del patrocinio della Società Oftalmologica Italiana, la più importante associazione degli oculisti italiani. MANUALE TECNICO DI NEGOZIO Gli Ottici Salmoiraghi & Viganò svolgono la loro attività nel rispetto di procedure e protocolli operativi contenuti nel manuale tecnico presente in ogni negozio, diretto o affiliato. Il manuale tecnico costituisce garanzia di omogeneità, trasparenza e qualità del servizo ottico erogato. Salmoiraghi & Viganò è il primo ottico ad ottenere la certificazione del manuale tecnico da parte di Cersoi, ente di certificazione di qualità della Società Oftalmologica Italiana. RETAILER OF THE YEAR Salmoiraghi & Viganò è il marchio leader dell ottica con oltre 440 punti vendita e l unico ad aver vinto per cinque anni consecutivi, dal 2010 ad oggi, il prestigioso premio Retailer of the Year quale miglior catena di ottica in Italia. 78