RICHIESTA DI DI INTERVENTO RICHIEDE

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Tiziano Leopoldo Ricciardi
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1 Confidi Confidi Intersettoriale Interregionale a Società Società Consortile a a Responsabilità Limitata Via Via XXIV XXIV Maria Maggio, Teresa, Alessandria Milano Tel. Tel. +39 P.IVA Fax Fax C.F P. IVA P. REA IVA MI C.F. Iscr. C.F. UIC n Iscr. Iscr. Trib. Trib. AL AL n n Iscr. Iscr. UIC UIC n n interfidicom@legalmail.it - info@fidicom1978.it Spett.le FIDICOM Via - Via XXIV XXIV Maggio, Alessandria RICHIESTA DI DI INTERVENTO I I sottoscritto/a C.F. C.F. nato/a a a prov prov il il residente in in prov prov via via n. n. in in qualità di di Legale Rappresentante in in qualità di di Titolare Ragione o o Denominazione Sociale forma forma sociale d.i. d.i. S.n.c. S.n.c. S.a.s. S.a.s. S.r.l. S.r.l. S.p.A. S.p.A. Altra Altra P. P. IVA IVA Cod. Cod. Fisc. Fisc. a INTERFIDICOM a FIDICOM1978 di di garantire i i seguenti affidamenti RICHIEDE N. N. Banca Banca Agenzia Forma Forma Tecnica Tecnica Durata Durata mesi mesi Importo % Gar % Gar Lo Lo scopo degli degli affidamenti richiesti è: è: 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) Funzionario della della banca banca addetto al al rapporto con con il socio il socio Mod. Mod. R.I.E. RIE R.I.E. Rev. Revisione 09/2014 Pag. Pag. 1 di 1 5di 5

Trib. AL AL n. 7200 n. 7200 Iscr. Iscr. UIC UIC n. 27621 n. 27621 interfidicom@legalmail.it - www.interfidicom.it info@fidicom1978.it www.fidicom1978.it Spett.

2 DICHIARA CHE 1. La ripartizione del Capitale Sociale è la seguente: Nome e cognome/ragione o Denominazione sociale Nazionalità Eventuale Carica Quota % 2. I Legali Rappresentanti sono Nome e cognome Qualifica Poteri di firma Modalità 3. La persona preposta al rapporto con FIDICOM1978 è Carica interna 4. Le Unità Lavorative Anno (U.L.A) attualmente sono n. A tempo pieno Titolari/Soci n. Dipendenti a tempo indeterminato n. e a tempo determinato n. 5. La persona garante è: Nome e cognome/ragione sociale Codice Fiscale Legame con l impresa Attività svolta 6. L impresa dispone delle seguenti partecipazioni in società: NO SI Ragione/Denominazione sociale e sede Quota detenuta % Pag. 2 di 5

Le Unità Lavorative Anno (U.L.A) attualmente sono n. A tempo pieno Titolari/Soci n. Dipendenti a tempo indeterminato n. e a tempo determinato n. 5.

3 7. Il dettaglio degli affidamenti bancari in essere e/o in richiesta dell azienda comprensivo di tutte le forme tecniche (a breve, a ML/T, leasing e factoring, ecc.) è il seguente: Banca Importo Forma Tecnica Ut. Medio % Gar. Prestate 8. I principali clienti e modalità di incasso sono: Cliente Incidenza % Vendite Modalità Incasso 9. I principali fornitori e modalità di pagamento sono: Fornitore Incidenza % Acquisti Modalità Pagamento 10. Le notizie agli immobili dell azienda sono le seguenti: 11. Le proprietà immobiliari in capo ai soci illimitatamente responsabili e/o altri garanti sono le seguenti: Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante: Pag. 3 di 5

I principali fornitori e modalità di pagamento sono: Fornitore Incidenza % Acquisti Modalità Pagamento 10. Le notizie agli immobili dell azienda sono le seguenti: 11.

4 Nome del socio illimitatamente responsabile o del garante: 12. Altre notizie di rilievo DICHIARA ALTRESÌ che tutti i dati sopra riportati ed i relativi allegati sono veri e che Vi autorizziamo - ai sensi dell art. 10 legge 31/12/96 n. 675 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali - ad utilizzarli per finalità gestionali, commerciali, statistiche, promozionali, di accesso e di tutela del credito, di rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza, anche utilizzando dati forniti da terzi o consentendo l accesso ai nostri dati da parte degli Istituti creditizi, il tutto nei limiti dell oggetto consortile; le suddette informazioni potranno essere trattate ed elaborate anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati nel rispetto della sicurezza e della riservatezza necessarie; di essere consapevole che l art. 13 della citata legge conferisce l esercizio di diritti specifici in tema di trattamento dei dati personali, tra i quali quelli di ottenere la conferma dell esistenza dei nostri dati personali, di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; di conoscere la loro origine, la logica e la finalità del trattamento nonché di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione o la cancellazione; di essere a conoscenza che il titolare del trattamento di dati è il Confidi, nella persona del Legale Rappresentante protempore vigente; di aver preso visione, di accettare integralmente e senza riserva alcuna lo Statuto e di averne ricevuto copia; Autorizza inoltre, ai sensi e per gli effetti delle vigenti disposizioni di legge, a rilasciare e/o richiedere tutte le notizie e le informazioni relative alla situazione patrimoniale, finanziaria e debitoria della nostra impresa agli Istituti di Credito erogatori per il raggiungimento delle finalità connesse all oggetto consortile. Si impegna infine, nei nei confronti di INTERFIDICOM, di FIDICOM1978, del F.G.C. del F.G.C. (Fondo (Fondo Centrale Centrale di Garanzia), di Garanzia), del F.E.I. (Fondo del F.E.I. Europeo (Fondo per Europeo gli Investimenti), per gli della Investimenti), Corte dei della Conti Europea, Corte dei della Conti Commissione Europea, della Europea Commissione e di tutti gli Europea Enti nazionali e di tutti o sopranazionali gli Enti nazionali che dovessero o sopranazionali intervenire che in qualità dovessero di controgaranti intervenire p in cogaranti, qualità di a fornire controgaranti le informazioni o cogaranti, e l assistenza a fornire che le informazioni potranno da questi e l assistenza essere richieste che potranno ed a permettere da questi l ispezione essere richieste dei documenti ed a permettere relativi al l ispezione finanziamento dei documenti relativi al finanziamento garantito. garantito. A tal fine, essendo a conoscenza della norma comunitaria de minimis secondo cui il complesso delle agevolazioni finanziarie per ogni impresa non può eccedere il limite massimo stabilito per 3 esercizi finanziari, dichiara: di NON AVER ricevuto nell esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, aiuti de minimis ; di AVER ricevuto nell esercizio finanziario in corso, nonché nei 2 esercizi finanziari precedenti, i seguenti aiuti de minimis (indicare tutti gli aiuti ricevuti anche se ancora non integralmente erogati): Esercizio Aiuto de minimis Importo (espresso in euro) Pag. 4 di 5

675 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali - ad utilizzarli per finalità gestionali, commerciali, statistiche, promozionali, di accesso e di tutela del credito, di rilevazione dei

5 Rimanendo a disposizione per l eventuale integrazione che verrà richiesta dal Comitato Esecutivo, anche ai fini degli obblighi di cui al D.Lgs. 231/2007, autocertificando la loro rispondenza al vero, allega: 1) Relazione sull attività dell impresa 1) Certificato camerale con data non anteriore ai 90 giorni dalla presente 2) Copia del modello DM10 3) Motivazione dell investimento allegato da preventivi e/o fatture relativi 4) Business plan triennale per start up e imprese con perdite significative in rapporto ai mezzi propri per affidamenti uguali o superiori a ,00 5) La seguente documentazione: a) Se società di capitali: - Ultimi due bilanci completi approvati con copia verbale assemblea - Bilancio ultimo esercizio anche se non ancora approvato - Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente debitamente sottoscritta - Ultimi due Modelli unici della società e degli eventuali garanti b) Se società di persone o ditta individuale: - Ultimi due Modelli unici della società - Bilancino provvisorio (se presente) - Situazione economica patrimoniale competenziata a data recente debitamente sottoscritta - Ultimi due Modelli unici dei soci e degli eventuali garanti L impresa richiedente certifica, nella persona del suo Legale Rappresentante/Titolare come sopra generalizzato, che i dati e la documentazione prodotti sono reali e veritieri. Luogo e data: Timbro e firma del Legale Rappresentante Domanda Raccolta da Firma N.B. Per poter sottoporre la richiesta di intervento all esame del Comitato Esecutivo sono fondamentali la compilazione corretta in tutte le sue parti e la presentazione completa della documentazione richiesta. Pag. 5 di 5

DM10 3) Motivazione dell investimento allegato da preventivi e/o fatture relativi 4) Business plan triennale per start up e imprese con perdite significative in rapporto ai mezzi propri per

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