MODULO RICHIESTA DATI PERSONE GIURIDICHE. Sede Operativa Indirizzo Comune Cap Provincia Telefono Fax (specificare almeno un contatto)

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1 MODULO RICHIESTA DATI PERSONE GIURIDICHE Inviare a: Ragione sociale Forma Giuridica Partita Iva Codice fiscale Sede Operativa Rsu (*) si no Zona obiettivo (*) Sede Legale (Compilare i dati della Sede Legale solo se diversi dai dati della Sede Operativa) Sede Amministrativa (Compilare i dati della Sede Amministrativa solo se diversi dai dati della Sede Operativa) Specificare la sede di destinazione per l invio di: Comunicazioni generiche Fatture Conferimenti Sede Operativa Legale Amministrativa Consulente del Lavoro (solo per comunicazioni generiche) Legale rappresentante (*) Sito internet (*) CCNL applicato (commercio, metalmeccanico, chimico, etc.) (*) SETTORE (artigianato, industria, terziario, etc.) (*) Il sottoscrivente autorizza Api Formazione scrl al trattamento dei dati sopra esposti per le proprie finalità istituzionali, ai sensi del D.Lgs 196/03. Timbro e Firma

2 FORMAZIONE DEI LAVORATORI ALLIEVO Cognome Nome Sesso M F Codice Fiscale Luogo di nascita di nascita (*) CAP (*) Comune (*) Provincia (*) Telefono (*) Cell.(*) (*) Titolo di studio (*) Nazionalità Codice Ateco Mansione Rischio Rischi infortuni Radiazioni Meccanici generali Microclima e illuminazione Elettrici generali Videoterminali Macchine DPI Organizzazione del lavoro Attrezzature Ambienti di lavoro Stress lavoro correlato Cadute dall alto Movimentazione manuale carichi Rischi da esplosione Movimentazione merci Rischi chimici Segnaletica Nebbie - Oli - Fumi - Vapori Polveri Emergenze Etichettatura Le procedure di sicurezza con riferimento al profilo di rischio specifico Rischi cancerogeni Rischi biologici Procedure esodo e incendi Rischi fisici Procedure organizzative per il primo soccorso Rumore Incidenti e infortuni mancati Vibrazione Altri rischi presenti in azienda e non elencati: In considerazione dell obbligo per le aziende di raccogliere il consenso al trattamento dei dati dei propri dipendenti per le finalità previste dal rapporto di lavoro, consideriamo sufficiente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati da parte dell Azienda. Si autorizza il trattamento dei dati riportati per le finalità inerenti l iscrizione al corso in oggetto, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Timbro e Firma azienda

3 AGGIORNAMENTO FORMAZIONE DEI LAVORATORI ALLIEVO Cognome Nome Sesso M F Codice Fiscale Luogo di nascita di nascita (*) CAP (*) Comune (*) Provincia (*) Telefono (*) Cell.(*) (*) Titolo di studio (*) Nazionalità Codice Ateco Mansione Rischi infortuni Radiazioni Meccanici generali Microclima e illuminazione Elettrici generali Videoterminali Macchine DPI Organizzazione del lavoro Attrezzature Ambienti di lavoro Cadute dall alto Movimentazione manuale carichi Rischi da esplosione Movimentazione merci Rischi chimici Segnaletica Nebbie - Oli - Fumi - Vapori Polveri Emergenze Etichettatura Le procedure di sicurezza con riferimento al profilo di rischio specifico Rischi biologici Procedure esodo e incendi Rischi fisici Procedure organizzative per il primo soccorso Rumore Incidenti e infortuni mancati Vibrazione Altri rischi presenti in azienda e non elencati: In considerazione dell obbligo per le aziende di raccogliere il consenso al trattamento dei dati dei propri dipendenti per le finalità previste dal rapporto di lavoro, consideriamo sufficiente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati da parte dell Azienda. Si autorizza il trattamento dei dati riportati per le finalità inerenti l iscrizione al corso in oggetto, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03. Timbro e Firma azienda

4 INDICARE, CON UNA CROCETTA, I CORSI A CUI CI SI VUOLE ISCRIVERE (se si compila il modulo in versione digitale è sufficiente cliccare sul quadratino) I calendari dei corsi in elenco senza date di avvio verranno proposti in seguito e, in questo caso, Vi verrà richiesta ulteriore conferma di accettazione delle date. Formazione generale 29/09/ disponibili Totale 4 Formazione rischio basso 4 ore specifica 50 disponibili Totale 4 Formazione rischio medio 8 ore specifica 06/10/ disponibili Totale 8 Formazione rischio alto 12 ore specifica 06/10/ /10/ disponibili totale 12 Aggiornamento Formazione lavoratori Da definire Disponibili totale 6 * + iva. Sconto del 10% per gli Associati e i Consorziati Api Formazione. Sconto del 10% per gli Associati e i Consorziati Api Formazione. Altro: Iscrizione su segnalazione del Consulente: Gli sconti non sono cumulabili

5 PER ISCRIVERSI è sufficiente: Compilare il modulo e inviarlo via fax al numero o via a: gestione.sicurezza@apiform.to.it Entro 24 ore riceverete, via , una conferma di preiscrizione con l'indicazione di tutte le specifiche del corso (sede, orario, modalità di pagamento,...). Se le date del corso che avete scelto non sono ancora state stabilite, la vostra iscrizione sarà considerata una preiscrizione e verrete contattati, appena il corso verrà calendarizzato, per l accettazione delle date. La preiscrizione non comporta obblighi né per l'azienda né per i partecipanti e può essere annullata con una semplice o telefonata. Eventuali rinunce dovranno pervenire, alla segreteria tramite fax o , almeno 5 giorni lavorativi prima dell inizio del corso. In caso contrario verrà fatturata la quota di partecipazione e sarà mantenuto il diritto dell iscritto di partecipare all edizione successiva del corso stesso. PAGAMENTO: ATTENZIONE!!! Le coordinate bancarie sono cambiate Le COORDINATE BANCARIE per il pagamento dei corsi sono: CREDEM BANCA IBAN : IT21V È anche possibile pagare direttamente in aula all'inizio del corso: con assegno intestato ad "Api Formazione scrl" o in contanti. Si consiglia di non effettuare il pagamento al momento dell iscrizione ma di provvedere quando si riceve la conferma del corso.