AL SIGNOR SINDACO Mod. 301 DEL COMUNE DI (aggiornato al ) TORINO

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1 AL SIGNOR SINDACO Mod. 301 DEL COMUNE DI (aggiornato al ) TORINO RACCOMANDATA A.R. Marca da bollo 14,62 OGGETTO: Domanda di APERTURA di esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (art. 3, c. 1, L. 287/1991; D.P.R. n. 407/1994). Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il Cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili non in proprio, ma in qualità di e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in Via n. CAP telefono Codice Fiscale costituita in data iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di C H I E D E il rilascio dell'autorizzazione di cui all'art. 3 della L. 287/1991 per l'apertura di un esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di tipologia A B D A-B di cui all'art. 5, c. 1, della L. 287/1991, da ubicare in Torino, via n connesso ad impianto carburante (delibera G.R. 20/12/2004 n ) (1)

2 CHIEDE INOLTRE il rilascio dell autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 2 della Legge 283/62 e D.P.G.R. 21 luglio 2003, n. 9/R per l esercizio dell attività di tipologia 1 tipologia 2 tipologia 3 tipologia 4 (2), ALTRESI, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. (3) - di essere iscritto al R.E.C. a titolo individuale per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data ; riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili che la Società è iscritta al R.E.C. per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data che il sottoscritto / che il legale rappresentante / che il delegato alla somministrazione Sig. nato il a è iscritto al R.E.C. per l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande della Camera di Commercio di al n. in data in rappresentanza della Società ; - di avere la disponibilità del locale, sede dell'attività, a titolo di proprietario affittuario altro (specificare a che titolo) ; - che i locali hanno una superficie totale di mq., così suddivisa: - somministrazione mq. - servizi mq., costituiti da - che i locali dispongono di servizi igienici ad uso esclusivo dell esercizio; - che i locali sono regolarmente allacciati alla rete idrica e fognaria o (in caso di approvvigionamento privato) di essere in possesso del certificato di potabilità dell acqua rilasciato dal Dipartimento di Prevenzione della Azienda Regionale ASL; - che lo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi viene eseguito nel modo seguente: AMIAT altro (specificare la modalità). - che il n. di posti a sedere presenti nell esercizio suddetto è - che il n. totale degli addetti impegnati nell attività è

3 ( in caso di attività da esercitare in chiosco) di essere titolare di concessione edilizia precaria n. del per la collocazione di chiosco su area pubblica, alla sede di Torino, Via n., da adibire ad attività di somministrazione; - che i locali hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d'uso urbanisticoedilizia, per l'esercizio dell'attività; L esercizio è dotato di un unico ingresso SI NO L esercizio è dotato di più ingressi SI NO L ingresso principale dell esercizio, comprensivo di esponente letterale (da richiedere eventualmente all Ufficio Toponomastica via Frejus 21) è il seguente: Se vi sono più ingressi, indicare i relativi indirizzi: La porta d ingresso al locale di somministrazione ha accesso diretto Dalla strada/piazza/altro luogo pubblico SI NO Da altri luoghi pubblici o soggetti a pubblico passaggio SI NO L ingresso è ad uso esclusivo dell esercizio SI NO L'ingresso viene anche utilizzato come ingresso ad abitazioni private SI NO (DA COMPILARE SOLO IN CASO DI LOCALI PARZIALMENTE INTERRATI) L'ingresso è integralmente visibile dalla strada SI NO Da altro luogo pubblico SI NO I locali di somministrazione sono TOTALMENTE ubicati: livello strada SI NO piano/piani superiore a quello della strada SI NO piano interrato SI NO La porta d accesso, strutturalmente, consente sempre l apertura dall esterno SI NO Durante l apertura dell esercizio non vi sono impedimenti di alcun tipo che ostacolino l entrata o l uscita dal locale SI, vi sono NO, non vi sono L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati al primo piano con collegamento interno SI NO L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati al piano interrato con collegamento interno SI NO L esercizio oltre i locali al piano terra, ha altri locali di somministrazione ubicati in soppalco con collegamento interno SI NO

4 Tutti i locali interni dell esercizio, esclusi i servizi igienici ed i vani non aperti al pubblico a) sono comunicanti tra di loro SI NO b) vi sono porte, grate munite di serratura od altri sistemi di chiusura che impediscano un immediato accesso SI NO Vi sono n locali interni, non aperti al pubblico SI NO Esistono targhe o indicazioni che consentono l identificabilità a) degli accessi ai vani interni dell esercizio SI NO b) delle vie d uscita dal medesimo SI NO qualora il dichiarante sia cittadino straniero: - di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità. Allega alla presente: planimetria dell'esercizio in scala 1:100 (1 originale più 2 copie), degli ambienti con indicata superficie, altezza, verifica separata dei rapporti aeranti ed illuminanti con l indicazione delle destinazioni d uso di ciascun locale facente parte dell esercizio, della disposizione spaziale, degli impianti e delle attrezzature, datata e firmata dal tecnico abilitato; dichiarazione attestante l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e successive modificazioni, con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); - delegato alla somministrazione di alimenti e bevande qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante. (allegato B) fotocopia del documento di identità dell interessato, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo. Data Firma Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 (1) ZIONE DA ALLEGARE PER GLI ESERCIZI CONNESSI AD IMPIANTI CARBURANTI in possesso delle condizioni previste dalla deliberazione Giunta Regionale 20 dicembre 2004 n Il sottoscritto nato a prov. il residente in prov. via in riferimento alla richiesta di autorizzazione per l apertura di esercizio pubblico connesso all impianto di distribuzione carburante ubicato in Torino, Via consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. - che il suddetto impianto di distribuzione carburanti è dotato di dispositivi self-service postpagamento; - che il suddetto impianto è dotato di autonomi servizi all auto e all automobilista; INOLTRE - che il titolare della licenza di esercizio rilasciata all U.T.F. ai sensi dell art. 19 della Legge 57/2001: Sig. Soc ha rinunciato alla titolarità dell autorizzazione di esercizio pubblico di somministrazione come da dichiarazione/documentazione allegata alla presente. Data Firma Allegato: copia documento di identità in corso di validità

6 (2) a) tipologia 1: somministrazione di bibite, caffè, panini, tramezzini, brioches surgelate sottoposte a doratura, toast, piadine e prodotti similari, cioè alimenti che richiedono una minima attività di manipolazione e un eventuale riscaldamento; b) tipologia 2: somministrazione di alimenti di cui alla lettera a) e, in aggiunta, prodotti di gastronomia da intendersi come: 1) alimenti preparati in esercizi autorizzati, conservati con le modalità previste per la tipologia ed eventualmente sottoposti a riscaldamento; 2) piatti semplici preparati con mero assemblaggio di ingredienti (es. macedonie, insalate o piatti a base di salumi e formaggi) previo lavaggio e sanificazione; c) tipologia 3: somministrazione di alimenti di cui alle lettere a) e b), con attività di preparazione alimenti configurabile come piccola ristorazione e/o ristorazione veloce e/o tavola calda; d) tipologia 4: attività di preparazione alimenti, configurabile come attività di ristorazione tradizionale. (3) ART. 11 T.U.LL.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. ART. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto è previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.

7 - ALLEGATO B Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della L , n. 575 e successive modificazioni da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); - delegato alla somministrazione di alimenti e bevande qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante. N.B. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità. Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n, 575 (Antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R.445/2000 e dall'art.489 del C.P. Data Firma Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggi o 1965, n. 575 (Antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R.445/2000 e dall'art.489 del C.P. Data Firma Cognome Nome Sesso: M / F C.F. Data di nascita Luogo di nascita (Prov. di ) Stato Cittadinanza Residenza (Prov. di ) Via n. CAP che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggi o 1965, n. 575 (Antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R.445/2000 e dall'art.489 del C.P. Data Firma